GIẢI PHẨU Ống động mạch ÔĐM có đường kính 5 – 15mm, dài 2 – 15mm, xuất phát từ chỗ chia 2 động mạch phổi gần nguyên ủy động mạch phổi ĐMP trái & qua động mạch chủ ĐMC xuống ngay đối diệ
Trang 1CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
Th.S Trần Kim Trang
Mục tiêu: 1 Ôn lại những điểm căn bản của bệnh học bệnh còn ống động mạch.
2 Hiểu mục đích của siêu âm trong bệnh còn ống động mạch.
3 Biết cách thu nhận những chi tiết siêu âm đáp ứng mục đích trên.
Là bệnh tim bẩm sinh không tím có luồng thông trái – phải thường gặp, 10% các bệnh tim bẩm sinh 3, 2% ở người lớn bệnh tim bẩm sinh 1, 70% BN là nữ 2
1 GIẢI PHẨU
Ống động mạch (ÔĐM) có đường kính 5 – 15mm, dài 2 – 15mm, xuất phát từ chỗ chia 2 động mạch phổi gần nguyên ủy động mạch phổi (ĐMP) trái & qua động mạch chủ (ĐMC) xuống ngay đối diện động mạch dưới đòn trái1( eo ĐMC) Nó hiện diện & cần thiết trong thời kỳ phôi thai nhằm đưa tuần hoàn phổi không chức năng về ĐMC dưới & tuần hoàn rốn, nhau thai để trao đổi khí Những ngày đầu sau sinh, ÔĐM sẽ tự thoái hoá thành dây sợi Những cơ chế sau khiến ÔĐM không tự thoái hoá được & bé
bị bệnh còn ÔĐM:
- Thiếu ôxy giai đoạn mới sinh
- Bất thường thành ÔĐM
- Bất thường phần xa của cây ĐMP khiến kháng lực phổi không giảm
2 SINH LÝ BỆNH
Máu từ ĐMC qua ÔĐM vào ĐMP rồi về nhĩ trái, thất trái Tình trạng tăng tải thể tích này khiến dãn nhĩ - thất trái & lượng máu cao trong ĐMP gây tăng áp ĐMP Luồng thông của ÔĐM làm giảm lưu lượng của ĐMC từ đoạn eo trở xuống nên BN có các dấu hiệu ngoại biên ở chi dưới
3 NHỮNG BẤT THƯỜNG PHỐI HỢP 4 :
5– 10% các dị tật tim bẩm sinh khác có phối hợp còn ÔĐM:
- Thông liên thất
- Hẹp eo ĐMC
- Hẹp ĐMC
- Hẹp ĐMP
- Thông liên nhĩ
- Hở van 2 lá
4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: tùy độ nặng của luồng thông
- Chậm phát triển thể chất
- Triệu chứng cơ năng của suy tim trái: khó thở, vã mồ hôi…
- Nếu ÔĐM nhỏ: không biến dạng lồng ngực, vị trí mõm tim bình thường
- Nếu ÔĐM lớn: biến dạng lồng ngực, mõm tim lệch ngoài & xuống dưới, tăng động trước ngực3, rối loạn nhịp nhĩ 1
Trang 2- Nghe: Aâm thổi liên tục ( tăng thì tâm thu, giảm thì tâm trương) 3/6 – 4/6 ở hạ đòn trái, lan vai trái ( có thể lan dọc bờ trái ức) Có thể gallop hoặc rù tâm trương ở mõm Khi tăng áp phổi, chỉ còn âm thổi tâm thu & T2 mạnh4 Nếu đảo luồng thông thì âm thổi liên tục có thể mất & tím trung ương ở chân1
- Mạch ngoại biên mạnh Huyết áp tâm trương giảm4
5 CẬN LÂM SÀNG
5.1 X quang ngực: dãn ĐMC lên, cung ĐMP phồng, dãn buồng tim trái, tăng tuần
hoàn phổi chủ động 3 Có thể thấy vôi hóa trong ÔĐM 2
5.2 Điện tâm đồ: lớn thất trái tăng gánh tâm trương Nếu tăng áp phổi thì có dấu
tăng gánh tâm thu thất phải4
5.3 Siêu âm tim:
5.3.1 Mục đích:
Xác định vị trí ÔĐM, luồng thông
Đánh giá biến chứng lên tim: kích thước, chức năng các buồng tim
Đánh giá biến chứng lên phổi: áp lực động mạch phổi
Tìm bất thường phối hợp( đã nói trên)
Cung cấp dữ liệu để chọn biện pháp điều trị & theo dõi kết quả điều trị
5.3.2 Xác định tổn thương:
- Mặt cắt: cạnh ức trái trục ngang chuẩn, trên hõm ức trục dọc, dưới sườn nhưng dễ nhất là cạnh ức trái trục ngang cao do sóng siêu âm thẳng hàng với luồng thông
- Siêu âm 2 chiều: dễ ở sơ sinh & trẻ em, khó phát hiện hơn ở người lớn1
