choang tim.pdf

Chia sẻ kiến thức về tim mạch.

CHOÁNG TIM CHOÁNG TIM

ĐỊNH NGHĨA

Choáng tim là do suy trầm trọng chức năng bơm củathất trái nên không đủ máu tới mô Đây là biểu hiệnlâm sàng nặng nhất gây tử vong ở BN NMCT cấpnằm viện

CHẨN ĐOÁN

z HA tâm thu < 80mmHg khi không có thuốc tăng

co (inotrope) và vận mạch; hoặc < 90mmHg dù cóvận mạch, kéo dài ≤ 30ph

z Cung lượng tim thấp < 2 L/ph/m2 mà không kèm

giảm V3 tuần hoàn ( PAWP > 12 mmHg ), rối

loạn nhịp, thiếu oxy, toan huyết hoặc bloc nhĩ

thất

z Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (<30mL/ giờ), co

mạch ngoại biên, thay đổi tri giác

z NMCT thất P/ NMCT sau dưới → suy thất P

z Biến chứng cơ học: đứt cột cơ gây hở 2 lá cấp, thủngvách liên thất, vỡ tim…

z Nguyên nhân khác: bệnh cơ tim giai đoạn cuối, dậptim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, hẹp chủ nặng, rối loạn nhịp tim…

TẦN SUẤT: 5-10 % Bn NMCT cấp

tử vong 50 – 90%

SINH BỆNH HỌC:

- Tổn thương cơ thất T > 40% Ỉ rối loạn chức năngthất T nặng Ỉ↓ HA và ↓ tưới máu mạch vành Ỉ

hoại tử cơ tim ↑

- Choáng kéo dàiỈ tổn thương các cơ quan khác: não(rối loạn tri giác), thận (hoại tử ống thận cấp), phổi(h/c suy hô hấp cấp), gan (↑ men gan, rối loạn đôngmáu)…

Các yếu tố làm nặng thêm:

+ Giảm thể tích lưu thông: mất muối, nước do lợi tiểu, ăn lạt, nôn, xuất huyết…

+ RL nhịp nhanh, RL nhịp chậm

+ Thuốc ức chế co cơ tim: β-, Calci-, chống loạn nhịp

DỰ BÁO CHOÁNG TIM

4 yếu tố dự báo quan trọng nhất (góp phần 85%) :

z Tuổi (ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ biến

chứng choáng tim tăng 47%)

z HA tâm thu

z Tần số tim: nguy cơ thấp nhất khi tần số tim =

60/ph, tần số càng cao thì nguy cơ càng cao và khi < 40/ph thì nguy cơ cũng tăng

z Độ Killip

CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ THÚC ĐẨY

Lâm sàng:

z Phải Δ+ NMCT cấp; loại trừ choáng không do tim

z Thời gian từ đau ngực đến choáng: 8-10 giờ

z Yếu tố nguy cơ: > 65 tuổi, nữ, tiền sử NM, tiểu

đường, NM rộng với thay đổi rõ/ECG hoặc men CK tăng cao

z Triệu chứng tiền choáng (cần phát hiện gđ này):

+ lượng nước tiểu ↓

+ nhịp tim ↑

+ HA tâm thu ↓

+ nhiệt độ da ↓

+ TM cổ phồng và ran phổi / choáng do thất trái;

TM cổ phồng, dấu Kussmaul và không ran / choáng

do thất phải

+ T3, T4 hoặc gallop cộng hưởng

+ Tiếng thổi do hở van hai lá, thủng vách liên thất

Cận lâm sàng:

z ECG:

- NM trước rộng hoặc trước bên

- Trong NM máu vùng dưới có thể kèm ST chênh

ở các đạo trình trước tim P khi kèm NM thất P

- Bloc nhánh T mới hoặc bloc nhĩ thất III

z CK tăng cao, đạt đỉnh muộn do thải chậm hoặc tiếptục hoại tử hoặc tăng trở lại với NM lan rộng; toanmáu; giảm oxy máu…

z SAT: làm nhanh, đánh giá chức năng thất LV dãn

& giảm động, RV dãn Nếu chức năng LV bình

thường + CO↓ + MR ⇒ MR cấp; ép tim cấp do trànmáu màng tim hoặc vỡ thành tự do thất

z KMĐM: toan chuyển hóa do↑ acide lactique,↓ oxy máu

z Huyết động:

- Cần theo dõi huyết động trung tâm để xác địnhchẩn đoán và hướng dẫn điều trị

- Lượng nước tiểu/ giờ qua sonde tiểu

- Catheter TM trung tâm (áp lực nhĩ P hay TM chủ trên)

- Catheter ĐM phổi đo áp lực trong tim , cunglượng tim, kháng lực hệ thống và độ bảo hòa oxy TM

- Catheter ĐM theo dõi thường xuyên HA

Biểu đồ huyết động của choáng do:

- Thất T (theo Forrester): áp lực mao mạch phổi bít(PAWP) > 18mmHg, chỉ số tim (CI) < 2,2 L/ph/m2 Các tác giả khác: PAWP > 12-15mmHg và CI <

1,8-2 L/ph/m2

- Thất P: áp lực nhĩ P > 10mmHg và ≥ 85% áp lực

mao mạch phổi, Y sâu trên đường biễu diễn nhĩ P

- Hở hai lá nặng: sóng V lớn trên đường biểu diễn

PAWP

- Thủng VLT: độ bão hòa oxy ↑ > 5% từ nhĩ P so vớithất P

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1 Choáng không do tim:

2 Chèn ép tim:

- Triệu chứng ST (P), tiếng tim mờ nhanh, TM cổ

phồng

- Mạch nghịch (HAtthu ↓ trên 12mmHg khi hít vào)

- ECG: điện thế thấp, ST không đặc hiệu

- XQ: tim to, không ứ huyết phổi

- Echo: TDMT có ảnh hưởng lên đổ đầy nhĩ và thất

3 Thuyên tắc ĐM phổi:

Cơ địa: lớn tuổi, béo phì, có thai hoặc hoặc đang

dùng thuốc ngừa thai, nằm bất động lâu, ung thư…Hậu quả: tăng áp phổi, suy thất P cấp

Lâm sàng:

- Đau ngực, nhịp nhanh, TM cổ phồng, gallop thất P

- Huyết động:cung lượng tim ↓ nặng, ↓ HA, ↑ áp lực

hệ thống, áp lực đổ đầy thất T ↓, áp lực đổ đầy thất P ↑

- Echo: dãn thất P, vách liên thất bị đẩy về bên T,

ĐMP dãn, tăng áp lực ĐMP

- Tiêu chuẩn vàng: chụp cản quang ĐMP

4 Phình bóc tách ĐMC:

- Cơn đau có thể bắt đầu ở ngực, sau đó thường lan

xuống bụng và chi dưới

- Mất mạch chi trên, ATTTrương của hở ĐMC cấp

- Echo: dãn ĐMC khu trú hoặc lan tỏa, thành ĐMC

tách đôi

- XQ: nơi bóc tách phồng lên, bóng ĐMC rộng, lớp nội

mạc bị vôi hóa sẽ cách lớp ngoại mạc nơi bóc tách

> 1cm

- Chụp CT, MRI, chụp ĐMC có cản quang

ĐIỀU TRỊ

A. Tổng quát: Phải áp dụng ngay các biện pháp sau:

1

1 PhuPhuïc hồi thể tích (RAP 10-14mmHg, PAWP

18-20mmHg): cần loại trừ tình trạng giảm thể tích kèm theo Nếu LS không có triệu chứng ứ nước (ran phổi, TM cổ phồng) thì truyền dịch nhanh (normal saline, albumin, dextran) 500ml trong 30ph dựa vào PAWP

2

2 Oxy:Oxy: qua sonde mũi hoặc mặt nạ, bảo đảm PaO2

> 70mm Hg (BN COPD 55 – 60 mm Hg), đặt nội khí quản và thở máy nếu cần (sau khi an thần

hoặc dãn cơ) để giảm nhu cầu oxy

3

3 TTư thế: nằm ngửa hoặc Trendelenburg

4

4 GiaGiaûm đau: cẩn thận khi dùng morphine 2 – 4mg

TM (Morphine sulffate: ↓ đau và lo âu, ↓ hoạt

động giao cảm (↑ nhu cầu O2), ↓ tiền tải và hậu tải

5

5 Cân baCân bằng điện giải và toan-kềm: ↓ kali,↓ magne

→ RL nhịp thất; toan chuyển hóa → tăng thông khí, ↓ co bóp…

6

6 KieKiểm soát nhịp: nhịp nhanh nên sốc điện ngay Nhịp chậm do cường phế vị: Atropin Bloc cao độ: đặt máy tạo nhịp tạm thời 2 buồng, quan trọng

/NM thất P

7

7 CaCaùc amine giao cảm: dobutamine, dopamine,

norepinephrine…

8

8 ThuoThuốc ức chế phosphodiesterase: amrinone,

milrinone

9

9 Dãn maDãn maïch: (nitroglycerin, nitroprusside TTM )

khi có phù phổi hoặc tăng áp mao mạch phổi và

HA chấp nhận được (duy trì bằng dopamine,

dobutamine)

10

10 ĐĐặt bóng đẩy ngược nội ĐMC (trong khi chuẩn

bị thông tim hoặc PT)

Aspirine và Heparin làm ↓ tái NM, huyết khối

thành thất và TM sâu

B Các thuốc chủ yếu trong choáng tim:

Thuốc vận mạch và tăng co cần dùng sớm (khi đã đủdịch) → nâng HA >90mmHg và cải thiện tưới máu các cơ quan HA thấp kéo dài → thiếu máu cơ tim tiến triển, suy chức năng thất

z Dobutamin: là catecholamine tổng hợp, chủ yếu β1 (kích thích tim), dùng khi HAtthu ≥ 80mmHg và

PAWP cao Tác dụng tăng co, không gây co mạch, rối loạn nhịp hoặc ảnh hưởng thận Cung lượng tim

↑, áp lực đổ đầy ↓ Liều: 2-20μ/kg/ph

z Dopamine: catecholamine tự nhiên, tác dụng chủ

yếu trên β Dùng khi HA t.thu <80mmHg, tác dụng

co mạch, co cơ tim, thời gian bán hủy ngắn

- Liều thấp ( 2-5μ g/kg/ph): ↑ xuất lượng tim, ↑ tưới máu thận do tác dụng lên thụ thể dopamine

- Liều trung bình: tác dụng β1 tùy thuộc liều,↑ co bóp và tăng nhịp tim

- Liều cao (15-20 μ g/kg/ph): kích hoạt thụ thể α gây

co mạch

z Norepineprine: catecholamin tự nhiên, tác dụng chủyếu trên thụ thể α ngoại biên Dùng khi HA t.thu < 70mmHg vì tác dụng co TM-ĐM mạnh và khi

dopamin hoặc dobutamin gây nhịp nhanh hoặc phải dùng liều quá cao Liều: 2-20 μ g/ph Cần chỉnh liều để đạt cân bằng giữa tăng áp lực tưới máu vành vànhu cầu oxy Chú ý: co mạch ngoại biên quá độ →tưới máu mô ↓, hậu tải ↑ , ↑ áp lực đổ đầy, ↑ nhịp tim hoặc RL nhịp

z Glycosides:

- Không tác dụng tăng co đáng kể trên bn suy bơm nặng và còn làm tăng nhu cầu oxy

- TTM Digoxin có thể gây rối loạn nhịp, co thắt

mạch vành và mạch ngoại biên

- Chỉ định: RL nhịp nhanh trên thất để kiểm soát nhịp tim

z Thuốc dãn mạch: khi HA ổn và tưới máu vành đủ

- Hậu tải ↓ ⇒ xuất lượng tim ↑, đặc biệt quan trọng trong hở 2 lá và thủng VLT

- Tiền tải ↓ ⇒ áp lực đổ đầy ↓ và nhu cầu oxy

- Chú ý: ↓ tiền tải và hậu tải có thể ↓ áp lực tâm

trương ⇒ ↓ áp lực tưới máu vành gây tổn thương cơ tim lan rộng, tim nhanh phản xạ làm ↑ nhu cầu oxy

Nitroprusside:Nitroprusside: dãn ĐM và TM

Nitroglycerin:Nitroglycerin: chủ yếu dãn TM Khởi đầu 10μg/ph,

tăng liều theo HA và PAWP

z Ức chế Phosphodiesterase (Amrinone, Milrinone): tăng co cơ tim, dãn mạch ngoại biên ( dùng khi Bn ổn định )

z Lợi tiểu: giảm áp lực đổ đầy và sử dụng để kiểm soát thể tích

z Thuốc chống loạn nhịp: tác dụng giảm co cơ tim, nên tránh dùng

2-20 μg/kg/ph

Tduïn

g tuøy lieàu

C Các biện pháp khác:

¾ Bảo đảm thông khí:

- Thở oxy lưu lượng cao qua sonde mũi hoặc mặt nạ

- Nếu không cải thiện (PaO2 <60mmHg hoặc SaO2

<90%) và toan hô hấp thì đặt nội khí quản, thông khí cơ học sau khi cho thuốc an thần và liệt cơ

- Lợi ích của thở máy kiểm soát:

+ ↓ công hô hấp, ↓ nhu cầu tiêu thụ oxy của các

cơ hô hấp

+ Cải thiện trao đổi khí ở phổi

+ ↓ hậu tải thất T nhờ ↑ áp lực trong lồng ngực+ An toàn cho sốc điện và thông tim

¾ Loạn nhịp tim và bloc tim: Ảnh hưởng quan trọng lên cung lượng tim, cần điều chỉnh nhanh.

- Nhanh thất và nhanh nhĩ: sốc điện ngay

- Nhịp chậm do cường phó giao cảm: Atropin

- Bloc nhĩ thất cao độ: tạo nhịp tạm thời

¾ Giảm thể tích:

Xảy ra khoảng 20% BN choáng tim, do uống thuốc không đủ, mồ hôi, nôn, sốt, lợi tiểu… ⇒ thử truyền dịch nếu không có dấu hiệu phù phổi Tốt nhất là

theo dõi PAWP và CI với catheter Swans-Ganz; nếu không dựa vào CVP và các dấu gián tiếp: HA, nước tiểu… (giữ PAWP 18-20mmHg, CVP 10-14mmHg)

¾ Rối loạn điện giải: ↓ kali và magne có thể gây loạn nhịp thất

¾ Toan chuyển hóa → chức năng co bóp ↓ : tăng

thông khí, truyền Bicabonate

D Tái tưới máu: ↓ kích thước nhồi máu, bảo tồn chức năng thất T, ↓ tử vong

- Điều trị tiêu huyết khối

- Nong mạch vành và đặt stent

- Phẫu thuật cầu nối mạch vành

choangtim_sododt.doc

PHÒNG NGỪA CHOÁNG TIM

1. Cần tái lưu thông ĐMV sớm (can thiệp qua da tốt

hơn thuốc tiêu huyết khối)

2. Nhận biết tình trạng “tiền choáng”:

- Triệu chứng giảm tưới máu (chi lạnh, thiểu

niệu), mạch nhanh, sung huyết phổi…

- Thận trọng thuốc beta (-), dãn mạch

- Điều trị tích cực rối loạn nhịp và dẫn truyền

(rung nhĩ, nhịp nhanh, bloc…)

BÓNG ĐẨY NGƯỢC TRONG ĐỘNG MẠCH CHỦ

(INTRAAORTIC BALLOON PUMP=IABP)

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG:

Một bóng cơ học (34-50 cm3) được đưa vào ĐMC xuống và được bơm theo chu chuyển tim

1. Tâm trương - bóng phồng: tăng lượng máu tâm

trương tới mạch vành

2. Tâm thu - bóng xẹp: làm giảm tiền tải

CHỈ ĐỊNH:

1. Choáng tim:

- Đã điều trị với thuốc cường tim tối đa

(Dobutamine, Dopamine, Milrinone…)

- Tụt HA kèm phù phổi

2. Đau ngực không ổn định không đáp ứng điều trị

3. Rối loạn nhịp thất không đáp ứng điều trị

4. Biến chứng cơ học của NMCT cấp

5. Tái thông ĐM vành có nguy cơ cao

6. Bệnh cơ tim giai đoạn cuối chuẩn bị ghép tim

BIẾN CHỨNG:

1 Thiếu máu:

- Các chi: thường là chi dưới

- Các cơ quan: thận

2 Bóc tách hoặc thủng ĐMC

THEO DÕI:

1 Vị trí bóng bằng X-quang: đầu xa ở 2cm dưới

carina

2 Heparin: duy trì aPTT từ 50-70 giây

3 Khám lâm sàng: mạch mu chân và chày sau

4 Công thức máu: tán huyết và giảm mạch cầu

NGƯNG MÁY:

¾ Khi tình trạng huyết động cải thiện (chức năng thất trái tốt hơn), tần số hỗ trợ được giảm từ 1:1 Ỉ 2:1

¾ Duy trì kháng đông với Heparin

¾ Theo dõi chỉ số huyết động (HA, nhịp tim, chỉ sốtim, PCWP, độ bão hòa PA…)

z SƠ ĐỒ TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ CHOÁNG