Điện tâm đồ nâng cao rung nhĩ 2015

• Siêu âm tim: tìm bệnh van tim, đo kích thước nhĩ trái, nhĩ phải, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi, tìm huyết khối nhĩ, khảo sát màng ngoài tim… • Xét nghiệm máu: đánh giá chứ

Tần suất rung nhĩ trong cộng đồng tăng dần theo tuổi

Theo thống kê của Hoa Kỳ số trường hợp rung nhĩ /1000 dân là:

25 – 35 tuổi: 2 – 3 trường hợp

55 – 64 tuổi: 30 – 40 trường hợp

62 – 90 tuổi: 59 – 90 trường hợp Giới tính: nam > nữ

DỊCH TỄ

Tỷ lệ tử vong cao hơn với rung nhĩ

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

được hiểu là RN xảy ra ở người không có hẹp van 2

lá hậu thấp và không có van tim nhân tạo

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

Rung nhĩ xảy ra khi có sự thay đổi mô tâm nhĩ → bất thường về cấu trúc và/hoặc các bất thường điện sinh lý → dẫn đến sự hình thành xung động và/hoặc dẫn truyền xung động bất thường

Những bất thường này do nhiều nguyên nhân gây ra bởi các cơ chế sinh lý bệnh học đa dạng, mà rung nhĩ là đại diện cho một rối loạn nhịp chung cuối cùng của nhiều cơ chế bệnh sinh

mà cho đến nay còn chưa được hiểu đầy đủ

CƠ CHẾ BỆNH SINH

YẾU TỐ NGUY CƠ

RUNG NHĨ

• Triệu chứng cơ năng:

-Có thể không có triệu chứng (BN tình cờ

đi khám sức khỏe được phát hiện hoặc chỉ

có nhịp tim bất thường) hoặc triệu chứng rất nặng

-Các triệu chứng có thể xuất hiện ở mức

độ nhẹ đến mức độ rất nặng

-Thường hay gặp những triệu chứng không đặc hiệu

LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong rung nhĩ:

• Mệt không giải thích được nguyên nhân

Trước một BN nghi ngờ hay đã được chẩn đoán RN nên hỏi:

• BN cảm thấy nhịp tim của mình trong đợt này bình thường hay bất thường?

• Dạng RN (lần đầu, kịch phát, dai dẳng …)

• Có yếu tố nào thúc đẩy như gắng sức, cảm xúc, uống rượu

• Tần suất xuất hiện và thời gian kéo dài, kiểu chấm dứt của những đợt như vậy?

- RN thường nhìn rõ ở V1 do RN thường phát sinh ở nhĩ trái

- Đáp ứng thất hoàn toàn không đều

- Không có sóng P mà thay bằng sóng f, hoàn toàn khác nhau

về biên độ, thời gian và hình dạng, TS: 400–600 ck/ph

+RN sóng nhỏ (fine AF) biên độ sóng f <0,5mm thường gặp trong BTTMCB mạn tính

+ RN sóng lớn (coarse AF) biên độ sóng f ≥0,5 – 1mm, thường gặp trong bệnh van tim do thấp (hẹp van 2 lá …)

- RN không được điều trị đáp ứng thất thường 110 – 130 lần/phút

- RN đáp ứng thất chậm (<40 lần/phút) và đều: thường là RN

bị block nhĩ thất độ III (có thể do ngộ đôc Digitalis …)

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Các xung của RN không dẫn truyền xuôi cũng không dẫn truyền ngược mà hầu hết các xung của

RN đều được chuyển xuống khử cực thất qua đường phụ (assessory pathway) tạo nên hình ảnh điện tim có 3 đặc điểm:

- Đáp ứng thất nhanh ≥250 chu kỳ/phút

- Nhịp hoàn toàn không đều

- QRS giãn rộng ≥0,12 giây Rung nhĩ trong hội chứng WPW thường do thoái hóa đường dẫn truyền chính thống

RUNG NHĨ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White

• Siêu âm tim: tìm bệnh van tim, đo kích thước nhĩ trái, nhĩ phải, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi, tìm huyết khối nhĩ, khảo sát màng ngoài tim…

