Cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ

Các ph ơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm ít hiệu quả để phát hiện tổn th ơng trong cấp cứu do tình trạng sốc, bụng ch ơng hơi.. Đại c ơng Nhân 5 tr ờn

ChÊn th ¬ng tôy

TrÇn C«ng Hoan

BV H÷u nghÞ ViÖt §øc Hµ néi

Đại c ơng

Chấn th ơng tụy là bệnh lý hiếm gặp trong cấp cứu bụng.

Nằm sâu sau phúc mạc trong khối tá tụy

Chẩn đoán muộn do triệu chứng rất kín đáo.

Đ ợc chẩn đoán do những tổn th ơng phối hợp.

Các ph ơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh chụp bụng không

chuẩn bị, siêu âm ít hiệu quả để phát hiện tổn th ơng

trong cấp cứu do tình trạng sốc, bụng ch ơng hơi.

CLVT có nhiều lợi ích để phát hiện những dấu hiệu trực

tiếp và những tổn th ơng phối hợp để có ph ơng h ớng điều trị kịp thời và thích hợp.

Đại c ơng

 Nhân 5 tr ờng hợp đ ợc chẩn đoán chấn th ơng tụy bằng

CLVT chúng tôi muốn nêu vài điểm sơ l ợc về các dấu

hiệu nhận biết tổn th ơng trên film chụp CLVT và thấy đ

ợc vai trò của CLVT để xác định chính xác tổn th ơng tụy trong chấn th ơng bụng kín.

Bệnh án minh họa

Bệnh án 1: Nguyễn Văn T, 34t , bị đánh vào bụng, sau đó đau bụng

và nôn, vào BV Đoan hùng, điều trị rồi chuyển đến BV Việt Đức.

• Khám LS: Tỉnh táo, mạch 90l/phút, HA 130/70mmHg, bụng ch ớng nhẹ, mềm, không có phản ứng thành bụng, đau hạ s ờn phải trái.

• Xét nghiệm: Amylase máu 1004U/l, Amylase niệu 12460U/l.

• Siêu âm: Có dịch ở khoang gan thận, mặt trên lách, mặt tr ớc thân

đuôi tụy Thân đuôi tụy to (38mm), không phát hiện thấy tổn th ơng, ống tụy không dãn Nằm ở vị trí đầu tụy là khối dịch 5,2cm gianh giới rõ, không thể xác định đ ợc đầu tụy.

ổ địch vùng đầu tụy và

mặt tr ớc tụy

Bệnh án minh họa

• Bệnh án 2: Nguyễn Trọng Ngh 13t, ngã xe đạp bị ghi

đông đập vào th ợng vị cách 7 ngày, điều trị tại BV SPaul

5 ngày ra viện, đau bụng, vào BV Việt Đức

• Khám LS: Đau th ợng vị lan khắp bụng kèm nôn ra dịch màu vàng, đắng, có vết bầm tím vùng mũi ức, tỉnh táo, mạch 100l/phút, HA 110/70mmHg.

• Amylase máu 1491U/l, Amylase niệu 15490U/l.

Siêu âm: Tụy to đặc biệt vùng đầu tụy, có khối giảm âm

38x25mm, có ít dịch quanh đuôi tụy Không có dịch ở khoang gan thận, khoang lách thận, Douglas Không phát hiện đ ợc tổn

th ơng nhu mô tụy

ổ dịch vùng đầu tụy.

Đ ờng vỡ đứt đôi tụy ở phía tr ớc

ĐM-TMMTTT, dịch mặt tr ớc +C

-C

BÖnh ¸n minh häa

• BÖnh ¸n 3: TrÞnh Thïy Ph 5t , ®i nhµ trÎ bÞ ®u quay va vµo bông, sau tai n¹n ®au bông n«n möa, ®iÒu trÞ t¹i BVHµ nam 1tuÇn, chuyÓn BV ViÖt §øc víi chÈn ®o¸n liÖt ruét sau chÊn

th ¬ng

• Kh¸m: TØnh t¸o, ®au quanh rèn, bông mÒm, kh«ng ph¶n

øng., m¹ch 100l/phót, HA 100/70mmHg.

• Amylase m¸u 4362U/l, Amylase niÖu 4300U/l.

• Siªu ©m: Kh«ng thÊy tæn th ¬ng gan l¸ch thËn, khoang gan thËn kh«ng cã dÞch, khoang l¸ch thËn Douglas cã dÞch máng,

cã æ dÞch mÆt tr ícvïng ®u«i tôy, kh«ng ph¸t hiÖn thÊy tæn th

Cã æ dÞch mÆt tr íc th©n ®u«i tôy.

§ êng vì vïng th©n tôy

H¬i quanh thËn ph¶i

§ç ThÞ Dung 42t

§ç ThÞ Phóc 40t

§ç ThÞ Phóc 40t

TRiệu chứng

• Bệnh nhân đến viện muộn( 5-9 ngày),

• Triệu chứng lâm sàng rất nghoèo nàn, tình trạng huyết động

Các ph ơng tiện cĐHA

 Chụp bụng không chuẩn bị : Có thể phát hiện thấy tràn khí trong phúc mạc và sau phúc mạc

 Siêu âm: Chẩn đoán rất khó khăn do tình trạng sốc, bụng

ch ớng hơi, không thay đổi t thế BN không phối hợp với thày thuốc Th ờng chỉ thấy một số dấu hiệu bất th ờng ở khoang sau phúc mạc và dấu hiệu có dịch trong ổ bụng.

 Chụp l u thông ruột : Phát hiện tổn th ơng nứt tá tràng.

