Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trong điều trị loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị

Đặt vấn đề Đau là dấu hiệu cảnh báo về những vấn đề bất ổn đối với sức khỏe con người và là dấu hiệu của nhiều loại bệnh. Đau cấp tính thường có nguyên nhân từ căn bệnh đột ngột, tình trạng viêm tấy hoặc tổn thương các mô. Thường thì đau cấp tính diễn ra trong một khoảng thời gian ngắn với một mức độ trầm trọng, còn đau mạn tính thì diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời gian lâu hơn. Những tín hiệu đau liên tục kích thích vào hệ thống thần kinh trong nhiều tuần, nhiều tháng, thậm chí là nhiều năm sau. Đau là một nhận thức phức tạp và có sự khác nhau giữa nhận thức về đau của người này so với người khác, kể cả những người có những chấn thương hoặc bệnh tật giống nhau. Cơn đau nội tạng là cảm giác đau sâu ở bên trong mà không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể, gây khó chịu cho người bệnh. Rất nhiều bệnh nội tạng được biểu hiện ra bên ngoài bằng triệu chứng đau, trong đó có bệnh loét dạ dày - tá tràng, là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Với triệu chứng thường gặp trong loét dạ dày - tá tràng là đau có tính chất điển hình: đau vùng thượng vị, đau có thể có liên quan tới bữa ăn, đau có chu kỳ. Chính triệu chứng đau này làm ảnh hưởng đến cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tinh thần của người bệnh với các mức độ khác nhau. Giải quyết đau cũng chính là mang lại cho người bệnh chất lượng cuộc sống tốt hơn. Theo Y học cổ truyền, loét dạ dày - tá tràng được gọi là Vị quản thống, gồm hai thể bệnh chính là Can khí phạm vị và Tỳ Vị hư hàn. Song song với nền YHHĐ, Y học cổ truyền đã đóng góp rất nhiều bài thuốc, nhiều dạng thuốc giúp cho công việc điều trị giảm đau do loét dạ dày – tá tràng. Mục đích của việc kiểm soát đau là nhằm cải thiện các chức năng, giúp người bệnh hoạt động trở lại bình thường. Để điều trị chứng đau này, có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau được đề cập đến như dùng thuốc giảm đau, sử dụng phương pháp xoa bóp, châm cứu, ngoại khoa, vật lý trị liệu. Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu điện châm giảm đau trong rất nhiều loại bệnh nhưng cho đến nay chưa có một công trình nào mô tả cụ thể và cho kết quả nghiên cứu sâu về giảm đau bằng điện châm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng. Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trong điều trị loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau của phương pháp điện châm trên bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị. 2. Xác định sự thay đổi một số chỉ số sinh lý, sinh hóa sau điện châm ở bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị.

Nguyễn thị hồng liên

đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trong

điều trị loét dạ dμy – tá trμng

Nhân dịp hoμn thμnh luận văn nμy, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đμo tạo sau đại học trường

Đại học Y Hμ Nội

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Châm cứu trung ương

đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn

- Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện Quân y 103

Với lòng kính trọng vμ biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thμnh cảm

ơn Tiến sĩ Nghiêm Hữu Thμnh Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn

vμ giúp đỡ tôi hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi xin chân thμnh cảm ơn tới các giáo sư, tiến sĩ trong Hội

đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu, giúp cho bản luận văn nμy được hoμn chỉnh hơn

Tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, quan tâm giúp đỡ của những người thân trong gia đình, sự động viên khích lệ của bạn bè, đồng nghiệp đã dμnh cho tôi trong những tháng ngμy học tập nghiên cứu

Hμ Nội, ngμy 02 tháng 10 năm 2009

Nguyễn Thị Hồng Liên

CS : céng sù DD-TT : D¹ dµy – t¸ trµng

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Sinh lý đau 3

1.1.1 Các khái niệm về đau 3

1.1.2 Khái niệm ngưỡng đau 4

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau 4

1.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống 6

1.2 Những nghiên cứu về đau và cơ chế giảm đau của điện châm 7

1.2.1 Trên thế giới 7

1.2.2 ở Việt Nam 13

1.3 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý dạ dày - tá tràng theo YHHĐ 15