• Xét nghiệm máu: đánh giá chức năng tuyến giáp, có chỉ định khi RN được phát hiện lần đầu, khi không kiểm soát được tần số thất hoặc khi RN bất ngờ tái phát sau chuyển nhịp

• X quang ngực: đánh giá nhu mô phổi và tuần hoàn phổi, đo chỉ số tim/ lồng ngực

CẬN LÂM SÀNG KHÁC

• Nghiệm pháp GS: Để xác định hiệu quả việc kiểm soát tần số thất, gây tạo cơn RN nghĩ do gắng sức

• Để loại trừ bệnh ĐMV trước khi điều trị bằng nhóm thuốc IC

• Holter ECG: Dành cho người nhịp xoang để ghi lại cơn

RN kịch phát và khảo sát liên quan giữa cơn với các ngoại tâm thu nhĩ hoặc với nhịp chậm

• Để đánh giá hiệu quả việc kiểm soát tần số thất

• Siêu âm tim qua thực quản: tìm huyết khối (tiểu nhĩ trái), hướng dẫn shock điện chuyển nhịp

CẬN LÂM SÀNG KHÁC

• Rối loạn chức năng thất trái: dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh

• Ảnh hưởng huyết động: giảm đổ đầy thất do rung nhĩ và do đáp ứng thất nhanh

• Nguy cơ hình thành huyết khối và thuyên tắc hệ thống

• Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống: do RN hay

do điều trị RN

HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ

Đột quỵ não

do

huyết khối thuyên tắc

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Mức độ khuyến cáo dựa trên chứng cứ

CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tóm tắt khuyến cáo điều trị dự phòng huyết khối thuyên tắc ở BN rung nhĩ

Rất nhiều NC chỉ ra rằng sử dụng warfarin uống có hiệu quả rất tốt trong dự phòng và giảm nguy cơ đột quỵ

Tuy nhiên việc sử dụng warfarin lại không được nhiều

 Phải điều chỉnh liều thường xuyên

 Thời gian bán hủy kéo dài

 Tương tác với nhiều loại thuốc và thức ăn

 Nguy cơ xuất huyết cao hơn nhóm chống kết tập tiểu cầu

Warfarin

Mức kiểm soát INR và nguy cơ đột quỵ

a Dabigatran

• Khi so sánh với warfarin: ở BN <75t giảm mạnh

nguy cơ xuất huyết trong và ngoài sọ so với warfarin

• Ở nhóm BN >75t, giảm tỉ lệ xuất huyết nội sọ

nhưng tỉ lệ xuất huyết khác thì ngang bằng hay hơn cao hơn so với warfarin

• Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa thì ngang bằng với

warfarin

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

b Rivaroxaban

• Các chảy máu lớn thì bằng nhau giữa 2 nhóm

• Ít chảy máu dẫn đến tử vong

• Ít chảy máu nội sọ hơn ở nhóm dùng

rivaroxaban so với nhóm dùng warfarin

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

c Abixaban

• Số cơn đột quỵ tổng cộng ít hơn,

• Thuyên tắc hệ thống và các ca chảy máu quan

trọng ít hơn

• Tỉ lệ xuất huyết nội sọ ít hơn

• Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa như nhau

• Số ca tử vong thấp hơn so với warfarin

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

Ưu điểm

• Đáp ứng thuốc dễ tiên lượng hơn

• Ít tương tác thuốc hơn

• Thời gian tác dụng và bán thải ngắn hơn

• Tỉ lệ xuất huyết thấp hơn warfarin

• Không cần hiệu chỉnh INR

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

Một số “khoảng trống” trong nghiên cứu

về các thuốc kháng đông đường uống mới:

• Chưa nghiên cứu trên đối tượng BN có van

tim nhân tạo và rối lọan huyết động do hẹp van hai lá

• Các BN rung nhĩ có khả năng phục hồi, phụ

nữ có thai, đang cho con bú, trẻ em, BN có cơn tăng huyết áp khẩn cấp, BN có bệnh gan cấp tính hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm bị loại ra khỏi các nghiên cứu trên

THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI

CHA 2 DS 2 -VASc score

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ

(ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT

ở BN dùng thuốc chống huyết khối

• Các thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết hiện

có: HAS-BLED, RIETE, HEMORR2HAGES

• Mặc dù các thang điểm này có thể giúp ích trong

việc đánh giá nguy cơ xuất huyết nhƣng hiệu quả lâm sàng chƣa đủ làm bằng chứng để sử dụng cho mọi BN

• HAS-BLED đƣợc đánh giá là cho kết quả dự đoán

tình trạng xuất huyết tốt hơn các mô hình còn lại Với HAS-BLED ≥3 cho thấy BN có nguy cơ cao xuất huyết cần đƣợc theo dõi sát

Đánh giá nguy cơ xuất huyết: HAS-BLED score

Không có YTNC nào: nguy cơ thấp

1-2 YTNC: nguy cơ trung bình

≥3 YTNC: nguy cơ cao

• Chƣa có nhiều bằng chứng về lợi ích của kháng kết

tập tiểu cầu trong dự phòng huyết khối ở BN rung nhĩ

• Nghiên cứu SPAF (Stroke Prevention in Atrial

Fibrillation), cho thấy tác dụng có lợi khi sử dụng Aspirin đơn trị liệu trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ so với placebo Aspirin không có tác dụng dự phòng đột quỵ ở BN>75 tuổi và không dự phòng các cơn đột quỵ nặng Hơn nữa, Aspirin chƣa đƣợc nghiên cứu ở những dân số RN nguy cơ thấp

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ASPIRIN VÀ CLOPIDOGREL

• Nghiên cứu ACTIVE-W: so sánh clopidogrel

(75 mg/ngày) kết hợp aspirin (75-100 mg/ngày) với warfarin liều điều chỉnh

• Nghiên cứu ACTIVE-A so sánh hiệu quả giữa

aspirin đơn trị và clopidogrel kết hợp aspirin

→ Kết quả 2 NC này cho thấy: liều điều chỉnh

warfarin để dự phòng đột quỵ thì tốt hơn so với clopidogrel kết hợp aspirin, còn clopidogrel kết hợp aspirin thì tốt hơn aspirin đơn trị

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ASPIRIN VÀ CLOPIDOGREL

Hướng dẫn điều trị

phòng ngừa thuyên tắc

ở BN rung nhĩ

(ESC 2012)

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu

với Aspirin kết hợp Clopidogrel hoặc chỉ với Aspirin (kém hiệu

quả hơn) nên được xem xét ở

BN từ chối dùng kháng đông

hoặc không dung nạp được vì lý

do xuất huyết Nếu có chống chỉ định với kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu thì xem xét điều trị ngoại khoa làm tắc hoặc cắt

bỏ tiểu nhĩ trái

Tóm tắt khuyến cáo điều trị kiểm soát tần số thất ở BN rung nhĩ

Tóm tắt khuyến cáo điều trị kiểm soát tần số thất ở BN rung nhĩ

• Đƣợc xem là hiệu quả nhất trong kiểm soát tần số thất trên BN rung nhĩ

• Trong cơn rung nhĩ cấp esmolol, propranolol và metoprolol là thuốc đƣợc chọn lựa để tiêm tĩnh mạch

• Beta blocker uống nhƣ atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol đƣợc lựa chọn để dùng cho BN rung nhĩ mạn tính

• Ở bn có suy tim Carvedilol có hiệu quả trong kiểm soát nhịp thất, và nếu phồi hợp với Digoxin, có tác dụng cải thiện chức năng thất trái,

BETA - BLOCKER

cơ tim Nhưng có thể cân nhắc sử dụng ở BN suy tim còn bù

• Ức chế calci non-DHP cũng không nên dùng ở BN có HC kích thích sớm vì dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường phụ nhiều hơn, nên có thể làm tăng tần số đáp ứng thất dẫn đến tụt HA hoặc rung thất

