thăm dò hình thái chức năng bộ máy gan mật

Để có thể khảo sát được ống tiêu hóa đa số dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.. Mỗi loại xét nghiệm có chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm và khuyết điểm khác nhau trong chẩn đoán b

THĂM DÒ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG

BỘ MÁY TIÊU HOÁ GAN MẬT

ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG

BM Nội ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

ĐỐI TƯỢNG : Sinh viên Y3, CT3

THỜI GIAN : 2 tiết

MỤC TIÊU :

1 Đọc được các dấu hiệu tắc ruột, thủng tạng rỗng trên X quang ngực và bụng đứng sửa soạn

2 Nắm được chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của nội soi tiêu hoá trên

3 Nắm được chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của nội soi tiêu hoá dưới

4 Nắm được chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của sinh thiết gan

5 Biết được 1 số hình ảnh bệnh lý gan qua siêu âm

6 Biết biện luận các xét nghiệm sinh hoá gan mật đánh giá tình trạng ứ mật, hoại tử và chức năng gan

ĐẠI CƯƠNG :

 Ống tiêu hóa trải dài từ miệng cho đến hậu môn Để có thể khảo sát được ống tiêu hóa đa số dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Mỗi loại xét nghiệm có chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm và khuyết điểm khác nhau trong chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa Nắm vững những vấn đề này để có thể cho

y lệnh xét nghiệm một cách chính xác không phí phạm thực sự cần thiết cho

BS lâm sàng

 Đối với hệ gan mật, có rất nhiều xét nghiệm sinh hóa cũng như hình ảnh giúp chẩn đoán xác định bệnh, xác định nguyên nhân cũng như theo dõi diễn tiến bệnh Các xét nghiệm gan mật đôi khi có những thiếu sót, có thể bình thường trong những bệnh gan nặng, bất thường trong những bệnh không ảnh hường chủ yếu tại gan Gan có rất nhiều chức năng khác nhau, nhưng xét nghiệm chỉ giới hạn trong một số chức năng mà thôi Cho tới thời điểm hiện tại, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đa số bệnh lý gan

A- ỐNG TIÊU HÓA

1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI

1-1 X- Quang

1-1-1 X-Quang ngực thẳng

Tìm liềm hơi dưới hoành trong thủng tạng

Tìm tổn thương ở phổi như viêm phổi đôi khi gây triệu chứng đau bụng cấp

1-1-2 X-Quang bụng không sửa soạn : có thể phát hiện

Dấu tắc ruột : các quai ruột dãn, dưới chỗ tắc không có hơi , có thể có mức nước hơi trong

Túi hơi lớn trong dãn dạ dày cấp

Sỏi cản quang của đường mật, tụy hay hệ niệu

1-1-3 X-Quang cản quang thực quản , dạ dày, tá tràng

Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang(Baryt hay idodinated contrast)

Liềm hơi dưới hoành

Tắc ruột non hoàn toàn

Khảo sát hình dạng, họat động của thực quản, dạ dày, tá tràng khi thuốc

đi

qua trên màn huỳnh quang, chụp phim ghi lại hình ảnh bất thường

Chống chỉ định : hôn mê, rối loạn về nuốt, tình trạng nặêng không

xoay trở bệnh nhân được

Các hình ảnh thấy được:

Thực quản : hẹp, u, viêm, loét, chèn ép thực quản từ ngoài

Dạ dày: loét, u ,viêm, hẹp môn vị…

Tá tràng: loét (biến dạng hành tá tràng), viêm

1-1-4 X-Quang cản quang ruột non (Trasit Intestinal)

Ít làm vì thời gian khảo sát kéo dài gây mệt cho bệnh nhân

Chụp hình và quan sát mỗi 1 5phút trong 4 đến 6giờ cho đến khi thuốc tới van hồi manh tràng

Có thể thấy được viêm, u, túi thừa…

1-1-5 X-Quang đại tràng cản quang

Khảo sát toàn bộ đại tràng khi đầy Baryt, khi tháo hết Baryt, có thể bơm hơi để có hình ảnh đối quang kép