1.3.1 Vài đặc điểm giải phẫu và sinh lý của dạ dày – tá tràng 15

1.3.2 Sinh bệnh học và các yếu tố gây loét dạ dày – tá tràng 16

1.4 Quan niệm về đau và cơ sở sinh bệnh học của loét DD-TT theo YHCT

19 1.4.1 Quan niệm về đau và điều trị giảm đau bằng điện châm 19

1.4.2 Sinh lý và bệnh lý học của DD-TT 19

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh loét DD-TT 21

1.4.4 Nguyên nhân gây loét DD-TT 22

1.5 Chẩn đoán và điều trị 22

1.5.1 Chẩn đoán và điều trị theo YHHĐ 22

1.5.2 Chẩn đoán và điều trị theo YHCT 25

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 28

2.3.2.3 Thời điểm và cách đo ngưỡng đau 29

2.3.2.4 Phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc theo YHHĐ 30

2.3.2.5 Phác đồ huyệt 30

2.3.2.6 Quy trình điện châm 32

2.3.2.7 Quy trình lấy mẫu xét nghiệm 34

2.3.4 Chỉ tiêu theo dõi và đánh giá 34

2.3.5 Tham số nghiên cứu 34

2.4 Xử lý số liệu 35

2.5 Y đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 kết quả nghiên cứu 36

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Kết quả điều trị 39

3.3 Sự biến đổi các chỉ số sinh lý 43

3.4 Sự biến đổi một chỉ số sinh hóa 46

Chương 4 bμn luận 48

4.1 Bàn luận về đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Bàn luận về kết quả điều trị 50

4.3 Sự biến đổi các chỉ số sinh lý 52

4.4 Sự biến đổi một số chỉ số sinh hóa 53

Kết luận 56

Kiến nghị 57

Tài liệu tham khảo Phụ lục 1

Phụ lục 2

Bảng 2.1 Vị trí huyệt sử dụng trong phác đồ điều trị 31

Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 34

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm đối tượng 37

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 38

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ đau 38

Bảng 3.5 Tỉ lệ phân bố bệnh nhân giữa các mức độ đau của 2 nhóm sau 7 ngày điều trị 39

Bảng 3.6 So sánh ĐTBMĐĐ trước và sau điều trị của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.7 So sánh ĐTBMĐĐ trước và sau điều trị giữa 2 nhóm điều trị 41

Bảng 3.8 So sánh kết quả điều trị theo các triệu chứng YHCT 42

Bảng 3.9 So sánh chỉ số mạch trước và sau điều trị 43

Bảng 3.10 So sánh chỉ số huyết áp trước và sau điều trị 43

Bảng 3.11 So sánh sự biến đổi nhịp thở trước và sau điều trị 44

Bảng 3.12 So sánh sự biến đổi ngưỡng đau trước và sau lần ĐC thứ nhất 44

Bảng 3.13 So sánh sự biến đổi ngưỡng đau trước và sau 7 ngày điều trị 45

Bảng 3.14 So sánh sự biến đổi ngưỡng đau trước và sau đợt điều trị 45

Bảng 3.15 So sánh sự biến đổi ngưỡng đau giữa hai nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.16 Sự biến đổi hàm lượng β-endorphin 46

Bảng 3.17 Sự biến đổi hàm lượng Catecholamin 47

Biểu 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 36

Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau giữa hai nhóm sau đợt điều trị 40

Biểu 3.3 Điểm trung bình mức độ đau trước và sau điều trị của hai nhóm nghiên cứu 42  

Trang

Hình 1.1 Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương 9

Hình 1.2 Hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm 11

Hình 2.3 Thước đo VAS (Visual Analog Scale) 29

Hình 2.4 Máy đo ngưỡng đau Analgesy-metter 30

Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân nằm điện châm (bệnh án 1029) 32

