Bài giảng - Chuẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết liệu

Trang 1 Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệuBùi Văn Lệnh Trang 2 Phơi thai học và giải phẫu• Vai trị trong chẩn đốn:• - Các bất th ờng bẩm sinh• - Bệnh lý • - Chọn lựa kỹ thuật thăm khá

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

bé m¸y tiÕt niÖu

Bïi V¨n LÖnh

Bé m«n chÈn ®o¸n h×nh ¶nh §HY Hµ néi

BÖnh viÖn ViÖt §øc Hµ néi

Ph«i thai häc vµ gi¶i phÉu

• Vai trß trong chÈn ®o¸n:

• - C¸c bÊt th êng bÈm sinh

• - BÖnh lý

• - Chän lùa kü thuËt th¨m kh¸m

• Ph«i thai häc bé m¸y tiÕt niÖu

• Gi¶i phÉu (TE vµ ng êi lín):

–Gi¶i phÉu

–Gi¶i phÉu siªu ©m

–Gi¶i phÉu §Q

ChÈn ®o¸n bÊt th êng bé m¸y tiÕt niÖu tr íc khi sinh

• 1 Kh«ng thÊy thËn:

–1.1 Kh«ng cã thËn

Hai bªn ( h/c Potter)

Mét bªn –1.2 BÊt th êng vÞ trÝ

• 2 Gi¶m kÝch th íc thËn

bÊt th êng bé m¸y tiÕt niÖu

BÊt th êng bé m¸y tiÕt niÖu

BÊt th êng bé m¸y tiÕt niÖu

Bất th ờng bộ máy tiết niệu

ở ng ời lớn

• Bất th ờng về đài bể thận

–Bất th ờng về số l ợng –Bất th ờng về kích th ớc

* Bệnh Cacci - Ricchi)

Bất th ờng niệu quản

• Nhiều niệu quản

• Niệu quản đổ lạc chỗ

• Sa lồi niệu quản

• Niệu quản to bẩm sinh

Bất th ờng bàng quang

• Nang niệu rốn ( Nang Ouraque)

• Túi thừa Ouraque

• Bàng quang hở

• Bàng quang đôi

Ph¸t hiÖn bÝt t¾c

• * NgÉu nhiªn, suy nh îc, gÇy sót

• * §au quÆn thËn, ®au mái l ng,m¬ hå

• * Ph¸t hiÖn trong khi lµm tæng quan

• * ThËn kh«ng ngÊm khi lµm UIV

• * Suy thËn hay v« niÖu: BÝt t¾c c¶ hai

bªn, BÝt t¾c trªn thËn duy nhÊt, Sau mæ c¾t mét thËn

Chẩn đoán vị trí bít tắc

• Giãn một nhóm đài :

• Giãn đài bể thận niệu quản một thận

trong thận đôi

• Giãn đài bể thận niệu quản không giãn:

• Giãn đài bể thận và niệu quản ở bất cứ vị

trí nào, đoạn nào của niệu quản

Sái hÖ tiÕt niÖu

• Tû lÖ 2/10.000 ng êi

• 80% cã can xi, c¶n quang

• C¸c sái kh«ng c¶n quang

• C¸c yÕu tè t¹o sái

* YÕu tè toµn thÓ (chuyÓn ho¸)

* YÕu tè thuËn lîi

* Vßng xo¾n bÖnh lý

• BiÕn chøng

Sái hÖ tiÕt niÖu

BÖnh sái do chuyÓn ho¸

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

Sái hÖ tiÕt niÖu

* Chôp hÖ tiÕt niÖu

* Siªu ©m

* Chôp UIV

* Chôp UPR

* Chôp CLVT

Chôp hÖ tiÕt niÖu

• C¸c sái c¶n quang

• C¸c sái kh«ng c¶n quang

• C¸c v«i ho¸ thuéc hÖ tiÕt niÖu

• C¸c v«i ho¸ ngoµi hÖ tiÕt niÖu

• VËt l¹

Siªu ©m

C¸c dÊu hiÖu trùc tiÕp

• H×nh ®Ëm ©m hay cung ®Ëm ©m

• Bãng c¶n h×nh nãn ë phÝa sau

Siªu ©m

C¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp

• Gi·n trªn vÞ trÝ bÝt t¾c

• Phï nÒ quanh sái

• DÊu hiÖu n íc tiÓu

• XuÊt dÞch d íi bao

• DÊu hiÖu cña nhu m« thËn

• DÊu hiÖu cña biÕn chøng

• DÊu hiÖu cña bÊt th êng kh¸c

Chôp UIV, UPR, CLVT

• DÊu hiÖu sái

• DÊu hiÖu chøc n¨ng thËn

HộI CHứNG U THậN hội chứng u do nang thận

Bệnh lý nang thận :

