ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI mới TRONG THỰC HÀNH lâm SÀNG các vấn đề cần QUAN tâm

Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối antithrombotics: ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông anti coagulants, thuốc chống kết tập tiểu cầu anti platelets và t

Trang 1

HUYẾT KHỐI MỚI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG: CÁC VẤN ĐỀ

CẦN QUAN TÂM

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

1

Trang 2

Một vài định nghĩa

• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)

• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase

Trang 3

Chỉ định của thuốc kháng đông

• Phòng ngừa và điều trị huyết khối trên bệnh

nhân rung nhĩ

• Phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

• Phòng ngừa và điều trị thuyên tắc phổi

• Đột quỵ: phòng ngừa và điều trị

• Van cơ học: chỉ dùng thuốc kháng vitamin K

và heparin

3

Trang 4

Các thuốc kháng đông mới đã được

chấp nhận (FDA, EU)

• Dabigatran (N/c RELY)*

• Apixaban (N/c ARISTOTLE)**

• Rivaroxaban (N/c ROCKET AF)***

*Connolly S et al NEJM 2009; 361: 1139-1151

** Fox et al Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394

*** Hohnloser S et al Eur Heart J 2012; 33: 2821-2831

4

Trang 5

*Theoretical rates without therapy corrected for the percentage of patients receiving Aspirin within each group,

assuming 22% reduction in risk with Aspirin Adapted from Lip G et al Chest 2010;137:263–72

CHA2DS2-VASc

criteria

Score

Congestive heart failure/

left ventricular dysfunction

(prior myocardial infarction, peripheral

artery disease or aortic plaque)

1

Age 65 –74 yrs 1

Sex category (i.e female gender) 1

CHA2DS2-VASc total score

Rate of stroke/other TE (%/yr) (95% CI)*

Trang 6

• HAs- BLED ≥ 3: nguy cơ chảy máu cao

• Huyết áp cao: khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg

• Bất thường chức năng thận: khi bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ, ghép thận, hoặc creatinine máu ≥ 200 µmol/L

• Bất thường chức năng gan: khi có bệnh gan mạn (vd: xơ gan), hoặc có bằng chứng sinh hoá của xáo trộn chức năng gan nặng (vd: bilirubin > 2 lần giới hạn trên bình thường, hoặc AST/ALT/Phosphatase kiềm > 3 lần giới hạn trên bình thường)

• Chảy máu: khi bệnh nhân có tiền sử chảy máu, và/ hoặc có yếu tố thúc đẩy chảy máu (vd: chảy máu nội tạng, thiếu máu…)

• INR dao động: khi INR cao hoặc không ổn định, hoặc thời gian trong khoảng điều trị thấp (TTR, Time in Therapeutic Range, thời gian INR đạt trong ngưỡng điều trị < 60%)

• Thuốc/Rượu: các thuốc điều trị đi kèm như thuốc chống kết tập tiểu cầu, kháng viêm non-steroides, hoặc nghiện rượu,…

6

Chữ Đặc điểm lâm sàng Điểm số

A Abnormal renal and liver function (Bất thường chức năng gan

và thận, mỗi cái 1 điểm)

1 hoặc 2

Tối đa 9 điểm

Trang 7

Phòng ngừa và điều trị huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ

Trang 9

9

Recommendation Class Level

When adjusted-dose VKA (INR 2–3) cannot be used in a patient with

AF where an OAC is recommended, due to difficulties in keeping within

therapeutic anticoagulation, experiencing side effects of VKAs, or

inability to attend/undertake INR monitoring, one of the NOACs, either:

a direct thrombin inhibitor (dabigatran); or

an oral Factor Xa inhibitor (e.g rivaroxaban, apixaban*)

… is recommended

When an OAC is recommended, one of the NOACs, either:

a direct thrombin inhibitor (dabigatran); or

an oral Factor Xa inhibitor (e.g rivaroxaban, apixaban*)

… should be considered rather than adjusted-dose VKA

(INR 2–3) for most patients with nonvalvular AF, based on their

net clinical benefit

*Pending approval; BID = twice daily; INR = international normalized ratio; NOAC = novel oral anticoagulant;

VKA = vitamin K antagonist

Khuyến cáo về sử dụng kháng đông mới (1)

Trang 10

10

Recommendation Class Level

When dabigatran is prescribed, a dose of 150 mg BID should be

considered for most patients in preference to 110 mg BID, with the

latter dose recommended in:

elderly patients, age ≥80 years

concomitant use of interacting drugs (e.g verapamil)

high bleeding risk (HAS-BLED score ≥3)

moderate renal impairment (CrCl 30–49 mL/min)

Where rivaroxaban is being considered, a dose of 20 mg OD should be

considered for most patients in preference to 15 mg OD, with the latter

dose recommended in:

•high bleeding risk (HAS-BLED ≥3)

•moderate renal impairment (CrCl 30–49 mL/min)

