Các bệnh về da liễu phát hiện và điều trị

Với các căn nguyên do thuốc, các thuốc đóng vai trò là dị nguyên tới các tế bào ở thượng bì, kích thích các tế bào có thẩm quyền miễn dịch tạo các cytokine,kích hoạt hệ miễn dịch của cơ

Đại cương Hình thái học của da

- Lớp tế bào cơ bản: là lớp sâu nhất của thượng bì, có nhiệm vụ sản xuất các tế bào mới thay thế

tế bào đã hủy hoại

+ Màng cơ bản là màng ngăn cách giữa trung bì và thượng bì

+ Lớp tế bào cơ bản: gồm những tế bào hình trụ, nhân có trục dài, thẳng đứng Giữa các tế bào hình trụ, xen kẻ những tế bào đa giác có tua đó là những tế bào hắc tố, tiết ra chất melanin để bảo

vệ da chống tia cực tím của ánh nắng mặt trời

- Lớp tế bào gai: hình đa giác, xếp thành nhiều lớp, từ 6 đến 20 lớp, càng về phía ngoài các tế bào dẹt dần Các tế bào này liên kết với nhau bằng những cầu nối Nhân tế bào to và rất hoạt động

- Lớp hạt: là những tế bào dẹt, nhân sáng có khi dày khi mõng

- Lớp sừng: Có thể dày hay mõng tuỳ theo vùng của cơ thể, chỗ nào hoạt động cọ sát nhiều thì dày, cọ sát ít thì mỏng Tế bào sừng dẹt lại, nhân bị hư biến, các lớp ngoài dễ bong ra

2 Trung bì: Nằm dưới thượng bì, nó gồm có 2 phần.

- Lớp nhú: Là lớp nuôi dưỡng, rất mỏng chỉ khoảng độ 0,1mm Trên bề mặt có những gai hình nón, ăn sâu vào trong lòng thượng bì

- Lớp trung bì chính thức: Đây là lớp chống đỡ, dày khoảng 0,4mm Được cấu tạo nhiều bó liên kết chằng chịt lấy nhau, lớp trung bì chứa các phần phụ của da, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông, các vi thể thần kinh cảm giác, áp lực, nhiệt, đau

3 Hạ bì:

Gồm nhiều tầng ngăn, liên kết tạo thành nhiều ô, chứa nhiều chất mỡ ở hạ bì có nhiều mạch máu lớn Hạ bì là nơi dự trữ mỡ, có vai trò bảo vệ cơ học chống những sức ép, chấn động đột ngột; xem như cái gối che chở da và những cấu trúc bên dưới và có vai trò điều hoà nhiệt độ

4 Mạch máu và thần kinh ở da: Các mạch máu lớn nằm ở hạ bì Các mạch máu nhỏ chia 2 hệ

thống:

- Hệ thống dưới trung bì, có nhiệm vụ nuôi dưỡng các bộ phận như lông, tuyến mồ hôi

- Hệ thống ở lớp gai: gồm nhiều mạch máu nuôi dưỡng da

- Hệ thống thần kinh da gồm các đầu mút thần kinh cảm giác, áp lực, nhiệt ở trung bì và thượng bì

5 Các phần phụ của da: Da có 2 loại tuyến.

- Tuyến mồ hôi: có loại đổ trực tiếp qua da, có loại đổ ở phần đầu của nang lông

- Tuyến bã: Nằm cạnh nang lông, đổ chất tiết vào nang lông mở ra ở da, tạo mềm mại da, chống thấm nước, chống khô da.

6 Lông móng:

- Lông là biến dạng nhiễm Keratin của thượng bì, có 3 loại lông: lông tơ, tóc, râu

- Móng là biến dạng của da, ở các đầu ngón tay, ngón chân

7 Niêm mạc:

Khác da ở chỗ không nhiễm Keratin Các lớp nông ở niêm mạc gồm tế bào có nhiều lỗ hổng dẹt

và sẽ bong đi chứ không nhiễm Keratin, còn các lớp tế bào gai, lớp hạt giống như da nhưng dày hơn

Lớp thượng bì: Là lớp ngoài cùng của da, gồm có 4 lớp chính:tính từ ngoài vào trong là lớp tế bào sừng, lớp hạt, lớp gai, lớp đáy (lớp tế bào mầm) Thượng bì dày khoảng 0.4- 1.5mm tuỳ theo vị trí trên cơ thể (dày nhất ở lòng bàn tay, bàn chân, mỏng nhất ở vùng sinh dục) Các tế bào sừng ở lớp đáy phân chia, biệt hoá và di chuyển dần ra lớp sừng ngoài cùng rồi bong ra Quá trình này gọi

là quá trình sừng hoá, diễn ra tại lớp thượng bì giúp cho da liên tục được thay mới và đảm bảo chức năng bảo vệ cơ thể

Quá trình sừng hoá diễn ra liên tục, đầu tiên các tế bào sừng phát triển to lên, dẹt dần lại, xuất hiện các cơ quan mới và thay đổi cấu trúc, các cơ quan cũ được thay thế, các thành phần protein mới giúp quá trình sừng hoá được tổng hợp, các thành phần của màng tế bào, kháng nguyên, thụ cảm thể…cũng thay đổi và cuối cùng thì nhân và các bộ phận của tế bào bị thoái hoá, tế bào mất nước và trở thành tế bào sừng hoàn toàn Quá trình này chịu sự ảnh hưởng của cả yếu tố bên ngoài môi trường và nội tại (gen, các yếu tố toàn thân)

Lớp thượng bì gồm chủ yếu là tế bào sừng chiếm tới 95%, ngoài ra còn có tế bào sắc tố, tế bào merkel, và tế bào langerhans Các tế bào này di chuyển tới thượng bì trong quá trình phôi thai trừ tế bào merkel được hình thành tại chỗ Tế bào Lympho hiếm thấy ở thượng bì

1 Lớp đáy

Còn gọi là lớp mầm, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm gắn với màng đáy, có khả năng phân bào

và phát triển thay thế lớp tế bào ở trên trong quá trình sừng hoá Tế bào đáy có nhân lớn bắt màu đậm, bào tương chứa nhiều riboxom, golgi, lưới nội bào có hạt, ty thể và các hạt sắc tố Các lá sừng

trong tế bào đáy tụ lại tạo thành các bó sừng từ xung quanh nhân chạy ra gắn với các cầu nối (desmosome) và bán cầu nối (hemidesmosome) giúp các tế bào gắn kết với nhau một cách vững chắc Hemidesmosome gắn tế bào đáy với màng đáy còn desmosome gắn các tế bào đáy với các tế bào lớp gai ở trên.

Hemidesmosome là một cấu trúc của khung tế bào, nối giữa lớp tế bào đáy với màng đáy Các thành phần tạo nên gồm có: thành phần nội tế bào, màng bào tương và các thành phần ngoại bào Các lá sừng trong tế bào đáy chạy tới gắn vào mảng bám của Hemidesmosome Mảng bám gồm các thành phần: BP 230 (Bullous pemphigoid antigen 230 hay BPAg-1); BP 180 (Bullous pemphigoid antigen 180, BPAg-2 hay collagen 17) và a64 integrin, laminin-5 Các lá protein neo giữ xuất phát

từ Hemidesmosome chạy ra gắn vào laminar densa Vùng này gọi là laminar lucida Thành phần chủ yếu của laminar densa là laminin-5, EBA Ag, collagen 7, perlecan, nidogen Laminar densa có chức năng như một màng lọc không cho các phân tử lớn hơn 40kDa đi qua Tiếp theo là các sợi fibril neo giữ xuất phát từ laminar densa và chạy tới gắn vào mảng neo giữ sau đó chạy ngược lại bám vào laminar densa tạo thành các bó sợi giúp gắn kết tế bào đáy với màng đáy Hemidesmosome là thành phần vô cùng quan trọng của thượng bì và có rất nhiều bệnh da có liên quan đến bộ phận này

Tế bào lớp đáy có cặp phân tử keratin là K5 (58kDa) và K14 (50kDa), khung tế bào được tạo bởi các lá sừng nhỏ (Microfilaments: Actin, Mýyosin và Alpha actinin) và những vi ống (Microtubules) giúp tế bào có hình thái và cấu trúc bền vững ở thượng bì của chuột, khoảng 10% tế bào lớp màng đáy có khả năng phân bào gọi là tế bào Stem, 50% là tế bào phân chia chuyển tiếp và 40% là các tế bào tiền phân bào Tế bào Stem có thời gian tồn tại dài, chu kỳ tế bào rất chậm và pha S ngắn Tế bào này tăng phân chia khi có vết thương, phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thư, hoặc các yếu

tố điều hoà phát triển thượng bì

Khi tế bào đáy phát triển, sừng hoá, thời gian tế bào này di chuyển từ màng đáy lên đến khi thành tế bào sừng là 14 ngày và thời gian ở lớp sừng đến khi thành vảy da va bong ra khoảng 14 ngày nữa Như vậy thời gian để tái tạo toàn bộ thượng bì là khoảng 4 tuần

2 Lớp gai

ở ngay trên lớp đáy, phân biệt với lớp đáy bằng rất nhiều các cầu nối giữa các tế bào (vì vậy gọi

là lớp gai) Tế bào gai có hình đa giác, nhân tròn Các tế bào ở trên to hơn, dẹt hơn và có cơ quan mới là lamellar granules, bộ phận này có dạng lá gấp lại hoặc dạng đĩa, dạng giống liposome… có nhiều ở các tế bào bên trên của lớp gai, có chức năng tạo ra và tiết xuất các glycoprotein, glycolipid, phospholipid, sterol tự do, axit hydrolase…các thành phần này có tác dụng bảo vệ cho

da chống lại sự xâm nhập của các tác nhân có hại, giữ nước và tham gia vào quá trình gắn kết và bong vảy của lớp sừng

Trong tế bào lớp gai vẫn tồn tại các lá sừng chạy từ nhân tế bào ra gắn vào các cầu nối và cũng

có các keratin K5, K14 Ngoài ra xuất hiện thêm K1 (56.5kDa) và K10 (67kDa) cho thấy đang diễn

ra quá trình sừng hoá của tế bào sừng

Các tế bào lớp gai nối với nhau bằng các cầu nối gọi là desmosome Đây là cấu trúc ở bề mặt của

tế bào và phụ thuộc canxi, rất vững chắc với các tác nhân cơ học ở mỗi tế bào có một mảng bám (gắn với mặt trong màng plasma của tế bào), tạo bởi 6 polypeptids, là protein band 6, desmoplakins

I và II, desmoyokin, keratocalmin và plakoglobin Keratocalmin gắn với mảng bám tại vị trí mà các

lá sừng gắn vào Nối ở phía ngoài màng bào tương là các phân tử desmoglein 1, 3 và desmocollins

I, II

Khoảng kẽ giữa các tế bào sừng là nơi diễn ra sự điều hoà và trao đổi chất, phát triển và biệt hoá các tế bào

Trong các tế bào gai ở trên cùng của lớp gai có các tổ chức hạt gọi là lamellar granules Đây là

cơ quan có chức năng bài tiết lipid giúp cho da giữ nước tránh khô da

3 Lớp hạt: là lớp tế bào ở trên lớp gai Hình dạng tế bào đã biến đổi dẹt lại Trong tế bào xuất hiện các hạt keratohyaline mà thành phần chủ yếu là tiền chất filaggrin và các lá keratin trung gian Đây là đặt trưng của lớp hạt Các phân tử keratin K1 biến đổi thành K2, K10 thành K11 Trong quá trình chuyển dần từ tế bào hạt thành tế bào sừng, tiền chất filaggrin sẽ chuyển thành filaggrin và là thành phần chủ yếu của vỏ tế bào sừng

4 Lớp sừng: có tác dụng bảo vệ da, là hàng rào ngăn sự mất nước của da Đây là những tế bào

có kích thước lớn nhất ở lớp thượng bì Thành phần chủ yếu là keratin

Triệu chứng học

Tổn thương cơ bản trong bệnh da

TTCB ở da biểu hiện cho biết bệnh lý tại da hay là bệnh lý của các cơ quan phủ tạng Khi khám cần phân tích qua nhìn, sờ, làm các kỹ thuật: ấn kính, cạo thìa, nhìn qua kính lúp, soi đèn… Thương tổn cơ bản có 2 loại:

1 Thương tổn cơ bản tiên phát:

1.1 Dát: (macule)

TTCB của dát là những thương tổn không có bờ, phẳng với mặt da, có biến đổi màu sắc, có giới hạn rõ với da lành có đường kính 2 cm (quan niệm trước đây là 1 cm) Có nhiều loại dát: dát tăng sắc, dát giảm sắc, dát đỏ (do giãn mạch)

1.2 Đám ( patch):

TTCB giống như dát nhưng đường kính > 2cm

1.3 Sẩn (papule):

TTCB là những thương tổn gồ cao hơn mặt da có đường kính

1 cm, giới hạn rõ, màu sắc có thể biến đổi hoặc không, thương tổn chắc, nông, da bề mặt của thương tổn có thể nhẵn, thô ráp hoặc có vảy…có nhiều loại sẩn: sẩn sừng, sẩn phù…

1.6 Nang (cyst):

TTCB là những túi chứa dịch lỏng, hình tròn hay bầu dục tương tự như cục, nhưng khi ấn chẩn

ta có cảm giác lình bình như khi ấn nhãn cầu

1.11 Xuất huyết ( purpura):

TTCB là những thương tổn do sự chảy máu từ các huyết quản và trong da, niêm mạc gây nên sự

ứ đọng máu và các sắc tố của máu:

- Nếu đường kính

3cm gọi là đóm xuất huyết

- Nếu đường kính > 3 cm gọi là đám bầm máu

1.12 Bờ thương tổn(borderline):

Khi được gọi là bờ thương tổn nghĩa là thương tổn phải có bờ gồ cao hơn mặt da, khi khám thương tổn không những phân biệt được thương tổn với da lành bằng mắt mà bắt buột phải cảm nhận phân biệt được bằng tay(không cần nhìn)

2 Thương tổn thứ phát

2.1 Vảy da (scale):

Là do sự bong ra của các tế bào thượng bì chết, các tế bào này có thể khô hay bóng mỡ

2.2 Vảy tiết (oozing crust):

Là những khối vảy có màu vàng đến màu nâu đen do sự tích tụ huyết thanh, máu và sản phẩm viêm

2.3 Vết trợt (erosion):

Là thương tổn nông chỉ giới hạn ở lớp thượng bì, có giới hạn rõ, bề mặt đỏ, ẩm thương tổn này hầu hết là do mụn nước và bọng nước vỡ gây nên, khi lành không để lại sẹo

2.4 Vết loét (ulcer):

TTCB của loét là những thương tổn sâu qua khỏi màng đáy đến trung, hạ bì hay dưới da, khi lành chắc chắn để lại sẹo đây là điểm cơ bản để phân biệt với vết trợt.

