BỆNH VAN TIM hậu THẤP ở PHỤ nữ MANG THAI

Các thay đổi khác ở phụ nữ mang thai  Đông máu: - Tăng kết dính tiểu cầu - Tăng độ tập trung các yếu tố đông máu và fibrinogen - Giảm quá trình tiêu fibrin  Tăng đông  Chuyển hóa

Nguyên nhân chính gây tử vong ở phụ nữ mang thai

Tỷ lệ các bệnh tim mạch ở

phụ nữ mang thai

Thay đổi huyết động ở phụ nữ mang thai

Thay đổi huyết động trong quá trình sinh

Khi sinh:

• Tăng tiêu thu oxy

• Tăng ngưỡng cung lương tim

(trước co)

• Tăng cung lương tim và

huyết áp khi tử cung co, phụ

thuốc phương pháp cho ra

thai (gây tê tủy sống, mổ lấy

thái)

Sau sinh:

• Tăng máu về từ thai

• Tăng tiền gánh và tăng cung

lương tim

Các thay đổi khác ở phụ nữ mang thai

 Đông máu:

- Tăng kết dính tiểu cầu

- Tăng độ tập trung các yếu tố đông máu và fibrinogen

- Giảm quá trình tiêu fibrin

 Tăng đông

 Chuyển hóa đường

 Chuyển hóa thuốc

Hấp thu , thải trừ và sinh khả dụng

Các bệnh tim mạch ở phụ nữ mang thai

Tim bẩm sinh:

Nguyên nhân hàng đầu các biến chứng tim mạch ở các nước phát triển ( 70 -80%), các nước đang phát triển 10-20%

Bệnh van tim:

Nguyên nhân hàng đầu biến chứng tim ở các nước phat triển (50 -90%) , 15 % ở các nước phát triển

Bệnh cơ tim

Hiếm gặp, nhưng thường năng

Các bệnh tim mạch ở phụ nữ mang thai

Bệnh van tim ở phụ nữ mang thai

Hep van tim: Nguy cơ cao mất bù huyết động nếu là

• HHL vừa và nặng, (nên nong van hai lá trong khi

mang thai nếu có triệu chứng )

• HC có triệu chứng

Hở van tim

• Tiên lương tốt nếu chức năng thất trái còn bảo tồn

• Điều trị nội khoa được khuyến cáo

• Tránh phẫu thuật khi mang thai

Chẩn đoán bệnh van tim ở phụ nữ mang thai

•Lâm sàng: giúp chẩn đoán và tiên lượng

Liều chiếu tia XQ

Tránh phơi nhiễm tia

X trước 12 tuần thai

Phân tầng nguy cơ BN tim mạch thai nghén

(thang điểm CARPREG)

Các yếu tố nguy cơ Tiêu chuẩn

TS có các biến cố trước khi mang thai Suy tim, đột quỵ, TIA hoặc RLN

Chức năng tim NYHA>2, xanh tim

Có cản trở buồng tim trái S van HL<2

S van ĐMC < 1,5 Chênh áp qua ĐRTT > 30 mmHg Chức năng tâm thu thất trái giảm EF<40%

Số lượng các nguy cơ Tần suất biến cố

Các biến cố bao gồm: phù phổi, RLN cần điều trị, đột quy, ngùng tim, chết do tim mạch

European heart Journal 2011

Bệnh nhân mang thai có hẹp van tim

Chỉ định thuốc

 Thuốc chống đông : BN HHL có rung RN, HK nhĩ trái, tiền sử

có tắc mạch (I - C) ,

 Chẹn Beta giao cảm: CĐ để kiểm soát tần số cho bn HHL

(nếu không có chống chỉ định và dung nạp được (Ia – c)

 Lợi tiểu : có thể chỉ định ở bn HHL có suy tim ( IIb– C)

Chống chỉ định dùng các thuốc UCMC và UCTT

cho BN hẹp van tim

AHA/ACC 2014

Bệnh nhân mang thai có hẹp van tim

Chỉ định Can thiệp (phẫu thuật, nong van)

3 Nong van hai lá chỉ định trước mang thai cho bn HHL khít không

có triệu chứng (Svan <1,5 cm 2) mà giải phẫu van phù hợp để nong ( Ia – C)