+ Trên hõm ức: thấy ÔĐM trên ĐMP trái nối liền với ĐMC xuống ở mặt trước đối diện nơi xuất phát ĐM dưới đòn trái
+ Cạch ức trái cao: thấy gần chỗ chia đôi ĐMP nơi ĐMP trái cắt ĐMC xuống khiến cho nhìn ĐMP gốc như chia 3
- Siêu âm Doppler:
+ Dòng liên tục tại luồng thông , dương tính từ chủ sang phổi, với vận tốc tối đa giữa & cuối tâm thu4 Tại ĐMP gốc, phần tâm thu có thể bị xoá 1
+ Nếu tăng áp ĐMP, vận tốc sẽ thấp & luồng thông vẫn trái – phải, khó phân biệt với những dòng có vận tốc thấp khác trong mạch phổi dãn: dãn ĐMP gốc ở người lớn thường có phổ ngược chiều tốc độ thấp cuối tâm thu, hoặc phổ liên tục tại ĐMP do dò
ĐM vành, cửa sổ phế chủ…Do đó, cần nhớ rõ vị trí & đường đi của ÔĐM1 Nếu áp lực ĐMP tăng bằng áp lực đại tuần hoàn thì luồng thông 2 chiều: từ phổi sang chủ trong thì tâm thu & ngược lại trong thì tâm trương
+ Nếu đặt cửa sổ Doppler pulsé ở ĐMC xuống của mặt cắt trên hõm ức trục dọc sẽ thấy phổ dương tâm trương ngược chiều phổ ĐMC xuống1,5
+ Doppler màu: hữu ích để chẩn đoán ở người lớn hoặc ÔĐM nhỏ hoặc không nghe âm thổi Thấy dòng xanh lục lập thể qua luồng thông & dòng màu đỏ vào ĐMP gốc gần nguyên ủy ĐMP trái1
+ Siêu âm cản âm & siêu âm qua thực quản không có vai trò trong chẩn đoán ÔĐM
Trang 3Mặt cắt trên hõm ức trục dọc: ca ÔĐM, AP động mạch phổi, AO động mạch chủ, aod
động mạch chủ xuống, cr quai động mạch chủ
Mặt cắt cạnh ức trục ngang: đầu mũi tên chỉ ÔĐM AO động mạch chủ.PA động mạch phổi DA động mạch chủ xuống
Trang 4Mũi tên chỉ dòng màu lập thể nữa bên của động mạch phổi gốc do dòng xoáy từ động mạch chủ xuống qua ÔĐM sang động mạch phổi gốc
Doppler xung:mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, thất phải tống máu tạo phổ âm tâm thu tại động mạch phổi gốc, phổ dương tâm trương của ÔĐM
Trang 5Phổ Doppler liên tục với đỉnh sóng đầu tâm trương.
5.3.3 Đo kích thước & chức năng các buồng tim: lớn nhĩ – thất trái Nếu có tăng áp phổi thì lớn nhĩ – thất phải2
5.3.4 Đánh giá áp lực động mạch phổi: xem bài tăng áp ĐMP
Ngoài ra, tính gradient tâm thu giữa chủ – phổi trừ cho huyết áp tâm thu đo ở tay sẽ có áp lực tâm thu ĐMP1
5.3.5 Tìm tổn thương phối hợp: đã nêu trên
5.3.6 Phục vụ điều trị:
- Siêu âm qua thực quản không đóng vai trò hướng dẫn vị trí đặt dung cụ như trong Thông liên nhĩ
- Siêu âm qua thành ngực sau khi đóng ÔĐM bằng dụng cụ nhằm xác định vị trí đặt thích hợp, tìm luồng thông còn sót.( ½ số BN 24 giờ sau khi đặt dù còn luồng thông sót nhưng sẽ giảm theo thời gian1)
6 BIẾN CHỨNG
Sau 30 tuổi, ÔĐM vôi hóa & dễ vở
Phình ÔĐM hay túi thừa ống đã đóng có thể xuất hiện & có thể vở
Viêm nội tâm mạc thường 20 – 30 tuổi, trên van hoặc thân ĐMP
Suy tim
Viêm phổi tái phát nhiều lần
7 ĐIỀU TRỊ
- Nếu ÔĐM tăng áp nặng hoặc thể im lặng trên lâm sàng: không đóng ÔĐM
- Đóng ÔĐM bằng dụng cụ: nút trong ống, dù bít 2 đầu ống, gây thrombose huyết khối ống…
- Vôi hóa ống, ống to ngắn: thủ thuật phức tạp hơn
Trang 6Tài liệu tham khảo
1 Mary Etta E King, Echocardiographic evaluation of the adult with unoperated congenital heart disease In The practice of clinical echocardiography 2 nd edi
2002 WBS company, pp 887-889.
2 Melvin D Cheitlin, Interatrial septal defect in the adult In Cardiology, an illustrated text / Reference 1991 JB Lippincott company, pp 11.51 – 11.61.
