SO SÁNH độ NHẠY và độ đặc HIỆU của PHÁC đồ CHUẨN đoán sớm 0 1h NHỒI máu cơ TIM cấp BẰNG TROPONIN TRONG CHUẨN đoán NHỒI máu cơ TIM

BN : Bệnh nhânCRP-hs : Protein phản ứng C siêu nhạy ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu GTDBÂT : Giá trị dự báo âm tính GTDBDT : Giá trị dự b

VŨ THỊ MAI

SO S¸NH §é NH¹Y Vµ §é §ÆC HIÖU CñA PH¸C §å CHUÈN §O¸N SíM 0-1H NHåI M¸U C¥ TIM CÊP B»NG TROPONIN TRONG CHUÈN §O¸N NHåI M¸U C¥ TIM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ

HÀ NỘI – 2018

VŨ THỊ MAI

SO S¸NH §é NH¹Y Vµ §é §ÆC HIÖU CñA PH¸C §å CHUÈN §O¸N SíM 0-1H NHåI M¸U C¥ TIM CÊP B»NG TROPONIN TRONG CHUÈN §O¸N NHåI M¸U C¥ TIM

Chuyên ngành: Tim mạch

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu

HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

CRP-hs : Protein phản ứng C siêu nhạy

ĐTNKÔĐ : Đau thắt ngực không ổn định

EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu

GTDBÂT : Giá trị dự báo âm tính

GTDBDT : Giá trị dự báo dương tính

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HCMVC : Hội chứng mạch vành cấp

IVUS : Intra-Vascular- Ultrasound – Siêu âm trong lòng mạchLAD : Left Anterial Descending - Động mạch liên thất trướcLCX : Left Circumflex - Động mạch mũ

LDH : Lactat dehydrogenase

LM : Left Main – Thân chung (Động mạch vành)

QCA : Quantitative Coronary Analysis – Phân tích định lượng

tổn thương động mạch vànhRCA : Right Coronary Artery- Động mạch vành phải

RLVĐV : Rối loạn vận động vùng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 NMCT 2

1.1.1 Đại cương về NMCT 2

1.1.2 Tình hình mắc NMCT cấp 5

1.1.3 Chẩn đoán NMCT cấp 5

1.1.5 Phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên 12

1.2 Troponin và NMCT cấp 14

1.2.1 Đại cương: 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, địa bàn, thời gian nghiên cứu 19

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Địa bàn nghiên cứu 19

2.1.3.Thời gian nghiên cứu 19

2.2.Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2.Phương pháp chọn mẫu 19

2.2.3.Cỡ mẫu 19

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu và các biện pháp hạn chế sai số 20

2.2.5 Biến số và các chỉ số trong nghiên cứu 21

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 22

2.2.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm chung 24

3.1.1 Tuổi 24

3.1.4 Khám lâm sàng 24

3.1.5 Chẩn đoán cuối cùng 25

3.1.6 Theo dõi sau 30 ngày nhóm theo dõi và loại trừ 25

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25

3.2.1 Điện tâm đồ 25

3.2.2 Xét nghiệm máu 26

3.2.3 Siêu âm tim 26

3.3 Các mối tương quan 26

3.3.1 Tương quan giữa tuổi, giới và bệnh nhân NSTEMI 26

3.3.2 Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với chẩn đoán NSTEMI 27

3.3.3 Tương quan giữa xét nghiệm troponin với chẩn đoán NMCT 27

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988 11

Bảng 1.2 Điểm nguy cơ TIMI cho HCMVC không ST chênh lên[10] 13

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 24

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới 24

Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 24

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 24

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân NSTEMI 25

Bảng 3.6 Tỉ lệ biến cố trong 30 ngày sau xuất viện ở nhóm bệnh nhân loại trừ và nhóm theo dõi 25

Bảng 3.7 Đặc điểm điện tim bệnh nhân 25

Bảng 3.8 Đặc điểm các xét nghiệm cơ bản 26

Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân 26

Bảng 3.10 Tương quan giữa tuổi, giới và bệnh nhân NSTEMI 26

Bảng 3.11 Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với chẩn đoán NSTEMI 27