- Sẹo lồi: do tăng sinh tổ chức gây nên, sẹo lồi thật sự chỉ nên xác định sau 2 năm

- Sẹo phì đại: thường xuất hiện ngay sau khi tổn thương da lành, nhưng thường tự giới hạn và mất đi trong khoảng thời gian 2 năm đầu

- Sẹo teo: do teo da

2.7 Li ken hoá (lichenification):

TTCB là sự dày da lan tỏa và bong vảy, đậm màu và trên bề mặt thương tổn nổi rõ các vân da và đường kẽ ô

Sờ vào bề mặt da ta cảm nhận da trở nên cứng, không véo da lên được, thương tổn là do các yếu

tố cấu tạo của da bị khô lại và làm cho sự trượt và co giãn của da trở nên khó khăn

Bệnh hiếm gặp 1/35.000-1/50.000 dân số Tỷ lệ nam và nữ ngang nhau.

Có 5 thể bệnh : thể điển hình ở người lớn; thể không điển hình ở người lớn; thể điển hình ở trẻ em; thể không điển hình ở trẻ em; thể khu trú ở trẻ em Gần đây, người ta thấy nhiều bệnh nhân HIV giai đoạn AIDS có thương tổn giống PRP nên xếp chúng vào thể thứ 6 (type VI)

Thể có tính chất gia đình, di truyền gen trội, xuất hiện sớm ở thời thơ ấu (1-10 tuổi) Người ta tìm thấy Acidic Keratin 17 ở da bệnh, bất thường về chuyển hoá vitamin A (theo Frazier) Thiếu hụt protein gắn retinol nhưng vitamin A thì bình thường (theo Stoll et al)

Thể mắc phải xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào từ 40-60 tuổi Ngày nay người ta cho rằng nguyên nhân do nhiễm virus sinh u

2 Lâm sàng:

2.1 Thể điển hình ở người lớn:

Thương tổn khởi phát là dát đỏ ở đầu, mặt, phần trên thân mình có vảy mỏng

Sau một vài tuần xuất hiện: thương tổn là sẩn chắc, khu trú chân lông, kích thước bằng đầu đinh ghim, màu hồng hoặc đỏ, hình chóp nón, trên sẩn có vảy sừng trắng dính chặt Sẩn chân lông liên kết nhau thành mảng, bờ nham nhở, mảng đỏ sù sì, khô ráp, bong vảy da

Vị trí: Mặt duỗi đốt một ngón tay, chân thường xuất hiện sẩn Lòng bàn tay bàn chân dày sừng, nứt nẻ, nhìn nghiêng thấy ánh vàng Móng dày, thay đổi màu sắc ở bờ tự do, hơi vàng, đôi khi có khía dọc, xuất huyết nền móng Khuỷu tay, đầu gối là mảng da dầy, giới hạn rõ nhưng bờ nham nhở Trên mặt thường là dát đỏ, ít khi là sẩn, đôi khi biểu hiện lộn mi Da đầu có nhiều vảy da và vảy cá nhưng không rụng tóc

Triệu chứng cơ năng: khó chịu, kích thích, cảm giác ngứa, kiến đốt

Tiến triển: dai dẳng, kéo dài, tái phát, một số trường hợp tự khỏi từ 1-3 năm, một số có biểu hiện với bệnh bạch cầu cấp hoặc u lympho T ở da, một số tiến triển đến đỏ da toàn thân

2.2 Thể không điển hình ở người lớn (chiếm 5% trường hợp)

Sẩn chân lông rất ít, chủ yếu là đỏ da bong vảy, đôi khi chỉ ở cẳng chân dễ nhầm với bệnh chàm mạng tính Việc chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh là chủ yếu

2.3 Thể điển hình ở trẻ em:

Khởi phát từ 5-10 tuổi, bệnh tự khỏi, biểu hiện lâm sàng giống thể điển hình ở người lớn trường hợp khởi phát sau nhiễm khuẩn cấp tính nào đó Một số trường hợp chuyển từ thể điển hình sang thể không điển hình

2.4 Thể không điển hình ở trẻ em:

Xuất hiện ngay sau sinh hoặc một vài năm đầu trước 10 tuổi (1-10 tuổi), thương tổn là mảng đỏ, dày da không rõ ràng

2.5 Thể khu trú ở trẻ em:

Thường xuất hiện một vài năm sau sinh Thương tổn là sẩn đỏ khu trú ở chân lông, khô ráp, tập trung thành mảng, giới hạn rõ, phân bố ở đầu gối, khuỷu tay Có thể khu trú ở thân mình Lòng bàn tay, bàn chân màu đỏ ánh vàng

2.6 Thể ở bệnh nhân HIV/AIDS

Thương tổn giống vảy phấn đỏ chân lông điển hình ở người lớn, gặp ở mặt, thân mình

Một số trường hợp bệnh phối hợp với trứng cá mạch lươn

4 Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh

Chẩn đoán phân biệt: với bệnh vảy nến; dị sừng darrier; dày sừng nang lông; viêm da dầu; mycosis fongoide

5 Điều trị:

5.1 Tại chỗ

- Dịu da, sạch vảy: dùng dầu Lac-Hydrin (12% acid lactic) hoặc Vaselin hoặc Vanamid (40% kem ure) bôi băng bịt hàng đêm

- Giữ ẩm: bôi những chất có giữ ẩm cao như: Aquaphor và Unibase băng bịt trong nhiều giờ

- Daivonex (Calcipotrene) bôi hàng đêm cũng có hiệu qủa tốt

- Cortioid bôi không có hiệu quả điều trị

5.2 Toàn thân

- Retinoin làm giảm đỏ, giảm ngứa, sạch vảy, xẹp sẩn sau 4 tuần, cải thiện rõ ràng từ 16-24 tuần.Isotretinoin liều 0,5 – 2mg/kg/ngày x 6 tháng

hoặc Acitretin liều 0,5 – 0,75 mg/kg/ngày x 3-6tháng

hoặc Retinoin phối hợp với methotrexate liều thấp hàng tuần x 16 tuần

- Vitamin A (liều megadose) 1triệu đơn vị/ngày trong 5-14 ngày có cải thiện nhưng một số báo cáo cho rằng ít hiệu quả.

- Methotrexate: 2,5mg/ngày có hiệu quả hơn dùng 25mg/tuần như dùng trong vảy nến, methotrexate có hiệu quả hơn retinoin Cải thiện ở tuần thứ 2 và tuần thứ 3, cải thiện rõ ràng ở tuần 10-12 tuần, sau đó thì giảm liều

- Cyclosporin sử dụng điều trị thể điển hình ở người lớn

- Bệnh nhân HIV thì sử dụng retinoin phối hợp với thuốc kháng virus: Zidovudine 250mg mỗi

12 giờ + Lamivudin 150mg mỗi 12 giờ + Saquinavir 600mg mỗi 8 giờ

Tài liệu tham khảo:

1 Fitzatrick/ Dermatology in general medicine / fifth edi, p 538

2 Anderews / Skin disease / tenth edi, p210

3 Thomas P Habif / Clinical dermatology/ fouth edi P240

Tiếp cận chẩn đoán bệnh da liễu

Các bệnh da liễu là bệnh thuộc hệ nội, chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào nhìn, sờ và các yếu

tố dịch tễ của bệnh Vì vậy để chẩn đoán một bệnh da liễu cần thực hiện các vấn đề sau:

1 Hỏi về triệu chứng cơ năng ban đầu:

Bệnh nhân có cảm giác bị bệnh không?

2 Hỏi bệnh:

2.1 Xuất hiện khi nào?

2.2 Tổn thương có đau, ngứa, bỏng rát không?

2.3 Vị trí tổn thương ban đầu ở đâu?

2.4 Tổn thương lan toả như thế nào?

2.5 Tổn thương biến đổi ra sao?

2.6 Có yếu tố nào ảnh hưởng làm bệnh nặng hơn?

2.7 Trước đây đã điều trị gì?

2.8 Có triệu chứng tiền triệu gì không?

4.1.1 Tổn thương cơ bản: dát, sẩn, cục, mụn nước…(bảng 1)

4.1.2 Hình dáng tổn thương: vòng cung, nhiều vòng, thành dải, thành đám, tròn, oval…

4.1.3 Sự sắp xếp: đơn độc, rải rác, thành cụm, dạng chùm nho, hình nhẫn, thành dải, mạng lưới…

4.1.4 Phân bố: phải khám toàn thân từ đầu đến chân để biết vị trí tổn thương

- Mức độ: khu trú, vùng, lan toả hay toàn thân?

- Hình thức phân bố: đối xứng, vùng hở, vùng tỳ đè, vùng khe kẽ?

- Đặc điểm về vị trí: vùng gấp, vùng duỗi, vùng kẽ, vùng bẹn, vùng da nhẵn, lòng bàn tay, bàn chân, thân, chi …?

4.2 Ba đặc điểm chính:

4.2.1 Màu sắc:

- Màu tổn thương: đỏ, vàng, nâu, trắng, đen vv…, cần quan sát tổn thương ở nơi đủ ánh sáng tự nhiên hoặc đèn để nhận biết màu sắc thực sự của tổn thương

- Tổn thương có mất màu khi ấn kính hay không?

- Kiểm tra bằng đèn wood để biết các tổn thương sắc tố nông hay sâu

4.2.2 Sờ tổn thương: mềm hay cứng chắc, thô ráp hay mịn, bằng phẳng hay gồ lên, khô hay ẩm ướt, lạnh hay nóng?

4.2.3 Tổn thương ban đầu ở lớp nào: thượng bì, trung bì hay sâu ở hạ bì?

5 Khám toàn thân:

5.1 Có sốt, đổ mồ hôi, đau đầu, mệt mỏi, nôn mửa, ỉa chảy…?

5.2 Niêm mạc, lông tóc móng, hạch, cơ xương khớp,

5.3 Các bộ phận khác

6 Xét nghiệm:

Biopsy làm Giải phẫu bệnh, miễn dịch huỳnh quang…; nhuộm Gram tìm vi khuẩn; nuôi cấy vi khuẩn; soi tìm nấm và nuôi cấy nấm, làm tế bào đặc biệt (Tzanck, Hagraver…); tìm ký sinh trùng; các loại test; phản ứng miễn dịch, sinh học phân tử

Căn sinh bệnh da có bọng nước

1.Các bệnh da có bọng nước căn nguyên miễn dịch:

1.1 Hồng ban đa dạng ( Erythema Multiforme)

Là phản ứng của da do nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất là do Vi rút HSV Căn nguyên khác như thuốc, vi khuẩn, ký sinh trùng, bệnh chất tạo keo…

Với căn nguyên do HSV, phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) gây phá hủy các tế bào sừng có nhiễm vi rút và các tế bào trình diện kháng nguyên vi rút trên bề mặt thông qua vai trò của T độc

Với các căn nguyên do thuốc, các thuốc đóng vai trò là dị nguyên tới các tế bào ở thượng bì, kích thích các tế bào có thẩm quyền miễn dịch tạo các cytokine,kích hoạt hệ miễn dịch của cơ thể sản suất kháng thể và phá hủy tế bào tạo thành tổn thương bọng nước Tuy nhiên trong hồng ban đa

dạng người ta thấy phản ứng viêm của thượng bì là nổi bật do đó trên lâm sàng thấy tổn thương phù

nề, tấy đỏ nhiều hơn là bọng nước

1.2 Hội chứng Steven Johnson và TEN:

Trong 2 hội chứng này, người ta lại thấy vai trò dị nguyên chủ yếu là thuốc Cũng như hồng ban

đa dạng, các tế bào sừng bị phá hủy tạo thành bọng nước nhưng ở đây thấy nổi bật là vai trò của yếu tố hoại tử u (TNFa) do đại thực bào và tế bào sừng bị kích thích tiết ra

Từ căn sinh bệnh học trên người ta cho rằng với EM đa số tự khỏi sau 2 tuần Việc điều trị chỉ là triệu chứng, không cần thiết dùng Corticoid toàn thân mà chỉ dùng tại chỗ để giảm viêm, giảm đau Dùng corticoid toàn thân thậm chí có lúc còn làm bệnh nặng hơn Còn SJS và TEN dùng thuốc ức chế miễn dịch với cân nhắc về nhiễm trùng thứ phát có thể gây tử vong Thuốc có hiệu quả tốt nhất hiện nay đó là immunoglobulin (Ig) và điều trị hỗ trợ như điều trị bệnh nhân bỏng nặng

và dưới lớp sừng gây ra P foliaceous hoặc P erythematous Niêm mạc không bị tổn thương do Dsg

3 bình thường Khi có tự kháng thể chống lại Dsg 3 sẽ gây tổn thương ở các tế bào gai ngay trên lớp đáy Và chỉ có tổn thương niêm mạc, không có tổn thương da Đó là P.Vulgaris thể niêm mạc Khi có tự kháng thể chống lại cả Dsg 1 và 3 sẽ gây tổn thương ở cả da và niêm mạc trong P.vulgaris

Bằng miễn dịch huỳnh quang người ta xác định được tự kháng thể IgG tập trung xung quanh các

tế bào gai

Tại sao Dsg 1 và 3 trở thành tự kháng nguyên? Người ta thấy đa số bệnh nhân Pemphigus có yếu

tố HLA-DR4 và HLA-DQ1 và tăng MHC-II Những người có DR4 thì thấy hầu hết có gen bất thường gọi là DRB1*0402, còn DQ1 thì có gen rất hiếm thấy là DQB1*0503 những protein được

mã hóa bởi các gen này khác biệt nhiều với các chuỗi Protein được mã hóa bởi các gen ở người HLA-DR4 và HLA-DQ1 không bị bệnh Pemphigus MHC mã hóa cho các phân tử trên bề mặt tế bào cần thiết cho quá trình trình diện kháng nguyên cho hệ miễn dịch Chính vì vậy các rối loạn liên quan đến MHC-II gây ra sự trình diện “nhầm” Dsg của cơ thể cho Lympho T và kích hoạt quá trình miễn dịch tạo các tự kháng thể IgG gây phá hủy Dsg

2.2 Bullous Pemphigoid:

Là bệnh da có tổn thương bọng nước căng ở dưới thượng bì, thường gặp ở người già Bệnh có cơ chế tự miễn xuất hiện tự kháng thể chống lại các thành phần Protein của da Bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng (khác với Pemphigus)

Cơ chế bệnh sinh: BP 230 (Bullous pemphigoid antigen 230 hay BPAg-1) và BPAg-2 (Bullous pemphigoid antigen 180 hay collagen 17) là thành phần của Hemidesmosome Khi trở thành tự kháng nguyên sẽ kích thích hệ miễn dịch tạo ra các tự kháng thể chống lại , gây hủy hoại hemidesmosome Sử dụng miễn dịch huỳnh quang thấy IgG và C3 tạo thành dải ở màng đáy Tổn thương trên lâm sàng sẽ thấy bọng nước căng ở màng đáy Nguyên nhân khiến BPAg1 và 2 trở thành tự kháng nguyên còn mờ mịt mặc dù thấy có gen DQb1*0301 ở bệnh nhân BP.