3 Phạm Nguyễn Vinh Xử trí nội ngoại khoa bệnh tim bẩm sinh Đại cương về các bệnh tim bẩm sinh ở người lớn Trong Siêu âm tim & bệnh lý tim mạch 2003 NXB y học pp 293 – 322.
4 Đặng Thị Thúy Anh.Tồn tại ống động mạch Trong Siêu âm tim & bệnh lý tim mạch 2003 NXB y học pp 55 - 66.
5 Harvey Feigenbaum,Echocardiography In Braunwald’s Heart disease 1998 W.B.S company.
6 William F.Friedman, Congenital heart disease in infancy & childhood In Braunwald’s Heart disease 1998 W.B.S company.
7 J.K.Perloff, Congenital heart disease in adults In Braunwald’s Heart disease
1998 W.B.S company.
Câu hỏi
1 KHÔNG là mặt cắt khảo sát còn ÔĐM:
A Cạnh ức trái chuẩn
B Cạnh ức trái cao trục ngang
C Trên hõm ức trục dọc
D Dưới sườn
E 4 buồng từ mõm
2 KHÔNG là biến chứng còn ÔĐM:
A Suy tim
B Tăng áp ĐMP
C Viêm phổi tái phát
D Viêm nội tâm mạc trên van ĐMC
E Vôi hóa hoặc phình ÔĐM
3 KHÔNG là dị tật bẩm sinh có thể phối hợp ÔĐM:
A Thông liên nhĩ
B Thông liên thất
C Hẹp van 2 lá
D Hẹp van ĐMC
E Hẹp van ĐMP
4 Chọn câu SAI: Doppler màu
A Hữu ích hơn Doppler 2D trong chẩn đoán ÔĐM ở người lớn
B Dòng lập thể ở luồng thông
C Dòng đỏ tâm trương đổ về ĐMP gần gốc ĐMP trái
D Dòng xanh tâm trương đổ về ĐMP gần gốc ĐMP trái
Trang 7E Là phương pháp nhạy bén chẩn đoán ÔĐM nhỏ hoặc câm trên lâm sàng.
5 Chọn câu SAI : Phổ Doppler pulsé của luồng thông ÔĐM
A Nếu đặt cửa sổ Doppler pulsé ở đầu ĐMP trái sẽ thấy phổ liên tục với vận tốc tối đa giữa & cuối tâm thu
B Hoặc phổ liên tục với vận tốc tối đa giữa & cuối tâm trương do nhĩ co
C Hoặc phổ liên tục nhưng phần tâm thu có thể bị xóa ở ĐMP gốc
D Và khi tăng áp ĐMP: âm thì tâm thu, dương thì tâm trương
E Nếu đặt cửa sổ Doppler pulsé ở ĐMC xuống của mặt cắt trên hõm ức trục dọc sẽ thấy phổ dương ngược chiều phổ ĐMC xuống
6 Hữu ích nhất trong chẩn đoán ÔĐM:
A Siêu âm qua thực quản
B Siêu âm màu
C Siêu âm cản âm
D Siêu âm 2 chiều
E Siêu âm Doppler
7 Chọn câu SAI : ÔĐM ở giai đoạn tăng áp động mạch phổi:
A Tím trung ương ở chân
B Nghe có âm thổi tâm thu & T2 mạnh vùng đáy tim
C Điện tâm đồ có dấu tăng gánh tâm thu thất phải
D Luôøng thông phải - trái với vận tốc thấp
E Luồng thông 2 chiều: phổi - chủ / tâm thu, chủ - phổi / tâm trương
8 Siêu âm khảo sát các buồng tim trong ÔĐM điển hình, thấy:
A Lớn nhĩ thất trái
B Lớn nhĩ thất trái, thất phải
C Lớn nhĩ thất trái, nhĩ phải
D Lớn nhĩ trái, thất phải
E Lớn nhĩ phải, thất trái
Đáp án:
1 E 2.D 3.C 4.D 5 B 6 B 7 D 8.A