Bảng 3.12 Tương quan giữa xét nghiệm troponin với chẩn đoán NMCT 27

Hình 1.1 Phân chia 16 vùng thành tim và các mặt cắt 9Hình 1.2: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu

của các nhánh động mạch chính 10Hình 1.3: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A) và ĐM

vành phải (B) 10Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

NMCT cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ

và các nước Châu Âu Ước tính ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập việnmỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vonghàng năm vì NMCT cấp Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xuhướng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trởthành vấn đề được quan tâm Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tửvong cao, cần được tiên lượng đúng và có chiến lược điều trị thích hợp

Quá tải tại đơn vị cấp cứu là vấn đề quan trọng, đặc biệt ở các bệnhnhân nghi ngờ hội chứng vành cấp (1) Chụp động mạch vành cấp cứu yêucầu không chỉ bác sĩ mà cả điều dưỡng và kĩ thuật viên phòng điện quang dẫnđến tăng chi phí y tế Vì vậy việc hỏi tiền sử, bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng

có vai trò quan trọng tránh các trường hợp chụp động mạch vành cấp cứukhông cần thiết

Troponin siêu nhậy được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán nhồimáu cơ tim cấp (3) Năm 2015, ESC khuyến cáo phác đồ 0/1h sử dụngtroponin siêu nhậy Phác đồ được phát triển dựa trên thử nghiệm APACE vàTRAPID-AMI thực hiện tại Châu ÂU tại ba nước Đã có nghiện cứu tại Châu

Á chỉ ra hiệu quả của phác đồ chẩn đoán này nhưng chưa có nghiên cứu nàođược thực hiện tại Việt Nam Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: " Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của phác đồ chẩn đoán sớm 0-1h Troponin trong chẩn đoán NSTEMI ".Với mục tiêu sau:

1.Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NSTEMI nhập viện khoa cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phác đồ troponin 0/1h trong loại trừ NSTEMI ở bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NMCT

1.1.1 Đại cương về NMCT

Định nghĩa:

Theo định nghĩa lần thứ III toàn cầu về nhồi máu cơ tim cấp

Năm 2012, Liên đoàn Tim mạch Thế giới và các hiệp hội tim mạch lớn đãđồng thuận định nghĩa về NMCT dựa trên sự hoại tử tế bào cơ tim [15] Nhồi máu

cơ tim được định nghĩa là có sự tăng của chất chỉ điểm sinh học cơ tim, nên dùngloại Troponin, trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất mộttrong các yếu tố sau:

1 Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

2 Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ĐTĐ hoặc có bloc nhánh trái hoàn toànmới xuất hiện

3 Có sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

4 Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc thiếu máu cơ timmới xuất hiện

5 Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi

- Đột tử với triệu chứng hướng tới thiếu máu cuc bộ cơ tim, có dấu hiệuthiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ECG hoặc block nhánh trái mới, nhưng tửvong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giátrị chất chỉ điểm tăng

- Nhồi máu do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa khităng giá trị của cTn (> 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnhnhân có giá trị nền bình thường (<= 99% bách phân vị giới hạn trên) hoặc có sựgia tăng của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng, ổn định hoặc đang giảm Ngoài

ra còn phải có một trong các điều kiện sau: (1) triệu chứng thiếu máu cục bộ; (2)ECG thiếu máu cục bộ; (3) chụp mạch vành phù hợp tai biến thủ thuật; (4) hìnhảnh học cho thấy tổn thương mất cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng.

- Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent khi xác định bằng chụpđộng mạch vành hoặc mổ tử thi trọng bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèmtheo tăng hay giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất giá trị trên 99% báchphân vị của giới hạn trên

- Nhồi máu cơ tim do bắc cầu động mạch vành được định nghĩa bằng

sư đồng thuận tăng giá trị của cTn ở các bện nhân có mức giá trị bình thường.Ngoài ra kèm theo một trong ác dấu hiệu sau: (1) sóng Q hoặc block nhánhtrái mới xuất hiện; (2) chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn cầu nối; (3) hìnhảnh học tổn thương cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng

- ĐMV trái cũng tách ra từ cung ĐMC ngay phía trên van động mạchchủ, chui ra mặt trước tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái.ĐMV trái chia làm hai nhánh: nhánh gian thất trước nối ĐMV phải cung cấpmáu nuôi 2 thất và vách lên thất (khi tắc gây thiếu máu vùng trước mỏm) vànhánh mũ đi xuống mặt hoành, cung cấp máu cho nhĩ trái, phần lớn thất trái,một phần thất phải, 2/3 trước vách liên thất (khi tắc gây thiếu máu thànhdưới).[18][17][ 19]

Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay, người ta đã hiểu khá rõ về cơ chế của HCMVC không STchênh lên là sự không ổn định và nứt vỡ mảng xơ vữa Sự nứt vỡ ra của mảng xơvữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôichút Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch thì sẽdẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn

và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn lòng ĐMV thì đó là HCMVCkhông ST chênh lên Bên cạnh đó, các cơ chế về sự di chuyển của huyết khối nhỏgây tắc vi mạch phía sau và sự co thắt càng làm cho tình trạng thiếu máu cơ timthêm trầm trọng Tuy nhiên, HCMVC không ST chênh lên có thể diễn biến nặng vàbiến thành NMCT thực sự

Sự hình thành cục máu đông: khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được

lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặttiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầungưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hìnhthành nhanh hơn cục máu đông

Hậu quả là lòng mạch bị hẹp đi nhanh chóng và làm giảm nghiêm trọngdòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng làcơn đau thắt ngực mới xuất hiện, kéo dài trên 20 phút, trên ĐTĐ có thể là hình ảnhthiếu máu cơ tim cấp với ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các chất chỉ điểm sinhhọc cơ tim như Troponin có thể tăng khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tửvùng cơ tim phía xa và không phải là xuyên thành Với xét nghiệm Troponin siêunhạy, cho phép phát hiện được các hoại tử nhỏ của cơ tim (Hình 1.2)

Một số yếu tố có thể gây khởi phát hoặc làm nặng bệnh hơn: Sốt, tăng huyết

áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp

1.1.2 Tình hình mắc NMCT cấp

1.1.2.1 Trên thế giới

Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc 1 biến cố liênquan đến bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút lại cso một người tử vong vìbệnh động mạch vành Có khoảng 515 000 trường hợp tử vong do bệnh độngmạch vành mỗi năm Hàng năm có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện

vì NMCT cấp và có 220 000 người tử vong do NMCT cấp trong vòng 6 năm

kể từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35% nữ giới tiến triển thành suy tim

Tại Anh, mỗi năm có khoảng 105 000 người tử vong do bệnh lý độngmạch vành

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Năm 1960 có hai trường hợp được chẩn đoán NMCT Nghiên cứu củaNguyễn Thị Bạnh Yến trong 5 năm từ 1991 đén năm 1995 thấy có 82 caNMCT nhập viện điều trị Nghiện cứu của Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002đến 06/2003 thấy có 149 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện Nghiên cứu củaPhạm Việt Tuân trong 5 năm từ 2003 đến 2007 có 3 662 bn nhập viện Timmạch Việt Nam vì NMCT

1.1.3 Chẩn đoán NMCT cấp

* Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình có đặc điểm[16]:

+ ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút+ ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theophân độ CCS trở lên[17]

+ ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, màđau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

* Điện tâm đồ

- Tiêu chuẩn sóng ST- T chẩn đoán NMCT:

+ ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp với tất cảcác chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Ở chuyển đạo V2, V3 thì tiêu chuẩn là ≥0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ.

+ ST chênh xuống với dạng chếch xuống hoặc nằm ngang ≥ 0,05 mVtrong 2 chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T âm ≥ 0,1mV trong 2 chuyển đạoliên tiếp với sóng R ưu thế hoặc R/S >1

* Các maker sinh học trong huyết thanh bệnh nhân[18], [19, 20], [21], [22].