2.3 Pemphigoid gestationis (herpes gestationis)

Là bệnh hiếm gặp, rất ngứa, tổn thương đa dạng: bọng nước, mụn nước, sẩn, ban đỏ… gặp ở phụ

nữ có thai

Căn sinh bệnh học: không phải do vi rút mà thuộc nhóm bệnh có cơ chế miễn dịch Kháng nguyên chính là chuỗi 14 acid amin thuộc nhánh ngoài của BPAg-2 còn tự kháng thể là IgG1 và IgG3 với sự có mặt của bổ thể C3 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thấy C3 và IgG tạo thành dải ở màng đáy Phân biệt với BP bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp thấy kháng thể IgG - yếu tố cố định bổ thể (còn gọi là yếu tố HG) tạo thành dải ở màng đáy Tổn thương lâm sàng thấy giống BP, bọng nước căng ở màng đáy

2.4 Cicaltrial pemphigoid:

Là bệnh da có bọng nước tự miễn mạn tính Đặc trưng bởi tổn thương trợt loét ở niêm mạc, da

và để lại sẹo

Căn sinh bệnh học: hiện tượng tự miễn với tự kháng nguyên là:

BPAg-2; 180 kDa; vị trí ở hemidesmosome.( NC 16A)

BPAg-1; 230 kDa; vị trí ở hemidesmosome

Laminin-5; 400-440kDa; vị trí giữa lumina lucida và lumina densa

Intergrin a6b4;

Type 7 collagen; 145/290kDa;

Miễn dịch huỳnh quang thấy C3 và IgG tạothành dải ở màng đáy

Bệnh để lại sẹo vì tổn thương qua lớp màng đáy

2.5 Linear IgA dermatosis:

Là bệnh da có bọng nước có cơchế miễn dịch Biểu hiện tổn thương tương tự như tổn thương da trong bệnh DH

Các tự kháng nguyên trong LIgAD là: tiểu phần 120kDa của BPAg2(180); Protein 97kDa tại lamina lucida;collagen 7 (dưới lamina densa)

Miễn dịch huỳnh quang thấy IgA tạo thành dải ở 3 vị trí: tại lamina lucida; dưới lamina densa;

và có thể cả trên và dưới lamina densa

Tổn thương trong bệnh LAD để lại sẹo, bọng nước căng, khó vỡ Có khi chỉ biểu hiện là các tổn thương dạng sẩn, mày đay, ban đỏ

2.6 Epidermolyis bullosa acqisita

Là bệnh da có bọng nước tự miễn tổn thương dưới thượng bì tại vị trí collagen7.

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng Nhưng có nhiều bằng chứng về bệnh tự miễn Tự kháng nguyên

là collagen 7 còn gọi là các sợi fibril neo giữ (145/290kDa) Vị trí của collagen 7 ở phía dưới màng đáy Miễn dịch huỳnh quang thấy IgG tạo thành dải ở nền dưới của màng đáy Tổn thương da là bọng nước ở dưới màng đáy

2.7 Dermatitis herpetiformis:

Là bệnh da có bọng nước rất ngứa biểu hiện lâm sàng là các bọng nước căng, khó vỡ ở các bệnh nhân nhạy cảm với gluten

Gluten thấy ở bánh mỳ, lúa mạch… có vai trò kích hoạt bệnh DH

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thấy IgA, C3 tạo thành hạt ở các nhú bì Trên hiển vi điện tử miễn dịch thấy tổn thương ở dưới lamina densa Tổn thương bọng nước rất căng, lành để lại sẹo Người ta chưa tìm thấy các tự kháng nguyên trong bệnh DH

2.8 Paraneoplastic pemphigus: là bệnh da có bọng nước tự miễn có liên quan đến các rối loạn lympho như u lympho không hodgkin

Cơ chế bệnh sinh: các tự kháng thể gồm có: envoplakin (210kDa); periplakin (190kDa); desmoplakin I (250kDa); desmoplakin II (210kDa); BPAg-1 (230kDa); plectin (500kDa); plakoglobin Các thành phần này có ở Desmosome và Hemidesmosome Nguyên nhân khiến cơ thể sản xuất ra các tự kháng thể chống lại các protein của da ở trên vẫn còn mờ mịt, giả thuyết rằng các khối u tạo ra các Protein bất thường và là đích của hệ miễn dịch của cơ thể tạo ra hiện tượng miễn dịch chéo với các Protein của da Thành phần tự kháng nguyên rất đa dạng nên hình ảnh lâm sàng cũng rất phong phú Hiện tượng ly gai xảy ra ở lớp gai, bọng nước ở lớp đáy… miễn dịch huỳnh quang thấy IgG và C3 tạo thành dải ở màng đáy và xung quanh tế bào gai

Junctional EB: là bệnh di truyền trội có 7 dạng đột biến gen gây ra ở 7 thành phần khác nhau của màng cơ bản nhưng đều có biểu hiện là bọng nước ở lamina lucida Đột biến các gen mã hóa cho Laminin-5 tiểu phần a3,b3, g2 gen mã hóa cho a6 b4 integrin cũng thấy có đột biến

Dystrophic EB: có 2 dạng di truyền trội và di truyền lặn Đột biến gen mã hóa collagen 7 (COL7A1) dạng di truyền lặn làm cho da không có Collagen 7 còn dạng di truyền trội làm cho collagen 7 mất chức năng Cả 2 dạng trên đều làm da bị tổn thương ở dưới lamina densa để lại sẹo, thậm chí gây biến dạng các chi

4 Tóm lại:

Bệnh da có bọng nước gồm nhiều bệnh với căn bệnh sinh khác nhau Hiểu thêm về căn sinh bệnh học các bệnh da có bọng nước góp phần giải thích về triệu chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh lý, nguyên tắc điều trị và tiên lượng bệnh.

Đại cương về bệnh nghề nghiệp

1 Định nghĩa: Bệnh da nghề nghiệp là bệnh da gây ra hay nặng thêm do tác hại của nghề nghiệp gây nên trong quá trình làm việc

2 Căn nguyên sinh bệnh: Bệnh da nghề nghiệp được xếp loại theo các căn nguyên bệnh sinh như: cơ học; lý học; sinh học và hóa học

1.1 Cơ học: Bao gồm sự chà xát, đụng dập, nén ép do tiếp xúc trực tiếp, thường xuyên với vật dụng thường ngày trong khi lao động làm dày da, chai da, mỏng da, chợt hay loét da

1.2 Lý học: Liên quan đến yếu tố môi trường nơi làm việc như nóng, ẩm ướt, lạnh, khói bụi, ánh sáng mặt trời, cây cối, gỗ … đặc biệt tia cực tím trong ánh sáng mặt trời dễ gây ra các phản ứng quang độc và quang dị ứng

1.3 Sinh học: Bao gồm vi khuẩn, nấm mốc, virus, ký sinh trùng gây ra nhiễm trùng nguyên phát hay thứ phát trên bệnh da có sẵn làm cho bệnh trầm trọng thêm

1.4 Hóa học: Bao gồm tất cả những chất thuộc về hóa học gây ra bệnh da nghề nghiệp và được xếp thành 2 loại: Kích ứng và cảm ứng

1.4.1 Kích ứng: Là những chất khi tiếp xúc gây ra tác hại tại chỗ, tổn thương thường khu trú, điều trị đem lại kết quả tốt và không tái phát nếu không có tiếp xúc tái diễn Các nhóm hoá chất sau thường gây kích ứng:

- Nhóm gây phá hủy lớp sừng: Acide, kiềm, xà phòng, những dung môi hữu cơ…

- Dung môi phá lớp mỡ bề mặt da: Thuốc tẩy và dung môi hữu cơ, vô cơ

- Tác nhân khử nước: acide vô cơ, kiềm mạnh, anhydrit

- Tác nhân oxy hóa: Chất làm trắng, Clo, peroxyt

- Những chất làm ngưng kết protein: Crôm, Asen, Kẽm

- Tác nhân thủy giải: Hợp chất vôi

- Những chất khử: Acide Oxalic, Acide formic

- Những chất cảm quang: Hắc ín, than đá, dầu hỏa, ánh sáng mặt trời, tia ion hóa

1.4.2 Những chất gây cảm ứng dị ứng:

Tùy theo cảm ứng của từng cá nhân, một phản ứng dị ứng có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với chất đóng vai trò dị nguyên nhanh hay chậm, những dấu chứng lâm sàng của cảm ứng không xuất hiện ngay sau lần tiếp xúc ban đầu mà thường xuất hiện sau một thời gian từ vài ngày đến vài tuần Những tiếp xúc về sau giai đoạn xuất hiện dấu chứng cảm ứngthường là biểu hiện của Viêm da tiếp xúc dị ứng

Bệnh thuộc loại này tổn thương có xu hướng lan rộng có khi lan tỏa toàn thân, điều trị dai dẳng,

dễ tái phát

3 Cơ chế miễn dịch dị ứng trong bệnh da nghề nghiệp:

Bệnh da nghề nghiệp có liên quan đến cơ chế miễn dịch dị ứng, có sự hình thành các đáp ứng miễn dịch khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể Kháng nguyên được chia thành 2 nhóm: nhóm kháng nguyên hoàn chỉnh là các protein; nhóm kháng nguyên không hoàn chỉnh là các hóa chất có trọng lượng phân tử thấp gọi là các hapten Những hapten này có thể kết hợp với protein đặc hiệu trong cơ thể trở thành các dị nguyên có tính kháng nguyên hoàn chỉnh và kích thích cơ thể sinh ra kháng thể

Đường dị nguyên xâm nhập vào cơ thể có thể là trực tiếp qua da hay qua đường hô hấp, tiêu hóa, khi dị nguyên có tính kháng nguyên hình thành, cơ thể sẽ xuất hiện đáp ứng miễn dịch, đại thực bào phát hiện xử lý dị nguyên và chuyển những đặc điểm của dị nguyên đến các tế bào lympho B và T

để hình thành các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hay miễn dịch dịch thể

- Tế bào Lympho T có khả năng biệt hóa kháng các tương bào để tiết ra kháng thể và các glubolin miễn dịch

- Lympho T trong quá trình biệt hóa chịu nhiều ảnh hưởng của tuyến ức nhưng lại gồm nhiều tiểu quản thể có tính chất và chức năng khác nhau Đó là các tiểu quản thể lympho T hỗ trợ, T ức chế, T độc, T quá mẫn muộn… các tiểu quản lympho T tham gia vào các đáp ứng miễn dịch tế bào

và điều hòa các đáp ứng miễn dịch Căn cứ vào trọng lượng phân tử, điện di và nhiệm vụ của các globulin miễn dịch người ta phân loại globulin miễn dịch thành các tiểu quản thể IgM, IgG, IgA, IgD và IgE Lần đầu tiên tiếp xúc với kháng nguyên thì cơ thể xuất hiện IgM và sau đó là IgG Chức năng cơ bản của kháng thể là bảo vệ cơ thể nhưng đồng thời trong cơ thể người và súc vật còn tạo ra những kháng thể gây mẫn đối với chính các tổ chức trong cơ thể có liên quan đến kháng nguyên, đây chính là mấu chốt của phản ứng dị ứng hình thành Các kháng thể gây mẫn cảm bao gồm kháng thể ngưng kết thuộc về IgG và kháng thể gây dị ứng thuộc về IgA và IgE

Sự tăng mẫn cảm của cơ thể không xuất hiện ngay mà thường sau ít nhất 1-2 tuần tiếp xúc với dị nguyên, có khi vài tháng hoặc thậm chí có khi vài năm sau khi tiếp xúc với dị nguyên tùy thuộc vào đáp ứng miễn dịch của từng cá thể, đây chính là cơ sở để giải thích vì sao có người vào nghề được vài tháng thì gây viêm da tiếp xúc, có người vài năm mới xuất hiện

+ Đã điều trị hay chưa, thuốc đã điều trị là gì, điều trị có giảm hay không?

