Thăm dò hình thái và chức năng bộ máy tiêu hóa gan mật

A-ỐNG TIÊU HÓA I-KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI.. CHỤP XQ ĐẠI TRÀNG CẢN QUANGKhảo sát toàn bộ ĐT khi đầy Baryt, khi tháo hết baryt, có thể bơm hơi để có hình ảnh đối quang kép Hình ảnh đối quang

THĂM DÒ HÌNH THÁI

VÀ CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HÓA GAN MẬT

TS.BSCK2 TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

A-ỐNG TIÊU HÓA

I-KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI.

II-KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG.

I-KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI

1-X QUANG

•

•

Tắéc ruột non hoàn toàn

XQ BỤNG ĐỨNG



- Các quai ruột dãn, dưới chỗ tắc không có hơi ± mức nước hơi trong tắcruột

- Túi hơi lớn trong dãn DD cấp

- Sỏi cản quang của đường mật, tụy hay hệ niệu

Tắc ruột non

CHỤP XQ CẢN QUANG TQ,DD,TTRÀNG



°Cho BN u thuốc cản quang (Baryt hay idodinated contrast)Khảo sát hình dạng, họat động của TQ,DD,TTr khi thuốc đi qua trên màn huỳnh quang, chụp phim ghi lại hình ảnh bất thường

°CCĐ : Hôn mê, rối loạn về nuốt, tình trạng nặêng không xoay trở BN được

°Các hình ảnh thấy được:

TQ : hẹp, u, viêm, loét, chèn ép TQ từ ngoài

DD: loét, u ,viêm, hẹp môn vị…

TT: loét (biến dạng hành tá tràng), viêm

Carcinoma TQ ACHALASIA

Loét dạ dày

Ung thư dạ dày

Loét tá tràng

CHỤP BARYT RUỘT NON (TRASIT INTESTINAL)

 Ít làm vì thời gian khảo sát dàimệt cho BN Chụp hình và quan sát mỗi 15ph trong 46giờ, cho đến khi thuốc tới van hồi manh tràng.

 Có thể thấy được viêm, u, túi thừa…

CHỤP XQ ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG

Khảo sát toàn bộ ĐT khi đầy

Baryt, khi tháo hết baryt, có

thể bơm hơi để có hình ảnh

đối quang kép Hình ảnh đối quang kép khung ĐT bt

Túi thừa đại tràng lênCác hình ảnh có thể thấy được: viêm, túi thừa, polyp, u, lao hồi manh tràng

Carcinoma, polyp ÑT

2- NỘI SOI

 NỘI SOI TQ-DD-TT

( esophagogastroduodenoscopy: EGD )

 NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI

Nội soi trực tràng ( Rectal endoscopy)

Nội soi đại tràng sigma

(Sigmoidoscopy)

Nội soi đại tràng(colonosopy)

 NỘI SOI RUỘT NON

Mallory weiss

TMTQ giãn

(Esophageal varices)

Ung thư thực quản (Esophageal cancer)

Ung thư DD (gastric ulcer)

NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI

 NS HMTT bằng ống soi cứng

thấy được sang thương trong

vòng 20cm như trĩ, u, viêm,

loét

 NS đại tràng sigma bằng ống

soi mềm:

thấy sang thương từ HM, TT,

ĐT sigma, 1 phần ĐT lên

gồm chảy máu, viêm, loét, u,

thiết và ĐTrị

NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI

- Thay đổi thói quen đi cầu

đặc biệt trên người lớn tuổi

( NS ĐT) hiếm như

Biến chứng:

đau bụng, tiêu ra máu, mệt, sốt, thủng ruột

Ung thư đại tràng

Viêm loét đại tràng (ulcerative colitis)

3- SIÊU ÂM QUA NỘI SOI

 Giúp quan sát chính xác các

lớp của thành ống tiêu hóa

và các cơ quan kế cận ở

bụng và ngực

 Chẩn đoán sớm K tại chỗ (u

dưới niêm)đánh giá chính

xác giai đoạn K tiêu hóa

 Đánh giá bệnh lý lành tính

như trào ngược TQ (GERD),

loét DD, TAC (portal

hypertension), viêm ruột,

viêm tụy (pancreatitis), sỏi

mật

- Bệnh lành tính như : cronh’ s, phù thành ruột do TAC,

viêm ruột do nhiễm trùng, do xạ trị, do thiếu máu…

- Viêm ruột : viêm ĐT do thiếu máu (ischemic colitis),

giả)mạc (pseudomembranous colitis), do xạ trị (radiation

colitis)

