Sử Dụng Thuốc Chống Đông Ở Bệnh Nhân Thiếu Máu Não Thoáng Qua (TIA)

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA TIA Bs.. 16 Lựa chọn thuốc chống huyết khối Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở

BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA (TIA)

Bs Phạm Trần Linh Viện Tim mạch

TIA (Transient ischemic attacks)

1 Định nghĩa

2 Phân tầng nguy cơ

3 Điều trị

4 Tiên lượng

Định nghĩa cơn thiếu máu não thoáng qua

“Cơn thiếu máu não thoáng qua là một rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua gây ra bởi sự thiếu máu cục bộ khu trú ở não hay võng mạc với

một giờ và không có bằng chứng của nhồi máu cấp tính”

NEJM 2002; 347:1013-1016

1 Bệnh nhân TIA có nguy cơ cao đột quỵ trong vòng 3 tháng

2 Một số bệnh nhân TIA sẽ xuất hiện cơn đột quỵ trong một tuần đầu tiên

3 Các nguy cơ khác nhau nếu có dấu hiệu tổn thương não hoặc võng mạc

4 BN có nguy cơ cao có các bệnh lý tim mạch

Nguy cơ của TIA

Nguy cơ đột quỵ sau TIA

Whisnant, et al 198 10.0%/90d Johnston, et al 1707 10.5%/90d Johnston, et al (Kaiser C) 976 8.4%/90d

Panagos, et al 790 13.3%/90d

Lovett, (Oxfordshire) 209 12.0%/30d Biller, et al 55 9.1% / 6 d Putman, et al 74 6.8%/6 d

Average 13.3% Stroke Risk in 90 Days after TIA

•A.Tamayo U of M

Median spell 70 min

1 week risk of stroke …… 6.0%

Risk Stratification with ABCD2

*2-day stroke risk: 1%(0-3 points), 4% (4-5 points), 8% (6-7 points)

*90 day stroke risk up to 25%

Lancet 2007; 369:283-92

Age 1 point if > 60 years

Clinical

features

2 points for unilateral weakness;

1 point speech deficit without weakness

>10-59 min

TIA- Là một cấp cứu!

Khi nào chúng ta bắt đầu điều trị?

Half of all strokes occur in the first 2 days after TIA

Điều trị

• 23% BN TIA  đột quỵ.

a) 17% occur the day of the stroke

b) 9% occurred the previous day

c) 43% had a TIA during the 7 days prior

• Pooled analysis from population and RCTs (OXCASC, OCSP, TIA and ECST)

UK-Rothwell & Warlow, Neurology 2005;64:817

Chống kết tập tiểu cầu

Chống kết tập tiểu cầu

• Aspirine 50-325 mg / ngày

– Bắt đầu < 48h khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên; liều thường

là 160-325mg x 2 tuần

• Aggrenox® (ASA 50 mg and 200 mg

dipyridamole) 2 viên / ngày

• Clopidogrel 75 mg / ngày

• Ticlopidine 250 mg / ngày

BMJ 2002;324:71-86

Liều Aspirin dự phòng đột quỵ

Am J Med 2006;119:198-202

hiệu quả (mg/ngày)

Dự phòng tiên phát

Với nam giới 50+

Với nữ giới women 50+

TIA or Ischemic Stroke

CAD Present?

No change,

or Assess Risk

vs Benefit of combination Tx

Recurrent TIA/IS

No change* or  ASA or Clopidogrel

or ASA & ER-DP

Recurrent TIA/IS

ASA & ER-DP

or Clopidogrel*

Recurrent TIA/IS

Clopidogrel or ASA & ER-DP*?

* assess compliance, adverse effects, drug interactions,etc

Rung nhĩ

• One of the strongest known

independent risk factor for

ischemic stroke

• Etiology usually divided into

valvular and non-valvular

disease and into permanent

vs paroxystic

• Poorly organized contractions

result in sluggish atrial blood

flow (> left atrial appendage)

favoring thrombus formation

• Thrombi composed from

deposits of fibrin and platelets

Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al

Analysis of thrombi retrieved from cerebral

arteries of patients with acute ischemic

stroke Stroke 2006:37;2086-2093

16

Lựa chọn thuốc chống huyết khối

Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên được cân nhắc trên BN từ chối mọi OAC hoặc không thể

dung nạp thuốc kháng đông vì những lý do không liên quan đến xuất huyết Nếu có chống chỉ định OAC hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu,

nên cân nhắc bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái

* Gồm bệnh van tim hậu thấp và van tim nhân tạo; ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant;