Các hình ảnh có thể thấy được: viêm, túi thừa, polyp, u, lao hồi manh tràng

Achalasia

1-2 Nội soi

1-2-1 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng

Chỉ định :

Khó nuốt

Khó tiêu

Buồn nôn, nôn ói dai dẳng

Đau thượng vị

Xuyết tiêu hóa trên

Nghi ngờ polyp, K

Chống chỉ định :

TUYỆT ĐỐI :

Nghi ngờ thủng tạng rỗng

Bệnh nhân không hợp tác

TƯƠNG ĐỐI :

Rối loạn sinh hiệu

Túi thừa đại tràng lên Carcinoma đại tràng

Hình ảnh đối quang kép khung ĐT bình thường

Tim : nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim.

Suy hô hấp

Mới khâu nối ống tiêu hóa

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân nhịn đói hơn 6 giờ

Trường hợp khẩn cấp có thể rửa dạ dày trước khi soi

Biến chứng

Thủng (hiếm)

Xuất huyết

Tim : rối loạn nhịp (nhẹ)

Viêm phổi hít

Nhiễm trùng : du khuẩn huyết, lây nhiễm

Các tổn thương có thể nhìn thấy

Thực quản : hẹp,viêm,loét, u, giãn TMTQ

Dạ dày, tá tràng : viêm, loét, polyp,u ,hẹp, chảy máu…

Qua nội soi có thể sinh thiết, nhuộm màu niêm mạc, CLO Test để xem có nhiễm Helicobacter Pylori không

Ung thư dạ dày

1-2-2 Nội soi tiêu hoá dưới

Chỉ định

Đi cầu ra máu hay có máu ẩn trong phân

Viêm ruột

Nghi ngờ polyp, ung thư

Đau bụng không giải thích được

Thay đổi thói quen đi cầu

Chống chỉ định : tương tự nội soi thực quản dạ dày tá tràng và

Viêm ruột trầm trọng

Phình đại tràng nhiễm độc

Chuẩn bị bệnh nhân : ( nội soi đại tràng)

Chế độ ăn lỏng 1-3 ngày trước

Làm sạch ruột vào đêm hôm trước (thụt tháo hay uống thuốc nhuận

trường)

Khám phát hiện bệnh tim, phổi mạn, ngưng dùng thuốc chống đông trước đó

Biến chứng ( nội soi đại tràng) hiếm như

Đau bụng, tiêu ra máu, mệt, sốt, thủng ruột

Các sang thường có thể thấy được

Nộâi soi hậu môn trực tràng:

Bằng ống soi cứng thấy được sang thương trong vòng 20 cm như trĩ, u, viêm, loét

Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm(sigmoidoscopy):

Thấy được sang thương từ hậu môn, trực tràng, đại tràng sigma, một phần đại tràng lên gồm chảy máu, viêm, loét, u, polyp

Nội soi đại tràng:

Thấy tất cả các sang thương như viêm, ung thư, polyp, túi thừa…kết hợp sinh thiết và điều trị

1-3 Siêu âm qua nội soi (Endoscopic Ultrasound)

Giúp quan sát chính xác các lớp của thành ống tiêu hóa và các cơ quan kế cận ở bụng và ngực

Chẩn đoán sớm ung thư tại chỗ (u dưới niêm), đánh giá chính xác giai đoạn ung thư tiêu hóa

Đánh giá bệnh lý lành tính như trào ngược thực quản, loét dạ dày, tăng áp cửa, viêm ruột, viêm tụy, sỏi mật

1-4 CT scan bụng

Ruột non : có thể giúp chẩn đoán

- Bệnh lành tính như : Cronh’ s, phù thành ruột do tăng áp cửa, viêm ruột

do nhiễm trùng, do xạ trị, do thiếu máu…

- Bệnh lý ác tính: lymphoma

- Lồng ruột, tắc ruột

Ruột già

- Túi thừa, biến chứng túi thừa (dò,abscess), polyp

Ung thư đại tràng Bệnh viêm loét đại tràng

- Viêm ruột : viêm đại tràng do thiếu máu do xạ trị, viêm đại tràng giả mạc

- Ung thư : lymphoma, carcinoma

Viêm ruột thừa có độ chuyên cao hơn siêu âm

2 KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG

Đo Ph đoạn dưới thực quản 24g : để chẩn đoán trào ngược thanh quản

( ít sử dụng trên lâm sàng)

