Giáo trình Hôn mê gan suy gan

... Suy chức gan ” ↓ (giai đoạn muộn ) SUY GAN ” Hội chứng gan- thận bệnh não gan PHÂN LOẠI – NGUYÊN NHÂN Thoái hóa , hoại tử nặng tế bào gan → Suy gan cấp Giai đoạn cuối chai gan ung thư gan → Suy. .. Giai đoạn (trước hôn mê) Giai đoạn (ngủ lịm) Giai đoạn (hôn mê) Nguyên nhân Nhiễm siêu vi hay ngộ độc thuốc → hoại tử tế bào gan lan rộng → viêm gan cấp (phát ) →HE nội sinh Chai gan (Portal or... máu, nhiễm nội độc tố đường ruột BỆNH NÃO DO GAN A NHẬN BIẾT VÀ PHÂN LOẠI Bệnh gan cấp mãn Một loạt triệu chứng tâm lý thần kinh Bệnh não gan HÔN MÊ GAN PHÂN LOẠI Theo Lâm sàng Cấp, bán cấp, mãn

1

SUY GAN

HÔN MÊ GAN

SUY GAN

(giai đoạn muộn ) “SUY GAN ”

Hội chứng gan-thận và bệnh não do gan

Thoái hóa , hoại tử nặng tế bào gan

Rối loạn chuyển hóa :

đường, đạm, chất điện giải

Nghẽn bài tiết và tiết mật :

Tăng bilirubine/máu , ứ mật trong gan

Rối loạn đông máu:

↓ tổng hợp ↑tiêu dùng

→ ↓ yếu tố đông máu→ xuất huyết

Rối loạn chuyển đổi sinh học :

Chuyển hóa thuốc ; khử độc ;bất hoạt hormone

Rối loạn miễn dịch (Tế bào Kuppfer )

Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng máu, nhiễm nội độc tố đường ruột

3 Function of

3 HẬU QUẢ

BỆNH NÃO DO GAN

Nhiễm siêu vi hay ngộ độc thuốc

→ hoại tử tế bào gan lan rộng

→ viêm gan cấp (phát bất thình lình ) →HE nội

sinh

Chai gan (Portal or Schistosome hepatic cirrhosis ) → HE

9

B SINH BỆNH LÝ

HE là một rối loạn thần kinh tâm lý

Những nét đặc trưng sau đây gợi ý

HE là do rối loạn chuyển hóa và chức năng của não:

l ) Các triệu chứng có thể phục hồi

2) Gieo rắc vùng bệnh

3) Không có rối loạn hình thái rõ ràng

4) Có bất thường sinh hóa đi kèm

Theory of ammonia intoxication

False neurotransmitter hypothesis

Theory of amino acid imbalance

Theory of GABA(gamma-aminobutyric acid)

Giả thuyết về bệnh sinh :

Không loại trừ giả thuyết nào

Nhiều nguyên nhân

11

1 NGỘ ĐỘC AMMONIA

Ammonia có vai trò trong sinh bệnh lý của

HE nhưng vai trò chính xác chưa được xác định rõ

Chứng cứ

(CSF) của bệnh nhân có HE tăng từ 1-3 lần

② HE có thể do dùng thức ăn có chứa nitrogen ở BN

có chai gan HE giảm khi giảm ăn những thức ăn này

③ Điều trị làm giảm Ammonia có hiệu quả ở BN có

HE

④ Có thể gây HE thực nghiệm trên sinh vật với

ATP Enzymes

(1) Nguyên nhân làm tăng ammonia trong máu

l ) Giảm tổng hợp ure, đào thải không hết ure

2) Tạo ra quá nhiều ure

2) Tạo ra nhiều ammonia

① Chai gan và tăng áp TM cửa

→ giảm tiết mật, máu ứ đọng và phù thành ruột

→ rối loạn tiêu hóa và hấp thu, vi khuẩn lan rộng

→ tăng sản xuất ammonia

② Đi kèm theo là xuất huyết tiêu hóa

17

③ Rối loạn chức năng thận đi kèm

→ ↓thải ure, khuyếch tán urea vào ruột↑

④ Run → vận động cơ ↑

→ thoái hóa adenosine sản xuất ammonia

Ngoài ra ,giảm H+ trong ống thận do hô hấp

kiềm máu hoặc ức chế carbonic anhydrase có thể làm tăng NH3

khuyếch tán từ thận vào máu pH trong lòng ruột tăng

có thể làm tăng hấp thu NH3 vào máu

(2) Ammonia độc cho não

l ) Can thiệp vào chuyển hóa năng lượng ở não

2) Thay đổi chất truyền thần kinh trong não

3) Ức chế trực tiếp trên màng tế bào thần kinh

Glutamic acid 

Glucose Glucose-6-phosphate

Pyruvic acid Lactic acid

Oxaloacetic acid

Citric acid

Succinic acid

a-Ketoglu- taric acid

ATP

Choline Acetylcholine 

①Tiêu dùng a - ketoglutaric acid quá nhiều

→ gây trở ngại chu kỳ acid tricarboxylic

③ Ức chế hoạt động men pyruvic acid decarboxylase → ↓ sản xuất acetyl coenzyme A → suy yếu chu kỳ

