Cập nhật chẩn đoán Nhồi Máu cơ tim cấp 2015

Cân bằng giữa Độ nhạy và Độ đặc hiệu• Phát hiện NMCT sớm hơn • BS xác định ngay khi có thay đổi nồng độ Tn • BN được gửi tới phòng thông tim • Kết quả Tn “dương tính giả” • Suy tim mạn,

1 Cập nhật chẩn đoán NMCT

2 Xét nghiệm troponin I siêu nhạy

3 Sử dụng troponin I siêu nhạy trong chẩn

Cập nhật chẩn đoán NMCT

Stable angina

Thrombosis

1 Adapted from Libby P Circulation 2001;104:365–372.

2 Drouet L Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.

UA=unstable angina; MI=myocardial infarction;

ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack

UA

MI

Ischemic stroke/TIA

Vascular death

ACS

Huyết khốI xơ vữa – quá trình bệnh lý toàn thân

và tiến triển 1,2

Xơ vữa động mạch theo thời gian

Bọt bào Dải mỡ Tổn thương

Trung gian Xơ vữa Mảng sợi biến chứng/vỡ Tổn thương

thập niên thứ 1 từ thập niên thứ 3 từ thập niên thứ 4

Rối loạn chức năng nội mạc

MMP-9*

MPO*

ICAM VCAM

Vỡ mảng

sCD40L PIGF PAPP-A*

Chất phản ứng giai đoạn cấp

Rối loạn chức năng cơ tim

BNP NT-proBNP Tình trạng viêm mạch máu: (dữ liệu hóa sinh ở BN hội chứng mạch vành cấp)

Từ mảng

xơ vữa

đến HC/ĐMVC

• TL: Antman E M,

Braunwald In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann, Zipes.WB

.1210

ACS: ECG-Diagnosis & Triage

Ischemic Discomfort

No ST Elevation ST Elevation

ACUTE CORONARY SYNDROMES

NSTEMI

Phân loại hội chứng mạch vành cấp

Admission Chest Pain

830,000 NMCT

900,000 ĐTN (Ổn định/Không ổn định)

910,000 Bệnh tim khác

2,000,000

Không do tim

1,360,000 Không do tim

4,000,000 Nghi ngờ hoặc có bệnh tim thực sự

Đau ngực tại khoa Cấp Cứu

100 triệu lượt hàng năm (Hoa Kỳ)

6 triệu lượt do đau ngực

24,000

Bỏ sót

HCĐMVC

NCHS, Hospital Discharge Data, 2002

Pope et al, NEJM, 2000

Tần suất chẩn đoán bỏ sót H/C ĐMVC

Crawford Cardiology 2 nd ed Mosby 2004: 359

Q-wave 27%

wave 63%

Arrhythmic or Heart failure death

Complications with Aggressive management

Sudden cardiac death

Discharge

Day n Day 1 Day 2

Hospitalization

Emergency Department

Crawford Cardiology 2 nd ed Mosby 2004: 359

Biến đổi nồng độ các chỉ điểm sinh học theo thời gian/ NMCT cấp

French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106

Nồng độ gia tăng theo kích thước nhồi máu

Tổng quan dấu ấn tim mạch

Tr ọ ng l ượ ng phân t ử , phóng thích, đ ộ đ ặ c hi ệ u, đ ộ nh ạ y

French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106

Định nghĩa NMCT thay đổi từ thập niên 1950s

“Small heart attacks are so common that they are within the normal range”

Myocardial infarction redefined - A consensus

document

of The Joint European Society of

Cardiology/American College of Cardiology Committee for the

Redefinition of Myocardial infarction The Joint European Society of Cardiology/

American College of Cardiology Committee**

Consensus Document

The Joint ESC/ACC Committee Eur Heart J 2000; 21:1502-13, JACC 2000;36:959-69

Ref: Thygesen, Alpert, White Universal Definition of Myocardial Infarction 2007 EHJ, JACC, CIRC

Lịch sử các dấu ấn tim

mạch

AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase

Thay đổi Tiêu chuẩn trong

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

Cardiac Troponin (T/I) trong HCMVC

• Dạng tự do trong bào tương (cytosol) phóng thích

sớm (3%-6%)

