Bài giảng suy hô hấp cấp

Rối loạn khuyếch tán : Giảm O2 máu trong nhóm bệnh nầy thường do mất cân bằng V/Q Oxy TM trộn giảm : thiếu máu , giảm cung lượng tim, giảm oxy máu , tăng tiêu thụ oxy --> giảm O2 máu

SUY HÔ HẤP CẤP

PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

BM NỘI –ĐHYD KHOA HÔ HẤP-BVCR

Câu hỏi

BN COPD nhóm C, nhập viện vì khó thở , ho đàm vàng 1 tuần , nhập

cấp cứu Tiền căn : 2 đợt cấp

không nhập viện

M 100l/p , HA 14/8 , T: 37 o C , NT 30

l/p , SpO 2 85% Phổi ran rít ngáy X quang ngực : thâm nhiễm phế nang thùy dưới phải Điều trị O 2 5l/p

KMĐM 1 giờ sau : pH 7,20 ; PaCO 2 66 mmHg , PaO 2 100 mmHg, HCO 3

26mmHg BN tỉnh

Câu hỏi

A. AECOPD biến chứng suy hô hấp cấp

B. Viêm phổi biến chứng SHH cấp /

COPD

C. COPD biến chứng SHH cấp / DPQ

D. K PQ/AE COPD b/c SHH cấp

Câu hỏi

A. AECOPD biến chứng suy hô hấp cấp

B. Viêm phổi biến chứng SHH cấp /

COPD

C. COPD biến chứng SHH cấp / DPQ

D. K PQ/AE COPD b/c SHH cấp

1. Phân tích khí máu ?

A. Suy HH cấp tăng CO 2 , giảm oxy nặng

B. Suy HH cấp tăng CO 2 , giảm oxy TB

C. Suy HH cấp tăng CO 2 , giảm oxy nhẹ

D. Suy HH cấp tăng CO 2 , O 2 bình thường

1. Phân tích khí máu ?

A. Suy HH cấp tăng CO 2 , giảm oxy nặng

C. Suy HH cấp tăng CO 2 , giảm oxy nhẹ

D. Suy HH cấp tăng CO 2 , O 2 bình thường

3 Điều trị ?

A. BiPAP , KS , DPQ , Kháng viêm

B. NKQ thở máy , KS , DPQ , Kháng

3 Điều trị ?

A. BiPAP , KS , DPQ , Kháng viêm

B. NKQ thở máy , KS , DPQ , Kháng

Định nghĩa

SHH : hệ hô hấp không còn đảm bảo 1 trong 2 chức năng cung cấp oxy và

đào thải CO2.

SHH cấp có sự rối loạn khí máu và toan kiềm đe doạ tính mạng

Phân lọai SHH cấp :

SHH tăng thán khí :do ứ CO2 ( PaCO2 >

45 mmHg )  toan hô hấp ( pH < 7,35 )

SHH giảm oxy máu : PaO2 < 60 mmHg

 thở nhanh và giảm PaCO2 Trong

GĐ nặng có thể gây tăng CO2

SHH vừa có tăng CO2 và giảm O2 máu

SINH LÝ BỆNH

1 SHH giảm oxy máu :

Do một trong các rối loạn sau :

Shunt :

Shunt bẩm sinh : bịnh tim/ mm lớn

Shunt mắc phải : do bệnh ở phổi

Mất cân bằng V/Q :bệnh phổi tắc nghẽn ( COPD,

hen), viêm mô kẽ , tắc mạch ( thuyên tắc phổi)

Giảm nồng độ oxy hít vào

Giảm thông khí :  tăng PaCO2 và giảm oxy máu (

do tăng CO2 phế nang thay thế O2 )

Rối loạn khuyếch tán : Giảm O2 máu trong nhóm

bệnh nầy thường do mất cân bằng V/Q

Oxy TM trộn giảm : thiếu máu , giảm cung lượng tim, giảm oxy máu , tăng tiêu thụ oxy > giảm O2 máu

TM trộn

SINH LÝ BỆNH

2 SHH tăng CO2:

Sự cung - cầu trong thông khí :

Cung ( ventilatory supply ) là khả năng thông khí tự nhiên tối đa được duy trì mà không làm mệt cơ hô hấp