•

- Ung thư : lymphoma, carcinoma

•

có độ chuyên cao hơn SÂ

Viêm ruột thừa (Appendicitis):

II-KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG

- Đo áp lực thực quản (esophageal manometry),

pH TQ CĐ trào ngược TQ

- Khảo sát phân

- Soi phân tìm HC,BC, KST

- Cấy phân, tìm vi trùng gây bệnh

- Tìm máu ẩn trong phân (Fecal Occult Blood Test: FOBT)

- Sinh hóa máu : đo nồng độ Gastrin (tăng cao

trong HC Zollinger Ellison)

B- GAN MẬT

I- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI.

II- CÁC XN SINH HĨA VÀ CHỨC NĂNG GAN Iii- ĐÁNH GIÁ XƠ HĨA GAN

IV- SINH THIẾT GAN

I-KHẢO SÁT VỀ

Quan sát ống mật, ống tụy,

phát hiện hẹp ống, sỏi, u trong ống

ERCP

SIÊU ÂM (ULTRASOUND)

•

 Là phương tiện chính cho các mặt cắt của gan, mật, tụy cũng như các mạch máu và các tổ chức kế cận (thận, lách, hạch, động mạch chủ bụng,

dịch màng phổi )

•

 Không có chống chỉ định, rẻ tiền, có thể làm

khẩn cấp và kiểm tra lại nhiều lần nếu cần.

U mạch máu (Hemagioma)

Nang gan (liver cyst)

Ap-xe gan (liver abscess)

Sỏi túi mật (gall stone)

Tụy bình thường Nang giả tụy

Pancreatic pseudocyst

CT SCAN BỤNG

 CT chính xác hơn SA trong xác

định GP của gan, bình thường

và bịnh lý.ù

 CT có cản quang là phương tiện

tốt nhất  xác định và bản chất

khối u : nang, u đặc, abscess, K

xâm lấn mạch máu

 ± phát hiện HCC nhỏ (≤ 5mm),

K di căn; giúp CĐ bệnh ứ sắt,

thâm nhiễm mỡ do rượu, rất

nhạy trong abscess gan giúp

xác định kích thước, tuổi ổ

II-XN SINH HÓA

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG Ứ MẬT

Gồm các men : ALP, GGT, 5’ nuleotidase

ALKALIN PHOSPHATASE (ALP)

- ALP tổng hợp bởi TB gan và TB lót ống mật nhỏ

- ALP > 3-4 lần: ứ mật, bệnh thâm nhiễm gan

- Ứ mật  nồng độ acid mật tăng kích thích tăng tổng hợp  XN nhạy và chuyên biệt 1 trong ứ mật

- Bệnh xương, ruột, có thai…: ALP tăng, GGT không tăng

- Tổn thương TB gan: ALP tăng < 3 lần do phóng thích ALP có sẵn.

- TG bán hủy : 7 ngày

GAMA GLUTAMYLTRANSPEPTIDASE (GGT)

- Tăng : ứ mật, hoại tử và bệnh khác như suy thận,

NMCT, tụy, ĐTĐ

- Rất nhạy, ít chuyên biệt trong bệnh gan mật.

- ALP, GGT đều tăng ALP của gan

- GGT: nhạy cảm để phát hiện bệnh gan rượu,

có thể tăng sau uống rượu khi chưa tổn thương gan

- TG bán hủy 26 ngày.

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TB GAN

- AST có trong TB gan, cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, HC…

- ALT chủ yếu ở gan

- Nồng độ AST, ALT tùy thuộc tuổi, BMI, giới

- ALT, AST tăng khi tb gan bị tổn thương

- Thời gian bán hủy AST 17h, ALT 47h

- ULN: Nam ≤ 30U/l, nữ ≤ 19U/l *

* Prati D, et al Ann Intern Med 2002;137:1-10.

