choang NT choang PV.pdf

Chia sẻ kiến thức về choáng chấn thương.

ThS.BS TRƯƠNG NGỌC HẢI

KHOA SSĐB – BV CHỢ RẪY

CHOÁNG – Định nghĩa

Là tình trạng tưới máu cho cơ quan và

oxy hoá mô không đầy đủ

(Inadequate organ perfusion and tissue oxygenation)

CHOÁNG – Nhận định và Xử trí

không đủ (Recognition signs of inadequate perfusion)

ƒ Phục hồi tưới máu (Restore perfusion)

ƒ Tái đánh giá đáp ứng của bn

ĐẶC ĐIỂM BIỂU HIỆN CỦA CHOÁNG

9 Hạ HA : HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA trung bình < 60 mmHg

9 Da ẩm và mát

Ngoại lệ là (1) da sung huyết và ửng đỏ trong giai đoạn sớm của choáng phân bố, và (2) dãn mạch ngoại biên trong giai đoạn cuối của choáng do không thể duy trì được các cơ chế làm tăng sức cản ngoại biên.

9 Thiểu niệu – Những dấu hiệu khác của tình trạng giảm thể tích:

nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, giảm độ căng da, mất mồ hôi nách, và khô niêm mạc.

9 Thay đổi trạng thái tâm thần

9 Nhiễm toan chuyển hóa

CHOÁNG – Nhận định

ƒ Tưới máu không đủ ở da, thận, hệ TKTW

ƒ HA tâm thu ¨ nhận định trễ

ƒ Mạch, nhịp thở, xáo trộn tri giác ¨ dấu hiệu sớm

ƒ Hct: không trung thành – thay đổi chậm, thiếu máu có từ trước

(Hematocrit unreliable – slow response, pre-existing anemia)

Đánh giá và Xử trí

ƒ Hô hấp:

9 Thở oxy / thở máy

9 PaO 2 ≥ 80 mmHg

ƒ Tuần hoàn

ƒ Cố định – Duy trì tưới máu não

ƒ Đặt sonde dạ dày (Gastric decompression)

ƒ Đặt sonde tiểu để theo dõi thể tích nước tiểu

(Bladder decompression and urinary output)

Truyền dịch

ƒ Dịch điện giải – đẳng trương

ƒ Truyền nhanh 30 – 60 phút

9 Người lớn 1 – 2 lít

9 Trẻ em 20 ml/ kg

ƒ Monitor đáp ứng của bệnh nhân

9 Sinh hiệu (Vital Signs)

9 Tình trạng tri giác

9 Tưới máu đầu chi

9 Thể tích nước tiểu

9 CVP

z Thể tích nước tiểu

– NL: 50 ml/h – TE: 1ml/ kg/h – Infant: 2 ml/ kg/h

Ỉ Hồi sức không đầy đủ??

CHOÁNG – Tóm tắt

ƒ Mục tiêu: Phục hồi tưới máu, oxy hoá mô

ƒ Chẩn đoán phân biệt

ƒ Xử trí

– Thở oxy / thở máy

– Điệu trị xuất huyết

– Truyền dịch

– Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân

CHOÁNG PHẢN VỆ

ĐẠI CƯƠNG

ƒ Choáng phản vệ là phản ứng dị ứng cấp tính gây ra bởi IgE ở người nhạy cảm

ƒ Choáng phản vệ có thể gây chết người

ƒ Xảy ra trong bệnh viện, phòng mạch, gia đình…

ƒ Tác nhân gây phản vệ đa dạng và phong phú

Pumphrey RS Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions

Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144-50

PHÂN LOẠI QUÁ MẪN ( Theo Gell và Combs )

TYPE I: Quá mẫn tức thì, thời gian xuất hiện trong vòng vài phút

TYPE II: Quá mẫn độc tế bào.

TYPE III: Quá mẫn bán trì hoãn, 7- 8 giờ sau khi tiếp xúc dị nguyên

TYPE IV: Quá mẫn trì hoãn (dị ứng muộn), 48- 72h sau tiếp xúc dị nguyên

Choáng phản vệ thường biểu hiện ở type I và IV

Cần chú ý:

- Khai thác tiền sử dị ứng trước khi thực hiện thuốc

- Test lẫy da (-) nhưng vẫn có thể choáng phản vệ khi tiêm thuốc, phải có hộp chống sốc khi tiêm thuốc.