4 Chỉ định can thiệp trước mang thai cho bn HC khít không triệu chứng (IIa-C)

5 Nong van HL được chỉ định cho bn đang mang thai, có HHL

khít , giải phẫu van phù hợp nong van, còn triệu chứng suy tim (NYHA III-IV) mặc dù đã được điều trị nôi khoa (IIa –C)

Bệnh nhân mang thai có hẹp van tim

Chỉ định Can thiệp

- Can thiệp van HL được chỉ định cho bn đang mang thai

có HHL khít, giải phẫu van không phù hợp để nong van, chỉ khi điều trị nội thất bại, vẫn còn triệu chứng suy tim (NYHA III-IV)

- Can thiệp van ĐMC được chỉ định cho bn đang mang thai có HC khít, khi huyết động không ổn định, có triệu chứng suy tim ( NYHA III-IV)

Chống chỉ định : Không phẫu thuật van cho bn hẹp van

có thai hẹp không triệu chứng

AHA /ACC 2014

Bệnh nhân mang thai có hở van tim

ACC/AHA 2014

Ở các bn đang mang thai : Ưu tiên điều trị nội khoa

CCĐ : thuốc UCMC, chen thụ thể

 Sửa van: được chỉ định trước mang thai cho bn HOHL năng có triệu chứng (I- c)

 Phẫu thuật van cho bn đang mang thai có HOHL năng điều trị nội khoa thất bai (Ia - c)

 Sửa van trước mang thai cho bn HOHL nặng không triệu chứng, van phù hợp để sửa, sau khi đã thảo luận với bn về lợi ích và hiệu quả cũng như tương lai các lần mang thai sau (IIb - c)

AHA /ACC 2014

Thuốc chống đông ở Bệnh nhân mang thai

1 Dùng chống đông cần theo dõi thường xuyên

2 Wafarin chỉ định cho bn thai có van nhân tạo ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ (I-C)

3 Trước khi có kế hoạch sinh (tuần 36) ngừng Wafarin và gối bằng heparin không phân đoạn ( aPTT > 2 lần

chứng) (I –C)

4 Aspirin liều thấp ( 75 -100 mg) chỉ định cho bn mang van sinh học và cơ học ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối

Sử dụng Heparin 36 giờ trước sinh – 4-6 giờ trước sinh, tái dùng sau sinh 4-6

giờ nếu không có biến chứng chảy máu (ECS 2014)

AHA /ACC 2014

Thuốc chống đông

ở bệnh nhân mang thai có van nhân tạo

 Duy trì Wafarin ở 3 tháng đầu được chỉ định cho bn mang thai mà đạt mức INR với liều Wafarin<5mg/ngày sau khi đã thảo luận với bn*(IIa - C)

 Dùng Heparin phân đoạn ít nhất 2 lần ngày (anti Xa 0,8 – 1.2 U/ml sau liều cuối 6 giờ) trong 3 tháng đầu với các bn cần liều Wafarin > 5mg /ngày (IIa –C)

Nguy cơ bệnh lý cho thai khi dùng Wafarin: < 3% với liều < 5mg , > 8% với liều > 5 mg

AHA /ACC 2014

Thời điểm sinh và phương pháp sinh

Nên để sinh tự nhiên và đường dưới ở bn bệnh tim mach ổn đinh

Nên sử dụng gây tê tủy sống

CĐ phẫu thuật lấy thai:

- trước thời điểm dự kiến sinh ở bn dùng thuốc chống đông đường uống

-Hẹp chủ khít (IIa C)

Cần chăm sóc đa chuyên khoa với bn nguy cơ cao-

 Bệnh van tim trong một số trường hợp có thể là yếu tố nguy

cơ cao cho mẹ và thai nhi, tuy nhiên nhiều phụ nữ bệnh van tim vẫn có thể mang thai và sinh con khỏe mạnh

 Đánh giá nguy cơ tổng thể bao gồm đánh giá tổn thương

van tim cũng như chức năng tim Cần cá thể hóa trong

đánh giá cho từng sản phụ

 Mỗi tổn thương van đặc hiệu khác nhau liên quan đến nguy

cơ khác nhau

 Hẹp van ĐMC khít có tỉ lệ biên chứng cao khi mang thai

 HHL vừa và khít đều có biến chứng cao khi mang thai

Kết luận

Kết luận

• Dùng thuốc chống đông khi mang thai là một tình

huống lâm sàng khó và cần được cá thể hóa theo từng người bệnh

• Cần khám trước khi mang thai để có thể CĐ can