Các ph ng pháp khác ch b túc... Hình nh di c n gan trên siêu âm là các kh i echo dày rãi rác trong nhu mô gan.
Trang 1BV
Ung th đ i-tr c tràng là ung th ph bi n th ng g p, t l t vong đ ng hàng th ba, chi m hàng đ u trong ung th đ ng tiêu hóa t i các n c M và Pháp Trong đó, tr c tràng là v trí
th ng g p nh t trên khung đ i tràng kho ng 43% H u h t ung th đ i tr c tràng (93%) xu t phát t m t polyp tuy n c a đ i tràng Y u t góp ph n gây ung th đ i tr c tràng: ch đ n
u ng ít ch t bã, nhi u th t, m đ ng v t và cholesterol, tu i >40, Polyp tuy n đ i tràng, Di truy n, B nh viêm loét đ i tràng, Crohn
i u tr ch y u là ph u thu t Các ph ng pháp khác ch b túc
Ung th đ i tr c tràng là m t trong s ít b nh lý ác tính có kh n ng ch a lành b nh và có th phòng ng a đ c Vì th s l ng phát hi n b nh ngày càng t ng h n 1 tri u ca phát hi n do
ch đ ng t m soát các đ i t ng có nguy c cao và đi u tr tri t đ polyp đ i tràng b ng c t qua
n i soi đ i tràng T l t vong do ung th đ i tr c tràng hàng n m gi m d n
Bi u hi n tri u ch ng:
- Tri u ch ng lâm sàng ph thu c vào v trí kh i U đ i tràng U đ i tràng P th ng bi u
hi n thi u máu do xu t huy t r r và tiêu l ng phân màu đen U đ i tràng T và U xích
ma Tr c tràng th ng bi u hi n táo bón đi c u phân nh y máu và d ng U vòng nh n gây b nh c nh t c ru t th p
- Thi u máu nh c s t
- B nh nhân phát hi n khi đi c u nh y-máu (60%)
- Thay đ i thói quen đi c u (43%) và có r i lo n tiêu hóa nh táo bón, tiêu ch y ho c xen k táo bón và tiêu ch y i c u ra máu ho c đàm nh t, đi c u nhi u l n trong ngày
ho c phân d t nh
- Tiêu phân có máu d l m v i b nh tr
Các tri u ch ng khác: au th n h u môn, Tiêu không t ch , Tiêu không h t phân, Ti u g t
bu t, do kh i u xâm l n
Lâm sàng có th bao g m:
• B nh s m: phát hi n không đ c hi u (m t m i, gi m cân) ho c không có gì c
• B nh ti n tri n: Mu n h n U l n gây bi n ch ng: đau b ng vùng ch u (5%) - t c ru t (9%), có ph n ng phúc m c th ng b u, ch y máu tr c tràng l ng nhi u, kh i u
b ng s th y, gan to, báng b ng
Khám b ng phát hi n kh i u d c theo khung đ i tràng
Khi Bác s th m khám tr c tràng: phát hi n kh i u tr c tràng đo n th p
ánh giá t ng đ i m c đ U xâm l n vào c quan lân c n
Trang 2BV
ánh giá ch c n ng c th t
ánh giá kh n ng b o t n c th t
C n lâm sàng: Xét nghi m máu làm CEA, CA19.9 (carcinoembryonic antigen (CEA),
cancer antigen (CA) 19-9); đ c làm Siêu âm b ng, XQ ph i, X-quang đ i tràng v i Barium,
N i soi đ i tr c tràng là tiêu chu n vàng đ xác đ nh ch n đoán chính xác, sinh thi t xác đ nh
tính ch t kh i u,
Siêu âm: đ c ch đ nh đ phát hi n di c n gan Hình nh di c n gan trên siêu âm là các
kh i echo dày rãi rác trong nhu mô gan
X-quang đ i tràng v i Barium: Hình nh Kh i nhô vào lòng đ i tràng v i đ ng b
không đ u, Lòng đ i tràng b h p l i
N i soi đ i tr c tràng kèm sinh thi t: Th y tr c tràng có U, sinh thi t làm Gi i Ph u
B nh đ bi t lành tính hay ác tính Ch n đoán gi i ph u b nh: đa s là ung th bi u mô tuy n (Adenocarcinoma), các lo i sarcom khác ít g p: leiomyosarcoma, lympho-sarcoma…
C n l m sàng đ c làm đ đánh giá giai đo n b nh, U xâm l n và đã di c n hay
ch a:
MSCT (ho c MRI): ánh giá giai đo n ung th đ i tràng, phát hi n ung th tái phát hay di c n Siêu âm tr c tràng qua ngã tr c tràng: Hi n nay là ph ng pháp đ c ch n l a đ đánh giá