Cơ chế tác dụng:

•Có tác dụng chống loạn nhịp nhóm III, kéo dài thời gian điện thế hoạt động ở thất và nhĩ,

•Làm kéo dài thời gian tái phân cực

•Thuốc kéo dài thời kỳ trơ của cơ tim

•Làm giảm tần số xoang, giảm tính tự động

Chống chỉ định:

•Sốc do tim

•Suy nút xoang nặng

AMIODARONE

•Dạng tiêm tĩnh mạch tác dụng tốt ở các BN rung nhĩ có rối loạn huyết động nặng

•Có ít dữ liệu cho thấy sử dụng đường uống lâu dài có hiệu quả kiểm soát tần số ở BN rung nhĩ

•Tác dụng khởi đầu nhanh, tuy nhiên có khả năng làm xấu đi tình trạng huyết động ở BN suy tim mất bù

•Thuốc có tiềm năng gây ngộ độc cao, và tương tác với nhiều thuốc nên thường giới hạn trong kiểm soát tần số thất lâu dài

AMIODARONE

So sánh hiệu quả

của kiểm soát tần số thất và kiểm soát nhịp xoang

Có rất nhiều NC đã được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả của hai phương pháp này dựa trên các tiêu chí về: tỉ

lệ tử vong, tần suất nhập viện, chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến suy tim hay chức năng tâm thất…

Chưa có một NC nào cho thấy có sự khác biệt rõ ràng hay có ý nghĩa giữa hai liệu pháp này

Một số NC còn cho thấy rằng liệu pháp kiểm soát nhịp còn làm tăng tỉ lệ nhập viện và tử vong vì tác dụng phụ của các thuốc chống loạn nhịp

Vì vậy phương pháp kiểm soát nhịp không được chỉ định một cách thường quy ở các BN rung nhỉ

Tóm tắt khuyến cáo điều trị chuyển nhịp bằng sốc điện và bằng thuốc

Tóm tắt khuyến cáo điều trị chuyển nhịp bằng sốc điện và bằng thuốc

RVR: Rapid Ventricular Response

BN cần được gây mê hay dùng an thần trước

Gây các rối loạn nhịp khác

Tăng đông nếu không dùng chống đông phù hợp

Chống chỉ định ở BN ngộ độc digoxin

Thuốc điều trị duy trì nhịp xoang khi chuyển nhịp thành công

Sau khi đã chuyển nhịp thành công, các thuốc chống loạn nhịp được chỉ định để duy trì nhịp xoang, làm giảm tần suất tái phát rung nhĩ, cải thiện chất lượng cuộc sống

Trước khi thuốc chống loạn nhịp được thêm vào liệu trình điều trị, rung nhĩ do các nguyên nhân có thể hồi phục nên được xác định và điều trị

Sau khi đợt rung nhĩ đầu tiên được kiểm soát, các nguyên nhân nền gây ra rung nhĩ nên dược chẩn đoán và xem xét sự cần thiết của thuốc kháng đông

Không nên chỉ định thuốc chống loạn nhịp cho đến khi đảm bảo rung nhĩ có thể tái phát

ĐIỀU TRỊ CHỐNG LOẠN NHỊP

SAU KHI CHUYỂN NHỊP THÀNH CÔNG

ĐIỀU TRỊ CHỐNG LOẠN NHỊP

SAU KHI CHUYỂN NHỊP THÀNH CÔNG

Lựa chọn thuốc kháng đông nên dựa vào nguy

cơ đột quỵ của BN, không dựa vào đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp vì hiệu quả không cao và rung nhĩ tái phát không tr/ch thường xuất hiện

Không nên dừng các phương pháp chống đông, kiểm soát tần số và điều trị bệnh nền, dù kiểm soát nhịp đã đáp ứng

Lựa chọn thuốc nên dựa trên biểu hiện lâm sàng, bệnh lý nền, tác dụng phụ và tương tác với các thuốc khác…