Cầu : ( ventilatory demand ) là thông khí phút tự nhiên , khi được duy trì

hằng định sẽ làm PaCO2 ổn định

– Bình thường : cung > cầu Như vậy khi

gắng sức không có sự tăng PaCO2 – Khi cầu > cung  tăng PaCO2

SINH LYÙ BEÄNH :

hoâ haáp,

•

SINH LÝ BỆNH :

• Tăng tiêu thụ oxy : sốt ,nhiễm trùng,

tăng công thở…

SINH LÝ BỆNH :

2 SHH tăng CO2:

Cơ chế chánh của tăng CO2 :

+ Tăng SX CO2: sốt ,n.trùng, co giật ,tiêu thụ

nhiều đường

+ Tăng khoảng chết : Vùng phổi được thông khí nhưng không tưới máu

Giảm tưới máu > giảm thông khí ( COPD , hen ,

xơ nang , xơ phổi , gù vẹo cột sống

+ Giảm thông khí phút : bệnh TK trung ương ,TK ngoại biên ( Guillain-Barré, xơ hoá cột bên teo cơ ,nhược cơ , viêm đa cơ , loạn dưỡng cơ ….)

CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP

Lâm sàng  nghi ngờ , CĐ xác định = KMĐM

– SHH cấp giảm oxy : PaO2 < 60 mmHg,

– SHH cấp tăng CO2 : PaCO2 > 45 mmHg và

pH < 7,35

Cần CĐ sớm ng.nhân SHH cùng lúc

điều trị SHH

KMDM

Khi nghi ngờ SHH trên LS cần làm

+ Chẩn đoán xác định,

+ Phân biệt cấp và mãn ,

+ Đánh giá RL chuyển hóa

+ Giúp theo dõi trị liệu

TD: KMÑM

PaCO2 60 mmHg , HCO3 25 mEq/l , pH 7,25

PaCO2 60 mmHg , HCO3 36 , pH 7,38 PaCO2 70 mmHg , HCO3 36 , pH 7,28 , PaO2 35 mmHg , FiO2 21%

PaCO2 33 mmHg , HCO3 22 , pH 7,45 , PaO2 40 mmHg , FiO2 21%

NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

Bệnh lý hô hấp : viêm phổi , phù phổi , hen , COPD …

Tim mạch : tụt HA , suy tim nặng

Ngoài cơ quan hô hấp : viêm tụy cấp , gẩy xương…

CƠ CHẾ GIẢM O2

P (A - a) O 2

Bất thường PaO 2 PaCO 2 P( A-a )O2

O2/ phòng 100% O 2 Giảm thông khí    

Shunt tuyệt đối  ,  

Shunt tương đối  ,,  

Rối loạn kh.tán  khi

nghỉ , / nghỉ 

/gắng sức /gắng sức

NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

, thuyên tắc khí , phù phổi do tiền sản giật ,

tràn khí trung thất , thuyên tắc phổi , bệnh tim mạch trên thai kỳ , viêm phổi hít , phù phổi do thuốc, kích thích buồng trứng (ascites , cô đặc máu, tăng đông , thiểu niệu , RLCN gan,

TDMP, ARDS)

Nguyên nhân toan-kiềm hô hấp

Toan kiềm chuyển hoá

Anion Gap trong toan chuyển hóa

HC kích thích buồng trứng :

Do tăng họat tính giống renin huyết thanh và tăng tính thấm m/m qua trung gian cytokines

từ buồng trứng như IL6, TNF và VEGF (

vascular endothelial growth factor )

Nồng độ các cytokines /MP,MB có ý nghĩa tiên lượng

Nguyên nhân khó thở và giảm oxy máu sau sinh

Arany ZP et al N Engl J Med 2014;371:261-269

VIÊM PHỔI

VIÊM PHỔI THÙY TRÊN PHẢI:HÌNH ẢNH MỜ ĐỒNG NHẤT THÙY TRÊN PHẢI,KHÔNG HOẠI TỬ KHÔNGTHAY ĐỔI THỂ TÍCH PHỔI

XẸP PHỔI

XẸP PHỔI THỤ ĐỘNG DO TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

XẸP PHỔI

XẸP THÙY GIỮA VÀ DƯỚI PHẢI

OAP

ARDS

Định nghĩa

ARDS là một dạng tổn thương phổi cấp do tăng tính thấm mạch máu, tích tụ Neutro và phù phế nang với dịch giàu protein