• Dạng phứchợp gắn kết vớisợi actin phóngthích sau

Bộ máy Co bóp của cơ tim

Troponin C Vùng gắn kết với Calcium, Có ở mọi chỗ

Phức hợp Troponin: Một bản

đồ chỉ đường

Troponin I Trọng lượng phân tử 20-25 kDA,

Ức chế men actomyosin-ATPase

Troponin T Trọng lương phân tử 30-34 kDA, Bắc cầu vào tropomyosin

Cơ cấu sinh học hai khoang của

troponin

Troponin trong bào tương

Gây phóng thích troponin “sớm”

Gây phóng thích troponin

“chậm/kéo dài”

Cơ quan gây co cơ

Các dạng Troponin lưu hành trong tuần hoàn

• Cả TnT và TnI được tìm thấy trong tuần hoàn dưới nhiều dạng khác nhau: phức hợp tam phân, phức hợp nhị phân (chủ yếu là TnI-TnC)

và dạng tự do 1

• TnT chủ yếu tồn tại ở dạng

tự do trong tuần hoàn 2

• TnI bị phân hủy cả trong ống nghiệm lẫn cơ thể nên ảnh hưởng đến độ ổn định

Ternary complex

Binary complex Free form

1 Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993

2 Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198– 1208.

Giới hạn của Troponin hiện đang sử

Figure 1: GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; hsTn = highsensitivity troponin;

ULN= upper limit of normal, 99th percentile of healthy controls ∆ change, dependent on assay

At the end of this step, the decision has to be made whether the patient should go on to cardiac

catheterization

Loại trừ nhanh chóng HCMVC với Tn siêu

nhạy

ESC Guidelines 2011

Các điểm cắt (cut-off points) của TnT

0.5 0.4 0.3 0.2

0.1

0.035 0.010

Cân bằng giữa Độ nhạy và Độ đặc hiệu

• Phát hiện NMCT sớm hơn

• BS xác định ngay khi có thay đổi nồng độ Tn

• BN được gửi tới phòng thông tim

• Kết quả Tn “dương tính giả”

• Suy tim mạn, thuyên tắc phổi, viêm cơ tim và bệnh mạn tính khác hoặc tổn thương cơ tim nhẹ

có thể thường xuyên tăng Tn >

99th percentile

• Hiệu quả để phân biệt NMCT cấp với

tổn thương cơ tim mạn

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM

NMCT cấp được định

nghĩa là chết tế bào cơ

tim do thiếu máu cơ

tim kéo dài

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

 Type 1: NMCT xảy ra tự nhiên (nguyên phát)

 Type 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ôxy

cơ tim

 Type 3: NMCT gây ra đột tử

 Type 4a: NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật

 Type 4b: NMCT liên quan can thiệp, do huyết khối stent

 Type 5: NMCT liên quan mổ bắc cầu

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo đồng thuận toàn cầu 2012

NMCT cấp type 1

do vỡ mảng xơ vữa tự nhiên

Khởi phát do mảng xơ vữa bị vỡ, loét, hoặc bóc

NMCT cấp type 2 do mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim ngoài BMV

NMCT type 2: tổn thương hoại tử cơ tim xảy ra khi có

nguyên nhân khác ngoài BMV góp phần làm mất cân bằng cung cầu ôxy cơ tim (vd: RL chức năng nôi mô

Phân biệt giữa NMCT cấp type 1 và 2

Việc làm không dễ dàng trên lâm sàng

NMCT type 2 có thể xảy ra trên:

Mạch vành co thắt

Mạch vành xơ vữa

Mạch vành bình thường

Phân biệt giữa NMCT cấp type 1 và 2

Các gợi ý lâm sàng hơn là “Tiêu chuẩn”

NMCT cấp type 1 NMCT cấp type 2

Có biểu hiện lâm sàng khá

điển hình

Có nguyên nhân bệnh lý khác

Dấu hiệu bất thường của

thiếu máu trên ECG, với nhịp

tim và huyết áp bình thường

Nhịp tim/huyết áp thay đổitương đồng với nhu cầu tướimáu

Không có biểu hiện của

nguyên nhân không phải

huyết khối

Dấu hiệu lâm sàng theo bệnhnền

“Tiêu chuẩn” cho NMCT cấp type 2

mmHg, rối loạn đa cơ quan

Tăng huyết áp động mạch >

160 mmHg, phì đại thất tráitrên ECG hoặc siêu âm timChậm nhịp tim cần phải điều trị