Các maker thường được dùng trong chẩn đoán NMCT thường là:

+ Creatine kinase (CK) và isoenzyme CK-MB:

Trước khi có Troponin, CK-MB là dấu ấn sinh học được chọn trongchẩn đoán NMCT cấp Tiểu chuẩn thường được sử dụng là tăng 2 mẫu liêntiếp hoặc 1 mẫu tăng gấp đôi giới hạn trên của giới hạn bình thường Mặc dùCK-MB tập trung nhiều hơn ở cơ tim, nó cũng xuất hiện ở cơ xương và có thể

sẽ có dương tính giả trong một số hoàn cảnh lâm sàng, như chấn thương, gắngsức, và bệnh lý cơ

CK-MB xuất hiện đầu tiên sau 4-6 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, đạtđỉnh sau 24 giờ, và trở về bình thường sau 48-72 giờ Giá trị chẩn đoán sớm

và muộn (>72 giờ) trong NMCT cấp của nó hạn chế Tuy nhiên, động học củaCK-MB có thể hỗ trợ chẩn đoán tái nhồi máu nếu nồng độ tăng trở lại sau khibắt đầu gảm sau NMCT cấp

Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở

370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần, khoảng < 24 U/L

+ Các Transaminase (AST, ALT): ít đặc hiệu cho cơ tim, trong NMCT

AST tăng nhiều hơn ALT

+ Lactat dehydrogenase (LDH): LDH tăng 8-12h sau NMCT, đạt đỉnh

sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trongNMCT

+ Protein phản ứng C (CRP: C-reactive protein)

CRP là 1 protein pha cấp trong các phản ứng viêm, được tổng hợp bởigan, gồm 5 chuỗi polypeptide tương đồng tạo thành 1 vòng nhẫn có trọnglượng phân tử 105000 Dalton Nồng độ CRP tăng nhanh sau đáp ứng pha cấp,bắt đầu trong vòng 6 – 12h, đạt giá trị đỉnh sau 24 – 48h

CRP ngày nay được coi như 1 dấu ấn trong bệnh lý mạch vành Vai trònày của CRP phù hợp với những thay đổi trong hiểu biết của chúng ta về cácbiến cố dẫn đến hội chứng vành cấp, tập trung vào vai trò của viêm trong quátrình hình thành, tiến triển, nứt vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối[23]

+ Troponin:

Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và

cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa Actin và Myosin qua trung gianCanxi Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T(TnT) và Troponin C (TnC) Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC củaxương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên,đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệmmiễn dịch nhận biết được sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệucho tim của các Troponin tim TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấutrúc Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với cácthử nghiệm miễn dịch hiện tại

Các nghiên cứu về động học của Troponin tim cho thấy Troponinkhông phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim Troponin cho kết quả dương

tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MBnhưng tăng kéo dài 7-10 ngày sau NMCT.

Các Troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tintiên lượng cho BN hội chứng mạch vành cấp Các Troponin tim cũng là cácdấu ấn tim mạch được lựa chọn cho BN hội chứng mạch vành cấp

Những tiến bộ kỹ thuật đã làm thay đổi đáng kể các thử nghiệmTroponin tim Với sự xuất hiện của mẫu thử thế hệ thứ 3, điểm cắt dương tínhcủa Troponin đã giảm xuống 100 lần từ 1ng/ml xuống còn 0,01 ng/ml Phảnứng chéo với cơ xương cũng được loại bỏ ở mẫu thử thế hệ mới Hiểu rõ hơn

về các dấu ấn tim giúp nhà lâm sàng diễn giải tốt hơn kết quả của các thửnghiệm này Ngưỡng phát hiện được trên xét nghiệm là giá trị thấp nhất màxét nghiệm có thể nhận biết được mặc dù độ chính xác trong chẩn đoán bệnh

ở ngưỡng này chưa chắc chắn

Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ Troponin T- hs trong huyếttương <14 ng/L; giá trị Troponin T-hs tăng theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là

- Nếu mức độ troponin T-hs ban đầu tăng vừa phải (14 – 53 ng/L), cầnphải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ Troponin T-hs tăng trên 50% giá trịban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

- Nếu mức độ Troponin T-hs ban đầu tăng > 53 ng/L, rất có khả năng

có sự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức

độ Troponin T-hs tăng trên 30% giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồimáu cơ tim cấp Mức độ Troponin T-hs 86,8 ng/L là giá trị cắt hiệu quả nhất

để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (AMI) ở người già [22]

* Siêu âm tim [24], [25], [26],[27] :

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không xâm lấn có giá trị caotrong chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ Siêu âm tim giúp: đánh giá rốiloạn vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu thất trái, phát hiện các biếnchứng của BCTTMCB, chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đaungực khác…