1994 : American-European Consensus

Conference (AECC) acute respiratory

distress syndrome (ARDS) thay cho adult

respiratory distress syndrom

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL The American-European Consensus Conference on

ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination Am J

Respir Crit Care Med Mar 1994;149(3 Pt 1):818-24

Yều tố nguy cơ ARDS

Có 2 nhóm chính gây tổn thương phổi

+ Tổn thương phổi trực tiếp :độc tố Nguy

cơ ARDS phụ thuộc vào độc tính , nồng độ và liều của 1 chất

+ Tổn thương phổi gián tiếp :viêm toàn

thân gây tổn thương cơ quan như

nhiễm trùng , chấn thương nặng

Yếu tố nguy cơ

Các bịnh lý kết hợp với ARDS :

+ Gây tổn phổi trực tiếp :

Hít dịch vị ,

Dập phổi,

Hít khí độc ,

Chết đuối,

Nhiễm trùng phổi lan toả

+ Gây tổn thương phổi gián tiếp :

Nhiễm trùng nặng,

Chấn thương nặng ( gẩy nhiều xương dài , sốc giảm thể tích )

Truyền dịch nhiều,

Viêm tụy cấp,

Quá liều thuốc,

Sau ghép phổi ,

Sau phẫu thuật bắt cầu tim phổi

Yếu tố nguy cơ

Tác nhân nhiễm trùng thường kết hợp với ARDS :

Vi khuẩn :Gram (+) S.aureus, S pneumoniae,

Gram (-) : Franciscella tularensis, Legionella sp ,

Pasteurella multocida, Salmonella,

Sinh bệnh học ARDS và ALI

Chẩn đốn ARDS

Phản ánh NN ARDS cũng như TT – PN

dữ dội do viêm tuỵ cấp,…

Triệu chứng phát triển nhanh trong 24 – 48h : khĩ thở nhanh phải tăng Fi02, ho

khan, đau ngực, tím tái, nhịp tim nhanh, ran lan toả

X QUANG & CT SCAN ARDS

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ARDS

PaO2 < 75mmHg với FiO2  0.5

Thâm nhiễm lan tỏa hai bên trên

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp

( acute lung injury : ALI ) và ARDS:

-

Khởi phát cung cấp oxy XQ ÁP LỰC ĐMP BÍT

- ALI cấp PaO 2 / FiO 2 ≤ 3 tổn thương phế ≤18 mmHg

nang/mô kẽ 2 hay không có bên tăng áp nhỉ

ARDS cấp PaO 2 /FiO 2 ≤ 2 nt nt

The Berlin Definition 2012

chứng mới hay nặng lên trong tuần qua

Tổn thương phổi 2 bên

Suy hô hấp không phải do tim hay quá tải Giảm oxy vừa-nặng + PEEP ≥5 cmH2O

– ARDS Nhẹ : 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300

– ARDS TB : < 100 PaO2 / FiO2 ≤ 200

– ARDS nặng : PaO2 /FiO2 ≤ 100

ÑIEÀU TRÒ SUY HOÂ HAÁP CAÁP

1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ :

Xác định lĩnh vực chăm sóc.

– BN SHH giảm oxy trầm trọng , toan chuyển hoá, và đe doạ trụy mạch  NKQ thở máy

cấp tùy thuộc mức độ nghiêm trọng và diễn tiến bịnh lý Đặt NKQ khi có giảm

oxy hay tăng CO2 máu tiến triển trong vài phút – vài giờ theo dõi

Điều chỉnh giảm oxy và tăng CO 2 :

 Mục đích điều trị là duy trì PaO2 và ngăn ngừa giảm O2 mô

ĐIỀU TRỊ O2

Là điều trị đầu tay giảm O2 máu bất kỳ

cơ chế nào

Cần điều trị ngay O2 nếu có giảm O2

máu nặng hay nghi ngờ giảm O2 mô Giảm O2 mô khi giảm O2 máu nặng (

<45mmHg)