Các nang thận đơn thuần Thận đa nang

Bệnh đa nang.

Nang cạnh đài bể thận Phát hiện ngẫu nhiên:

Bảng phân loại nang thận theo Bosniak.M A (1986).

Type I : Nang thận đơn thuần

Type IIa : Nang có vách

Type IIb : Nang thận chảy máu

Type IIIa : Nang thận, thành dầy vôi hoá, nụ sùi

Type IIIb : Nang thận nhiều vách dầy

Type IV : Các K nang hoá, K hoại tử

 Th êng cã nhiÒu u ë c¶ hai bªn

 BiÕn chøng ch¶y m¸u trong u ( 80%).

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt víi K thËn

 Khi ch a tiªm thuèc c¶n quang

 DÊu hiÖu ®iÓn h×nh lµ chøa mì ( tû träng (-)

 Tû träng vµo kho¶ng 40 - 90 HU )

 Sau khi tiªm: thuèc ngÊm ®a d¹ng

 Khèi u cã thÓ nhiÒu ë c¶ hai bªn.

 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

 liposarcome, hoÆc leiomyosarcome ( khã)

 C¸c biÕn chøng cña AML

 Vì g©y ch¶y m¸u trong u

 Tô m¸u d íi bao

Tr ớc khi tiêm thuốc cản quang:

Khối lớn, giới hạn rõ có vỏ bọc

Khối có tỷ trọng đồng nhất

Vòng trung tâm có hình sao

Các vôi hoá ( hiếm).

Sau khi tiêm thuốc cản quang:

Ngấm thuốc hình sao từ trung tâm ra ngoại biên Vùng trung tâm luôn giảm đậm hơn lân cận

Th ờng không có hoại tử, không có ổ chảy máu

Đôi khi khó phân biệt với ung th thận.

3 U có tiết rénine

U ở ng ời trẻ, có cao huyết áp

Rénine cao trong máu

Giảm kali huyết

Chẩn đoán sinh học không đặc hiệu

Cần loại trừ cao HA do động mạch thận Sau phẫu thuật huyết áp bình th òng

 Tr ớc khi tiêm thuốc cản quang:

Có thể thấy biến đổi bờ thận

Các u th ờng đồng tỷ trọng

 Sau khi tiêm thuốc:

Nốt th ờng tròn, nhỏ ít khi quá 10 mm Giới hạn rõ trong nhu mô

Giảm đậm so với mô thận lành.

Đại c ơng về lâm sàng của ung th thận

Chia thành 3 nhóm chính:

Các dấu hiệu đặc tr ng thuộc bộ máy tiết niệu

 Đái máu.VN tỷ lệ gặp tới 80 %

 Đau l ng, thắt l ng (28,6% - 40 % )

 Dấu hiệu sờ thấy u

Các dấu hiệu ngoài bộ máy tiết niệu

Sốt, ra mồ hôi trộm, cao huyết áp, sút cân

Di căn phổi, x ơng

Các dạng phát hiện đ ợc do khám định kỳ.

Siêu âm

Gi¶i phÉu bÖnh

85 - 90% lµ c¸c ung th biÓu m« (carcinomes)

U lµnh chØ cã kho¶ng 5%.

C¸c u d¹ng tæ chøc liªn kÕt, sac«m: hiÕm gÆp.

C¸c ung th biÓu m« (carcinomes)

§¹i thÓ :

TÕ bµo häc:TÕ bµo s¸ng

U biÓu m« ® êng bµi xuÊt ( urothÐlial )

Lo¹i nµy Ýt gÆp Hay x©m lÊn bÓ thËn

Cã thÓ cã u thø hai ë phÇn thÊp (20%) Kh«ng n»m trong b¶ng ung th thËn.

U tÕ bµo lín (oncocytome).

Khã chÈn ®o¸n ® îc tr íc mæ

RÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th

U nguyªn bµo thËn ë ng êi lín: hiÕm

U tæ chøc liªn kÕt thËn

ChiÕm kho¶ng tõ 1-5%

Phân loại Phân loại của Robson và Skinner (1969) Giai đoạn I: U nhu mô thận ch a phá vỡ vỏ thận.

Giai đoạn II: XL tổ chức mỡ quanh thận, rốn thận.

Giai đoạn III:

III A Huyết khối TM thận hay tĩnh TMC

III B Có một hạch di căn rốn thận hay chuỗi hạch dọc động mạch chủ

III C Huyết khối và hạch lan rộng

Giai đoạn IV:

IV A: Xâm lấn khu vực.

IV B : Có di căn xa

Phân loại Phân loại của Robson và Skinner (1969) Giai đoạn I: U nhu mô thận ch a phá vỡ vỏ thận.

Giai đoạn II: XL tổ chức mỡ quanh thận, rốn thận.

Giai đoạn III:

III A Huyết khối TM thận hay tĩnh TMC

III B Có một hạch di căn rốn thận hay chuỗi hạch dọc động mạch chủ

III C Huyết khối và hạch lan rộng

Giai đoạn IV:

IV A: Xâm lấn khu vực.

IV B : Có di căn xa

B¶ng ph©n lo¹i quèc tÕ 1997 C¸c ung th biÓu m« tÕ bµo thËn( Carcinome µ cellules rÐnales):

 Ung th biÓu m« tÕ bµo s¸ng

 C¸c u nhó ( T tubulo-papillaire)

 Ung th biÓu m« tÕ bµo kþ mµu ( C µ cÐllules chromophobes)

 U tÕ bµo lín ( Oncocytome)

 Ung th biÓu m« èng Bellini (C de Bellini)

 Ung th biÓu m« tæ chøc liªn kÕt ( C sarcomatoide)

Về kích th ớc u : Yếu tố quan trọng trong tiên l ợng bệnh.

Hiếm có di căn với những khối u d ới 3 cm

Các u từ 3-5 cm có di căn khoảng 7%

Các u trên 5 cm có di căn khoảng 70%

Các cacinôm dạng nhú có tiên l ợng t ơng đối tốt

Các K giả sacôm tiên l ợng rất xấu (90% sau 6 tháng)

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

1 Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV)

Phim thì nhu mô nhằm đánh giá sự t ới máu

Phân biệt đ ợc vùng giàu mạch hay vô mạch ( nang)

Hạn chế:

- Hình chồng của những vùng giàu t ới máu

- Những u hoại tử, u ít mạch máu tân tạo.

- Không loại trừ đ ợc u nhỏ vì ít biến đổi bờ

Các biến đổi ở các đài bể thận:

Đè đẩy, doãng rộng, kéo dài

Bờ không đều, bị ăn mòn, cắt cụt

Hình khuyết đài bể thận do sự XL của u hay máu cục.

UIV vẫn có nhiều ung th thận bị bỏ sót (âm tính giả).

2 Siêu âm

Gần 40% ung th thận đ ợc phát hiện tình cờ

Tất cả các khối đặc ở thận cần theo dõi

Khó phân biệt với áp xe ( lâm sàng khác nhau).

Các nang ung th hoá rất hiếm gặp.

Một nang thận đơn thuần: Cấu trúc rỗng âm

Thành tr ớc và sau đều, mỏng

Hai thành bên đôi khi khó nhìn rõ

Có tăng âm phía sau.

Vai trò của siêu âm về tổng quan di căn : Siêu âm khó xác định di căn tĩnh mạch thận

Phát hiện tốt di căn tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa

Các mảng huyết khối tĩnh mạch:

Hình đậm âm trong lòng mạch, toàn bộ lòng mạch Bít tắc, biến đổi bờ mạch, giãn mạch d ới bít tắc Các HK lên cao đôi khi vào tận nhĩ phải

3 Chụp động mạch

4 Chụp tĩnh mạch chủ

Nhằm tìm huyết khối

5 Chôp céng h ëng tõ

T1(cã TR vµTE ng¾n) vµ T2 (cã TR vµ TE dµi).