TA

Krebs citric acid cycle

④ Tiêu dùng nhiều ATP bởi tổng hợp glutamine

② Tiêu dùng quá nhiều

reduced coenzyme I →

trở ngại phóng thích H +

trong chuổi hô hấp

→↓sản xuất ATP

l ) Can thiệp vào

chuyển hóa năng

lượng não

ATP 



ATP

2) Thay đổi chất truyền thần kinh trong não

① các chất truyền TK kích thích ↓

Glutamic acid được dùng

để kết hợp với NH3

Ức chế pyruvic acid decarboxylase bởi NH3

Glutamic acid 

Glucose Glucose-6-phosphate

Pyruvic acid Lactic acid

Oxaloacetic acid

Citric acid

Succinic acid

a-Ketoglu- taric acid

ATP

Choline Acetylcholine 

Glutamic acid 

Glucose Glucose-6-phosphate

Pyruvic acid Lactic acid

Oxaloacetic acid

Citric acid

Succinic acid

a-Ketoglu- taric acid

ATP

Choline Acetylcholine 

3) Tác dụng ức chế trực tiếp trên màng tế bào thần kinh

Can thiệp vào điện thế màng và tính hưng phấn của neuron

23

2 Giả thuyết chất truyền TK giả

(1) Hệ kích hoạt lưới (Reticular activating system :RAS)

và trạng thái ý thức

Consciousness

neurotransmitter noradrenalin dopamine

Nonspecific ascending project system

Various impulses

25

GAN Phenylalanine Phenylethylamine

(MAO) Catabolism

Rối loạn chức năng CNS → HÔN MÊ

Nghẽn tắc đường truyền thần kinh

→

→ Tích tụ nhiều neurotransmitter giả trong Hệ lưới

(3) Cơ chế thành lập neurotransmitter giả

3 Giả thuyết về mất cân bằng amino acid

Aromatic amino acid (AAA):

Phenylalanine, Tyrosine and tryptophan

Amino acid có nhánh (Branched chain amino acid BCAA):

Valine, leucine, isoleucine

Bình thường : BCAA/AAA 3~3.5

Trong hôn mê gan: BCAA↓, AAA↑, BCAA/AAA 0.6~1.2

BỆNH

inactivate

catabolism

Rối loạn chức năng gan

Tỷ lệ insulin / (HGF) 

 sản sinh AAA từ thoái hóa proteins của cơ và gan  Thoái biến AAA  AAA 

AAA sẽ chuyển thành glucose 

 bất hoạt insulin  tăng insulin /máu

 Lấy BCAA và thoái hóa trong cơ xương

và mô mỡ  BCAA

(HGF = hyperglycemic-glycogenolytic factor, glucagon )

( →↓ normal conversion pathway;

→↓ abnormal conversion pathway; inhibition)

(2) hậu quả của mất cân bằng amino acids

Tryptophan

Tyramine

Phenylethylamine

BCAA, AAA

quá nhiều AAA vào não

neurotransmitter giả  neurotransmitter thật

(octopamine và (noradrenalin

phenylethanolamin) and dopamine)

Rối loạn chức năng não

31

4 Giả thuyết

GABA(gamma-aminobutyric acid)

GABA → màng tế bào thấm với Cl－

→ neuron ultra-polarization hoặc khử cực

Dòng Cl－ từ ngoài vào tế bào

neuron sau synapse

↓

Tăng phân cực màng neuron

sau synapse GAN bệnh

↓

Ức chế CNS BBB ↑ tính thấm

Cơ chế của GABA trong HE

GAN bình thường

Gan ↓lấy GABA

Vi khuẩn ruột tổng hợp GABA

BBB bình thường

33

5 Các neurotoxins khác

Mercaptan (dẫn xuất từ methionine)

 ức chế tổng hợp ure, hô hấp trong ty lạp thể và hoạt tính của Na+-K+ -ATPase

Acid béo chuổi ngắn (Short-chain fatty acid)

(chướng ngại cho chuyển hóa mỡ )

 ức chế men Na+-K+ -ATPase , ảnh hưởng đến di chuyển ion và xung thần kinh

Phenol (dẫn xuất từ tyrosine)

 tác dụng độc trên não

Ức chế GABA transaminase   Tích tụ GABA trong não

Bệnh não do gan

Giả thuyết toàn diện

Rối loạn chức năng gan

35

C Các yếu tố tạo thuận lợi cho bệnh não do gan

1 Tăng khối lượng nitrogen

Ngoại sinh : xuất huyết tiêu hóa, ăn nhiều đạm, truyền máu Nội sinh: Tăng nitrogen/máu do hội chứng gan-thận,

Kiềm hóa giảm K+,

táo bón và nhiễm khuẩn

2 Tăng tính thấm hàng rào máu-não

Nhiễm khuẩn → TNF-a, IL-6↑

3 Tăng độ nhạy cảm của não

Neurotoxin, thuốc, nhiễm khuẩn, giảm oxy, rối loạn điện giải

D CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH TRONG

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

l Ngừa các yếu tố tạo thuận lợi cho bệnh khởi phát

2 Giảm ammoniac trong máu

3 Gan nhân tạo, ghép gan

4 Khác : bổ sung BCAA-rich amino acid

trộn với amino acid cần điều chỉnh ; L-dopa để điều chỉnh ý thức ,v.v

37

SUY THẬN DO GAN

Co mạch thận

1.Bệnh não do gan gồm một loạt các triệu chứng thần kinh tâm

lý do bệnh gan mãn

2 HE do rối loạn chuyển hóa và chức năng của não do nhiều yếu tố gây ra gồm ngộ độc ammoniac, các neurotransmitter giả, mất cân bằng amino acids, tăng sản xuất GABA

TÓM TẮT

41

disturbance of the brain, the etiology is multifactorial,

including ammonia intoxication, false neurotransmitter,

amino acid imbalance and increased GABA formation

3 Yếu tố tạo thuận lợi cho HE : tăng khối lượng nitrogen, tăng

tính thấm hàng rào máu não và tăng độ nhạy cảm của não

4 Hội chứng gan-thận là suy thận xảy ra ở bệnh nhân có bệnh gan nặng và không có nguyên nhân nào khác ngoài gan gây suy thận

TÓM TẮT