Đo độ acid dịch vị và các nghiệm pháp caffein, histamin, pentagastrin:

khảo sát sự tiết HCl trong dịch vị khi đói và sau khi kích thích Các khảo sát này rất hạn chế trong chẩn đoán bệnh

Khảo sát phân

Soi phân tìm hồng cầu,bạch cầu, ký sinh trùng

Cấy phân, tìm vi trùng gây bệnh

Tìm máu ẩn trong phân : xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng

Khảo sát sự tiêu hóa qua phân :hạt mỡ, amidon chưa tiêu hóa, sợi thịt

Sinh hóa máu : đo nồng độ Gastrin (tăng cao trong hội chứng Zollinger

Ellison)

B- HỆ GAN MẬT

1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI

1-1 X- Quang

Chụp túi mật với thuốc cản quang : hiện nay ít sử dụng

Uống thuốc cản quang

Tiêm tĩnh mạch

Tiêm qua da

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography : ERCP)

Quan sát ống mật, ống tụy, phát hiện hẹp ống, sỏi, u trong ống

1-2 Sinh thiết gan : vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh nhu mô gan

Chỉ định

Xét nghiệm sinh hóa gan mật bất thường chưa rõ nguyên nhân

Đánh giá mức độ viêm và giai đoạn xơ hóa của viêm gan mạn

Đánh giá loại và mức độ tổn thương gan do thuốc

Xác định bản chất khối u trong gan

Chẩn đoán rối loạn thâm nhiễm đa hệ thống

Đánh giá và xếp giai đoạn bệnh gan ứ mật (viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát)

Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh gan (Wilson, Hemocromatosis, viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi mạn)

Chống chỉ định

Tuyệt đối :

Bệnh sử chảy máu không giải thích được

Prothrobin time > 3-4giây chứng

Tiểu cầu < 60.000/ml

TS ≥ 10ph

Nghi ngờ Hemangioma

Không có sẵn máu truyền khi cần

Bệnh nhân không hợp tác

Tương đối

Báng bụng

Nhiễm trùng khoang màng phổi phải

Nhiễm trùng dưới cơ hoành phải

Nghi ngờ bệnh Echinococcus

Béo phì

Biến chứng

Đau sau sinh thiết, phản ứng vasovagal cũng thường gặp

Chảy máu trong phúc mạc (<3%)

Tràn khí màng phổi

Gieo rắc tế bào ung thư (1%-3% nguy cơ)

1-3 Siêu âm bụng

Là phương tiện chính cho thấy các mặt cắt của gan, mật, tụy cũng như các mạch máu và các tổ chức kế cận (thận, lách, hạch, động mạch chủ bụng, dịch màng phổi )

Không có chống chỉ định, rẻ tiền, có thể làm khẩn cấp và kiểm tra lại nhiều lần nếu cần

Các hình ảnh có thể thấy được:

Gan : viêm mãn, gan nhiễm mỡ, xơ gan, nang, abscess, u, k di căn…

Đường mật : giãn đường mật, tắt nghẽn do sỏi, giun, u

Túi mật : viêm, thành dày, sỏi, xác giun, ung thư

Lách : to, u, chấn thương như tụ máu, vết nứt, vỡ…

Tụy : u, viêm, sỏi ống tụy, nang, abscess

Có thể chọc hút hay sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm

Nang gan Hemagioma

1-4 CT scan bụng

Chính xác hơn siêu âm trong xác định giải phẫu của gan, bình thường và bịnh lýù

CT có cản quang là phương tiện tốt để xác định và đánh giá bản chất khối u như nang, u đặc, abscess, phát hiện ung thư xâm lấn mạch máu