B×nh th êng sù ph©n biÖt tuû vá thËn nh×n rÊt râ

Trªn T1 nhu m« vá thËn t¨ng tÝn hiÖu so víi tuû thËn

N íc tiÓu cã tÝn hiÖu yÕu, mì quanh thËn rÊt t¨ng.

C¸c v«i ho¸ kh«ng cã tÝn hiÖu.

Các ung th thận có T1 kéo dài

Khối giảm tín hiệu

Không đồng nhất so với nhu mô vỏ thận

Các huyết khối có tín hiệu yếu hoặc trung bình

( không có tín hiệu do dòng chảy nhanh)

Các tr ờng hợp CLVT nghi ngờ:

Tín hiệu hình ảnh không đồng nhất trên T2

Chụp cộng h ởng có (Gado)

Bão hoà tổ chức mỡ rất có giá trị

Phân biệt đối với các khối u nhỏ giàu mạch máu hay ít mạch với dấu hiệu tăng tín hiệu so với nhu mô vỏ thận.

6 Chụp nhấp nháy toàn bộ hệ x ơng

- Tìm các di căn x ơng để xếp loại th thận.

- Tìm các di căn thêm sau khi đã điều trị

- Đánh giá hiệu quả của các ph ong pháp điều trị

Các ổ di căn thể hiện:

Hình ổ tăng cố định đồng vị

Khi có một ổ khó chẩn đoán là di căn của ung th thận.

- Cã dïng thuèc c¶n quang ® êng uèng

- C¸c líp c¾t ® îc thùc hiÖn tr íc vµ sau khi tiªm

- Tiªm thuèc c¶n quang liÒu dïng tõ 300 - 400 mg I /kg

- Để tìm huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ:

- Tiêm thêm ở hai tĩnh mạch mu chân

- Độ dầy lớp cắt th ờng là 5- 10 mm

- ít nhất cũng bằng 1/2 kích th ớc u

- Cắt các lớp liên tiếp nhau

- Bắt đầu chụp giây thứ 30-60 tính từ khi tiêm.

- H ớng cắt tuỳ theo vị trí u

- Chọn cửa sổ in phim thích hợp

- Chụp xoắn ốc sẽ cho hình ảnh đẹp hơn

- Các u đặc ác tính ngấm thuốc ở thì sớm vỏ thận.

- UIV ngay sau CLVT

- Ung th thận trên bệnh lý thận đa nang hiếm

Chỉ định do các thầy thuốc lâm sàng yêu cầu:

- Các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng

- Siêu âm xác định tr ớc

- Các u đ ợc phát hiện ngẫu nhiên

- Các bệnh nhân đã mổ ung th thận

Hình ảnh ung th thận

Tr ớc khi tiêm thuốc cản quang :

- Biến đổi bờ thận

- Có xu h ớng phát triển ra ngoài bờ thận

- Các khối u nhỏ,các u phát triển về h ớng đài bể

thận ít gây ra dấu hiệu này nh ng gây đè ép, đè đẩy các đài bể thận.

- Hình khối có giới hạn khó phân biệt

- Th ờng hay phá vỡ vỏ thận.

- Khối đ ợc bao bọc bởi tổ chức mỡ

- Khối có cấu trúc không đồng nhất, hoại tử

- Chảy máu trong khối

- Vôi hoá trong khối thấy từ 5-10%

Sau khi tiêm thuốc cản quang:

- Tỷ trọng sau khi tiêm phụ thuộc:

- Liều thuốc cản quang

- Tốc độ tiêm

- Thời gian chụp sau khi tiêm

- Độ dầy lớp cắt

- B ớc nhảy lớp cắt

- Khối u dạng giả nang hay nang ung th hoá:

- Có thành vách dầy bờ không đều

- Nụ sùi, ngấm thuốc cản quang mạnh

- Có thể có máu tụ quanh thận do u vỡ

- Kích th ớc khối u có giá trị chẩn đoán, tiên l ợng

- Trên 3 cm, d ới 3 cm, d ới 1,5 cm

Ngoài các dấu hiệu nêu trên còn có thể thấy:

- Huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ

- Xâm lấn các cơ quan lân cận, hạch, tuyến th ợng thận

Dấu hiệu xâm lấn khu vực

CLVTtìm các xâm lấn đạt độ chính xác từ tới 90%

(67 % với tổ chức quanh thận, 78% với tĩnh mạch, 83% hạch)

Khoang mỡ quanh thận( giai đoạn IIa)

Biểu hiện bằng các dải hay nốt tăng tỷ trọng

Bao xơ thận khi bị thâm nhiễm cũng bị dầy

Xâm lấn tĩnh mạch (giai đoạn III a)

Xâm lấn tĩnh mạch thận biểu hiện bởi hình khuyết

Giảm đậm đồng nhất hay không đồng nhất

Huyết khối tĩnh mạch thận phải ( Khó)

Khi có hai tĩnh mạch thận Xâm lấn TMC thuốc bao quanh huyết khối

Huyết khối có thể gặp trong khoảng 5-10 %.

Huyết khối lớn làm biến dạng, tăng kích th ớc mạch Huyết khối có tỷ trọng giống mô mềm

Có thể ngấm thuốc cản quang khi bị tổ chức hoá.

Xâm lấn hạch ( giai đoạn III b)

Hạch vùng rốn thận và dọc theo động mạch chủ.

Di căn hạch rốn thận th ờng sớm

Kích th ớc hạch trên 1 cm cần phải nghi ngờ

Trên 2 cm th ờng là chắc chắn

Không có một dấu hiệu nào đặc tr ng cho hạch

Các di căn xa ( giai đoạn IV)

Với các cơ quan lân cận : tuyến th ợng thận, lách, đại tràng , đuôi tuỵ, gan

Di căn ở phổi

Các u ác tính khác ở thận

- Các di căn từ xa đến

- Các Lymphôm

C¸c viªm thËn bÓ thËn cÊp khu tró, ¸p xe thËn

C¸c nang thËn phøc t¹p (acquired renal cystic disease ARCD)- xem phÇn ph©n lo¹i nang.

-U Wilms

U Wilms - u nguyªn bµo thËn

BÖnh hay gÆp ë trÎ d íi 7 tuæi

U cã cÊu tróc d¹ng nhiÒu thuú mói, sÇn sïi

Hay cã ch¶y m¸u ë giai ®o¹n ®Çu.

1 Ph©n lo¹i :

 Lo¹i I U ph¸t triÓn trong thËn

 Lo¹i II Ph¸t triÓn ra ngoµi nh ng bãc t¸ch dÔ

 Lo¹i III Kh«ng thÓ bãc t¸ch ® îc

 Lo¹i IV Di c¨n phæi,gan,h¹ch ( Ýt di c¨n x ¬ng )

 Lo¹i V U ph¸t triÓn c¶ hai bªn.

2 Siªu ©m :

Th êng thÊy khèi lín

Gi¶m ©m kÌm theo vïng rçng ©m ( do ho¹i tö, ch¶y m¸u)

NhiÒu thuú mói

H×nh ¶nh gièng nh cèc kem.

DÊu hiÖu Taylor :

TrÎ nhá d íi 7 tuæi

Sê thÊy khèi lín

Siªu ©m cã dÊu hiÖu nghÌo ©m

3 UIV :

UIV thấy khối mờ lớn

Có thể có vết vôi hoá lấm chấm( 10%)

Đè ép các đài bể thận

Đôi khi thận câm.

4 CT Scanner:

Khối lớn tỷ trọng giảm

Không đồng nhất

Ngấm thuốc không đồng đều ở thì đầu

Nếu phát hiện muộn u Wilms có đầy đủ dấu hiệu

Tóm tắt chiến l ợc chẩn đoán tr ớc một hội chứng u thận

Khối thận Nang thận Khối đặc

 Các lớp cắt tr ớc khi tiêm thuốc:

 Thấy sẹo vùng vỏ, teo nhu mô thận

 Có thể phát hiện tổn th ơng mới kèm theo sỏi

 Các lớp cắt sau khi tiêm

 Ta có thể thấy một thận to lên phù nề

 Không có dấu hiệu giảm đậm điển hình

 Chụp 6-8 giờ có thể thấy ngấm đậm không đều

Viêm thận cấp do vi khuẩn

Sau khi tiêm thuốc cản quang :

Thấy hình ảnh giảm đậm không đều

Hình tam giác theo thuỳ thận

Có thể thấy ở nhiều thuỳ thận

Thận cũng to ra

1 áp xe thận CLVT là chỉ định tốt nhất

Trong chẩn đoán

Theo dõi điều trị

Dẫn l u d ới h ớng dẫn của CLVT

Các dấu hiệu có thể thấy:

 Th ờng áp xe một ổ tuy nhiên cũng có thể nhiều ổ.

 Thận to lên khu trú

 Hình ổ dịch không trong

 Thành dầy không đều

 Ngấm thuốc cản quang mạnh ở bờ.

 Có dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng.

 Cần l u ý áp xe thận hay gặp ở bệnh nhân đái đ ờng.

Chấn th ơng thận

Đại c ơng Nguyên nhân

* Tai nạn giao thông * Tai nạn lao động

* Thể thao, sinh hoạt * Đơn thuần

Siªu ©m C¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp

* C¸c tô dÞch trong khoang phóc m¹c

* M¸u tô d íi bao thËn

* C¸c m¸u tô sau phóc m¹c

* M¸u côc trong bµng quang

Siêu âm

Các dấu hiệu trực tiếp

Hình ảnh ổ đụng dập

Hình đ ờng vỡ

Chụp HTN không chuẩn bị

 Bóng thận to ra

 Gãy x ơng

 Cột sống cong về bên chấn th ơng.

 Lách, cơ hoành bị đẩy lên cao

 Dạ dầy nhiều hơi ,lệch phải ( bên trái).

 Bụng bên tổn th ơng mờ

 Mất đ ờng mỡ cạnh rãnh đại tràng

 Trong ruột nhiều hơi, giữa các quai ruột có dịch

 Không nhìn rõ cơ đái chậu

 Phần thấp ổ bụng mờ do máu đọng

Loại I

• Đụng dập nhu mô thận (ổ đụng dập)

• Có thể có kèm tụ máu d ới bao

• Hình dáng thận hầu nh không thây đổi

• Bao thận còn nguyên vẹn.

• Đái máu ( + -)

Phân loại chấn th ơng thận

Phân loại chấn th ơng thận

Loại II

• Đụng dập với đ ờng vỡ sâu

• Thông với đ ờng bài xuất

• Rách bao thận, đái máu

• Thoát thuốc ra ngoài

• Có kèm máu tụ quanh thận

• Các phần thận vỡ ít bị tách xa nhau

• Không làm biến đổi nhiều kích th ớc thận

Phân loại chấn th ơng thận

Loại III

• Vỡ thận nhiều mảnh

• Máu tụ nhiều giữa các mảnh vỡ xa nhau

• Máu tụ quanh thận

• Máu tụ trong bể thận

• Túi n ớc tiểu

• Hình dáng thận biến đổi to lên

• Mất đ ờng bờ viền thận

5 ThËn ghÐp 5.1 Tai biÕn phÉu thuËt:

 Do rß n íc tiÓu: miÖng nèi NQ-BQ kh«ng tèt

 Ho¹i tö niÖu qu¶n

 Rß do kh©u bµng quang

 Khi ch a tiªm thuèc cã h×nh gièng tói b¹ch huyÕt

 Sau khi tiªm chôp chËm thÊy nguyªn nh©n rß

 NÕu cÇn chôp thËn bÓ thËn ghÐp qua da t×m

5.2 Các biến chứng nội khoa.

 Các nhiễm trùng (giống thận bình th ờng)

 Rối loạn t ới máu: CLVT tìm các HK ĐTM

 Thận ghép không hoạt động : Nên dùng CHT

6 Thăm dò thận sau mổ 6.1 Hố thận :

Thăm dò tình trạng hố thận sau mổ

- chỉ định quan trọng của CLVT:

Thông th ờng các quai ruột chiếm chỗ Ktái phát, ổ dịch tồn d , hạch: CLVT