m c đ xâm l n qua thành tr c tràng (đ chính xác 72-94%) và đánh giá di c n h ch vùng (đ chính xác 73-86%)
MRI: Có giá tr t ng đ ng hay cao h n siêu âm qua ng tr c tràng trong vi c đánh giá m c
đ xâm l n qua thành tr c tràng và đánh giá di c n h ch vùng
PET Làm sau ph u thu t, đ có th phân bi t ung th tái phát, di c n xa, hay s o x t i vùng
mi ng n i
2.1 Ch n đoán s xâm l n và di c n
a) Xâm l n t i ch
- M t tính di đ ng c a kh i u: ch ng t kh i u xâm nhi m mô chung quanh
- Xâm l n gây rò các t ng lân c n kh i u
- Các ph ng pháp c n lâm sàng đ ch n đoán s xâm l n c a kh i u: siêu âm b ng, siêu âm qua n i soi tr c tràng, ch p c t l p vùng ch u, soi bàng quang , soi d dày…
b) Di c n
- H ch: h ch b n, h ch th ng đòn (Troisier), h ch vùng đ i tr c tràng
- Gan: to, l n nh n, c ng Siêu âm b ng, ch p c t l p đ xác đ nh ch n đoán
- Ph i: X quang ph i cho hình nh di c n là nh ng bóng m tròn nh bong bóng bay 2 ph
tr ng
Trang 3BV
- X ng: hình nh h y x ng c a di c n x ng c t c ng ho c x ng ch u th ng g p
2.2 Ch n đoán giai đo n
Hi n nay có hai cách x p h ng giai đo n ung th đ i tr c tràng đ c dùng nhi u nh t tùy theo
s xâm l n c a t bào ung th :
a) Theo Dukes
X p h ng đ c tác gi Dukes mô t n m 1932, sau đó đ c c i biên b i tác gi Astler, Coller
và nhi u tác gi khác X p h ng theo Dukes đã đ c s a đ i:
- Giai đo n A: ung th khu trú thành tr c tràng l p niêm m c và l p d i niêm
- Giai đo n B: ung th xâm l n l p c , l p thanh m c, ch a di c n h ch
- Giai đo n C: di c n h ch vùng
- Giai đo n D: di c n xa
b) Theo TNM
T (Tumor)
TX U nguyên phát không th đánh giá đ c vì có mô t v m c đ kh i u, vì thông tin không đ y đ
Tis U t i ch còn trong l p bi u mô
T1 U xâm l n l p d i niêm m c
T2 U xâm l n l p c
T3 U xâm l n l p thanh m c ho c phúc m c nh ng không dính b t k c quan lân c n ho c các mô
T4 U xâm l n phúc m c t ng và các c quan hay c u trúc khác
T4b Ung th đã phát tri n xuyên qua thanh m c c a đ i tràng và xâm nh p các mô lân c n
ho c các b ph n
N (Nodule)
NX H ch không đánh giá đ c
N0 Không có h ch di c n
N1 Di c n vào 1-3 h ch m c treo vùng
N1a - t bào ung th đ c tìm th y trong 1 h ch b ch huy t g n đó
N1b - t bào ung th đ c tìm th y trong 2-3 h ch b ch huy t g n đó
N2a Di c n 4 -6 h ch m c treo vùng
N2 b Di c n h n 7 h ch d c theo đ ng đi c a thân m ch máu
M (Metastasis)
MX Di c n xa không đánh giá đ c
M0 Không có di c n xa
M1 a Ung th đã lan r ng đ n 1 c quan xa, ho c thi t l p các h ch b ch huy t xa
Trang 4BV
Giai đo n theo TNM
theo Dukes
0 Nông (in situ) Tis N 0 M 0 -
I Khu trú T 1 hay T 2 N 0 M 0 A
IIIA T i h ch vùng T1-2 N1 M0 C1
M1b Ung th đã lan r ng đ n h n 1 c quan xa xôi ho c thi t l p các h ch b ch huy t xa
ho c đã
lan tràn đ n các ph n xa c a phúc m c
3 i u tr ngo i khoa
i u tr ung th đ i tr c tràng ch y u là ph u thu t k t h p hóa tr
3.1 V ph u thu t
a) i tràng đ c chia 2 ph n
- i tràng ph i: t manh tràng đ n n a ph i đ i tràng ngang
- i tràng trái: t n a trái đ i tràng ngang đ n ch n i đ i tràng ch u hông và tr c
tràng
b) Tr c tràng có 2 cách chia
- Chia 2 ph n: tr c tràng trong b ng và tr c tràng ngoài b ng N p phúc m c ch u