Có thể phát hiện ung thư tế bào gan kích thước nhỏ (≤ 5mm), ung thư di căn

Giúp chẩn đoán bệnh ứ sắt, ứ đồng (Wilson), thâm nhiễm mỡ do rượu, rất nhạy trong abscess gan giúp xác định kích thước, tuổi ổ abscess

CT có vai trò phát hiện tổn thương bệnh lý ở tụy hơn siêu âm : Chẩn đoán và đánh giá mức độ viêm tụy cấp, mạn và các biến chứngnhư nang giả tụy, abscess, viêm tụy hoại tử

Siêu âm là xét nghiệm sàng lọc bệnh đường mật tốt nhất nhưng CT có hiệu quả hơn trong việc xác định, đánh giá mức độ và phát hiện nguyên nhân gây tắcđường mật

Hạn chế:

Mắc tiền, ăn tia,không xách tay được, không CT tại giường được

1-5 MRI

Là phương tiện tốt nhất đánh giá dòng chảy của máu, phát hiện quá tải sắt, đồng ở gan

Được chọn lựa trong xác định sang thương mạch máu

Hạn chế : mắc, không xách tay được, ăn tia

2 KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG

2-1 Xét nghiệm sinh hoá máu

2-1-1 Đánh giá tình trạng ứ mật

a) Phosphatase kiềm (ALP) : xét nghiệm nhạy cảm nhất trong phát hiện ứ mật

Sỏi túi mật

 ALP được tổng hợp bởi tế bào gan sau đó đổ ra tiểu quản mật.

 Ứ mật dẫn đến nồng độ acid mật tăng sẽ kích thích tế bào gan tăng tổng hợp ALP

ALP > 3 lần gặp trong tổn thương ứ mật ( bất cứ vị trí nào từ tiểu quản

mật đến ống mật chủ), không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan

Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp

Có thể tăng trong bệnh xương hay có thai, ruột… (GGT khôg tăng)

Thời gian bán hủy : 17 ngày

b) GGT

Tăng trong tổn thương ứ mật, hoại tử tế bàogan và các bệânh khác như suy thậân, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tụy, đái tháo đường, do đó rất nhạy nhưng ít chuyên biệt trong bệnh gan mật

ALP, GGT đều tăng khi nguyên nhân do bệnh lý gan mật

GGT là xét nghiệm nhạy cảm trong phát hiện bệnh gan do rượu GGT có thể tăng sau uống rượu mà chưa có tổn thương gan

Thời gian bán hủy 26 ngày

c)Nguyên nhân của tổn thương ứ mật :

 Tắc ống mật ngoài gan, trong gan (sỏi, u )

 Bệnh lý đường mật tự miễn:

Hẹp ống mật trong gan như viêm đường mật xơ hóa nguyên phát

Tổn thương ống mật như xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật tự miễn

Thuốc gây rối loạn tiết mật ra tiểu quản mật như Chlopromazine,

Thiabendazole, Estrogen…

 ALP, GGT tăng là chủ yếu thường trên 3 lần, Bilirubin tăng, có thể tăng ALT, AST (< 500U/l)

2-1-2 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan : dựa vào ALT, AST

ALT, AST có trong tế bào gan, tăng khi hoại tử tế bào gan

Là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi hoại tử tế bào gan

AST có trong cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, hồng cầu…

ALT có chủ yếu ở gan

Tỷ lệ AST/ALT (De Ritis Ratio)

Bình thường : ALT > AST > AST/ALT <1

AST/ALT < 1 : viêm cấp, viêm gan mạn do siêu vi và các nguyên nhân khác

> 1 : xơ gan, viêm gan rượu, viêm gan do 1 số thuốc, viêm gan

do thiếu máu (ischemic hepatitis)

Thời gian bán hủy AST 17h, ALT 47h

Giới hạn bình thường của ALT, AST : theo một số nghiên cứu gần đây Nam ≤ 30U/l, nữ ≤ 19U/l