Thuyên tắc ĐMV

Suy hô hấp, Oxy máu ĐM <

8kPa, với biểu hiện suy hô hấp

kéo dài trên 20 phút

NMCT cấp type 3 do đột tử

Đột tử với dấu hiệu gợi ýTMCT, ECG xuất hiệu thiếumáu mới hoặc block nhánhtrái Tuy nhiên tử vong trướckhi có thể lấy máu đánh giáthay đổi men tim

NMCT cấp type 4a do can thiệp mạch vành

NMCT có liên quan đến PCI.Nồng độ troponin tim tăng x 5lần giá trị 99th percentile trênbệnh nhân đang có cTn bìnhthường, hoặc tăng > 20% nếugiá trị nền đang tăng hoặc giảm

NMCT type 4b do huyết khối Stent

NMCT liên quan đến huyếtkhối trong stent, phát hiệnbằng chụp mạch vành haykhám nghiệm tử thi, trongbệnh cảnh TMCT có kèmtăng/giảm men tim với ít nhấtmột giá trị trên ngưỡng

99th ile

Các định nghĩa NMCT cấp

Các loại đặc biệt

Tái nhồi máu

Nhồi máu cơ tim tái phát

Nhồi máu cơ tim im lặng

NMCT cấp xảy ra ≤ 28 ngày sau NMCT trước đó

NMCT cấp xảy ra ≤ 28 ngày sau NMCT trước đó

Không triệu chứng, có bằng chứng sóng Q

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tái NMCT

Chẩn đoán NMCT cấp

(WHO)

1) Cơn đau thắt ngực hoặc tương đương

2) Biến đổi điện tim phù hợp với Thiếu máu cơ tim cục bộ hay Nhồi máu cơ tim

3) Gia tăng các men tim đặc hiệu ( CK-MB; Troponin

T; Troponin I )

thường thời điểm đó có 2 tiêu chuẩn (1) và (2)

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

ESC/ACCF/AHA/WHF 2007

Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men

tim (đặc biệt Troponin) ít nhất một giá trị trên bách

phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu hiện

sau:

• Triệu chứng TMCT;

• Biến đổi TMCT mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, block nhánh trái mới xuất hiện )

• Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG

• Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hoặc RL vận động vùng mới

Redefinition of Myocardial Infarction of the join ESC/ACCF/AHA/WHF- 2007

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

một trong các biểu hiện sau:

hoặc RL vận động vùng mới

tử thiết

Men tim - dấu ấn sinh học để phát hiện

NMCT

Men Troponin tim tăng cao do

tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

Tổn thương do thiếu máu cơ tim nguyên phát (NMCT type 1)

 Tổn thương do mất cân bằng cung/cầu ôxy cơ tim (NMCT type 2)

 Tổn thương không liên quan thiếu máu cơ tim

 Tổn thương cơ tim do đa yếu tố hay không xác định được

quan trọng nhưng chưa là điều kiện đủ

Tổn thương do thiếu máu cơ tim nguyên phát

Tổn thương do mất cân bằng

cung/cầu ô xy cơ tim

Tổn thương không do thiếu máu cơ tim

Tổn thương cơ tim do đa NN hay không xác định

Men Troponin tim tăng cao do

tổn thương cơ tim (Myocardial Injury)

• Men Troponin tim: theo dõi biến đổi động học

men tim, chú ý sự gia tăng men tim cấp với tăng mạn

• Lâm sàng: Chú ý phân biệt các nguyên nhân

cấp với các nguyên nhân khác

Các nguyên tắc để phân biệt NMCT

với Tổn thương cơ tim do nguyên nhân khác

Xét nghiệm Troponin I siêu nhạy

Bách phân vị thứ 99 2-6 sau sự cố

>8-12 sau

sự cố

Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao

Xét nghiệm Troponin hiện tại Xét nghiệm Troponin trước đây

Hoại tử Thiếu máu hoặc

Bắt đầu nhồi máu cơ tim

Khoảng phát hiện của các thế hệ xét nghiệm

cTn khác nhau

Liên đoàn quốc tế về hóa lâm

Trong khoảng từ giới hạn phát

hiện (Limit of detection – LoD) đến

bách phân vị thứ 99 phải đo được

ít nhất

Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology -ESC)

Khuyến cáo 2

Khoảng thời gian làm lại xét nghiệm khi sử dụng xét nghiệm độ nhạy cao trong quyết định xuất viện là

Adapted from: Apple, F,S,, et al, Clin Chem, 2012; 58 (1) :54–61

*Correction to the January 2012 Mini Review - Apple, F,S,, et al, Clin Chem; 2012; 58 (4): 796

**This value is based upon results using the Roche Cobas, The same reagent is used for both the Roche Elecsys and Cobas instruments and the performance is the same

Nồng độ Troponin tim

Tên công ty/Hệ

thống/Xét nghiệm

LoD (ngưỡng phát hiện), a ng/L

Bách phân

vị thư 99 ng/L (CV) b

c Chưa phát triển và không có cho mục đích thương mại,

d Sử dụng toàn cầu nhưng chưa được FDA thông qua cho sử dụng ở nước Mỹ,

Xét nghiệm Troponin nào là xét nghiệm độ nhạy cao?

ARCHITECT STAT Troponin-I siêu nhạy

ARCHITECT STAT hs Troponin-I Package Insert G45454/R03

Không đo được!

Ngưỡng cắt riêng cho nam và nữ

Reference: Copyright with permission El-Menyar A,, et al,, J,Am Card,, ,2009: 1018-1022

STEMI

Quốc gia Year Thiết kế

nghiên cứu Nữ/Nam (Nữ so với Nam)Tái tưới máu

Tử vong (Nữ so với Nam)

Hoa Kỳ 2005 Hồi cứu 14552/21323 PCI: 31% vs 40% 6% vs 4%

Ý 2002 Hồi cứu 225/653 Th: 19% vs 41% (p <0,001) 24% vs 13% (p <0.0001)

Đức 2006 Tiền cứu 2033/4033 Th: 41% vs 51% (p <0,02);

PCI: 6% vs 9% (p <0,04) 21% vs 12% (p <0.06)Thái Lan 2007 Tiền cứu 1223/2613 Th: 28% vs 31% (p <0,03);

PCI: 39% vs 49% (p <0,001) 24% vs 14% (p <0.001)Israel 2000 Tiền cứu 742/2175 Th: 42% vs 48% (p = 0.03);

PCI: 11% vs 15% (p = 0.007) 18% vs 10% (p <0.0001)Lebanon 1999 Tiền cứu 99/334 NA 16% vs 8% (p <0.03) Kuwait 2001 Hồi cứu 89/267 Th: 40% vs 62% (p = 0.001) 21% vs 11% (p = 0.02) Qatar 2004 Hồi cứu 451/1147 Th: 19.5% vs 28.4% (p = 0.08) 24% vs 14% (p = 0.02) Nghiên cứu

hiện tại 2009 Tiền cứu 1983/6183

Th: 80% vs 84% (p = 0.17);

PCI: 5% vs 8% (p = 0,07) 14% vs 5% (p <0.001)

Bệnh nhân nhập viện với nhồi máu cơ tim cấp ở các quốc gia khác nhau

Reference: adapted from El-Menyar A,, et al,, J, Am Card,, ,2009: 1018-1022

Tỉ lệ tử vong nam – nữ

ARCHITECT STAT Tnl (LN 2K41) 1 ARCHITECT STAT hsTnl (LN 3P25) 2

μg/L (ng/mL)

pg/mL (ng/L)

μg/L (ng/mL)

pg/mL (ng/L)

Độ nhạy phân tích*/LoD** 0,010* 10* 0,002** 1,9**

LoQ N/A N/A 0,01 10

1ARCHITECT STATTnI Package Insert 840653_R08,

3 Apple, F,S,, et al, Clin Chem, 2012; 58(11): 1574-1581,

Cải thiện nồng độ 10% CV gấp 7 lần mà không thay đổi bách phân

vị thứ 99 Cải thiện độ nhạy với LoD thấp hơn

Cho phép rút ngắn thời gian theo dõi từ 6 giờ xuống còn 3 giờ

Clin Biochem (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2013.11.019

Clin Biochem (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2013.11.019

Troponin I siêu nhạy cho ROC curve tốt hơn

Slide courtesy of Prof Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore

TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam

thận hơn Troponin T siêu nhạy

Slide courtesy of Prof Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore

TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam

theo eGFR

Xét nghiệm Troponin I siêu nhạy trong

chẩn đoán NMCT cấp

Chẩn đoán loại trừ dựa trên ngưỡng phát hiện thấp nhất (LoD)

Nghiên cứu đa trung tâm quốc tế, từ

4/2011 – 11/2011

BN > 18 tuổi, nhập cấp cứu với nghi ngờ có

HCMV cấp trong vòng 12 giờ, không mắc

bệnh thận giai đoạn cuối

Xn: hsTnI (Abbott), hsTnI (Siemen), hsTnI (Bckman Coulter), hsTnT (Roche)

Các Xn khác T/dõi trong 30 ngày, và sau đó 24 tháng

Chẩn đoán loại trừ dựa trên ngưỡng phát hiện thấp nhất (LoD)

Rubini Giménez, et al,, Int J Cardiol , 2013;168:3896-3901

Chẩn đoán loại trừ dựa trên ngưỡng phát hiện thấp nhất (LoD)

Chẩn đoán loại trừ dựa trên ngưỡng phát hiện thấp nhất (LoD)

Copyright with permission Hamm et al., Eur Heart J 2011;32:2999–3054

Chẩn đoán/loại trừ sớm NMCT

Đau ngực cấp NSTE-ACS

Không đau ngực, GRACE<140 hoặc TIMI

≤1, loại trừ chẩn đoán phân biệt d 1,4

hsTnI Thay đổi không đáng kể

Đau< 6 Giờ 1

Nam≤34.2 pg/mL (ng/L) Nữ≤ 15.6 pg/mL (ng/L) 6,7

∆ Thay đổi 50% 3,7

và/hoặc

> Giá trị phân vị thứ 99 theo tuổi Đau>6 Giờ 1

Xuât viện/Test gắng sức 1 Điều trị xâm lấn 1 Tìm chẩn đoán phân biệt 1

Xét nghiệm lại hsTnI sau 3 giờ1,3,7

hsTnI Thay đổi không đáng kể

Điều trị xâm lấn

Nam ≥ 34.2 pg/mL (ng/L)

Nữ ≥ 15.6 pg/mL (ng/L) 6,7 Kết quả cao bất thường

(10x giá trị phân vị thứ 99) + Biểu hiện lâm sàng 1,8

<Giới hạn phát hiện (ng/L) 3,5,7

Xét nghiệm Troponin I siêu nhạy trong tiên

lượng NMCT cấp

Copyright with permission from Bhoula May, et al,, Clin Chem 2014; 60(1): 158-164,

hsTnI < 26 ng/mL

n = 703

Điều chỉnh OR 3,7 95% CI 2,3 – 5,7

Quan hệ được phân bậc giữa hs-cTnI và tử vong tim mạch do MI ngày 30.

Testing for a trend across all categories of hs-cTnI was significant (P-trend < 0,001),

Copyright with permission from Bhoula May, et al,, Clin Chem 2014; 60(1): 158-164,

NSTEMI

Copyright with permission from Omland, T, et al, J of Am Coll Cardio, 2013; 61(11): 1240-1249,

Nguy cơ Tử vong tim mạch hoặc Suy tim theo giá trị nồng độ nền hs-TnI

Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4

1 Theo khuyến cáo đồng thuận toàn cầu mới nhất,

men tim đặc hiệu là yếu tố then chốt trong chẩn đoán NMCT

2 NMCT theo bệnh cảnh và nguyên nhân nền được

phân chia thành 5 type khác nhau

3 NMCT type 2 thường gặp ở BN hồi sức nguy kịch

và thái độ xử trí có khác biệt với NMCT týp 1

4 NMCTC type và 5 liên quan đến các kỹ thuật điều

trị tái tưới máu

KẾT LUẬN

5 Gia tăng men tim đặc hiệu là CẦN nhưng chưa ĐỦ, cần

ngắn bước chẩn đoán còn 3 giờ

7 Troponin I siêu nhạy có ngưỡng cắt chẩn đoán riêng giới

8 Troponin I siêu nhạy ít bị ảnh hưởng bởi suy thận/sự giảm

độ lọc cầu thận

9 Troponin I siêu nhạy có giá trị tiên lượng bệnh nhân NMCT

Troponin I siêu nhạy góp phần giúp tăng khả năng chẩn đoán

NMCT cấp sớm hơn và đặc hiệu hơn