ng n 2 ph n cách b h u môn 7-9cm
- Chia 3 ph n:
1/3 d i: 0-5cm cách b h u môn
1/3 gi a: 6-10cm cách b h u môn
1/3 trên: 11-15cm cách b h u môn
3.2 ng m ch và t nh m ch c a đ i tr c tràng
a) i tràng ph i
Trang 5BV
c cung c p máu b i đ ng m ch m c treo tràng trên (các nhánh đ ng m ch h i-manh-trùng tràng, đ ng m ch đ i tràng ph i, đ ng m ch đ i tràng gi a) và theo h t nh m ch m c treo tràng trên v t nh m ch c a
b) i tràng trái
c cung c p máu b i đ ng m ch m c treo tràng d i (các nhánh đ ng m ch đ i tràng trái,
đ ng m ch đ i tràng ch u hông) và theo h t nh m ch m c treo tràng d i v t nh m ch c a
c) Tr c tràng
- 1/3 trên: đ c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng trên (tr trên), là nhánh cu i c a đ ng
m ch m c treo tràng d i và d n máu theo t nh m ch tr c tràng trên, t nh m ch m c treo tràng d i v t nh m ch c a (Hình 1)
- 1/3 gi a: đ c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng gi a (tr gi a) t nhánh c a đ ng
m ch h v (hay ch u trong)
- 1/3 d i: đ c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng d i (tr d i) t nhánh đ ng m ch
th n, m t nhánh c a đ ng m ch h v
- 2/3 d i c a tr c tràng máu đ c d n theo t nh m ch h v v h t nh m ch ch d i
3.3.H b ch huy t
Các chu i h ch b ch huy t d c theo các h m ch máu c a đ i tr c tràng (Hình 2)
• Chu i h ch b ch huy t m c treo tràng trên: d n l u các h ch b ch huy t c a đ i tràng
ph i
• Chu i h ch b ch huy t m c treo tràng d i: d n l u các h ch b ch huy t c a đ i tràng
trái và ph n trên c a tr c tràng
• Chu i h ch b ch huy t h v : d n l u các h ch b ch huy t c a ph n gi a tr c tràng
Hình 2 H b ch huy t c a đ i tràng
1 H ch thành đ i tràng, 2 H ch c nh
đ i tràng 3 H ch trung gian c a đ i tràng, 4 H ch chính c a đ i tràng, 5
H ch h v , 6 H ch b n
Hình 1 ng m ch nuôi d ng đ i tr c tràng
1 ng m ch m c treo tràng trên, 2 M m c
treo tràng d i, 3 M đ i tràng gi a,
4 M đ i tràng trái, 5 M h i manh đ i
tràng, 6 M đ i tràng trái, 7,8,9 Các M đ i
tràng ch u hông, 10 M tr c tràng trên, 11
M h v , 12 M tr c tràng gi a,
13 M tr c tràng d i
Trang 6BV
• Chu i h ch b ch huy t vùng b n: d n l u các h ch b ch huy t c a ph n th p tr c tràng
3.4 M c đích và nguyên t c đi u tr ngo i khoa
a) C t r ng rãi đo n ru t có kh i u tôn tr ng b an toàn trên d i kh i u, m c treo đ i tr c
tràng, h ch vùng và các t ng lân c n b xâm l n (n u đ c)
- i v i ung th đ i tràng: c t trên và d i kh i u ít nh t là 5cm
- i v i ung th tr c tràng: c t trên u ít nh t 5cm nh ng c t d i kh i u ít nh t
> 2cm (theo tác gi William 1984)
b) Tôn tr ng k thu t c t cách ly không đ ng u (No-touch isolation technic of resection)
Do Turnbull RB đ xu t n m 1967, c t các nhánh đ ng t nh m ch c a đ i tràng t i góc và 2 đ u
ru t tr c khi c t m c treo và kh i u
c) Chu n b t t đ i tràng đ n i ngay sau khi c t, l p l i l u thông tiêu hóa c a ru t
Chu n b đ i tràng th t s ch đ cho vi c khâu n i đ t k t qu t t tránh bi n ch ng b c xì mi ng
n i sau m Th ng áp d ng các bi n pháp sau đây:
Làm s ch lòng đ i tràng b ng
- Ch đ n l ng d n tr c m : tr c m 3 ngày cho b nh nhân n nh ; cháo, súp (tr c m 3 ngày), s a (tr c m 2 ngày), n c đ ng (tr c m 1 ngày)
- Kèm th t tháo liên ti p 3 ngày tr c m , ph i th t tháo th t s ch đ n n c trong