- Dấu chứng lâm sàng: Dựa vào hình ảnh lâm sàng và khu trú của tổn thương đôi khi chúng ta có thể biết được nguyên nhân Ví dụ: Viêm da tiếp xúc dị ứng do niken thường ở một số vị trí đặc biệt như cổ tay, nách, quanh rốn, gáy, vành tai…

- Thử nghiệm: Chủ yếu là test áp với một số dị nguyên chế sẵn, phản ứng dương tính biểu hiện

đỏ da hoặc mụn nước sau 24 giờ đến 48 giờ

- Sinh thiết và xét nghiệm mô học ở một số trường hợp khó chẩn đoán hoặc có sự nghi ngờ ung thư tế bào biểu mô

5 Một số bệnh da nghề nghiệp:

5.1 Viêm da tiếp xúc: Viêm da tiếp xúc do kích ứng và viêm da tiếp xúc do dị ứng

Bệnh này rất phong phú và bao gồm rất nhiều nguyên nhân gây nên và liên quan khá nhiều nghề nghiệp

Một số chất chính gây nên viêm da tiếp xúc nghề nghiệp:

- Crôm: Có nhiều trong xi măng, da thuộc

- Niken: Có ở tất cả đồ dùng kim loại và mạ kền

- Cây cối, gỗ: Phấn hoa, nhiên liệu, nhựa gỗ

- Chất dẻo không lưu hóa: Nhựa epoxy, phenol- formandehyd

5.2 Viên nang lông và thương tổn dạng mụn trứng cá: thường gặp ở những công nhân thường xuyên tiếp xúc với hắc ín, than đá, dẫn xuất từ dầu hỏa như lái xe, công nhân dầu khí, chế tạo nhựa đường, bán xăng dầu ở các trạm xăng

5.3 U hạt: Có nguồn gốc nhiễm trùng hay không nhiễm trùng, u hạt nhiễm trùng là do vi khuẩn xâm nhập vào nơi da bị thương tổn hoặc bị côn trùng đốt U hạt không nhiễm trùng thường gây ra những mảnh vụn của chất có trong môi trường lao động xâm nhập vào da như Silic…

5.4 Tổn thương dạng li -ken phẳng (lichen planus) Lâm sàng là sự viêm da có sẩn giống li-ken phẳng, bệnh này hay gặp ở thợ xử lý phim,ảnh màu

5.5 Rối loạn sắc tố da: Gặp trong nhiều ngành nghề; chủ yếu trong các nghề chế tạo cao su, chế tạo thuốc nổ, người tiếp xúc thường xuyên với xăng dầu, nhựa đường… loại tăng sắc tố gặp nhiều hơn loại giảm sắc tố da Loại giảm sắc tố da chủ yếu gặp ở công nhân làm trong ngành hoá học tiếp xúc nhiều với hóa chất Ete phenobenzilic của hydroquinon, chất chống oxy hoá dùng trong kỹ nghệ cao su

Đại cương bệnh da người già

Da người lớn trung bình có diện tích 1,5 – 1,8m2 và có trọng lượng trung bình 15 – 18kg (tính

cả hạ bì và mô mỡ) Da là một cơ quan nhiều chức năng quan trọng, có liên quan mật thiết với các

cơ quan khác bên trong cơ thể và có ý nghĩa quyết định đối với đời sống con người Da có nhiệm

vụ cách ly giữa nội môi và ngoại môi, giữ cho nội môi luôn luôn hằng định trong khi ngoại môi luôn biến đổi hàng ngày Chính vì lẽ đó mà sự lành mạnh của da là yếu tố cần thiết để đảm bảo sức khỏe chung cho cơ thể

1 Đặc điểm về da ở người già

Con người chúng ta mỗi khi về già, tuổi càng lớn thì sự lão hóa các cơ quan trong cơ thể cũng tăng theo tỉ lệ thuận Lão hóa hệ thần kinh gây ra chứng hay quên, lú lẫn; lão hóa hệ thống tim mạch gây ra bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh lý tim mạch… Da là một cơ quan bao

bọc bên ngoàicơ thể cũng sẽ bị lão hóa theo thời gian, và sự lão hóa da sẽ gây ra nhiều bệnh da đặc trưng ở người già.

Sự lão hóa da kéo theo sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của thượng bì, trung bì và cả những

cơ quan phụ thuộc của da: Tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông, lông tóc… Sự thay đổi này tùy thuộc vào từng cá thể Có người nhiều, có người ít Vì vậy chúng ta không có gì ngạc nhiên khi có hai người già cùng tuổi nhưng một người thì da còn hồng hào, lông tóc còn tươi tốt, còn người kia thì

da nhăn nheo, co dúm, khô cằn

2 Những yếu tố tác động đến sự thay đổi này là:

2.1 Di truyền: Là 1 yếu tố hiển nhiên trong 1 số bệnh da như khô da nhiễm sắc, lão hóa da ở trẻ

em và người trẻ

2.2 Thời gian tiếp xúc của da với ánh sáng mặt trời: Khi da tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời, kéo theo sự mất nước không nhận thấy ở lớp sừng làm khô da; mỏng da (thượng bì và trung bì) và thoái hóa mô đàn hồi

2.3 Độ nhiễm sắc tố ở da tăng: Khi độ dày của thượng bì giảm, nhú bì tương ứng xẹp lại, sự tăng trưởng lớp thượng bì cũng giảm cả về tốc độ và thời gian Số lượng tế bào sắc tố đen cũng giảm, gây bất lợi cho da khi tiếp xúc với tia cực tím trong ánh mặt trời Khi đó da ở người già mật

độ nguyên bào sắc tố tăng mà tổng số tế bào sắc tố đen giảm, dẫn đến:

Tỉ lệ nguyên bào sắc tố/ tế bào sắc tố đen: tăng

Điều này có nghĩa là độ nhiễm sắc của da tăng Chính điều này đã làm cho một số người già mà chúng ta thường thấy vùng da hở có nhiều dát màu nâu đen hay còn gọi là da đồi mồi, đây là một bệnh da thường hay gặp ở người già

2.4 Thay đổi sợi keo, sợi đàn hồi và cơ quan phụ thuộc của da: ở lớp trung, hạ bì cũng xảy ra sự thay đổi về sợi keo, sợi chun và những cơ quan phụ thuộc của da: Tuyến mồ hôi và tuyến bã giảm

về số lượng, giảm sự hoạt động làm cho da khô hơn, lông, tóc cũng thưa hơn và trở nên khô cứng không còn mềm mại và mượt mà như lúc trẻ nữa Như vậy sự khô da ở người già có hai nguyên nhân chính:

- Sự mất nước không nhìn thấy ở lớp sừng

- Giảm số lượng và hoạt động của tuyến bã và tuyến mồ hôi Khiến cho da vốn đã khô lại càng khô hơn

Chính sự khô da này đã kích thích nhiều đến thần kinh ở da gây ra ngứa Do vậy mà trên lâm sàng, chúng ta hay gặp nhiều người già đến khám chỉ mỗi sự than phiền là ngứa mà chúng ta không tìm thấy một dấu chứng thương tổn cơ bảnnào trên da, ngoài dấu tích chính người bệnh gãi gây trầy xước da

2.5 Thay đổi mạch máu:

Mạch máu nông ở người già cũng dễ bị thương tổn, có lẽ vì mô liên kết nâng đỡ thành mạch giảm Do đó chúng ta cũnggặp những trường hợp người già có những vết tím bầm hay ban xuất huyết mà không tìm thấy nguyên nhân, đôi khi chúng ta dễ nhầm lẫn với hồng ban nhiễm sắc cố định

2.6 Thay đổi miễn dịch ở da:Miễn dịch ở da phụ thuộc vào số lượng tế bào Langerhans và tế bào Lympho ở người già, số lượng tế bào Langerhas ở vùng da kín giảm rõ rệt và số lượng tế bào Lympho thì giảm rõ ở vùng da hở Do đó, chức năng miễn dịch của da ở người già giảm rõ khi chức năng miễn dịch của da giảm thì da rất dễ tổn thương và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng da, nhiễm virus ở da, loét da khó lành…

3 Một số bệnh da ở người già:

3.1 Bệnh da thuộc hệ mạch máu:

- U máu tuổi già

- Bầm máu, ban xuất huyết

- U máu sừng hóa ở da bìu

3.2 Bệnh da liên quan đến ánh sáng:

- Ung thư biểu mô tế bào đáy

- Ung thư biểu mô tế bào gai

- Dày sừng quang hóa

Đỏ da toàn thân (ĐDTT) còn gọi là viêm da tróc vảy toàn thân (Exfoliative dermatilis)

Đỏ da toàn thân là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, chứ không hẳn là một bệnh, có những đặc điểm sau:

- Đỏ da toàn thể: thường > 90%diện tích cơ thể

- Tróc vảy

- Ngứa và rụng lông

- Tiến triển kéo dài (vài tuần đến nhiều tháng)

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi từ sơ sinh đến người cao tuổi Theo Saurat, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ Tần xuất: 1-2 ca/100.000 dân

Hội chứng này có rất nhiều nguyên nhân: trong đó do thuốc và thứ phát sau một số bệnh ngoài

da là thường gặp nhất

2 Lâm sàng:

2.1 Triệu chứng ở da:

- Hồng ban thường xảy ra nhanh, 12 – 48h, da đỏ chiếm hơn 90% diện tích cơ thể

- Vảy da: Thường xảy ra từ ngày thứ 2 – 6, thường khởi đầu ở vùng nếp kẽ Vảy nhỏ như cám, hoặc tróc thành màng lớn (lột như vỏ quế)

- Phù nề có thể xảy ra ở chi dưới hoặc toàn thân, phù mặt làm biến dạng, da dày, cuộn như mặt

sư tử, kèm theo lộn mi

- Mụn nước xuất hiện trên nền hồng ban, có tiết dịch hoặc không tiết dịch

- Rối loạn sắc tố: Có thể tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố ở da

- Tăng sừng lòng bàn tay, bàn chân, bong vảy thành mảng, các ngón tay khô, nứt, đau đớn, hạn chế cử động

- Có thể bị tổn thương niên mạc: viêm kết mạc, viêm miệng, viêm lưỡi

- Có thể rụng tóc, lông mi, lông mày, có thể dày móng

2.2 Triệu chứng cơ năng:

- Ngứa: thường hiện diện và thường dữ dội

Thường có 5 nhóm nguyên nhân chính:

3.1 Đỏ da toàn thân thứ phát sau các bệnh da:

3.1.1 Bệnh vảy nến:

Thường do điều trị không phù hợp như dùng Corticoid tiêm bắp (K.cort), uống hoặc bôi Dùng thuốc nam hoặc điều trị vảy nến không đúng cách, dễ đưa đến bùng phát bệnh dữ dội, dễ tiến đến vảy nến mủ hoặc đỏ da toàn thân thứ phát

1.2 Bệnh chàm (viêm da dị ứng):

da cơ địa, nếu điều trị không phù hợp dễ đưa đến đỏ da toàn thân, thường xảy ra ở người già Đỏ

da, tróc vảy khô, mịn Có thể lichen hoá, da dày toàn bộ, đặc biệc cẳng tay, cẳng chân

3.1.3 Vảy phấn đỏ chân long

3.1.5 Viêm da dầu: thường gây ít bị đỏ da toàn thân, nếu có xảy ra, trông giống đỏ da toàn thân

do vảy nến, thường có tiền sử viêm da dầu

3.1.6 Đỏ da toàn thân do liên cầu:

Viêm da, đỏ da, vảy mịn thường xảy ra sau nhiễm trùng ở vùng tai mũi họng

3.1.7 Nấm da: Nếu bệnh nhân điều trị không đúng cách hoặc điều trị corticoid bôi Nấm da có thể lan rộng ra rộng toàn thân Bệnh nhân có ngứa, bong vảy, chẩn đoán bằng xét nghiệm nấm (+)3.1.8 Một số bệnh da khác như: Lichen phẳng toàn thân, ghẻ Na uy, viêm da tiếp xúc nặng, hồng ban đa dạng, hội chứng Lyell thường gây đỏ da tróc vảy toàn thân

3.2 Đỏ da toàn thân do thuốc

Hiện nay, đỏ da toàn thân do thuốc thường hay gặp đặc biệt các họ Betalactamin, Streptomycin, thuốc chống động kinh: Carbamazepin, phenytoin, thuốc kháng sốt rét, Sulfamid,thuốc điều trị huyết áp, thuốc giảm tiết dịch dạ dày (Cimetidine, Ranitidine….)có thể gây

đỏ da toàn thân tróc vảy khô

3.3 Đỏ da toàn thân do các bệnh của máu

- Bệnh Hodgkin: Thường gây đỏ da toàn thân thân tróc vảy, chiếm tỷ lệ khoảng 25%, gồm: đỏ da

- bong vảy – ngứa dữ dội- rụng tóc Ngoài ra có hạch to, gan lách to và tốc độ lắng máu tăng trong hầu hết các trường hợp - U sùi dạng nấm (mycosis fongoids): Cũng thường gây đỏ da toàn thân cung với các dấu chứng: Tăng sắc tố da, dãn mạch và teo da

3.4 Đỏ da toàn thân nguyên phát

Các bệnh này liên quan đến yếu tố gen, thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ tỷ lệ 6,6/1 và thường

da vùng bàn tay bàn chân

3.5 Đỏ da toàn thân ở trẻ em: ở trẻ em có 2 dạng đỏ da bong vảy:

3 5.1 Bệnh leiner: xảy ra chủ yếu ở trẻ còn bú từ 6 – 20 tuần, với tình trạng đỏ da tróc vảy, xuất hiện đầu tiên ở vùng da dầu, các nếp rồi lan ra toàn thân Đỏ da và tróc vảy trắng xám, vảy mịn như cám, da đầu luôn bị đóng mài dày Các móng bị hư, hạch có thể lớn Trẻ thường bị gầy và tiêu chảy.3.5.2 Hội chứng tróc vảy da do tụ cầu (SSSS):

Đây là dạng nặng toàn thân của chốc bọng nước do tụ cầu, thường xảy ra ở trẻ nhỏ Bệnh nhi sốt, tiến triển nhanh với những bọng nước, bể nhanh, tróc vảy thành những mảng lớn (cuộn như giấy thuốc lá) Sự tróc vảy da thường nông, chỉ ở lớp gai Diễn tiến của bệnh thường ngắn khoảng

10 ngày Sự tróc vảy là do độc tố tiêu thượng bì của tụ cầu

4 Cận lâm sàng:

4.1 Huyết học:

- Thiếu máu khoảng 12% trường hợp, đẳng sắc hoặc nhược sắc Có thể thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ

- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu ưa acide

- Có thể tìm thấy tế bào Sezary

- Tốc độ lắng máu: thường tăng cao

4.2 Sinh hóa máu:

- Albumin giảm

- Globulin tăng

- Ion đồ: Giúp ta đánh giá tình trạng mất nước và suy thận do giảm thể tích

4.3 Giải phẫu bệnh: Sinh thiết da và hạch:

- Da: Trong đa số trường hợp không có dấu hiệu đặc biệt, ngay cả trong trường hợp có bệnh lý

da trước khi đỏ da toàn thân

+ Thượng bì: lớp gai dày, tăng sừng và á sừng, hiện tượng xốp bào

+ Trung bì: thâm nhiễm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân xung quanh các mạch máu, có thể có

sự xâm nhiễm của tế bào Mast

- Hạch: Viêm hạch bạch huyết, thâm nhiễm tế bào mô bào xung quanh các nang

5 Tiến triển và biến chứng:

Bệnh thường tiến triển kéo dài nếu không điều trị đúng cách bệnh sẽ dẫn đến các biến chứng sau:

- Nhiễm khuẩn da

- Biến chứng do nằm lâu: vảy mục, viêm phổi, huyết khối

- Thận trọng trong việc dùng thuốc tại chỗ và toàn thân

- Cần nhập viện và phải điều trị toàn diện

- Khẩu phần ăn nhiều chất đạm, sinh tố

- Cần cho kháng sinh phòng bội nhiễm

- Cho corticoi trong những trường hợp nặng Cần chú ý cân nhắc lợi hại vì có thể gây bùng phát bệnh nặng hơn như trong trường hợp bệnh vảy nến

- Dùng thuốc kháng Histamin

- Cân bằng nước điện giải

6.4 Điều trị nguyên nhân gây đỏ da toàn thân: Tùy theo nguyên nhân ta có chỉ định điều trị thích hợp, ví dụ

- Đỏ da toàn thân do vảy nến có thể dùng Methotrexate, etretinate, chiếu PUVA

- Trường hợp do vảy phấn đỏ chân lông điều trị bằng Isotretinoin hoặc Methotrexate

7 Tiên lượng:

- Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh

- Tiên lượng tốt ở bệnh chàm nhưng thường tái phát

- Dai dẳng và khó điều trị ở bệnh vảy nến

- Tiên lượng xấu ở bệnh ung thư gây đỏ da toàn thân

Hồng ban đa dạng

1 Định nghĩa:

Hồng ban đa dạng (E.M: Erythema multiforme) là một hội chứng viêm da phát ban với biểu hiện lâm sàng đa dạng, do nhiều nguyên nhân E.M thường xuất hiện cấp tính, nhẹ và hay tái phát, cơ chế bệnh sinh chưa rõ “Thương tổn hình bia bắn” (“target lesion”) là hình ảnh lâm sàng điển hình

và có thể có tổn thương ở niêm mạc Diễn biến lâm sàng ở các mức độ khác nhau và có thể dẫn đến

tử vong

2 Vài nét về lịch sử phát hiện bệnh:

Theo Fritsch và Ruiz- Maldonado, E.M được mô tả từ thời cổ đại

Năm 1814 Bateman là người đầu tiên mô ta mô tả nổi bật “thương tổn hình bia bắn”

Năm 1862, Bazin là người đầu tiên thừa nhận tổn thương niêm mạc là một triệu chứng của bệnh

Năm 1866, Ferdinand von Hebra là người đầu tiên mô tả tính chất đa dạng tổn thương của E.M, ông xếp các hình thái tổn thương trên lâm sàng vào một nhóm và đặt tên là “hồng ban đa dạng tiết dịch” (“Erythema exudativum multiforme”).

Từ đó đến nay E.M đã được đi sâu nghiên cứu và mô tả các thể lâm sàng khác nhau với nhiều biểu hiên lâm sàng không chỉ ở da mà còn ở niêm mạc và các cơ quan nội tạng khác Ngày nay nó

đã được xem như một hội chứng quá mẫn

3 Dịch tễ học:

E.M là một hội chứng khá phổ biến ở Đức, E.M chiếm đến 1% tổng số bệnh nhân khám da liễu,

tỉ lệ mắc gấp 10 lần so với HC Stevens- Johnson và Lyell

E.M có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở tuổi học sinh và người trẻ tuổi, hiếm khi gặp

ở trẻ dưới 3 tuổi và người trên 50 tuổi, 75% bệnh nhân dưới 40 tuổi

E.M được thông báo trên toàn thế giới, không phân biệt màu da, sắc tộc, không có sự khác biệt

về giới E.M hay gặp vào mùa xuân và mùa thu

4 Căn nguyên gây bệnh:

Do nhiễm virus: 80% bệnh nhân E.M là do nhiễm herpes simplex virus (HSV) HSV thường gây E.M nhẹ và hay tái phát Bệnh nhân thường nhiễm HSV từ 3 đến 10 ngày trước khi có các biểu hiện của E.M

Nhiễm mycoplasma ở phổi :

2-10 % các trường hợp E.M ở trẻ em là do nhiễm mycoplasma ở phổi Bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện E.M nặng và hội chứng Stevens- Johnson, nhưng cũng có thể gặp E.M nhẹ, thậm chí tái phát

Chẩn đoán nhiễm mycoplasma ở phổi dựa vào tổn thương phổi, và dựa vào xét nghiệm cấy mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy ở họng miệng và huyết thanh

Nguyên nhân do thuốc:

Các thuốc thường gây các “hồng ban đa dạng không điển hình” (“Erythema multiforme atypique”) với các thương tổn chủ yếu là các dát xuất huyết, mày đay và hội chứng Stevens- Johnson

Các thuốc chống viêm không steroide, các sulfamide và các thuốc chống động kinh là những thuốc hay gây E.M

Các nguyên nhân khác:

- Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, Behcet

- RCH- Crohn

- U tân sinh…

5 Triệu chứng lâm sàng: E.M là một hội chứng da- niêm mạc:

5.1 Thương tổn da: thường xuất hiện đột ngột, cấp tính và không có tiền triệu:

Thương tổn cơ bản đa dạng: các thương tổn có thể là dát, sẩn, mụn nước, bọng nước và hình ảnh lâm sàng điển hình là thương tổn “hình bia bắn” hay “hình huy hiệu”, “hình con ngươi” Đó là những sẩn phù gồm 3 vòng tròn đồng tâm: trung tâm hoại tử sẫm màu huặc là bọng nước; ở giữa là một vòng sẩn phù nhạt màu, đôi khi có những mụn nước tập trung thành vòng ở trên sẩn phù; ngoài cùng là một vòng ban đỏ.

Vị trí khu trú: thương tổn có thể thấy ở toàn thân, thường ở mặt, cổ, cẳng tay, cẳng chân, ở mu bàn tay, bàn chân Các “thương tổn hình bia bắn” thường phân bố ở mặt duỗi cẳng tay hai bên Thương tổn đối xứng ở đầu gối, khuỷu tay, cổ tay và bàn tay Trong một vài trường hợp, dù thương tổn cơ bản chỉ là những dát đỏ, sẩn giới hạn rõ nhưng phân bố đối xứng hai bên tay, chân cũng cho phép chẩn đoán E.M

Vị trí khu trú đặc biệt: lòng bàn tay, lòng bàn chân nhưng có thể ở vị trí khác: niêm mạc miệng, sinh dục

5.2 Tổn thương niêm mạc: thường do các thương tổn mụn nước, bọng nước vỡ, loét, đau rát 70% bệnh nhân E.M có tổn thương niêm mạc Các niêm mạc có thể tổn thương gồm:

Niêm mạc miệng: thường loét nhiều ở môi, bên trên bao phủ một lớp vẩy tiết do chảy máu; lưỡi cũng có thể bị loét

Niêm mạc sinh dục: thường cũng có thương tổn loét

Tổn thương mắt: thường nặng do các biến chứng: mắt có thể xung huyết kết mạc 2 bên, có thể xuất huyết dưới kết mạc, có thể loét kết mạc mí mắt thậm chí có thể loét giác mạc, cần được khám chuyên khoa mắt

Lòng bàn tay, bàn chân có thể có những thương tổn loét hình đa cung được phủ một lớp mủ màu vàng gồm fibrin và tế bào bạch cầu

5.3.Dấu hiệu toàn thân:

Sốt và cảm giác khó chịu ở những mức độ khác nhau;

Đau cơ, đau khớp (hội chứng giả cúm);

Tổn thương phổi: ho, đau ngực;

Tổn thương gan, thận : thường hiếm gặp

6 Các thể lâm sàng:

Các triệu chứng da, niêm mạc và toàn thân có thể phối hợp bằng nhiều cách khác nhau tạo nên các thể lâm sàng đa dạng và có nhiều cách phân loại các thể lâm sàng khác nhau Hiện nay, các tác giả thường phân loại như sau:

6.1 Hồng ban đa dạng tổn thương nhẹ (Erythema multiforme minor) :

E.M tổn thương nhẹ được đặc trưng bởi các “thương tổn hình bia bắn” Các thương tổn da phân

bố đối xứng và thường khu trú ở tay, chân, lòng bàn tay, bàn chân Mặt duỗi các chi và lưng bàn tay

là những vùng hay xuất hiện thương tổn đầu tiên; đầu và thân người thường ít thấy thương tổn Các thương tổn ở các giai đoạn phát triển khác nhau có thể gặp ở một thời điểm; chúng thường lành không để lại sẹo nhưng có thể để lại những vùng tăng hoặc giảm sắc tố Triệu chứng da gồm ngứa, đau và cảm giác nóng bỏng, đôi khi triệu chứng toàn thân có sốt nhẹ và cảm giác ớn lạnh Theo

Hebra, thể này không có tổn thương ở niêm mạc Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng thể này có tổn thương ở chỉ một vùng niêm mạc, thường là niêm mạc miệng.

6.2 Hồng ban đa dạng tổn thương nặng hay hồng ban đa dạng có bọng nước (Erythema multiforme- major/ bullous erythema multiforme):

E.M tổn thương nặng (EM- major) có tổn thương lâm sàng trên phạm vi rộng hơn EM- major giống biểu hiện nặng của EM- minor với “thương tổn hình bia bắn” điển hình Thêm vào đó là những thương tổn không điển hình và biểu hiện bong trợt lớp thượng bì dưới 10% diện tích bề mặt

cơ thể Điểm này cho phép chẩn đoán E.M có bọng nước (bullous E.M) Theo nhiều tác giả, trên lâm sàng thể này thường có biểu hiện tổn thương hai vùng niêm mạc

6.3 Hội chứng Steveens- Johnson (Steveens- Johnson syndrome):

Nếu EM- major có khuynh hướng lan rộng toàn thân và hoại tử thượng bì hơn 10% diện tích cơ thể thì EM- major dần trở thành hội chứng Steveens- Johnson (SJS) Những bệnh nhân này thường chỉ có vài “thương tổn hình bia bắn” còn chủ yếu dấu hiệu đầu tiên là những “thương tổn hình bia bắn không điển hình”, nhất là các thương tổn hình bia bắn phẳng không điển hình (“flat- atypical targets”); có rất nhiều bọng nước và loét trợt da Tuy nhiên, diện tích da bị loét trợt cũng không vượt quá 10% diện tích bề mặt cơ thể Hơn nữa, các bệnh nhân này thường tiến triển nặng và tổn thương nhiều vùng niêm mạc như niêm mạc miệng, kết mạc, và niêm mạc sinh dục Các thương tổn này thường gây đau, bong vảy da và loét Bệnh nhân có thể có các biến chứng như mất nước và điện giải qua da và rất dễ để lại sẹo nhất là ở mắt gây dính mống mắt, ở đường tiêu hoá, ở khí quản

và ở cơ quan sinh dục Ngoài ra, tổ chức da bị chợt loét dễ có nguy cơ bị bội nhiễm

Tổn thương mô bệnh học cũng thay đổi cùng với sự thay đổi các thương tổn trên lâm sàng: xâm nhập viêm các tế bào lympho và mô bào ít nổi trội và sự hoại tử thượng bì và hoại tử biểu mô của niêm mạc rõ nét hơn

Như vậy là ở EM- major các thương tổn hình bia bắn điển hình nổi trội, trong khi đó bullous- EM/ SJS thì dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là sự phát ban đa hình thái trên da, nếu có các thương tổn hình bia bắn điển hình thì sau đó chúng cũng bị thay thế bằng các dạng bia bắn không điển hình và các dát, ban đỏ bờ không rõ và thương tổn xuất huyết Ngoài ra, SJS tổn thương nhiều niêm mạc hơn

6.4 Hội chứng chuyển tiếp giữa hội chứng Steveens- Johnson và Lyell (SJS/ TEN- overlap syndrome):

Những bệnh nhân có thương tổn da là các dát xuất huyết rộng huặc các thương tổn hình bia bắn phẳng và diện tích da bị bong chợt từ 10 đến 30% được coi là HC chuyển tiếp giữa HC Steveens- Johnson và HC Lyell

6.5 Hoại tử thượng bì nhiễm độc hay Hội chứng Lyell (TEN):

Đây là một trong những thể tai biến dị ứng thuốc nặng nhất Bệnh nhân thường có biểu hiện toàn trạng nguy kịch với sốt cao, tổn thương tất cả các niêm mạc, thương tổn trên da là các dát xuất huyết rộng, sẫm màu, bên trên là lớp thượng bì bị trợt thành mảng rộng, để lộ ra lớp trung bì ở dưới

rỉ dịch màu đỏ tươi hoặc chảy máu, trông rất giống như những bệnh nhân bị bỏng rộng độ 2 Diện tích da bị trợt loét thường hơn 30% diện tích cơ thể Trên các bệnh nhân này, tổn thương nội tạng càng làm cho toàn trạng trầm trọng hơn Thường gặp nhất là tổn thương gan (hoại tử tế bào gan), tổn thương cơ quan tạo máu (giảm tế bào lympho, giảm bạch cầu hạt) Nặng nhất là các tổn thương

ở phế quản phổi, gặp ở 20% các bệnh nhân và có biểu hiện ban đầu là triệu chứng thở nhanh và giảm oxy máu, nguyên nhân là do hoại tử tế bào biểu mô phế quản Tổn thương đường hô hấp có thể tiến triển nhanh thành suy hô hấp, tiên lượng rất xấu Cũng như ở các bệnh nhân bỏng, sự phá huỷ “hàng rào thượng bì” dẫn đến mất nước,điện giải, mất protid và dễ bị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn chí trên da.

là những dát, mảng màu hồng, bờ nham nhở, giới hạn không rõ Trên mặt có nhiều vảy phấn

4.2.2 Thương tổn đặc trưng: Thương tổn là những dát, mảng hình tròn hay hình bầu dục kích thước 1-3cm có 2 vùng rõ rệt: Xung quanh rìa màu hồng, gờ cao, có vảy phấn nhỏ, trung tâm màu vàng nhạt, hơi lõm, da nhăn nheo Nhiều dát nhỏ liên kết với nhau thành mảng lớn hình đa cung.4.3 Tính chất khu trú:

Thương tổn thường đối xứng theo trục cơ thể, có hình Oval sắp xếp dọc theo các cung xương sườn, làm nên bức tranh thương tổn có hình cây thông

4.4 Giai đoạn lùi bệnh:

Bệnh thường kéo dài 6-8 tuần thì khỏi, bệnh khỏi để lại dấu tích da giảm sắc tố vài tuần thì trở

về bình thường và không để lại sẹo ở da Bệnh có tính miễn dịch

5 Điều trị :

Bệnh có thể tự lành không cần điều trị Nếu ngứa nhiều thì dùng thuốc kháng Histamin, an thần.Tại chỗ dùng thuốc mỡ Corticoide

Những cas nặng tốt nhất là chiếu UVA được coi là hiệu quả nhất

Nếu xác định có nguyên nhân gây bệnh thì điều trị theo nguyên nhân

Dị ứng thuốc

Các phản ứng bất lợi do thuốc gồm:

- Quá liều (overdose),

- Không dung nạp thuốc (intolerance),

Một số thể lâm sàng dị ứng thuốc:

1 Sốc phản vệ (anaphylactic shock):

Là hội chứng quá mẫn cấp tính, có thể dẫn đến tử vong

Các triệu chứng có thể xuất hiện ngay từ những giây đầu tiên khi cơ thể tiếp xúc với thuốc hoặc sau vài chục phút Tốc độ sốc càng nhanh tiên lượng càng xấu

Các triệu chứng sớm của sốc phản vệ: lo lắng, bồn chồn, khó thở, vã mồ hôi, nổi mày đay

Thường gặp do kháng sinh họ b-lactamin, đặc biệt là penicillin; huyết thanh, các thuốc tê, thuốc gây mê, thuốc cản quang, NSAIDs, vitamin

Cần chú ý các biến chứng muộn của sốc phản vệ: viêm cơ tim, viêm thận… có thể dẫn đến tử vong

2 Mày đay (urticaria):

Là một biểu hiện lâm sàng nhẹ của dị ứng thuốc, đôi khi mày đay là biểu hiện ban đầu của một

số hội chứng dị ứng thuốc khác

Mày đay thường xuất hiện sớm sau dùng thuốc vài phút nhưng cũng có thể lâu hơn Người bệnh

có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài nơi trên da Sau đó, trên những vùng da này xuất hiện các sẩn phù màu hồng, nổi gờ lên trên bề mặt da, kích thước to nhỏ khác nhau từ vài milimet đến vài chục centimet Hình dáng đa dạng: hình tròn, hình nhẫn, hình bản đồ, vết lằn… vị trí có thể đơn độc, có thể kết thành đám rộng Ngứa luôn luôn có và là nguyên nhân gây cảm giác khó chịu nhất cho người bệnh Những vùng da chắc như đầu, lòng bàn chân, bàn tay, người bệnh có cảm giác đau nhức Kèm theo ban mày đay, người bệnh có thể khó thở, đau bụng, buồn nôn, đau khớp, có thể sốt.Rất nhiều thuốc gây tình trạng mày đay, thường gặp do kháng sinh, NSAIDs, vaccin, huyết thanh, vitamin…

3 Phù Quincke (Quincke oedema):

Phù Quincke có thể xuất hiện sau dùng thuốc vài phút, vài giờ, tiến triển trong vòng vài giờ rồi thoái lui trong vòng vài giờ, cũng có thể tiến triển thành nhiều đợt dai dẳng

Trên những vùng da lỏng lẻo, đặc biệt những vùng niêm mạc và bán niêm mạc như tổ chức quanh mắt, môi, lòng bàn tay, bàn chân… xuất hiện những đám sưng nề, làm mặt phù to, môi sưng vều, hai mí mắt híp lại Màu sắc có thể hơi hồng hoặc hơi tái nhưng cũng có thể bình thường như những vùng da khác Cảm giác căng da, đau nhức và có thể ngứa

Thường gặp ở đầu, mặt, cổ hoặc có thể xuất hiện ở một số vị trí đặc biệt:

- Đường hô hấp: phù thanh quản gây khó thở, nghẹn, mất tiếng

- Đường tiêu hoá: ở thực quản, dạ dày, ruột… gây đau bụng, buồn nôn, nôn

- Não: gây nhức nửa đầu, động kinh, liệt, lồi mắt

- Tử cung: gây đau bụng, ra máu âm đạo

Các thuốc có thể gây phù Quincke: kháng sinh (penicillin, ampicillin, streptomycine, tetracyclin, sulphamid…); NSAIDs (salicylic, indomethacine, aspirin, paracetamol…); các thuốc khác: heparin, ACTH, insulin, bacbituric…

4 Hen phế quản (asthma):

Cơn khó thở xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc hoặc dùng thuốc vài giây đến vài phút Bệnh nhân

có cảm giác nghẹt thở hoặc khó thở thì thở ra, thở khò khè Nghe phổi đầy rales rít, rales ngáy

Bệnh thường liên quan đến yếu tố nghề nghiệp phải thường xuyên tiếp xúc với thuốc như: công nghiệp dược, nhân viên y tế…

Các thuốc gây hen phế quản: penicillin, ampicillin, spiramycin, sulphamid, ACTH Một số thuốc trong nhóm NSAIDs, đặc biệt là aspirin cũng gây cơn hen phế quản nhưng không phải cơ chế dị ứng đang còn nhiều bàn cãi trong giới y học

5 Viêm mạch dị ứng (allergic vasculitis): gồm hai thể:

- Viêm mạch xuất huyết (purpuric vasculitis): thương tổn cơ bản là sự thâm nhiễm, các chấm, nốt xuất huyết dạng sẩn, đối xứng ở hai chân, hai tay

- Viêm mạch hoại tử (necrotic vasculitis): các sẩn xuất huyết cùng tồn tại với mụn nước, mụn mủ hoặc những thương tổn hoại tử

Các thuốc hay gặp: kháng sinh họ b - lactam, họ cyclin, sulphamid, allopurinol, isoniazid, muối vàng…

6 Chứng mất bạch cầu hạt (agranulocytosis):

Là chứng hay gặp nhất trong các tổn thương cơ quan tạo máu do dị ứng thuốc

Người bệnh đột ngột sốt cao, toàn trạng suy sụp nhanh chóng, loét niêm mạc các hốc tự nhiên như miệng, mũi họng, bộ phận sinh dục, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng huyết dễ đi đến tử vong

Các thuốc gây mất bạch cầu hạt: penicillin, tetracyclin, biomycin, syntomycin, sulphamid, analgin, salicylic, amidopyrin, aminazin, các thuốc điều trị lao

7 Bệnh huyết thanh (serum sickness):

Bệnh thường xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau dùng thuốc Người bệnh chán ăn, mệt mỏi, mất ngủ, sưng đau các khớp, sưng đau nhiều hạch, sốt cao, nổi mày đay, gan to, phù thận, albumin niệu…

Nguyên nhân chủ yếu do tiêm huyết thanh khác loài: huyết thanh chống uốn ván, chống bạch hầu hoặc chống độc tố… ACTH, insulin và một số kháng sinh như penicillin, ampicillin, sulphamid, các thuốc chống lao… cũng có thể gây bệnh huyết thanh

8 Viêm da dị ứng (allergic dermatitis):

Do tiếp xúc nhiều lần với các chất không có hại (không có độc tính) có tính kháng nguyên yếu, gọi là hapten Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng ít nhất là 5 ngày giữa lần tiếp xúc đầu tiên

và lần thứ 2 với thuốc

Biểu hiện lâm sàng: khởi đầu là những sẩn phù màu đỏ, trên nền ban đỏ là các mụn nước nhỏ li

ti bằng đầu đinh ghim tập trung thành từng đám, tiết dịch, ngứa dữ dội

Nguyên nhân chủ yếu do dùng các thuốc như: thuốc tê tại chỗ, thuốc kháng histamin, thuốc sát khuẩn, thuốc bôi tại chỗ, các kháng sinh: bacitracin, penicillin, ampicillin, chloramphenicol, streptomycin, neomycin, sulphamid, thuốc phiện, isoniazid…

9 Đỏ da toàn thân (erythroderma):

Biểu hiện lâm sàng: đỏ da là quan trọng nhất Viêm đỏ hơn 90% diện tích da của cơ thể, kèm theo có bong vảy da Bệnh thường xuất hiện ngày thứ 2- thứ 3, trung bình 6- 7 ngày, đôi khi 2-3 tuần sau dùng thuốc Người bệnh sốt cao, ngứa khắp người, nổi ban đỏ và tiến triển nhanh chóng thành đỏ da toàn thân với các đặc điểm: phù làm híp mắt, da phù nề làm tăng trọng lượng cơ thể, đái ít Trên da xuất hiện nhiều mụn nước nhỏ li ti, đôi khi chảy nước vàng do nứt kẽ chân tay Vài ngày sau da toàn thân bong vảy như vảy phấn, có khi bong thành mảng to ở chân tay

Các thuốc có thể gây đỏ da toàn thân: penicillin, amoxycillin, streptomycin, chloramphenicol, sulphamid, tetracyclin, các thuốc an thần, chống động kinh, NSAIDs, thuốc chống lao, thuốc chống sốt rét…

10 Hồng ban nhiễm sắc cố định (fixed drug eruption):

Bệnh xảy ra vài giờ hoặc vài ngày sau dùng thuốc (thường do thuốc uống): người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện một hoặc nhiều mảng da sẫm màu, thường có hình tròn, đường kính từ

một đến vài centimet Trên bề mặt ban đỏ này có thể có bọng nước, dễ bị vỡ, loét Vị trí thuờng gặp

ở tứ chi, đặc biệt ở môi, bộ phận sinh dục Ban nhiễm sắc này dễ dàng xuất hiện tại những vị trí cũ

và có thể xuất hiện thêm một số vị trí mới nếu vẫn dùng lặp lại thuốc đã gây dị ứng

Các thuốc có thể gây hồng ban nhiễm sắc cố định: các kháng sinh họ cyclin (tetracyclin), macrolid, aspirin, phenolphtalein, phenylbutazon, bacbituric

11 Hồng ban nút (erythema nodosum):

Bệnh thường xuất hiện vài ngày sau dùng thuốc, với 3 triệu chứng chính: sốt, đau khớp và xuất hiện nhiều nút to bằng quả táo nhỏ, nổi lên trên mặt da nhẵn và đỏ, ấn đau, vị trí giữa trung bì và hạ

bì Các nút thường khu trú ở tứ chi, ít khi có ở mặt, thân người Bệnh thoái triển sau một vài tuần, màu sắc lúc đầu đỏ, sau chuyển màu thành tím, xanh, vàng như tiến triển của một u máu

Các thuốc có thể gây hồng ban nút: các kháng sinh penicillin, ampicillin, streptomycin đặc biệt

là sulphamid, iodid, bromid

12 Hồng ban đa dạng (erythema multiforme):

Bệnh bắt đầu một vài ngày sau dùng thuốc, người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp và xuất hiện các thương tổn da Thương tổn cơ bản đa dạng, gồm dát, sẩn, mụn nước, bọng nước và hình ảnh lâm sàng điển hình là các “thương tổn hình bia bắn” hay “hình con ngươi” Đó là những sẩn phù gồm 3 vòng tròn đồng tâm: trung tâm hoại tử hoặc bọng nước, tiếp theo là vòng sẩn phù, ngoài cùng là một vòng ban đỏ Tại một thời điểm có thể gặp các thương tổn ở các giai đoạn phát triển khác nhau Thương tổn thường đối xứng ở hai bên cơ thể

Các thuốc có thể gây hồng ban đa dạng: các kháng sinh, đặc biệt là penicillin, thuốc chống động kinh, đặc biệt là hydantoin, NSAIDs, barbiturat, cimetidin

13 Hội chứng Stevens- Johnson (Stevens- Johnson syndrome):

Hội chứng này được một số tác giả xếp vào thể đặc biệt của hồng ban đa dạng Thương tổn cơ bản chủ yếu là các dát xuất huyết hoại tử nhiều kích cỡ kèm theo có thể có mụn nước, bọng nước

và viêm loét hoại tử “từ hai vùng niêm mạc các hốc tự nhiên trở lên” Triệu chứng toàn thân gồm sốt cao, mệt mỏi, có thể đau bụng, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hoá, tổn thương gan, thận, toàn trạng rất nặng nề

Các thuốc thường gây hội chứng Stevens- Johnson: NSAIDs, các sulphamid chậm, thuốc chống động kinh Ngoài ra còn gặp thuốc chống sốt rét, allopurinol, thuốc kháng herpes, hydantoin, thuốc kháng lao…

14 Hoại tử thượng bì nhiễm độc hay hội chứng Lyell (toxic epidermal necrolysis):

Đây là môt trong những thể dị ứng thuốc nặng nhất Bệnh xuất hiện vài giờ đến một hai tuần sau dùng thuốc Người bệnh mệt mỏi, sốt cao, rét run và trên da xuất hiện các bọng nước khổng lồ trên nền da hoại tử màu đỏ sẫm Các thương tổn nhanh chóng lan rộng khắp cơ thể với lớp thượng bì bị trợt, bị xé rách giống như bị bỏng rộng Diện tích bọng nước chiếm hơn 30% diện tích da của cơ thể Kèm theo có viêm loét hoại tử hầu hết niêm mạc các hốc tự nhiên, tổn thương nội tạng nặng nề càng làm cho tình trạng bệnh thêm nguy kịch

Các thuốc có thể gây hội chứng Lyell: penicillin, ampicillin, streptomycin, allopurinol, paracetamol, ciprofloxacin, co- trimazole

2 Triệu chứng lâm sàng:

2.1 Thương tổn cơ bản:

- Khởi đầu thường 1 hay vài mụn nước nhỏ, mềm, chứa dịch trong, thành rất mỏng có viền đỏ xung quanh Mụn nước này thường hóa mủ rất nhanh trong vòng vài giờ đồng hồ và mụn mủ vở nhanh đóng vảy tiết vàng nâu Do tính chất hóa mủ và vở nhanh nên bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn đóng vảy tiết này

- Nếu là thương tổn ở đầu thì dịch và mủ làm cho tóc bếch lại thành búi, mảng vảy ghồ ghề, nếu cậy vảy lên chúng ta sẽ thấy vết trợt nông và có màu đỏ hay sợi tơ huyết

