Biên bản lấy mẫu hiện trường

BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG SỐ: .... Thành phần gồm có: 1.. Việc lấy mẫu bắt đầu lúc .... Mẫu được niêm phong bảo quản tại .... để tiến hành thí nghiệm.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

o0o

., ngày tháng năm 200

BIÊN BẢN LẤY MẪU HIỆN TRƯỜNG SỐ:

Công trình: ………

Hạng mục:

Bộ phận công trình:

I Thành phần gồm có: 1 Tư vấn giám sát: - Ông (bà) : Chức vụ :

- Ông (bà) : Chức vụ :

2 Đơn vị thi công: - Ông (bà) : Chức vụ :

- Ông (bà) : Chức vụ :

II Nội dung: 1 Mục đích lấy mẫu

2 Loại mẫu:

3 Số lượng mẫu:

4 Kích thước mẫu:

5 Vị trí lấy mẫu:

6 Ký hiệu mẫu:

Việc lấy mẫu bắt đầu lúc giờ phút ngày tháng năm 200 , kết thúc lúc

giờ phút ngày tháng năm 200

Mẫu được niêm phong bảo quản tại

để tiến hành thí nghiệm