- Ho c ch dùng Fortrans (PEG 4000-Polyéthylène 4000), thu c d ng b t pha v i n c u ng
đ làm s ch lòng đ i tràng Cho b nh nhân u ng 3 gói, m i gói pha v i 1 lít n c, u ng trong vòng 1 ngày tr c m , mà không c n th t tháo Nh ng không đ c dùng cho các
tr ng h p có bi n ch ng d a th ng đ i tràng ho c tr ng h p t c ru t
- R a ru t có th dùng PEG hay Fleet Nhi u NC cho th y dùng Fleet t t h n nh u ng 1
l ng ch t l ng nh (70ml) so v i PEG (> 2lít)
Kh trùng đ ng ru t
Có th dùng các lo i kháng sinh đ ng ru t k t h p v i di t vi trùng Kháng sinh: u ng thì erythromycin (1g) và neomycin (1g) 3 l n 1 ngày tr c ngày m Chích kháng sinh phòng ng a
1 li u 30 phút tr c m , 4 gi sau chích li u th 2 kháng sinh là cephalo II hay III, k t h p v i metronidazol hay clindamycin đ di t vi trùng hi m khí… Tuy nhiên hi n nay ch c n chu n
b s ch đ i tràng là đ
3.5 Ch đ nh ph u thu t
Ch đ nh ph u thu t tri t đ (hay tri t c n), t m b , m r ng và làm s ch tùy vào các y u t :
o Giai đo n c a ung th
o xâm l n c a ung th
o M c đ di c n
o Th tr ng c a b nh nhân
a) Ph u thu t tri t đ hay tri t c n
ây là ph u thu t c t b r ng rãi kh i u theo nguyên t c ung th : c t b đo n ru t mang kh i u
Trang 7BV
đ m b o b an toàn c a 2 đ u ru t c t, n o l y h t các h ch m c treo vùng và c t t n g c các
m ch máu nuôi d ng Ph u thu t đ c ch đ nh cho:
- Nh ng b nh nhân có th tr ng còn t t
- Ung th giai đo n ch a di c n xa (A, B, C theo x p h ng c a Dukes ho c giai đo n 0, I, II, III theo TNM)
- Ung th còn khu trú thành ru t ch a xâm l n các t ng chung quanh ho c có xâm l n
nh ng còn kh n ng c t b đ c
b) Ph u thu t m r ng
ây là ph u thu t c t b r ng rãi tri t đ , k t h p c t b các c quan lân c n b xâm l n và c t
b m t ph n hay toàn b các c quan di c n
- Th tr ng b nh nhân cho phép m t ph u thu t l n
- Ung th xâm l n vào các t ng lân c n ho c di c n mà còn có th c t b đ c
c) Ph u thu t làm s ch
Ph u thu t c t đo n đ i tràng tr c tràng có kh i u v i m c đích làm s ch đ tránh các bi n
ch ng nhi m trùng, t c ru t, v kh i u ho c trong các tr ng h p di c n mà không th l y đ c
h t
d) Ph u thu t t m b
Th ng th c hi n các ph ng pháp sau:
- N i t t đo n ru t trên v i đo n ru t d i kh i u
- H u môn nhân t o trên dòng: đ a ru t tr c kh i u ra ngoài b ng làm h u môn nhân t o
Ch đ nh cho các tr ng h p:
Giai đo n tr c a ung th , không ph u thu t tri t đ đ c: giai đo n D (Dukes) hay giai đo n
IV (theo TNM), th tr ng b nh nhân quá kém không th ch u đ ng đ c cu c m l n
3.6 Các ph ng pháp ph u thu t đi u tr ung th đ i tràng
Hình 3 C t đ i tràng ph i do ung th
đ i tràng lên
Hình 4 C t đ i tràng ph i do ung th
đ i tràng góc gan
Trang 8BV
a) i u tr ung th đ i tràng ch a bi n ch ng
Tri t đ
C t đ i tràng ph i
Ch đ nh
Các kh i u ung th đ i tràng ph i: manh tràng, đ i tràng lên, góc gan, đo n đ i tràng ngang bên ph i cách góc gan 0-5cm
K thu t
- C t toàn b đ i tràng ph i thành m t kh i: g m 20cm cu i c a h i tràng, manh tràng, đ i tràng lên, góc gan và 1/3 ho c 1/2 bên ph i c a đ i tràng ngang tùy v trí c a kh i u
- C t m c treo đ i tràng ph i v i m ch máu và h ch m c treo
- L p l i l u thông ru t: n i h i tràng v i đ i tràng ngang (Hình 3 và 4)
Tai bi n ph u thu t