2.2 Triệu chứng cơ năng: Thường có ngứa kèm theo hay dấm dứt, đau rát khó chịu

2.3 Triệu chứng toàn thân:

Thường không sốt, trường hợp thương tổn lan rộng khắp người, thương tổn sâu gây sưng hạch thì bệnh nhân có sốt kèm theo

3 Hình thái lâm sàng: Có nhiều thể lâm sàng khác nhau:

3.1 Chốc thể bọng nước lớn:

Bọng nước lớn chậm, đường kính 1-2cm mềm và nhão, hóa mủ và vỡ nhanh để lại vết chợt nông, thường không có vảy tiết vàng nâu mà tạo thành vòng vảy da mỏng quanh rìa của vết chợt Thể này hay bị rải rác ở mặt, bàn tay, bàn chân, đùi, cẳng chân; số lượng ít, rất đau, nhưng không ảnh hưởng đến toàn thân

3.5 Chốc loét:

Hay gặp ở người già và trẻ em, dễ gây tử vong ở trẻ < 2 tuổi: Thương tổn khởi đầu là phỏng nước hoặc mụn mủ nhưng đóng vảy tiết lớn màu nâu đen, bề mặt ghồ ghề và dày tựa vỏ sò, vảy tự bong hay cậy vày lên sẽ lộ ra 1 vết loét to, tròn, đường kính 1-2cm, bờ thẳng đứng, đáy đỏ, xung quanh phù nề nhẹ, ấn vào mềm Thương tổn thường khu trú ở chi dưới Khi khỏi để lại sẹo lõm giữa trắng xung quanh thâm đen Ở hài nhi nhiều vết loét sâu, lan rộng và liên kết lại thành những mảng lớn hình nhiều vòng cung, bờ nham nhở như khăn ren, đôi khi thương tổn xuất huyết hoặc tím đen, tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao Đa số bệnh nhân chết trong tình trạng nhiễm độc nặng, suy tim cấp, viêm thận cấp

6.1 Những trường hợp nhẹ có thể điều trị tại nhà

6.2 Những trường hợp nặng nhất thiết phải nhập viện để điều trị theo kháng sinh đồ là tốt nhất

7 Phòng bệnh:

7.1 Giữ gìn vệ sinh sạch sẽ, tránh làm trầy xướt da, nếu mắc các bệnh về da thì cần điều trị ngay không để da hở là điều kiện tốt nhất để vi khuẩn xâm nhập đối với các cháu nhỏ phải có chế độ tắm nắng, không nên giữ các cháu nhiều ngày ở nơi thiếu ánh sáng và ẩm thấp

7.2 Dinh dưỡng đủ chất và hợp vệ sinh, tránh suy dinh dưỡng Đối với các trẻ có biểu hiện suy dinh dưỡng nên khám và điều trị tích cực

7.3 Khi phát hiện trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn ở da cần đưa trẻ đi khám sớm và điều trị kịp thời, triệt để và phòng tái phát

Bệnh Phong

1 Giới thiệu:

Bệnh phong đã xuất hiện hàng ngàn năm nay, đã gây nhiều thảm hoạ cho loài người Người bệnh

bị đối xử tàn tệ, bị cách ly, đày ải ở những nơi xa xôi hẻo lánh, thậm chí bị giết hại vì nguyên nhân sinh bệnh chưa được biết rõ, thuốc đặc hiệu chưa có, công tác phòng bệnh chỉ còn nhờ vào biện pháp cách ly nghiêm ngặt

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc biệt là sự phát hiện trực khuẩn phong của Gerhard Henrik Armauer Hansen năm 1873, đồng thời nhiều cơ chế gây nên bệnh tật đã được khám phá, hiểu rõ Đa hoá trị liệu đã được đưa vào điều trị Cách li nghiêm ngặt những người bị bệnh phong không còn cần thiết nữa Người bệnh được điều trị, chăm sóc tại nhà Tàn tật dị hình nếu có

vì phát hiện bệnh muộn cũng có thể phòng tránh được Bệnh phong đang được xã hội hoá và được công nhận như một bệnh truyền nhiễm thông thường, nhưng tính lây bệnh rất thấp Được chữa khỏi nhanh chóng, các dấu vết sỉ nhục mà người bệnh và gia đình họ phải gánh chịu, các thành kiến lạc hậu từ lâu đời đang được xoá bỏ Việc loại trừ bệnh phong để không còn là một vấn đề của y tế công cộng đã đạt được tại nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam

2 Định nghĩa: Bệnh phong là gì?

Bệnh phong là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính, tác động chủ yếu ở da và thần kinh ngoại biên ; do một loại trực khuẩn có tên khoa học là Mycobacterium Leprae, được nhà bác học Gerhard Henrik ArmauerHansen người Na uy tìm ra năm 1873

Bệnh phong không gây chết người nhưng nó gây nên tàn tật ở mắt, bàn tay, bàn chân gây nên biến dạng, dị hình là cơ nguyên gây nên sự kỳ thị và phân biệt đối xử đối với người bệnh Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bằng đa hoá trị liệu, đủ liều, đủ thời gian, chăm sóc tốt, bệnh lành hoàn toàn và hầu như không bị tàn tật

3 Lịch sử:

Bệnh phong là một trong những bệnh lâu đời nhất của loài người Người Hindu cổ xưa ở ấn Độ

đã biết bệnh phong có từ 1400 năm trước kỷ nguyên dương lịch (KNDL) với từ: “KUSHTHA” (cùi cụt) Người ấn Độ có ghi chép sớm nhất mô tả bệnh này từ 600 năm trước KNDL Trong thánh kinh (Thiên chúa giáo) từ bệnh phong cũng được nhắc đến nhiều lần Y văn Trung Quốc cũng có

mô tả bệnh phong muộn hơn một chút, vào khoảng 400 năm trước KNDL

Hình như bệnh phong lan truyền tới các nước Địa Trung Hải từ khi quân đội của Alexander đại

đế từ ấn Độ trở về, 327 – 326 năm trước KNDL Từ đó bệnh phong lan thành dịch một cách chậm chạp tới Hy Lạp và Đế Quốc La Mã

4 Dịch tể:

Cho đến nay, bệnh phong vẫn được xem là bệnh lây truyền, tuy nhiên tính lây bệnh rất thấp Điều kiện lây lan lệ thuộc rất nhiều yếu tố, trong đó sức đề kháng của cơ thể (tính miễn dịch) là yếu

tố hết sức quan trọng

4.1 Sự lây nhiễm bệnh phong:

- Yếu tố tuổi: Được biết xảy ra ở mọi lứa tuổi, trẻ nhất được chẩn đoán là 2,5 tháng (theo Montectruc & Berdonneau 1954) và thậm chí sau tuổi 70 còn có thể bị lây nhiễm

- Yếu tố giới tính: Cả 2 giới đều bị bệnh, theo tỉ lệ nam/nữ là 2/1

- Nguồn lây: Người bệnh, đặc biệt người bệnh nhóm nhiều khuẩn, là ổ chứa vi khuẩn duy nhất, mặc dù người ta còn tìm thấy vi khuẩn phong phát triển ở con trút chín khoang Nam Mỹ và con khỉ

Chimpanzee (Donham 1976) ở Mỹ Như vậy người bệnh phong là nguồn lây chủ yếu, đặc biệt là bệnh phong nhóm nhiều khuẩn.

- Đường ra của vi khuẩn: Cho đến nay 2 đường được công nhận là da và niêm mạc mũi của người bệnh nhiều khuẩn:

+ Đường niêm mạc mũi được công nhận bằng thực nghiệm năm 1898 bởi Schaeffes

+ Đường lây qua da: Chưa được chứng minh thực nghiệm vì theo Weddell (1963) đã không tìm thấy vi khuẩn phong ở thượng bì sau khi xét nghiệm một số lượng lớn tiêu bản của người bệnh phong nhóm nhiều khuẩn

+ Số lượng vi khuẩn sống/ngày, xuất tiết từ niêm mạc mũi khoảng 1.000.000 con/ngày (theo Shepard 1960 & Davey, Rees 1974)

- Sức sống của vi khuẩn phong trong môi trường thiên nhiên:

+ Khoảng 36 giờ theo Davey & Rees (1974)

+ Khoảng 9 ngày theo Desikan (1977) nếu ở điều kiện vùng nhiệt đới

- Đường xâm nhập của vi khuẩn vào người lành: Hô hấp là đường đã được chú ý nhất theo Rees

& McDougall (1977) đã thành công trong việc thực nghiệm gây bệnh phong bằng khí dung có chứa

vi khuẩn cho chuột đã được làm suy giảm miễn dịch Kết quả tương tự cũng được công nhận bởi Chell & Cs (1985) Khi thực nghiệm trên chuột trụi lông, nhỏ mũi dung dịch có chứa vi khuẩn phong

- Lây nhiễm cho người tiếp xúc: Nói chung, sự gần gũi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh phong thường xuyên, lâu dài có nguy cơ lây nhiễm bệnh phong 4 lần cao hơn là người không có yếu tố tiếp xúc:

+ Theo Doull & Cs (1942) nguy cơ tiếp xúc với bệnh nhân phong LL khoảng 6,2%0/năm

+ Theo Noordeen & Neelan (1978): 55,8%0/năm ở vùng Nam ấn Độ

+ Lây lan cho các cặp vợ chồng 2 – 5%

4.2 Vì sao bệnh phong khó lây:

Bệnh phong khó lây là do:

- Thời gian sinh sản của vi khuẩn chậm (trung bình nhân đôi mất khoảng 12 – 13 ngày) cho nên thời gian ủ bệnh kéo dài từ 3 – 5 năm có thể 10 – 20 năm

- Sức đề kháng của vi khuẩn phong rất yếu khi ra ngoài thiên nhiên : dễ chết, nhanh chết

- Đa hoá trị liệu cắt đứt nguồn lây nhanh chóng : khoảng 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị, sự lây lan rất kém

- Chỉ có nhóm nhiều khuẩn mới có khả năng lây lan, mà nhóm này chỉ chiếm khoản < 50% bệnh nhân mới phát hiện

4.3 Tình hình bệnh phong trên thế giới

Bệnh phong có từ lâu đời, vào thế kỷ XIII và XIV bệnh phong lan tràn ở các nước châu Âu, ấn

độ và tỷ lệ lưu hành rất cao Sau đó lan truyền bệnh phong ra các nước châu Mỹ và châu á Tuy

nhiên đến thế kỷ XIX, số lượng người bệnh phong đã giảm đáng kể, đến đầu thế kỷ XX các nước châu âu và bắc Mỹ hầu như không còn bệnh nhân phong.

- Từ năm 1982, tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã khuyến cáo đa hoá trị liệu (ĐHTL) trong bệnh phong nhờ có ĐHTL hàng triệu người bệnh đã được chữa khỏi

- Năm 1985: 122 nước có tỷ lệ lưu hành bệnh phong cao hơn 1/10.000 dân số

- năm 1991: TCYTTG ra nghị quyết loại trừ bệnh phong vào năm 2000 với chỉ tiêu tỷ lệ lưu hành < 1/10.000 dân số

- Theo số liệu thống kê năm 1996: sau hơn 10 năm áp dụng ĐHTL

+ Số người bệnh phong ước tính đã giảm xuống 1.300.000 người

+ Số người bệnh tàn tật ước tính 1 - 2 triệu người

+ Số người bệnh mới phát hiện năm 1995 là 560.000 người

- Năm 2000 chỉ còn 22 nước chưa đạt mục đích loại trừ bệnh phong

- Hàng năm số người bệnh ĐHTL khoảng 800.000 người

- 11 nước có số lượng người bệnh phong cao nhất (90%) của thế giới (*)

4.4 Tình hình bệnh phong ở Việt Nam

Bệnh phong cũng được phát hiện ở Việt nam từ xa xưa Cách đây 100 năm người pháp và các nhà từ thiện bắt đầu xây cất một số trại phong để thu dung, chăm sóc các bệnh nhân phong sống lang thang không có nơi nương tựa như: Tại Vân Môn (Thái bình 1898), trại Quả cảm (Bắc Ninh 1913), trại Cù Lao Riêng (đồng bằng Sông Cưu Long) Trại Quy Hoà (Bình Định 1929), trại Bến Sắn (cho các vùng quanh Sài Gòn, Trại Đăk Kia (Kon tum), trại Eana (Đăk Lăk)

Sau năm 1954 chính phủ Việt Nam xây dựng một số khu điều trị phong có quy mô lớn như: Khu điều trị phong Quỳnh Lập (Nghệ An), Phú Bình (Thái nguyên), Sông Mã (Sơn la) và nhiều khu điều trị phong nhỏ ở một số tỉnh

Hiện nay có hai bệnh viện phong lớn nhất nước là: Bệnh viện Phong Da liễu Trung ương Quy Hoà và Bệnh viện Phong Da liễu Quỳnh Lập, thuộc Bộ Y tế quản lý

- Năm 1982 Việt Nam thực hiện chương trình: “Thanh toán bệnh phong từng vùng”

- Năm 1983 áp dụng ĐHTL trong điều trị bệnh phong

- Năm 1985 số lượng người bệnh phong đã giảm đáng kể, cả nước có 30.700 bệnh nhân (TLLH: 6,7/10.000 dân số)

- Năm 2000 Việt Nam đạt được mục tiêu loại trừ bệnh phong theo tiêu chuẩn của TCYTTG cả nước chỉ còn 1800 người bệnh phong đang đièu trị Tỉ lệ lưu hành giảm xuống còn 0.23/10.000 dân

số Tuy nhiên số bệnh nhân phong mới vẫn còn khá nhiều, đặc biệt là ở các tỉnh: Gia Lai, Ninh Thuận, Khánh Hoà, Bình Định, Bình Thuận, Tây Ninh, Kiêng Giang và Tp Hồ Chí Minh

5 Vi khuẩn phong:

Vi khuẩn phong thuộc loại trực khuẩn có tên khoa học Mycobacterium Leprae được nhà bác học Gerhard Henrik Armauer Hansen, người Na Uy khám phá ra năm 1873, nên còn được gọi là trực khuẩn Hansen (Bacille de Hansen: BH), có một số đặc điểm sau:

- Là trực khuẩn hình que, thẳng hay hơi cong dài 3 – 8 , nhuộm Ziehl Neelsen, kháng acide và cồn