CHẨN ĐOÁN

- Có bệnh sử gần gợi ý có thể đưa đến choáng phản vệ

- Lâm sàng :

Biểu hiện phản vệ với các triệu chứng về hô hấp,

tim, mạch máu, da, tiêu hóa;

Có tình trạng choáng : rối loạn tri giác, tụt huyết áp,

rối loạn vận mạch ngoại biên, tím tái, thiểu niệu… Đã loại trừ những nguyên nhân gây choáng khác

- Cận lâm sàng và các xét nghiệm sinh học:

- RIT ( RadioImmunoassayTest ): dương tính

- RAST ( RadioAllergoSorbent Test ) : dương tính,

dùng đo IgE đặc hiệu

- Tryptase : định lượng, kỹ thuật mới, ta chưa làm

- CTM : tỷ lệ E ( eosinophil ) tăng

- C3a, C5a : tăng.

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

ĐIỀU TRỊ

1 Adrenaline : thuốc hàng đầu trong điều trị choáng phản vệ

liều khởi đầu là 0,3- 0,5mg (0,3- 0,5ml dd 1/ 1.000 TDD và được lặp lại khi cần )

Tắc nghẽn HH nặng và tụt HA: Adrenaline dưới lưỡi 0,5ml dd 1/1000 hoặc tiêm tĩnh mạch đùi hoặc cảnh trong 3- 5ml dd

1/10.000 hoặc bơm qua nội khí quản 3- 5ml dd 1/10.000

Trường hợp nặng không đáp ứng ngay lập tức với những biện pháp trên thì cho Adrenaline TTM liều khởi đầu 0,1

μg/kg/phút

THEO PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ

Adrenalin dung dịch 1/1000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:

· 1/2 - 1 ống ở người lớn

· Không quá 0,3mg ở trẻ em ( ống 1ml = 1mg + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1ml/kg )

· hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em hoặc người lớn

Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10- 15 phút / lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.

Nếu sốc nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenaline dung dịch 1/ 10.000 ( pha loãng 1/ 10 ) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp

2.Chăm sóc đường thở:

- Bảo đảm hô hấp: hà hơi thổi ngạt; úp mask, bóp bóng ( giai đoạn đầu )

- Nếu bệnh nhân không tự thở: đặt NKQ, thở máy ( ở nơi có điều kiện )

- Nếu phù thanh quản không đáp ứng với adrenaline và không thể đặt NKQ nên mở khí quản ( hoặc kỹ thuật đâm kim qua màng nhẫn giáp )

3 Bù dịch:

- Truyền 500- 1000ml dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo tùy thuộc huyết áp, thể tích nước tiểu.

4 Đồng vận β agonist khí dung:

- Metaproteronol 0,3ml hoặc Albuterol 0,5ml pha trong 2,5ml

NaCl 0,9% khí dung để điều trị co thắt phế quản

5 Aminophylline: là thuốc đứng hàng thứ hai để điều trị co thắt

phế quản

6 Antihistamine :

- Diphenhydramine (Pipolphen) 25- 50mg (u) hoặc TB/ 6 giờ.

Không hiệu quả lập tức nhưng làm giảm thời gian phản ứng.

- Antihistamine H2 (Cimetidine 300mg/ 6 giờ) có thể có ích khi

triệu chứng vẫn còn và tái phát

8 Glucocorticoides:

- Không hiệu quả trong vòng 6- 12 giờ đầu

- Giúp ngăn chặn sự tái phát triệu chứng nặng.

- Hydrocortisone 500mg mỗi 6 giờ TM

- Solumedrol 125mg mỗi 6 giờ TM

9 Nhũng phương pháp tổng quát để chậm hấp thu các kháng nguyên:

- Yếu tố gây dị ứng qua da: garrot với áp lực thấp hơn áp lực động mạch và tiêm Adrenaline tại chỗ

- Ong đốt: lấy kim nọc một cách nhẹ nhàng, không đè.

- Nuốt nhầm ong, dùng than hoạt 50- 100g ( 1- 2mg/kg ) cùng với sorbitol hoặc 300ml citrate magne sẽ làm giảm sự hấp thu đường ruột, CCĐ gây nôn.

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý: Khi phát hiện choáng phản vệ

- Ngay sau tiêm thuốc, điều dưỡng phát hiện choáng phản vệ chính là người tiêm Adrenaline liều đầu, sau đó la to nhờ người đến giúp đỡ.

- Điều dưỡng tiếp tục thực hiện theo y lệnh sau khi bác sĩ đến khám bệnh.

- Tất cả các loại thuốc nghi ngờ gây choáng phải vệ phải được giữ lại (vỏ hộp, bao thuốc…), ghi nhận tên nhãn thuốc, nước sản xuất, hạn dùng, lô sản xuất và báo cho người có trách nhiệm ( ĐD trưởng tua, bác sĩ trực, trực dược, trưởng khoa, trực lãnh đạo… ) để ghi nhận tác dụng phản ứng có hại của thuốc ( ADR )

HỘP CHỐNG SỐC PHẢN VỆ.

- Trước khi làm test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ

Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn một hộp thuốc chống sốc phản vệ

Nội dung hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ:

- Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ ( tổng cộng 7 khoản )

- Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến, các phòng điều trị mà trang bị các thiết bị y tế phù hợp.

HỘP CHỐNG SỐC PHẢN VỆ.

- Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu sốc phản

vệ (tổng cộng 7 khoản)

1 Adrenaline 1mg- 1ml 2 ống

2 Nước cất 10ml 2 ống

3 Bơm kim tiêm vô khuẩn (dùng 1 lần)

HỘP CHỐNG SỐC PHẢN VỆ.

- - Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến, các phòng điều trị nên có các thiết bị y tế sau:

z 1 Bơm xịt Salbutamol hoặc Terbutaline

z 2 Bóng ambu và mặt nạ

z 3 ống nội khí quản

z 4 Than hoạt

z

NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý:

- Test lẫy da (-), bệnh nhân vẫn có thể bị choáng phản vệ khi tiêm thuốc

- Trong khi đang làm test lẫy da, bệnh nhân vẫn có thể bị choáng phản vệ.

- Do đó khi tiêm bất kỳ một loại thuốc nào vào bệnh nhân, chúng ta cũng phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu chống sốc

KẾT LUẬN:

Choáng phản vệ là một cấp cứu nội khoa , cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.

CHẨN ĐOÁN CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

2001 SCCM/ESICM/ACCP

ATS/SIS International Sepsis Definitions

Conference

Crit Care Med 2008;36:296–327

1- Mục tiêu của hồi sức trong 6 giờ đầu tiên ở những bệnh nhân giảm tưới máu mô do nhiễm trùng (tụt HA hoặc tăng lactate máu)

- CVP: 8-12 mmHg (11-16 cmH2O)

- HA trung bình ≥ 65 mmHg

- Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

- Độ bảo hoà oxy trong máu TM trung tâm hoặc TM trộn ≥ 70%

Grade 1C

A HỒI SỨC BAN ĐẦU

2- Trong 6 giờ hồi sức đầu tiên cho các bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc CHOÁNG nhiễm trùng nếu SvO 2 máu TM trung tâm hoặc TM trộn < 70% sau khi bù đủ dịch (CVP 8 – 12 mmHg), truyền HC để đạt Hct ≥ 30% và /hoặc truyền dobutamine (tối đa 20μg/kg/phút) để đạt mục tiêu SvO 2

Grade 2C

A HỒI SỨC BAN ĐẦU

B CHẨN ĐOÁN

1- Cấy máu trước khi cho kháng sinh, để cho kết quả tốt nhất lấy ít nhất 2 mẫu máu , một mẫu máu rút xuyên da, còn lại lấy qua các catheter đặt sẵn trừ khi mới đặt (<48 giờ).

Mẫu xét nghiệm: Nước tiểu, dịch não tủy, dịch vết thương, đàm, các dịch khác cũng nên lấy trước khi cho kháng sinh

Grade D

Grade 1C

C KHÁNG SINH

1- Kháng sinh đường TM cho ngay trong giờ đầu tiên sau chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng, sau khi đã lấy các mẫu cấy

Grade 1B

2- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm một hoặc nhiều thuốc có hoạt tính chống lại tác nhân nghi ngờ gây bệnh và thấm được vào vị trí nghi ngờ ổ nhiễm Chọn lựa kháng sinh dựa vào sự nhạy cảm của vi trùng với kháng sinh tại cộng đồng và trong bệnh viện.

Grade 1C

C KHÁNG SINH

3- Tái đánh giá KS đã cho sau 48 – 72 giờ trên cơ sở những dữ kiện lâm sàng và vi sinh với mục tiêu sử dụng KS có hoạt phổ hẹp hơn để phòng ngừa kháng thuốc, giảm độc tính, giảm chi phí Một khi đã biết loại vi trùng gây bệnh, không có bằng chứng về việc phối hợp KS sẽ hiệu quả hơn dùng một loại KS

Thời gian sử dụng KS là 7 – 10 ngày tùy thuộc đáp ứng lâm sàng

Grade 1D

E BÙ DỊCH

1- Bù dịch có thể dùng các lọai dịch tinh thể hoặc dịch

keo tự nhiên hoặc nhân tạo

Không có bằng chứng loại dịch này tốt hơn loại dịch kia

Grade 1B

Vì thể tích phân bố của dịch tinh thể lớn hơn dịch keo, để đạtmục tiêu bù dịch cần khối lương dịch tinh thể lớn hơn so vớidịch keo và truyền dịch tinh thể gây phù nhiều hơn

Hiệu quả về thể tích

tăng thể tích huyết tương và thể tích dịch mô kẻ.

– truyền 1.000 ml dịch NaCl 9‰ sẽ làm thể tích huyết tương tăng thêm 275 ml và dịch mô kẻ tăng thêm 825 ml.

– truyền 1.000 ml dịch glucose 5% sẽ làm thể tích huyết tương tăng thêm 70 ml và dịch mô kẻ tăng thêm 250 ml.

Ỵ Glucose 5% không là dịch làm tăng thể tích có hiệu quả

Đặc điểm của một số dung dịch keo truyền TM

Loại dịch

Trọng lượng phân tử trung bình (daltons)

Aùp lực keo (mmHg)

Tỉ lệ gia tăng thể tích plasma

so với thể tích truyền vào

Bán hủy trong huyết tương

Grade 1D

Cần phân biệt bù nhanh (Fluid challenge) với tăng lượng dịchbù duy trì

E BÙ DỊCH

ƒ Fluid challenge là thuật ngữ dùng để chỉ giai đọan bù dịch ban đầu, một thể tích lớn được truyền nhanh trong một thời gianngắn mà đáp ứng của bệnh nhân phải được đánh giá cẩn thậnđể tránh tình trạng phù phổi

ƒ Mức độ thiếu thể tích dịch trong lòng mạch thay đổi từ bệnhnhân này sang bệnh nhân khác

ƒ Do tình trạng dãn TM và thoát dịch ra ngoài mô kẻ, cần bù dịchtích cực và liên tục trong 24 giờ đầu và lượng nhập luôn lớn hơnnhiều so với lượng xuất

F THUỐC VẬN MẠCH

1-Khi đã bù đủ dịch mà không nâng được huyết áp bắt đầu dùng thuốc vận mạch Thuốc vận mạch cũng có thể sử dụng để duy trì sự sống và tưới máu mô khi có hạ huyết áp đe dọa tử vong, đồng thời với việc bù dịch để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu.

Grade 1C

Nếu HA trung bình thấp dưới một mức nào đó cơ chế tự điều hòa

ở những giường mạch máu khác nhau bị mất và tưới máu trở nênphụ thuộc hoàn toàn vào huyết áp Ỉ một số bệnh nhân cầnthuốc vận mạch để có được áp lực tưới máu tối thiểu và duy trìlưu lượng máu đủ

F THUỐC VẬN MẠCH

2- Norepinephrine hoặc dopamine là thuốc vận mạch

được lựa chọn đầu tiên để nâng huyết áp trong CHOÁNG nhiễm trùng.

Grade 1C

Nghiên cứu trên thú vật và người cho thấy norepinephrine và dopamine có lợi hơn epinephrine (tim nhanh, bất lợi cho tuần hòan tạng) và phenylephrine (giảm stroke volume)

Phenylephrine là thuốc kích thích giao cảm ít gây tăng nhịp tim nhất.

F THUỐC VẬN MẠCH

ƒ Dopamin làm tăng HA động mạch trung bình và cung lượng tim chủ yếu do tăng stroke volume và nhịp tim.

ƒ Norepinephrine làm tăng HA động mạch trung bình do tính chất co mạch, ít thay đổi nhịp tim và ít làm tăng stroke volume so với dopamine

ƒ Norepinephrine co mạch mạnh hơn vì thế nâng HA hiệu quả hơn dopamine

ƒ Dopamin có thể dùng ở những bệnh nhân có suy chức năng tâm thu nhưng gây nhịp tim nhanh và lọan nhịp tim nhiều hơn.

F THUỐC VẬN MẠCH

3- Không dùng Dopamin liều thấp với mục tiêu bảo vệ thận

Grade 1A

Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên với số lượng bệnh nhân lớncho thấy không cải thiện về creatinin máu, nhu cầu thận nhậntạo, thể tích nước tiểu, thời gian chức năng thận thở lại bìnhthường, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong

F THUỐC VẬN MẠCH

4- Tất cả những bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch nên được đăt catheter động mạch (nếu có sẵn)

Grade 1D

F THUỐC VẬN MẠCH

nâng được HA dù đã bù dịch đủ và dùng các thuốc vận mạch theo qui ước liều cao Vasopressin không được khuyến cáo như thuốc lựa chọn đầu tiên thay thế cho dopamine và norepinephrine

Liều dùng 0,01 – 0,04 đơn vị / phút ở người lớn

Liều > 0,04 đơn vị / phút gây thiếu máu cơ tim, giảm cung lượng tim nặng, ngưng tim.

Grade 2C

G THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM

1- Ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp dù đã bù dịch đủ,

Dobutamine có thể được dùng để làm tăng cung lượng tim Nếu sử dụng trong tình huống có tụt huyết áp phối hợp với thuốc co mạch.

Grade 1C

2- Không sử dụng dobutamin với mục đích làm tăng sự giao oxy cho mô trên mức bình thường

Grade 1B

H STEROID

1- Corticosteroid TM ( Hydrocortisone 200 – 300

mg/ngày, chia 3 hoặc 4 lần TM hoặc truyền TM) được khuyến cáo cho các BN CHOÁNG nhiễm trùng

Grade 1A

H STEROID

2- Liều Hydrocortisone > 300 mg/ ngày không nên

dùng trong nhiễm trùng huyết nặng hoặc CHOÁNG nhiễm trùng với mục đích điều trị CHOÁNG nhiễm trùng

Grade 1D(hai nghiên cứu RPCT cho thấy không hiệu quả hoặc có hại)

H STEROID

3- Nếu không có CHOÁNG, corticosteroid không nên

dùng để điều trị nhiễm trùng Tuy nhiên không có chống chỉ định nếu tiếp tục dùng liều duy trì hoặc dùng corticoid liều stress cho những bệnh nhân đang dùng corticoid

Grade 1D

Không có nghiên cứu nào chứng minh rằng corticoid liều stress cải

thiện dự hậu của nhiễm trùng huyết mà không có CHOÁNG

H Recombinant human activated protein C

(rhAPC)

1-rhAPC được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao (điểm APACHE II ≥ 25, suy đa cơ quan do nhiễm trùng, CHOÁNG nhiễm trùng, ARDS do nhiễm trùng huyết) và không có chống chỉ định tuyệt đối liên quan đến nguy cơ chảy máu hoặc có chống chỉ định tương đối nhưng cân nhắc thấy rhAPC có lợi hơn

Grade 2B

H Recombinant human activated protein C

(rhAPC)

ƒ Đáp ứng viêm trên nhiễm trùng huyết nặng có liên quan đến hoạt động tiền đông máu và hoạt hoá tế bào nội mô Đáp ứng viêm trong nhiễm trùng là các chất tiền đông máu trong giai đoạn sớm rhAPC (Drotrecogin alfa) là một chất kháng đông nội sinh với đặc tính kháng viêm đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng

H Recombinant human activated protein C

(rhAPC)

Chống chỉ định của rhAPC:

- đang có xuất huyết nội

- xuất huyết não mới đây (trong vòng 3 tháng)

- phẫu thuật cột sống hoặc phẫu thuật trong sọ hoặc chấn thươngsọ não nặng mới đây (trong vòng 2 tháng)

- chấn thương có nguy cơ chảy máu đe dọa sự sống

- đang đặt catheter ngoài màng cứng

- u hoặc sang thương dạng khối trong sọ hoặc có bằng chứngthoát vị não