Đặc điểm men gan trong một số bệnh

Viêm gan rượu : AST tăng 2 -10 lần thường < 300 UI/l, ALT tăng nhẹ hay không tăng AST > ALT GGT tăng cao , GGT > AST > 2 lần ALT

Viêm gan cấp : ALT, AST tăng rất cao thường ≥ 10lần

Viêm gan mạn : ALT, AST tăng < 10 lần, (thường < 300 UI/l)

đợt kịch phát cấp trong viêm gan mạn (flare hepatitis) AST, ALT tăng cao như viêm gan cấp

Xơ gan : ALT, AST tăng < 5 lần (< 300 UI/l), có thể không tăng và AST

> ALT.

Mức độ tăng men gan không có ý nghĩa tiên lượng

Nguyên nhân của tổn thương hoại tử tế bào gan

Viêm gan do siêu vi (ALT > AST) khi AST > ALT có thể đã bị xơ gan hay viêm gan do thuốc chồng lên

Thuốc, độc tố, rượu

Viêm gan tự miễn

NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu)

Wilson (ứ đồng), Hemocromatosis(ứ sắt)

Thiếu alpha 1 antitrypsin

Celiac sprue

Trong tổn thương hoại tử ALT, AST tăng là chủ yếu , Bilirubin có thể tăng, ALP thường tăng dưới 3 lần bình thường.

2-1-3 Bilirubin(xem thêm bài Vàng da của Y2)

Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp (TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0,6-0,8 mg/dl

Bilirubin TP > 2,5mg/dl : phát hiện vàng da; 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng

Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP

< 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong tán huyết, một số thuốc như rifampin

> 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại gan hay sau gan

20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng

da tại gan

Chủ yếu giúp phân biệt vàng da trước gan với tại và sau gan, không giúp

phân biệt vàng da tại gan và sau gan

Bilirubin có thể tăng trong cả 2 tổàn thương hoại tử tế bào gan và tổn

thương ứ mật

Có ý nghĩa tiên lượng

2-1-4 Đánh giá chức năng gan

Yếu tố đông máu

Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), trong đó chỉ có yếu tố V

không phụ thuộc Vit K

Prothrombin time (PT) kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K ( như tắt mật )

Để phân biệt chích Vit K 10mg TDD, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau

24 giờ , rối loạn đông máu do thiếu Vit K, nếu không do suy gan

ALBUMIN

Chiếm 65%- 85% lượng protid máu, bình thường Albumin/Globulin >1 Suy gan : Albumin giảm và A/G <1

Giảm Albumine có thể do tăng thể tích plasma, giảm tổng hợp trong suy gan, mất qua thận, đường tiêu hóa hay suy dinh dưỡng

Thời gian bán hủy 14 - 21 ngày

2.2 Dấu ấn huyết thanh của siêu vi gây viêm gan

HAV

Nhiễm HAV cấp Nhiễm HAV trước

đây*

HAV = Hepatitis A virus

*Nhiễm HAV trước đâý, HAV không gây viêm gan mạn

HEV

HEV Giai đoạn nhiễm cấp Giai đoạn phucï hồi

IgM anti HEV (+) và/hoặc HEV RNA phân(+)

IgG anti HEV có thể (+)

Mất IgM anti HEV Mất HEV RNA phân Xuất hiện IgG anti HEV

HCV

Nhiễm HCV cấp Nhiễm HCV mạn Nhiễm HCV trước đó

HCV = Hepatitis C virus; anti-HCV = antibody to HCV

*Nhiễm HCV trước đó tự lành hay đã điều trị thành công

HBV

HBsAg và Anti HBs

HBsAg (+) : đang nhiễm HBV

HBsAg (+) > 6 tháng: nhiễm mãn

Anti HBs (+)

à Đãù nhiễm hiện đã lành ( anti HBc +)

à Chưa từng bị nhiễm, đáp ứng miễn dịch sau chích ngừa HBV

khi anti HBc (-)

Anti HBc

Anti HBc ( +) : có tiếp xúc HBV tức đã nhiễm hay đang nhiễm

HBV

Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp