Chủ đầu t:
Huyện:
Công trình:
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã hội chủ nghĩa Việt nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-o0o -., ngày tháng 11 năm 2008
Biên bản lấy mẫu thí nghiệm
Tên công trình : Hạng mục :
………
Ngày kiểm tra và lấy mẫu : ………
Thành phần hội đồng kiểm tra và lấy mẫu gồm :
1 - Ông : ……… Chức vụ: Kỹ Thuật A
2 - Ông : ……… Chức vụ: T vấn giám sát
3 - Ông : ……… Chức vụ: Kỹ thuật thi công
4 - Ông : ……… Chức vụ : …… ………
Khuôn mẫu bằng : ………
Kết quả nh sau :
ĐT1
(km1+7.38)
Nhận xét, kết luận :
Các vị trí lấy mẫu đủ điều kiện để tiến hành thí nghiệm đất đắp cho công trình
……… ……… ………