European Heart Journal 2012;33:2719-2747

BID = twice daily; CrCl = creatinine clearance; OD = once daily

AS-bi10-1112

Khuyến cáo về sử dụng kháng đông mới (2)

Trang 11

AIS (Đột quỵ TMCB)

• Hiện nay chưa có chứng cứ về lợi ích khi cắt đốt bằng catheter mà không ngưng kháng đông mới

• Dữ kiện một số cases, ngưng dabigatran khi cắt đốt sẽ tăng biến cố huyết khối thuyên tắc

Ablation

(Cắt đốt)

AIS = acute ischaemic stroke; aPTT = activated partial thromboplastin time; BID = twice daily;

ESC = European Society of Cardiology; NOAC = novel oral anticoagulant Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719–47

Trang 12

ACS = acute coronary syndrome; BID = twice daily; CV = cardiovascular; ESC = European Society

of Cardiology; NOAC = novel oral anticoagulant; OAC = oral anticoagulation; OD = once daily;

VKA = vitamin K antagonist Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719–47

Trang 13

13

Yes

Atrial fibrillation

Valvular AF*

<65 years and lone AF (including females)

Assess risk of stroke CHA2DS2-VASc score

Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences

No antithrombotic therapy

Oral anticoagulant therapy

European Heart Journal 2012;33:2719-2747

Antiplatelet therapy with ASA plus

clopidogrel or – less effectively – ASA only,

should be considered in patients who

refuse any OAC or cannot tolerate

anticoagulation for reasons unrelated to

bleeding If there are contraindications to

OAC or antiplatelet therapy, left atrial

appendage occlusion, closure or excision

may be considered

Colour CHA2DS2-VASc: green = 0, blue = 1,

red ≥2; line: solid = best option; dashed =

alternative option

*Includes rheumatic valvular disease and

prosthetic valves; ASA = acetylsalicylic

acid; NOAC = novel oral anticoagulant;

VKA = vitamin K antagonist

AS-bi17-1112

Lựa chọn kháng đông

Trang 14

Các hạn chế của kháng vit K so với

dabigatran

TL: Huisman MV et al Thrombo Haemost

Trang 15

Hiệu quả phòng ngừa đột quỵ của NOAC

so với Warfarin

Not head-to-head comparison – for illustrative purposes only – adapted from references 1–4

AT = as treated; Dabi 110/150 = dabigatran 110 mg/150 mg twice daily; HR = hazard ratio;

ITT = intention-to-treat; NOAC = new oral anticoagulant; riva = rivaroxaban

1 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2 Connolly SJ et al N Engl J Med

0.70–1.03 0.85

171 (1.44) 186 (1.58)

Dabi 110

(ITT)

0.74–1.12 0.91

1.5 0.0

No of events (%/yr)

2.0

NOAC: kháng đông mới

Trang 16

Bệnh nhân đang sử dụng dabigatran, cần can thiệp hay phẫu thuật có gia

tăng nguy cơ chảy máu?

16

Trang 17

• Peri-procedural clinical outcomes

subgroup analysis from the RE-LY trial

Trang 18

dabigatran với nhóm warfarin

* Không tăng nguy cơ chảy máu khi so sánh giữa 2 liều dabigatran với warfarin

D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily;

RBC = red blood cell; RR = relative risk

Healey JS et al Circulation 2012 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.090464

Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries

Please check local prescribing information for further details

Warfarin n=1558

RR (95% CI)

P value

RR (95% CI)

P value

Trang 19

Biến cố huyết khối thuyên tắc quanh thủ thuật: so sánh

nhóm dabigatran với nhóm warfarin

• Tần suất mới mắc thấp ở cả 3 nhóm nghiên cứu

CV cardiovascular; D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily;

RR = relative risk; SE =systemic embolism

Healey JS et al Circulation 2012 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.090464

Warfarin n=1558

RR (95% CI)

P value

RR (95% CI)

Trang 20

The Long Term Multi-Center Extension of Dabigatran Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) study

• Stuart J Connolly, Lars Wallentin, Michael Ezekowitz, John Eikelboom, Jonas Oldgren, Janice Pogue, Paul Reilly, Martina Brueckmann, Salim Yusuf; on behalf of the RELY-ABLE

Steering Committee and Investigators

20

Trang 21

Kết luận của RELYABLE

• During 2.3 years of additional treatment after RE-LY (total

mean follow up 4.3 years), rates of stroke and major bleeding remain low on dabigatran and are consistent with those seen

during RE-LY

• Dabigatran 150 mg BID versus dabigatran 110 mg BID

– Both doses have very low rates of haemorrhagic stroke

during 4+ years – With dabigatran 150 mg BID, lower rate of ischaemic

stroke, but a higher rate of major bleeding – Both doses have similar mortality

21

Trang 22

Xử trí biến cố chảy máu nặng trên

bệnh nhân sử dụng dabigatran

hoặc warfarin

22

Trang 23

Management and outcomes of major

bleeding on dabigatran or warfarin

Ammar Majeed,1 Hun-Gyu Hwang,2 Martina Brueckmann,3Stuart Connolly,4 John Eikelboom,4 Michael Ezekowitz,5 Lars Wallentin,6 Salim Yusuf4,

and Sam Schulman4

23

1Hematology Center, Karolinska University Hospital and Karolinska Institute, Stockholm, Sweden;