Để đánh giá chính xác những rối loạn vận động vùng, người ta chiathành thất thành nhiều vùng nhỏ Theo cách chia của Hội siêu âm tim Hoa kỳ,thành thất được chia thành 16 hoặc 17 vùng

Hình 1.1 Phân chia 16 vùng thành tim và các mặt cắt[27]

Vận động thành tim được đánh giá như sau: Bình thường, giảm vậnđộng, không vận động, vận động nghịch thường

Hình 1.2: 17 vùng thành tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ và phạm vi tưới máu

của các nhánh động mạch chính[27]

* Chụp động mạch vành qua đường ống thông:

- Là một thăm dò xâm lấn quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹpđộng mạch vành hay không, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh độngmạch vành và dòng chảy trong động mạch vành Chụp ĐMV vẫn được xem làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý mạch vành mặc dù nó cũng có thể bỏsót những tổn thương nhỏ hay trong những trường hợp co thắt mạch vành

Hình 1.3: Hình ảnh chụp động mạch vành của ĐM vành trái (A)

A Hẹp ngắn < 10 mm, khu trú, lối vào dễ, không

gập góc (< 450), viền mềm, không calci hoá,

không phải tắc hoàn toàn, không có mặt của

huyết khối, không phải lỗ vào, không ở chỗ

phân nhánh

Cao > 85%

B Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm, đoạn

trước xoắn vặn, ít hoặc vừa, gập góc vừa (45

-900), viền không đều, calci hoá vừa đến nhiều,

tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp lỗ vào, chỗ

phân nhánh, có mặt của huyết khối

Trung bình (60 – 80%)

C Hẹp dài >20 mm, đoạn đầu xoắn vặn nhiều,

gập góc nhiều (>900), tắc hoàn toàn trên 3

tháng, không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ phân

nhánh, mạch cầu nối (vein graft) bị thoái hoá

Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai.

Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên từ lỗ động mạch tới nhánh thất phải.+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

1.1.5 Phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên: Có

nhiều thang điểm được đưa ra để phân tầng nguy cơ ở BN HCMVC không STchênh lên, trong đó thang điểm nguy cơ TIMI thường được sử dụng do hiệuquả cao, đơn giản và dễ sử dụng

Thang điểm nguy cơ TIMI

Thang điểm này dựa trên 2 thử nghiệm lâm sàng là TIMI 11B vàESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q waveCoronary Event)[30] Điểm TIMI được sử dụng trong dự đoán tỉ lệ tử vongtrong vòng 30 ngày và 1 năm ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênhlên [31]

Là thang điểm gồm 7 yếu tố, mỗi yếu tố 1 điểm như sau [32]:

- Tuổi trên 65

- Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV

- Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên

- Có thay đổi ST trên ĐTĐ

- Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ

- Có tăng men tim (Troponin T, I)

- Đã dùng aspirin trên 7 ngày

Tổng điểm của 7 yếu tố sẽ được sử dụng để phân tầng nguy cơ ở bệnh

nhân HCMVC không ST chênh lên Trong đó 0-2: nguy cơ thấp; 3-4: nguy cơvừa; > 4 là nguy cơ cao.

Bảng 1.2 Điểm nguy cơ TIMI cho HCMVC không ST chênh lên[10]

Điểm nguy cơ

TIMI

Tử vong do tất cả nguyên nhân, NMCT mới hoặc tái phát, hoặc thiếu máu tái phát nặng đòi hỏi tái tưới máu cấp cứu trong vòng 14 ngày sau tái tưới máu (%)

cơ tim giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi.

Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm troponin I, troponin T, troponin C gen

mã hóa cho đồng phân troponin C của xương và tim thì giống nhau, tuy nhiênđồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệmmiễn dịch nhận biết được sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệucho tim của các troponin tim

Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tintiên lượng cho bn NMCT Các troponin cũng là các dấu ấn tim mạch được lựachọn cho bn NMCT

Một số thử nghiệm đã chứng minh vai trò của troponin trong dự đoándiện nhồi máu ở bn NMCT cấp phân tích ROC cho thấy xét nghiệm troponin

T sau 96h và CK sau 24h đánh giá diện nhồi máu lớn và giảm chức năng thất

T với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Phác đồ xét nghiệm troponin siêu nhạy 0/1h