- Cho đến giờ chưa nuôi cấy được trong môi trường thông thường

- Chu kỳ sinh sản chậm, trung bình 12 – 13 ngày

- Có thể truyền cho động vật thực nghiệm: Shepard (1960) báo cáo trực khẩn phong có thể nhân lên ở gan bàn chân chuột (mouse footpad), Kircheimer và Storrs (1971) đã gây được nhiễm trùng thực nghiệm ở con trút chín khoang (nine banded armadillo)

Ở mô, trực khuẩn phong thường được tìm thấy trong các đại thực bào và trong dây thần kinh ở dạng nguyên vẹn (chắc: solid) hoặc bị đứt khúc (fragment) Chỉ trực khuẩn nguyên vẹn mới có khả năng lây nhiễm

Điều trị bệnh phong

1 Mục đích điều trị:

- Chữa khỏi bệnh, trả bệnh nhân về với lao động và sinh hoạt bình thường hay gần bình thường

- Cắt đứt lây lan trong cộng đồng, điều này có ý nghĩa lớn hơn trong chữa khỏi bệnh cho từng cá nhân

2 Nguyên tắc điều trị:

- Cần uống đúng phác đồ đa hoá trị liệu, đủ thuốc, đủ liều, đủ thời gian Điều này rất quan trọng

vì hiện nay ở một số nơi có tới 40% bệnh nhân nhiều khuẩn bị kháng DDS thứ phát và theo tổ chức

y tế thế giới (năm 1988) có 70%các ca mới phát hiện bị kháng DDS tiên phát

- Kết hợp với vật lý trị liệu và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân

- Trong điều trị chú ý theo dõi các phản ứng phong và các tai biến do thuốc để xử lý kịp thời

3 Trước năm 1941:

Không có thuốc đặc hiệu nên điều trị bằng dầu Chaulmoogra, sulfonamides, promin, … Tuy nhiên kết quả rất hạn chế

4 Phác đồ điều trị bệnh phong theo tổ chức y tế thế giới hiện nay:

Bệnh nhân phong phải được điều trị bằng một số loại thuốc phối hợp với nhau gọi là đa hoá trị liệu hay ĐHTL Phác đồ điều trị thay đổi tuỳ theo bạn xếp bệnh nhân vào nhóm PB hay MB

Điều trị bệnh phong PB- cho những người từ 15 tuổi trở lên Thời gian điều trị là 6 tháng

ĐHTL cho bệnh nhân phong PB

Liều mỗi tháng Rifampicin 600mg

Dapsone 100mg

Liều mỗi ngày Dapsone 100mg

Liều mỗi tháng được uống ngày bắt đầu điều trị (ngày 1) và sau đó cứ 28 ngày một lần trong 6 tháng Liều mỗi ngày được uống hàng ngày trong 6 tháng Phải hoàn thành điều trị trong thời gian tối đa là 9 tháng.

Điều trị bệnh phong MB – cho bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên Thời gian điều trị là 12 tháng

ĐHTL cho bệnh nhân phong MB

Liều mỗi tháng Rifampicin 600mg

Nhân viên y tế nên trực tiếp đôn đốc bệnh nhân uống liều mỗi tháng; điều này giúp đảm bảo điều trị đúng và ngăn ngừa đề kháng thuốc Đồng thời nó cũng giúp nhân viên y tế có cơ hội kiểm tra nếu có bất cứ biến chứng nào của bệnh phong

Điều trị bệnh phong cho trẻ em

Liều dùng cho trẻ em thay đổi tuỳ theo tuổi, nhưng loại thuốc và thời gian điều trị cũng giống như người lớn Có nghĩa là 06 tháng cho PB và 12 tháng cho MB Như chỉ dẫn ở bảng bên dưới, Clofazimine chỉ dùng cho bệnh phong MB

ĐHTL cho trẻ em Dưới 10 tuổi 10 -14 tuổi

Liều mỗi tháng Rifampicin 300 mg 450mg

Dapsone 25mg 50mg

Chỉ dùng cho MB Clofazimine 100mg 150mg

Liều mỗi ngày Dapsone 25mg 50mg

Chỉ dùng cho MB Clofazimine 50mg hai lần mỗi tuần 50mg cách nhật

Chú ý:

- Liều lượng trên áp dụng cho người lớn cân nặng từ 45 kg trở lên

- Liều trẻ em cần dựa theo cân nặng hoặc tuổi

5 Phác đồ thay thế:

5.1 Điều trị bệnh phong trong thời gian mang thai và cho con bú:

- Bệnh phong sẽ bị trầm trọng trong thời kỳ mang thai, vì vậy tiêu chuẩn tiếp tục đa hoá trị liệu trong quá trình mang thai là quan trọng

- Trong chương trình loại trừ bệnh phong của WHO, Geneva, đã có chế độ điều trị đa hoá trị liệu

an toàn cho cả mẹ và con, vì vậy nên tiếp tục không thay đổi điều trị trong quá trình mang thai

- Số lượng nhỏ của thuốc chống phong nó bài tiết qua sữa mẹ nhưng nó không ảnh hưởng lớn ngoại trừ sự đổi màu da của trẻ em tuỳ vào tác dụng phụ của thuốc Clofazimin

5.2 Điều trị bệnh nhân phong mắc bệnh lao:

Nếu bệnh nhân bị bệnh cả bệnh phong và bệnh lao cần thiết phải điều trị cả hai bệnh cùng một thời gian, Rifampicin là thuốc phổ biến cho cả chế độ điều trị của đa hoá trị liệu trong bệnh phong

và nó cần thiết cho điều trị bệnh lao (uống theo phác đồ điều trị bệnh lao)

5.3 Điều trị bệnh nhân phong mắc bệnh HIV cùng thời gian:

Điều trị bệnh nhân phong nhiễm HIV cũng như điều trị bất kỳ một bệnh nhân phong khác, cho đến nay những thông tin có thể chỉ định đa hoá trị liệu cho bệnh nhân phong nhiễm HIV điều trị bao gồm cả điều trị phản ứng phong như bất kỳ bệnh nhân phong khác không cần đòi hỏi bất kỳ sự giảm nhẹ nào

5.4 Điều trị bệnh phong trong các tình huống đặc biệt:

5.4.1 Bệnh nhân không thể uống Rifampicin vì:

18 tháng tiếp: Clofazimine 50 mg hàng ngày

Cộng với: Ofloxacin 400mg hàng ngày

Hoặc: Minocycline 100mg hàng ngày

5.4.2 Bệnh nhân không thể uống Clofazimine vì:

- Đổi màu da (sẩm màu)

- Áp dụng cho bệnh nhân người lớn với thể nhiều khuẩn: Ofloxacine 100 mg hàng ngàyx 12 tháng Hoặc Minocyclin 100mg hàng ngày x 12 tháng

Cùng với các thuốc đa hoá trị liệu 12 tháng (loại trừ Clofazimine)

5.4.3 Bệnh nhân không thể uống Dapson vì:

- Dị ứng thuốc.

- Kháng thuốc

- Nếu bệnh nhân đang điều trị theo phác đồ ít khuẩn thì thay DDS bằng Lamprene 50 mg/ngày, nếu không dùng được Lamprene thay bằng Minocycline 100 mg/ngày hoặc Ofloxacine 400mg/ngày

- Nếu bệnh nhân đang điều trị theo phác đồ nhiều khuẩn, tiếp tục phác đồ này không cần có DDS

Viêm thần kinh trong bệnh phong

1 Đại cương:

- Sự tổn hại thần kinh là một vấn đề rất quan trọng trong bệnh phong vì nó là cội rễ của sự tàn tật, dị hình ở mắt, bàn tay, bàn chân tạo sự tủi nhục bất hạnh cho người bệnh và sự kỳ thị, phân biệt đối xử của cộng đồng; mà phần lớn thầy thuốc thường lơ là hay bỏ qua vấn đề này

- Viêm thần kinh trong bệnh phong được định nghĩa là một bệnh viêm cấp hay mạn tính của các thân thần kinh ngoại biên, thường dẫn đến kết quả mất chức năng từng phần hay hoàn toàn một bộ phận của cơ thể mà thần kinh đó phụ trách

- Thần kinh thường lớn ở những nơi gần tổn thương, đặc biệt xảy ra trong phong thể T và B

- Viêm thần kinh có thể là triệu chứng gợi ý bệnh phong hoặc triệu chứng của bệnh tái phát sau khi ngưng điều trị hoặc là triệu chứng của sự kháng thuốc xảy ra trong thời gian còn điều trị

- Viêm thần kinh thường xảy ra nhất trong phản ứng loại I của phong thể B hoặc phản ứng loại II trong phong thể L

2 Sinh bệnh học của tổn thương thần kinh:

2.1 Sự biến đổi thần kinh trong bệnh phong thể T (TT, BT)

Bệnh nhân này có miễn dịch qua trung gian tế bào cao, sau khi vi khuẩn bám vào tế bào Schwann của thần kinh, nó sẽ sinh sản Để chống trả lại sự xâm nhập trái phép này, các Lympho T

có thẩm quyền miễn dịch bị thu hút đến nơi có vi khuẩn Sự biến đổi sớm nhất xảy ra là viêm ngay trong dây thần kinh Vi khuẩn càng sinh sôi nảy nở, các Lyppho T càng được huy động đến Nó tiết

ra Lympho kin tác động đến các đại thực bào ở mô thần kinh, bắt và tiêu diệt vi khuẩn, thoái hoá thành tế bào bán liên, kết tụ thành tế bào khổng lồ Langhans Lympho T được huy động bao quanh ngày càng nhiều những biến đổi này tạo nên một u hạt dạng củ ngay trong dây thần kinh (Foca tuberculoid Granuloma)

Về phương diện mô học: Tổn thương trong dây thần kinh: U hạt có thể nhỏ chỉ chiếm một phần dây thần kinh, đôi khi là một đám lớn chiếm toàn bộ dây thần kinh Sự hình thành u này có thể xảy

ra nhiều nơi trên dây thần kinh và có thể tạo thành u hạt lớn Đến giai đoạn cuối u hạt này sẽ thoái hoá bã đậu và biểu hiện bằng áp xe ở dây thần kinh (Thoái hoá bã đậu do thiếu oxy), hậu quả do tắt mạch máu cung cấp cho dây thần kinh Quá trình này được hổ trợ do chất men Proteolytique của các bạch cầu phóng thích ra ở giữa áp xe là bã đậu, xung quanh gồm các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans và ngoài cùng là nhiều lớp tế bào Lympho Xử lý quá trình này bằng ngoại khoa, rạch tháo áp xe (giải áp thần kinh) Giai đoạn cuối của tiến trình trên là thay thế tổ chức thần

kinh bằng một tổ chức xơ, dẫn đến hình thành một sẹo xơ rắn chắc (dây thần kinh cứng, rắn và không đau).

Như vậy: ở người có CMI hữu hiệu, quá trình bệnh lý trong thần kinh là tạo nên u hạt củ

2.2 Sự biến đổi bệnh phong ở thể LL:

Khác hẳn với phong thể T, ngay vào giai đoạn sớm M Leprae đậu vào các khe của dây thần kinh (interstitia) rồi các đại thực bào đến ăn các vi khuẩn nhờ quá trình bệnh lý xuất hiện từ từ nên thần kinh có đủ thì giờ để thích nghi và nhu mô thần kinh không bị thâm nhiễm ồ ạt như trong phong thể T

Do sự tiến triển từ từ của thâm nhiễm khe, dây thần kinh có thể to lên nhiều lần so với kích thước bình thường của nó mà không có biểu hiện lâm sàng Màng bọc của dây thần kinh (Perineurium) và của sợi thần kinh (Epineurium) chỉ có thể chịu đựng một mức giãn rộng vừa phải đến khi hết khả năng chịu đựng thì lâm sàng của tổn thương thần kinh sẽ xuất hiện: Đau, nhạy cảm, mất chức năng thần kinh nếu bệnh cứ tiến triển nữa sẽ dẫn đến tổn thương nhu mô thần kinh Trong quá trình này một sự tăng thể tích đột ngột của thần kinh (như một đợt viêm cấp) sẽ đưa đến phù trong lòng thần kinh Sự tăng chèn ép nhu mô thần kinh có thể tăng chèn ép mạch máu, đưa đến tắt mạch tạo thiếu oxy và tổn hại nhu mô thần kinh Trong vài trường hợp có thể gây áp xe thần kinh Lúc giai đoạn cuối này tổn thương tương tự trong phong thể T dẫn đến sẹo xơ thần kinh

2.3 Sự biến đổi bệnh lý của thần kinh trong phong thể BB, BL:

Trong thể trung gian B khi thần kinh bị thương tổn thì cả hai quá trình bệnh lý đã nói trên cùng

có mặt hơn nữa vì CMI trong thể này không thể ổn định nên mọi sự tăng cường đột ngột của khả năng miễn dịch đều có thể làm thương tổn thần kinh lan rộng với tất cả hậu quả của nó trong phản ứng đảo ngược

3 Triệu chứng của viêm thần kinh (Symptoms):

3.1 Đau ở chi: bệnh nhân cho là thường phong thấp hay đau nhức, có thể xảy ra nhiều ngày thậm chí nhiều tuần trước khi triệu chứng tổn thương thần kinh xuất hiện

3.2 Cảm giác kiến bò, vướng mạng nhện: rần rần ở da

3.3 Khô da, nứt da ở vùng thần kinh bị tổn hại

3.4 Yếu cơ và mất cảm giác thường là triệu chứng chậm hơn của viêm thần kinh và thường bệnh nhân không chú ý lắm cho đến khi mất cảm giác và liệt xảy ra rõ rệt hơn

Đôi khi viêm thần kinh xãy ra thầm lặng không có triệu chứng (viêm thần kinh âm thầm) chỉ phát hiện được nếu bệnh nhân được thầy thuốc theo dõi kỹ: Đánh giá chức năng thần kinh qua bảng trắc nghiệm cơ và cảm giác, thường hai tuần trắc nghiệm một lần so sánh với lần khám trước (tăng hơn hai điểm mất cảm giác của một thần kinh phụ trách, ta chẩn đoán là viêm thần kinh âm thầm)

4 Dấu chứng của viêm thần kinh (Signs):

4 1 Thị chẩn (nhìn):

- Có thể thấy thần kinh lớn: Thần kinh trụ, thần kinh cổ

- Da khô do giảm tiết mồ hôi