Các ph ơng tiện cĐHA

 Cắt lớp vi tính

• Đối với những bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn

định cần phải dùng thuốc cản quang đ ờng uống, có thể qua ống sonde dạ dày để bơm thuốc vào trong dạ dày, khung tá tràng và hỗng tràng đoạn gần Sử dụng 500 - 800ml thuốc cản quang tan trong n ớc 3%(Telebrix,

Gastrografin ) Bình th ờng ruột sẽ cản quang tốt sau 30 phút.

Các ph ơng tiện cĐHA

 Cắt lớp vi tính

Chiến l ợc thăm khám: Cắt lớp kiểu xoắn ốc tr ớc và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, các lớp cắt mỏng 3-5mm tập trung vùng tụy Các lớp cắt có tiêm thuốc chụp ở thì

tĩnh mạch cửa, tiêm tĩnh mạch 80-100ml thuốc cản quang

n ớc (370mgI/ml) với tốc độ 3ml/s sử dụng bơm tiêm máy, thời điểm chụp là 40 - 60 giây sau khi bắt đầu tiêm.

Các ph ơng tiện cĐHA

 Chụp tụy nội soi ng ợc dòng:

- Có giá trị đánh giá tổn th ơng ống tụy trong giai đoạn cấp tính mà cắt lớp vi tính không thể phát hiện đ ợc

- Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có nang giả tụy, ap xe,

dò tụy sau chấn th ơng cũng có thể phát hiện thấy tổn th

ơng ống tụy

phân loại tổn th ơng tụy

Có nhiều cách phân loại: Theo Kinnaire có 4 loại tổn th ơng:

Loại I: Đụng dập đơn thuần hoặc chảy máu lan tràn với một

dạng của viêm tụy cấp.

Loại II: Rách, đặc tr ng bởi tổn th ơng nhu mô không đều bao

quanh một vùng dập, không có tổn th ơng mạch máu và ống Wirsung.

Loại III: Cắt ống tuyến, th ờng là theo ph ơng thẳng đứng hay

gặp ở eo tụy mà cột sống nh là cái thớt để chém, rất hiếm gặp tổn th ơng ở đuôi tụy có thể tổn th ơng cả rốn lách

Loại IV: Nghiền nát với máu tụ lớn sau phúc mạc phối hợp với

tổn th ơng các tạng khác.

phân loại tổn th ơng tụy

Theo Lucas: Phân chia 4 độ:

• Loại I: Đụng dập nông đơn thuần, không có tổn th ơng ống tụy.

• Loại II: Rách sâu thủng hoặc cắt ngang phần thân đuôi tụy, ống tụy có thể bị tổn th ơng.

• Loại III: Tổn th ơng trầm trọng, thủng đứt ngang vùng đầu tụy, có học không tổn th ơng ống tụy, tá tràng còn nguyên vẹn.

• Loại IV: Kết hợp tổn th ơng tá tụy:

- IVa: Tụy tổn th ơng nhẹ.

- IVb: Tổn th ơng tụy trầm trọng phá vỡ ống tụy.

Tổn th ơng trên CLVT

Đ ờng vỡ tr ớc cột sống hoặc ngay bên trái mạch mạc treo, vì lý

do có nhiều mạch máu vùng này nên gây ra máu tụ Đ ờng vỡ không hoàn toàn biểu hiện bởi đ ờng vỡ bên bờ của tuyến có thể

ở bờ tr ớc hay sau Mỗi bên của đ ờng vỡ nhu mô tách ra nh

quyển vở mở Đ ờng vỡ hoàn toàn biểu hiện bởi đ ờng vỡ hai bờ, ngắt quãng có máu tụ khi tổn th ơng mới.

Máu tụ trong nhu mô gây ra hình tụy to khu trú hình giả nang.

 Viêm tụy cấp hay gặp.

ổ dịch tụy biểu hiện giai đoạn tiến triển cuối cùng, giả nang th

ờng sau VTC hoặc ổ dịch do đứt ống Wirsung

Vai trò của CLVT trong CT tụy

 Xác định có tổn th ơng nhu mô tụy.

 Có định h ớng phẫu thuật nh :

• Có máu tụ đơn thuần: Hút dạ dày, nuôi d ỡng ngoài đ ờng

tiêu hóa với sự theo dõi của SA.

• Tổn th ơng loại II,III: Tổn th ơng từ trái tới eo: Cắt lách, cắt

đuôi tụy Tổn th ơng đầu tụy tá tràng có thể cắt khối tá tụy.

• Lấy tổ chức hoại tử trong viêm tụy.

Có biểu hiện viêm tụy: Amylase máu và niệu tăng cao.

Có những ổ địch bất th ờng phát hiện trên SA nh ng

không thể đánh giá đ ợc tình trạng nhu mô tụy

Nghi ngờ chấn th ơng tụy cấp Huyết động ổn định Huyết động không ổn định

CT Scanner (cản quang uống và tiêm) Phẫu thuật

Bình th ờng/ tụy đụng dập Vỡ tụy

Điều trị bảo tồn

Các triệu chứng hằng định Phối hợp tổn th ơng lớn Phẫu thuật chọn lựa Phẫu thuật

ERCP

ổn định

Kết luận

Trong chấn th ơng tụy Xquang, SA chỉ có khả năng h ớng

tới chẩn đoán.

CLVT cho phép xác định đ ợc tổn th ơng nhu mô tụy và

mức độ tổn th ơng nhất là trong hoàn cảnh cấp cứu.

Vì vậy khi có dấu hiệu nghi ngờ chấn th ơng tụy trên SA

LS, XN cần thiết phải chụp CLVT để xác định tổn th ơng

và có h ớng sử lý lý kịp thời

Tr©n thµnh c¶m ¬n sù chó ý theo

dâi