LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN

Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633... Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633... • CK

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG CHO

BỆNH NHÂN SUY THẬN

Đà Nẵng, 12.10.2014

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14

TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội

Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Bệnh thận mạn: 13% dân số (USA)

• Yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh TM

• BN tử vong vì bệnh TM trước khi suy thận

• Khó khăn trong chỉnh liều thuốc ( KS, chống đông?)

BỆNH THẬN MẠN

Chronic kidney disease (CKD)

“Chronic kidney disease is defined as

either kidney damage or a glomerular rate (GFR) of < 60 ml/min/1.73 m2 for three months or longer.”

(*) National Kidney Foundation

Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633

Bệnh thận mạn và nguy cơ TĐMP, HKTMS

Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 627–633

RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN

Không CKD CKD, không lọc máu Lọc máu

Thẩm phân phúc mạc

Reinecke H., et al (2009) JASN; 20:705 - 711

RUNG NHĨ TRONG BỆNH THẬN MẠN

• RN trong BN suy thận giai đoạn cuối 13 – 27%

• CKD liên quan tăng nguy cơ đột quị não và chảy máu ở BN có rung nhĩ

The ACUITY Trial (N=13819)

Ptedictors of Major Bleeding in ACS

Manoukian S.V., et al (2007) J Am Coll Cardiol; 49: 1362-8

Đột quị và chảy máu ở BN rung

Lọc máu 8.89 (7.84 – 10.08) 2.70 (2.38 – 3.07) Thiếu máu cơ tim CKD 5.81 (5.41 – 6.23) 2.00 (1.86 – 2.16)

Đột quị và chảy máu ở BN rung

nhĩ có bệnh thận mạn

• Điều trị bằng Warfarin có liên quan đến việc

giảm yếu tố nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống ở BN có bệnh thận mạn

• Tuy nhiên, cả Warfarin và Aspirin có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu

Olesen J.B., et al (2012) NEJM: 367 (7): 625 - 35

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

vitamin K

Đối kháng trực tiếp thrombin

Thuốc chống đông đường uống mới

Cân bằng lợi ích và nguy cơ

Nguy

cơ tắc

mạch

Nguy cơ chảy máu

• Việc kết hợp warfarin và aspirin chưa có bằng chứng

trong bệnh mạch vành hoặc sau NMCT cấp

(*)Bazinet et al (2005) Thromb Res; 116: 41 – 50

Peng et al (2004) J Pharm Practice Res; 34: 14 – 17

Chow J Clin Pharacol (2003); 43: 586 - 90

LMWH và CKD

Khuyến cáo của hiệp hội các BS lồng ngực hoa kỳ

2012 (American College of Chest Physicians)

BN có bệnh thận mạn giai đoạn nặng (MLCT < 30

ml/phút/1.73 m 2 ) được điều trị với LMWH, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liều thấp hơn liều chuẩn (Grade 2C)

Heparin không phân đoạn

• Còn gọi là Heparin chuẩn (Unfractionated heparin, UFH)

• Chuyển hóa ban đầu qua gan và nội mạc

• Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân CKD

• Nếu sử dụng dưới dạng truyền tĩnh mạch có thể dễ dàng xử trí (ngừng thuốc, dùng protamin)

Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661

FONDAPARINUX

• Kháng trực tiếp yếu tố X hoạt hóa

• Sử dụng liều không đổi ở người có chức năng thận bình thường (2,5 mg TDD 1 lần/ngày)

• Không cần giảm liều ở CKD giai đoạn 2,3

Tránh dùng ở giai đoạn 4

Capodanno D., Angiolillo (2012) Circulation; 125: 2649 - 2661

NOAC

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA NOAC

NOAC với CKD

• Ước tính t1/2 và AUC của NOAC trong huyết tương khi so sánh với người bình thường

CKD stage I & II ~ 14 giờ

( x 1,5 lần)

12 giờ ~ 8.5 giờ

( x 1.4 lần) CKD stage III ~ 18 giờ

(x 3.2 lần) ( tăng 16%)

~ 9 giờ ( x 1.5 lần) CKD stage IV ~ 28 giờ

(x 6.4 lần) (tăng 29%)

~ 9.5 giờ ( x 1.6 lần) CKD stage V ~ 34.1 giờ

(tăng 44%)

No data

1 Stagier et al (2010); 49: 259 – 68

2 Kubitza et al (2010); 70: 703-12

NOAC – biến cố chảy máu & CKD

Healey et al JACC (2010)

Đánh giá chức năng thận vào những thời điểm :

Hàng năm Suy thận gđ I-II CrCl ≥ 60 ml/phút

Mỗi 6 tháng Suy thận gđ III, người >75 tuổi, người dùng dabigatran CrCl 30–60 ml/phút Mỗi 3 tháng Suy thận gđ IV CrCl ≤ 30 ml/phút

• Dabigatran không chọn đầu tay khi mới suy thận, có thể dùng khi đã ổn định

• CrCl 30-49 ml/phút: 150 mg x 2 lần/ngày, giảm xuống 110 mg x 2 lần/ngày nếu “nguy cơ chảy máu cao” hoặc “được khuyến cáo đặc biệt” Cr

• CrCl 15-49 ml/phút: 75 mg x 2 lần/ngày (phê duyệt tại Hoa Kỳ) hoặc khi có các yếu tố báo động khác (vd Verapamil)

• Thuốc ức chế Xa đào thải qua thận 25-35%: có thể được cân nhắc sử dụng

• CrCl 15-49 ml/phút: giảm liều rivaroxaban xuống 15 mg/ngày

• Tránh dùng NOACs cho bệnh nhân đang phải chạy thận: nên chọn VKA

• Đánh giá lại chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều dùng phù hợp

Dùng NOACs ở người bệnh thận mạn

Camm et al, Eur Heart J (2012); 33:2719 - 47

KẾT LUẬN

1 Cân nhắc nguy cơ chảy máu – tắc mạch

2 Lựa chọn thuốc chống đông phù hợp cho bệnh, cho thời

điểm

3 Lựa chọn liều thuốc chóng đông theo mức độ suy thận

Nguy cơ chảy máu

Ferreiro JL, et al Thromb Haemost 2010;103:1128-1135

Tối ưu hiệu quả-an toàn của chống đông

Xinh chân thành cảm ơn!