Trong ph u thu t c t đ i tràng ph i, khi bóc tách m c Told dính vào sau v i tá tràng, ni u qu n
ph i và t nh m ch ch d i nh t là tr ng h p kh i u to và xâm l n d gây t n th ng các c quan này:
- Rách tá tràng
- T n th ng ni u qu n ph i: đ t ni u qu n ph i ho c khâu th t ni u qu n ph i
- Rách t nh m ch ch d i
Bi n ch ng sau m
- B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân
- Viêm khoang t bào sau phúc m c
Hình 5 C t đ i tràng trái do ung th
đ i tràng xu ng Hình 6 đ i tràng ngang C t đ i tràng ngang do ung th
Trang 9BV
- Tiêu l ng: th t ra đây không ph i là bi n ch ng mà là h u qu sau c t đ i tràng ph i do c t
b ph n h p thu n c c a đ i tràng ph i Tiêu l ng th ng x y ra trong vài tu n l đ u sau
m
C t đ i tràng trái
Ch đ nh
Các kh i u ung th đ i tràng trái: đ i tràng ngang bên trái cách góc lách 0-5cm, đ i tràng góc lách, đ i tràng xu ng, ph n đ u c a đ i tràng ch u hông
K thu t
- C t đ i tràng trái thành m t kh i t 1/2 đ i tràng ngang bên trái, đ i tràng góc lách, đ i tràng
xu ng, ph n đ u c a đ i tràng ch u hông
- C t b m c treo đ i tràng trái v i m ch máu, h ch vùng
- L p l i l u thông ru t, n i đ i tràng ngang v i đ i tràng ch u hông (Hình 5)
Tai bi n ph u thu t
- V lách
- T n th ng ni u qu n trái: đ t ho c khâu th t ni u qu n trái
Bi n ch ng sau m
- B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân
- Viêm khoang t bào sau phúc m c
C t đ i tràng ngang
Ch đ nh
Kh i u ung th đo n gi a c a đ i tràng ngang
K thu t
- C t đo n đ i tràng ngang
- C t m c treo đ i tràng ngang, đ ng t nh m ch đ i tràng gi a và h ch m c treo vùng
- L p l i l u thông ru t: n i hai đ u đ i tràng ngang ph i và trái (Hình 6)
Tai bi n ph u thu t
T n th ng tá tràng, t y hi m x y ra
Bi n ch ng sau m
B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân
C t đ i tràng ch u hông
Ch đ nh
Kh i u ung th đo n đ i tràng ch u hông
K thu t
- C t đo n đ i tràng ch u hông trên và d i kh i u ít nh t 5cm
- C t m c treo đ i tràng ch u hông và l y h ch m c treo vùng
Trang 10BV
L p l i l u thông ru t, n i hai đ u đ i tràng xu ng và tr c tràng (Hình 7)
Tai bi n ph u thu t
T n th ng ni u qu n trái, đ ng t nh m ch h v
Bi n ch ng sau m
B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân
T m b
- Ph u thu t làm s ch
C t b đo n đ i tràng có kh i u, ch c n trên và d i kh i u 5cm, mà không c n c t r ng rãi
- N i t t đo n trên và d i kh i u
N i h i tràng-đ i tràng ngang bên-bên cho các ung th đ i tràng ph i mà không c t đ c; n i
đ i tràng ngang-đ i tràng ch u hông bên-bên cho các ung th đ i tràng trái mà không c t
đ c
- H u môn nhân t o trên dòng
C t đ i tràng qua n i soi b ng
N m 1990, k thu t c t đ i tràng qua n i soi b ng đ c áp d ng m t s n c Tuy nhiên k thu t này ch a ph bi n và còn h n ch Vài n m g n đây, m t s b nh vi n trong n c đã b t
đ u áp d ng k thu t này, ch đ nh th c hi n các tr ng h p ung th đ i tràng giai đo n
s m và khu trú
3.6.2 i u tr ung th đ i tràng có bi n ch ng
T c ru t
Trong tr ng h p t c ru t do ung th đ i tràng, đi u tr ph i gi i quy t: t c ru t và b nh lý ung
th Do đó, n u tình tr ng b nh nhân cho phép ph u thu t tri t đ c t đ i tràng, có n i ngay hay không tùy tình tr ng c a đ i tràng
'
Hình 7 C t đo n đ i tràng ch u hông