VKA = vitamin K antagonist

Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719-47

Không dùng chống huyết khối

Liệu pháp kháng đông đường uống

Hạn chế của thuốc chống huyết

khối kinh điển

• Với thuốc kinh điển, nhiều BN có thể không được phòng ngừa hiệu quả

– Aspirin: hiệu quả bảo vệ yếu ở BN nguy cơ

cao1

– VKAs: giới hạn điều trị hẹp kèm thêm tương

tác với thuốc và thức ăn, khởi phát và chấm dứt tác động chậm; cần theo dõi XN kháng đông

thường xuyên2,3

• Chỉ có khoảng 50% BN cần điều trị thực sự dùng warfarin4

VKAs = vitamin K antagonists

1 ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al Circulation

2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2 Turpie AG Eur Heart J 2008;29:155–65;

3 Khoo CW et al Int J Clin Pract 2009;63:630–41; 4 Go A et al Ann Intern Med 1999;131:927–34;

5 Hart RG et al Stroke 2005;36:1588–93; 6 Lip GY et al EHJ Suppl 2005;7:E21–5

INR at the Time of Stroke or Bleeding

Efficacy and Safety of Warfarin

International Normalized Ratio

Fang MC, et al Ann Intern Med 2004; 141:745

Hylek EM, et al N Engl J Med 1996; 335:540

Biến chứng do dùng thuốc chống đông:

xuất huyết nội sọ

• >10% BN dùng thuốc chống đông có xuất

huyết nội sọ

• Warfarin (INR 2–3) tăng gấp đôi nguy cơ

chảy máu (0.3–0.6%/năm)

Hart RG, et al Stroke 2005;36:1588

Thức ăn chứa nhiều vitamin K

- Bắp cải, Xà lách xanh, Bông cải, Cải xoăn, Rau diếp, Rau bina (spinach), Cần tây…

- Mù tạc xanh, Măng tây

- Đậu bắp, đậu Hà lan

- Gan (bò, lợn)

Thuốc kháng vitamin K: Tương tác thuốc

1) Các thuốc đối kháng tác dụng của KVK

• Giảm hấp thu KVK: cholestyramine

• Tăng đào thải KVK: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu

• Cơ chế không rõ: nafcillin, sucralfate

2) Các thuốc tăng cường tác dụng của KVK

• Ức chế đào thải KVK: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram,

metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone

• Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng độ KVK huyết tương): cephalosporin thế hệ 2-3, clofibrate, heparin

• Cơ chế không rõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid

KVKS, clopidogrel

Hiện nay rung nhĩ có nguy cơ đột

quỵ được điều trị thế nào?

Pre-admission medications in patients with known AF who were admitted with acute ischaemic stroke (high-risk cohort, n=597)

Warfarin không hiệu quả

Không chống đông 29%

Gladstone DJ et al Stroke 2009;40:235–40

Nguy cơ đột quỵ ở BN rung nhĩ

không được điều trị

Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449

Thuốc kháng đông đường uống mới

1 Lip GY et al EHJ Suppl 2005;7:E21–5

Các thuốc chống đông mới

TFPI (tifacogin)

Fondaparinux Idraparinux

Apixaban LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442

Va

Prothrombin

Fibrin Fibrinogen

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline:

Dự phòng tắc mạch trong rung nhĩ

Warfarin chỉ định trong Van nhân tạo I B

Tiền sử đột quỵ or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, khuyến cáo dùng OACs

Có thể lựa chọn:

• Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B

With warfarin, determine INR at least weekly during initiation and

DTI or ức chế FXa được khuyến cáo sử dụng nếu INR không ổn định I C

I C

January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 26

Không có sự khác biệt giữa warfarin và NOACs cũng như là

giữa các NOACs với nhau

2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 4 khuyến cáo mới

1 Tăng cường sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để

lượng giá nguy cơ bị đột quỵ

2 Hạn chế vai trò của ASA trong dự phòng đột quỵ

3 Sử dụng 3 thuốc chống đông mới (dabigatran,

rivaroxaban, and apixaban) trong rung nhĩ không do bệnh van tim

4 Vai trò của đốt điện điều trị rung nhĩ tăng lên

ASA = acetylsalicylic acid

January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041

27

‘Ngoài SPAF-1 trial, không có n/c nào chứng minh lợi ích của ASA

đơn thuần trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ’

Trước kia, warfarin là thuốc chống đông duy nhất được khuyến cáo

• Nếu bệnh nhân có rung nhĩ  Thuốc chống đông

và Siêu âm tim qua thực quản tìm huyết khối

XIN CẢM ƠN