2Soon Chun Hyang University Hospital, Gumi, South Korea; 3Boehringer Ingelheim Pharma GmbH

& Co KG, Ingelheim, Germany; 4Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, ON, Canada;

5Jefferson Medical College, Wynnewood, PA; 6Uppsala Clinical Research Center, Uppsala, Sweden

Trang 24

Xử trí chảy máu trên bệnh nhân đang sử dụng dabigatran:vai trò của yếu tố đông máu đậm đặc (CFCs)

• There is some experimental evidence to support the role of CFCs in

reversing the anticoagulant effect of dabigatran (e.g in cases of overdose or major bleeding)*

*Recommendation based only on limited non-clinical data; there is almost no experience in volunteers or patients CFC = coagulation factor concentrate; PCC = prothrombin complex concentrate; rFVIIa = recombinant activated Factor VIIa; Eerenberg ES et al Circulation 2011;124:1573–9; van Ryn J et al Thromb Haemost 2010;103:1116–27;

PRADAXA emergency guide; available at http://global.pradaxa.com/content/dam/internet/chc/pradaxa/com_EN/

24

Patient with bleeding on dabigatran therapy

Mild bleeding Moderate to severe bleeding Life-threatening bleeding

Delay next dose or

• Fluid replacement and hemodynamic support

• Blood product transfusion

• Oral charcoal application*

(if dabigatran ingested <2 hours before)

Trang 25

Kết luận về xử trí biến cố chảy máu nặng

trên b/n dabigatran hoặc warfarin

• Mặc dù không thuốc đối kháng (antidote), phương

tiện xử trí xuất huyết do dabigatran không nhiều

• Dabigatran an toàn hơn warfarin về b/c xuất huyết

• Đang chờ nghiên cứu về antidote cho dabigatran

Trang 26

Một số vần đề thiết yếu khi sử dụng

kháng đông mới

26

Trang 27

Phương thức được đề nghị nhằm chuyển

đổi dạng Dabigatran hay ngược lại

TL: Huisman MV et al Thrombo Haemost 2012; 107: 838-847

27

* Tuỳ thuộc INR và độc lọc cầu thận ước lượng

Trang 28

Cách đo mức độ kháng đông của dabigatran trên

b/n sử dụng 150mg x 2/ngày

TL: Huisman MV et al Thrombo Haemost

Trang 29

Quy tắc ngưng thuốc nhằm phẫu thuật

hoặc can thiệp chọn lọc

TL: Huisman MV et al Thrombo Haemost 2012; 107: 838-847

29

Trang 31

Khuyến cáo ở bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị thuốc kháng đông mới có hội chứng động mạch vành cấp (1)

1 Tạm ngưng thuốc kháng đông mới lúc nhập viện

2 Bắt đầu ngay aspirin kèm ticagrelor hoặc prasugrel

3 Chỉ dùng heparin khi kháng đông mới đã thải trừ

Trang 32

Khuyến cáo ở bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị thuốc kháng đông mới có hội chứng động mạch vành cấp (2)

7 Ưu tiên phẫu thuật BCĐMV: giảm nguy cơ 3

thuốc chống huyết khối

8 Chưa có nghiên cứu về phối hợp giữa

prasugrel hoặc ticagrelor với kháng vit K

32

Trang 33

cho BN NMCT ST chênh

33

1 Kolh P et al Eur Heart J August 29 2014; DOI:10.1093/eurheart/ehu278 [Epub ahead of print]

2 Bellemain-Appaix A et al JAMA 2012;308:2507–2516

3 Zeymer U et al Clin Res Cardiol 2012;101:305–312

4 Koul S et al Eur Heart J 2011;32:2989–2997

5 Dorler J et al Eur Heart J 2011;32:2954–2961

Khuyến cáo trên

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 được khuyến

cáo dùng phối hợp với Aspirin và duy trì tới

12 tháng, trừ khi có chống chỉ định hoặc xuất

Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12

Trang 34

Thời gian (ngày) Thời gian (ngày)

Hiệu quả giảm huyết khối xác định trong stent

34

Trang 35

Kết luận

• Các nghiên cứu chứng minh dabigatran có hiệu quả tương

đương warfarin ở liều 110 mg/l

• Kháng đông mới an toàn hơn Warfarin về xuất huyết

• Chưa đủ chứng cứ về gia tăng NMCT/ bệnh nhân sử dụng

Định dạng
Số trang	35
Dung lượng	1,28 MB