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TB GAN

TỶ SỐ AST/ALT

- Bình thường : ALT > AST AST/ALT <1

- AST/ALT > 1 : xơ gan, gan rượu, tổn thương gan

do TMCB (92%), do 1 số thuốc / độc tố

- AST/ALT < 1 : VG do vi rút, NASH và các NN khác.

MỨC ĐỘ TĂNG AMINOTRANSFERASE

- VG cấp (acute hepatitis)

ALT, AST tăng rất cao thường > 10 lần

AST, ALT > 1000U/l: tổn thương gan do TMCB, VG

cấp do thuốc, độc tố và vi-rút (ngoại trừ HCV)

- VG mạn (chronic hepatitis)

ALT, AST tăng < 10 lần (thường < 300 U/l)

Trong đợt kịch phát: tăng cao như cấp

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TB GAN

MỨC ĐỘ TĂNG AMINOTRANSFERASE

- VG rượu (alcoholic hepatitis):

AST tăng thường < 300 U/l

ALT tăng nhẹ hay không tăng

GGT tăng rất cao, GGT > AST > 2 lần ALT

- Xơ gan (cirrhosis):

ALT, AST bình thường / tăng nhẹ 2-5 lần (< 300

U/l) AST > ALT

Mức độ tăng men gan không có ý nghĩa tiên lượng

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TB GAN

MỨC ĐỘ TĂNG AMINOTRANSFERASE TRONG CÁC BỆNH GAN KHÁC NHAU

 > 50 % tăng Bili TT ưu thế  VD tại hay sau gan

BILIRUBIN

TỔNG HỢP ALBUMIN

- Albumin chiếm 65%- 85% lượng protein máu

 Albumin/Globulin >1

- Half life:14 - 21 ngày

- Suy gan mạn: Albumin giảm, suy gan cấp không giảm

- Giảm Albumine có thể do NN khác: tăng thể tích huyết tương, mất qua thận, đường tiêu hóa, suy

DD, nhiễm trùng mạn không chuyên biệt.

- Không phải là chỉ điểm của suy gan cấp hay nhẹ

PROTHROMBIN TIME/ INR

- Gan tổng hợp hầu hết các YTĐM ngoại trừ VIII

II, VII, IX, X cần Vit K để tổng hợp

- ĐM ngoại sinh bắt đầu với sự kích hoạt VII, có

T1/2 ngắn nhất (3-5,5 giờ)  bị giảm đầu tiên 

- PT kéo dài trong suy gan hay thiếu vit K rất sớm Vit K1 10mg TDD, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau 24 giờ  thiếu Vit K1 (test Kohler)

- PT/INR là chỉ số tiên lượng tốt nhất của bệnh gan giảm trong cả suy gan cấp và mạn

III- ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

VAI TRÕ CỦA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

- Giúp quyết định thời điểm điều trị

- Tiên lượng bệnh

- Theo dõi điều trị

- Xác định thời điểm để sàng lọc biến chứng (HCC, dãn TMTQ) đối với xơ hoá nặng

CÁC PP ĐÁNH GIÁ XHG

XÂM NHẬP: SINH THIẾT GAN

KHÔNG XÂM NHẬP:

- CHỈ ĐIỂM SINH HỌC: APRI, FIBROTEST

- ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN: FIBROSCAN, KỸ

THUẬT ARFI

IV- SINH THIẾT GAN

ST gan : tiêu chuẩn vàng trong CĐ, tiên lượng bệnh gan.

+ Chẩn đốn:

 Bệnh nhu mơ gan

 Xét nghiệm gan bất thường khơng rõ nguyên nhân

 Bất thường khu trú hay lan tỏa trong gan + Tiên lượng: đánh giá giai đoạn bệnh nhu mơ gan đã biết

+ Điều trị: phát triển kế hoạch điều trị dựa vào kết quả GPB

AASLD 2009

SINH THIEÁT GAN

Rối loạn đông máu nặng như thời

gian Prothrombin tăng ≥ 3 giây so

với chứng hay INR ≥ 1,5 và số

lượng tiểu cầu < 60.000/mm 3 ;

Đối với các trường hợp báng bụng và

rối loạn đông máu có thể tiến

hành sinh thiết gan qua tĩnh mạch

cảnh.

Đỗ Thị Ngọc T, 31 tuổi

GPB: A2, F3, nhiễm mỡ 30%