ĐIỀU TRỊVIÊM TÚI MẬT CẤP & MẠN TÍNH PGS NGUYỄN TẤN CƯỜNG Khoa bộ môn Ngoại Tổng Quát Bệnh viện Chợ Rẫy... VIÊM TÚI MẬT CẤP là tình trạng viêm cấp của TM do tắc nghẽn ống TM Nguyên nhâ
Trang 1ĐIỀU TRỊ
VIÊM TÚI MẬT CẤP & MẠN TÍNH
PGS NGUYỄN TẤN CƯỜNG
Khoa bộ môn Ngoại Tổng Quát Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2NHẮC LẠI SINH LÝ & GIẢI PHẪU
-dịch túi mật cô đặc gấp
Trang 3TAM
GIÁC SMALL (hình thành sỏi túi mật )
Trang 4Ống túi mật
Song song Góc nhọn Xoắn 20% 70% 10%
Trang 5TAM GIÁC GAN – MẬT
Trang 6SỎI TÚI MẬT
Phương Tây 10% dân số
Trang 7SỎI TÚI MẬT MỔ TẠI BV
30/597 34/267 28/163 50/148 1464/2747 70/709 278/565
5 12,7 17 33,8 65,4 9,9 49,2
Trang 8VIÊM TÚI MẬT
- 95% VTM do sỏi
- 80% ở nữ giới
- 70% không triệu chứng (barbara)
Sau 5 năm 10% có triệu chứng (Mc Sherry)
Sau 15 năm 18% có triệu chứng (Ransohoff)
- Sỏi TM có triệu chứng nhưng từ chối mổ (150 BN – Thụy Điển)
Sau 2 năm 27% mổ cấp cứu
→ STM có triệu chứng cần phải mổ
→ STM không triệu chứng không cần mổ (trừ BN tiểu đường hoặc bệnh van tim cần PT)
Trang 9ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT
- Thuốc tan sỏi (CDCA & UDCA)
ª tan sỏi 7% (CDCA)- 30% (UDCA) sau 1 năm đối với sỏi Cholesterol
ª 10% tái phát / năm sau ngưng thuốc
- Tán sỏi ngoài cơ thể
- Tán sỏi qua da (MTBE)
- Lấy sỏi qua nội soi
Trang 10ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT
TÁN SỎI QUA DA
Trang 11ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT
TỔNG QUAN
Trang 12ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Cắt túi mật kinh điển (tưØ 1882): tiêu chuẩn vàng
ª Tai biến chung 4,5%
ª Tai biến phẫu thuật 2,2%
ª Hẹp đường mật 1/500 – 1/1000
Nhược điểm
- Đau nhiều
- Khó chịu (ống dẫn lưu )
- Biến chứng phổi sau mổ
- Khả năng tắc ruột
Trang 13ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Trang 14ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
- Dubois – Perissat hoàn thiện
Á Châu
1992 Việt Nam (BVCR)
Trang 15CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Thập niên 1960 Ngày nay
Trang 16CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Phẫu tích vùng cổ TM Cắt TM khỏi giường TM
Trang 17CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Lấy TM ra qua lỗ trocar 10mm
Trang 18VIÊM TÚI MẬT CẤP
là tình trạng viêm cấp của TM do tắc nghẽn ống TM
Nguyên nhân
- 90% do sỏi TÚI MẬT
- 5% do nhiễm trùng (thương hàn, nhiễm trùng huyết)
tắc ống TM (do ung thư, xơ hoá, gập góc ) hẹp cơ vòng Oddi
Trang 19VIÊM TÚI MẬT CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Giai đoạn 1 Đau cơn TV + ói
Giai đoạn 2 Đau HSP liên tục
Sốt - tăng bạch cầu
Đề kháng thành bụng Murphy (+)
Giai đoạn 3 Phản ứng thành bụng
Co cứng - nhiễm dộc
Giai đoạn 4 Thủng TM (48-72 giờ)
VPM khu trú & toàn thể
Trang 20VIÊM TÚI MẬT CẤP
CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG
- Tiền sử đau quặn mật
- Triệu chứng nhiễm trùng
- Dấu Murphy (+)
- Hiếm khi vàng da (trừ khi bị HC Mirizzi)
CẬN LÂM SÀNG
- Bạch cầu tăng
- Amylase tăng nhẹ
- X quang ngực bụng 10-15% thấy sỏi
- Siêu âm chẩn đoán chính xác 90-95% STM
Trang 21VIÊM TÚI MẬT CẤP
Trang 22VIÊM TÚI MẬT CẤP
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 95% lầm với 6 bệnh
Loét dạ dày – tá tràng
Bệnh động mạch vành
Viêm tụy cấp
Viêm ruột thừa
Cơn đau quặn thận
Viêm phần phụ
BIẾN CHỨNG
Hoại tử túi mật → Đám quánh túi mật
Thấm mật phúc mạc Viêm phúc mạc mật (thủng túi mật ) Viêm đường mật
Trang 23VIÊM TÚI MẬT CẤP
NGUYÊN TẮC
VTMC là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn , nên theo dõi BN tại khoa Ngoại.
ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA Giai đoạn 1 và 2
- Nhịn ăn & đặt ống thông mũi-dạ dày (tránh kích thích túi mật và tụy)
- Truyền dịch bằng đường tĩnh mạch
- Dùng thuốc ức chế thần kinh X (như Atropin, propantheline) để giảm tiết acid, giảm co thắt cơ vòng Oddi và co bóp của túi mật
- Theo dõi sát tình trạng BN: (1) theo dõi công thức bạch cầu mỗi 6 giờ
(2) đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, (3) khám bụng lại mỗi 2-3 giờ
- Không dùng KS vì có thể làm lu mờ triệu chứng khiến khó theo dõi diễn biến bệnh
- Nếu BN qua cơn đau, cũng nên sắp xếp mổ phiên
25% BN điều trị nội sẽ diễn biến thành hoại tử hay VPM cần phải mổ cấp cứu
Trang 24VIÊM TÚI MẬT CẤP
NGOẠI KHOA Giai đoạn 3 và 4
Lúc này có thể dùng KS phổ rộng bằng đường toàn thân nhất là BN > 70 tuổi, BN có tiểu đường, vàng da
NỘI DUNG MỔ
Thường là mổ bụng, nếu PTV có kinh nghiệm có thể mổ NS
1 BN già yếu, suy kiệt, nhiễm độc nặng, có bệnh kèm (tiểu đường, lao
phổi, bệnh tim mạch…) và nếu túi mật không viêm nặng lắm thì ta chỉ
dẫn lưu túi mật
2 BN trẻ, thể trạng tốt, mổ < 72 giờ và TM viêm nặng (mưng mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mật
Carrey: tử vong do mở thông TM cao gấp 5-10 lần tử vong do cắt bỏ TM (vì
BN nặng hơn)
Trang 25ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Trang 26ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TIÊN LUỢNG
TRƯỚC MẮT
Tốt nếu chưa nhiễm trùng toàn thân
- Mổ cấp cứu biến chứng 20%, tử vong 5%
- Mổ chương trình biến chứng 6%, tử vong 0,5%
LÂU DÀI
Có thể tái phát nếu không cắt TM
Trang 27VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH
Thường gặp hơn viêm túi mật cấp tính
Trang 28VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội
- Giảm thiểu thức ăn béo
- Dùng thuốc ức chế phó giao cảm
- Ăn kiêng để giảm cân
- Dùng acid mật ngoại sinh: CDCA và UDCA
- Tán sỏi ngoài cơ thể
- Làm tan sỏi và lấy sỏi qua da
- Lấy sỏi qua nội soi
Trang 29VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH
Điều trị phẫu thuật
Mổ cắt túi mật kinh điển
Trước 1987, là phương cách điều trị triệt để duy nhất
Mổ cắt túi mật nội soi
- Ngày càng áp dụng nhiều hơn
lên đến 80-90%.
-Biến chứng của cắt túi mật nội soi là từ 1-4%
tử vong từ 0,1-0,3%
thời gian nằm viện từ 1-3 ngày
thời gian trở lại làm việc bình thường là từ 5,2 đến 10 ngày.
Trang 30ƯU ĐIỂM CỦA PTNS
* Vết mổ nhỏ
* Ít đau
* Ít mất máu
* Chóng hồi phục
* Nằm viện ngắn ngày (1 - 3 ngày)