Pa O2 45-59mmHg có thể kết hợp vơí giảm O2 mô nếu hệ thống tim mạch

không thể bù trừ

Pa O2 > 60 mmHg thường không kết

hợp vơí giảm O2 mô

HT Sonde mũi Mask đơn giản

Nguy cơ của điều trị O2 quá mức

Sau thở FiO2 100% sẽ phát triển shunt 10%

ngưng thở ở người nhạy cảm

PaO2 > 150mmHg dẫn đến co mạch vành, rối loạn nhịp

2 ÁP DỤNG LÂM SÀNG

BN không nhạy cảm O 2

Khi không có ứ CO2 hay COPD, điều trị O2 mà không lưu tâm nhiều đến giảm thông

khí

Không nên do dự cho O2 liều cao khi nghi ngờ giảm O2 mô O2 liều thấp thật sự không đủ đối với BN không nhạy cảm O2

Khi BN nhân ổn, liều O2 giảm dần để tránh biến chứng

BN nhạy cảm O2

Cần cẩn thận ở BN COPD hay ứ CO2 mãn

tính Dùng O2 quá mức có thể gây tử vong Tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu vẫn là điều chỉnh giảm O2 mô

Điều trị bước đầu trong COPD đợt cấp là điều trị O2 liều thấp

Mục tiêu điều trị O2 / BN COPD :đạt 60mmHg để tránh giảm O2 mô và tăng PaCO2

Chọn lựa FiO2

Trong đợt cấp COPD, nếu tăng FiO2

1% thì PaO2 tăng 3mmHg VD BN

COPD ,PaO2 39mmHg ,FiO2 21%, để

đạt PaO2 60mmHg, FiO2 cần là 28%

Công thức tính FiO2 cần tăng :

60mmHg - PaO 2 (thở không khí phòng)

3

Ngộ độc CO2

Tăng PaO2 dẫn đến tăng PaCO2

Tăng PaCO2 tỉ lệ vơí tăng FiO2 PaCO2 tăng 5mmHg khi FiO2 24%, 8 mmHg khi FiO2 28%

Tăng PaCO2 đột ngột dẫn đến ngộ độc CO2 : tăng

PaCO2, toan máu, lơ mơ đến hôn mê

Một số BN có PaCO2 bình thường nhưng có biểu hiện tăng thán khí mãn tính: một số BN có PaCO2 giảm

trong lúc bộc phát bệnh, như vậy khi đo PaCO2 thấy nằm trong giới hạn bình thường

3 THỞ MÁY

1.Chỉ định :

Tần số hô hấp > 35 l /p

Thở vào gắng sức tối đa < - 25 cmH2O Dung tích sống <10-15ml/kg cân nặng PaO2 < 60mmHg với Fi O2 > 60%

PaCO2 > 50mmHg với pH < 7,35

PaCO2 > 55 mmHg

pH < 7,2

4 THEO DÕI BN SUY HÔ HẤP

Nhịp thở , Vt , sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường ?

Khi BN thở máy , cần TD cẩn thận

những biến chứng kết hợp thở máy

Đặt catheter ĐM , TM , thuốc cần

thiết,KMĐM…

Cung cấp quá thiếu dinh dưỡng:

– Thiếu năng lượng và protein

– Suy mòn cơ, giảm đạm/máu

– Tăng nguy cơ nhiễm trùng

– Kéo dài thời gian thở máy

Cung cấp quá thừa dinh dưỡng:

– Tăng ĐH, triglyceride, azot/máu

– Tăng áp lực thẩm thấu, RL điện giải

– Ức chế miễn dịch

– Gan nhiễm mỡ

Tránh nuôi dưỡng thiếu/ thừa!

BIẾN CHỨNG SHH CẤP

thương áp lực, xơ phổi , nhiễm trùng

tim, RLN, VMNT, NMCT cấp

ruột ,tiêu chảy, tràn khí phúc mạc,

stress ulcer

4 Thận : STC ( 10 – 20% trong ICU ), rối loạn nước điện giải

tiểu , nhiễm trùng huyết

6 Dinh dưỡng

Tài liệu tham khảo

Điều trị học nội khoa –NXB Y học 2010

Acute respiratory during pregnancy and the peripartum period Up to Date 2013 The American-European Consensus Conference definition of the acute respiratory distress syndrome J Villara,b, R.M Kacmarekc,d-2012

Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management February 15,

2012 Volume 85, Number 4.www.aafp.org/afp American Family Physician 353