LIỆU PHÁP NGƢỢC DÒNG

Mục tiêu của liệu pháp này là giúp giảm tái cấu trúc tâm nhĩ, giảm tiến triển tới rung nhĩ ở những BN có yếu tố nguy

cơ

1/ ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII

Khả năng ức chế tác nhân sinh loạn nhịp do AGII gây

ra, bao gồm thúc đẩy phì đại và xơ hóa tâm nhĩ, thay đổi chức năng các kênh ion, kích hoạt các yếu tố gây stress oxi hóa và thúc đẩy phản ứng viêm

2/ statin

Statin có khả năng ngăn ngừa tiến triển của rung nhĩ nhờ vào khả năng kháng viêm, kiểm soát lipid máu, xơ vữa động mạch, hoạt tính chống oxi hóa, giảm rối loạn chức năng

tế bào nội mô, giảm tái cấu trúc cơ nhĩ

3/ Omega-3

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Phẫu thuật MAZE chỉ áp dụng kết hợp khi bệnh nhân bị

rung nhĩ có chỉ định phẫu thuật tim

Tuy nhiên từ năm 1994 Schwartz J đã tiến hành cắt đốt qua catheter với năng lượng sóng radio cao tầng (RF) theo phương pháp MAZE để điều trị rung nhĩ thay vì phải

mổ tim hở

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Phương pháp tạo nhịp

Để ngăn ngừa rung nhĩ, tạo nhịp nhĩ từ bó Bachman, từ vách liên nhĩ, tạo nhịp nhĩ từ nhiều vị trí như kích thích cùng lúc vị trí xoang vành giữa hay xa với nhĩ phải ở vị trí thường quy, hoặc kích thích cùng lúc 2 vị trí đều ở nhĩ phải (Saksena), hoặc kích thích cùng lúc từ tiểu nhĩ phải và gần lỗ xoang vành

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Cắt đốt hoặc biến đổi nút nhĩ thất

Trong phương pháp cắt đốt, phương pháp đơn giản nhất là cắt đốt nút nhĩ thất gây blốc nhĩ thất hoàn toàn, sau đó đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, được chỉ định khi khó kiểm soát tần số thất, nhịp thất thường xuyên >90l/phút, suy chức năng thất trái (EF <40%)

Ngoài ra còn có phương pháp biến đổi nút nhĩ thất bằng cách cắt đốt đường chậm để làm chậm đáp ứng thất

CUỒNG NHĨ

(Atrial Flutter)

A: flutter nhĩ với dẫn truyền AV 2/1

B: fluter nhĩ với dẫn truyền AV thay đổi

C: flutter nhĩ với dẫn truyền AV cố định 4/1

(Schamroth.L: The Disorders of Cardiac Rhythm 2th 1980; vol 2)

+ Không thấy sóng P mà là những sóng F rất đều nhƣ hình răng cƣa

+ Tần số F vào khoảng 250 - 300 ck/ph

+ Khoảng RR khá đều nhau, nếu dẫn truyền nhĩ thất 2:1 thì đáp ứng thất vào khoảng 150 ck/ph dễ nhầm là nhịp xoang

ĐIỆN TÂM ĐỒ

13.2 Nguyên nhân

+ Xơ hóa vô căn nhiều vùng ở tâm nhĩ phải

+ Do bất thường giải phẫu hoặc có cản trở dẫn truyền trong tâm nhĩ

+ Do sẹo trong tâm nhĩ phải sau phẫu thuật tim

13.3 Điều trị

Về nguyên tắc và điều trị gần tương tự như rung nhĩ, có thể tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn cuồng nhĩ

CUỒNG NHĨ

(Atrial Flutter)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG

(Sinus node dysfunction)

SUY NÚT XOANG (Sick Sinus Syndrome – SSS)

Là thuật ngữ dùng để chỉ mọi bất thường về chức năng của nút xoang, bao gồm:

1 Nguyên nhân nội sinh

+ Bệnh thoái hóa vô căn

+ Chấn thương do phẫu thuật (ghép tim)

+ Bệnh cơ xương (loạn dưỡng cơ)

+ Bệnh tim bẩm sinh

NGUYÊN NHÂN