Hình 2.6 Máy điện châm do bệnh viện Châm cứu TW sản xuất 33

Đặt vấn đề

Đau là dấu hiệu cảnh báo về những vấn đề bất ổn đối với sức khỏe con người và là dấu hiệu của nhiều loại bệnh Đau cấp tính thường có nguyên nhân

từ căn bệnh đột ngột, tình trạng viêm tấy hoặc tổn thương các mô Thường thì

đau cấp tính diễn ra trong một khoảng thời gian ngắn với một mức độ trầm trọng, còn đau mạn tính thì diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời gian lâu hơn Những tín hiệu đau liên tục kích thích vào hệ thống thần kinh trong nhiều tuần, nhiều tháng, thậm chí là nhiều năm sau

Đau là một nhận thức phức tạp và có sự khác nhau giữa nhận thức về

đau của người này so với người khác, kể cả những người có những chấn thương hoặc bệnh tật giống nhau

Cơn đau nội tạng là cảm giác đau sâu ở bên trong mà không phải là cảm giác đau trên bề mặt cơ thể, gây khó chịu cho người bệnh Rất nhiều bệnh nội tạng được biểu hiện ra bên ngoài bằng triệu chứng đau, trong đó có bệnh loét dạ dày - tá tràng, là một bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Với triệu chứng thường gặp trong loét dạ dày - tá tràng là đau có tính chất điển hình: đau vùng thượng vị, đau có thể có liên quan tới bữa ăn, đau có chu kỳ Chính triệu chứng đau này làm ảnh hưởng đến cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tinh thần của người bệnh với các mức độ khác nhau Giải quyết

đau cũng chính là mang lại cho người bệnh chất lượng cuộc sống tốt hơn

Theo Y học cổ truyền, loét dạ dày - tá tràng được gọi là Vị quản thống, gồm hai thể bệnh chính là Can khí phạm vị và Tỳ Vị hư hàn Song song với nền YHHĐ, Y học cổ truyền đã đóng góp rất nhiều bài thuốc, nhiều dạng thuốc giúp cho công việc điều trị giảm đau do loét dạ dày – tá tràng

Mục đích của việc kiểm soát đau là nhằm cải thiện các chức năng, giúp người bệnh hoạt động trở lại bình thường Để điều trị chứng đau này, có rất

nhiều phương pháp điều trị khác nhau được đề cập đến như dùng thuốc giảm

đau, sử dụng phương pháp xoa bóp, châm cứu, ngoại khoa, vật lý trị liệu

Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu điện châm giảm đau trong rất nhiều loại bệnh nhưng cho đến nay chưa có một công trình nào mô tả cụ thể

và cho kết quả nghiên cứu sâu về giảm đau bằng điện châm ở bệnh nhân loét

dạ dày – tá tràng Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trong điều trị loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau của phương pháp điện châm trên bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị

2 Xác định sự thay đổi một số chỉ số sinh lý, sinh hóa sau điện châm ở bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng thể Can khí phạm vị

Theo Sherrington (1938) cho rằng đau là trợ thủ tinh thần của phản xạ

tự vệ cấp bách Còn Frey thì cho rằng đau là cảm giác đặc hiệu có bộ máy trung ương và ngoại vi riêng biệt Theo Goldsheider thì đau là kết quả của quá trình cộng hưởng trung ương, nó xuất hiện khi có các kích thích khác nhau tác

động có cường độ cao và các thụ cảm thể [28],[37],[47]

1.1.1 Các khái niệm về đau [20], [63]

Hiệp hội nghiên cứu về đau thế giới IASP (International Association for the Study of Pain) quan niệm đau là một cảm giác khó chịu do kinh nghiệm có

được phối hợp với một tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng được diễn tả dưới

dạng một tổn thương [55]

Hiện nay người ta quan niệm rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thể nhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau để bảo vệ cơ thể khỏi các yếu tố gây hại Đau bao gồm nhiều thành phần khác nhau: ý thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma, tập tính, cảm xúc [43]

Charpentier (1972), Anokin (1976) đưa ra công thức về cảm giác đau [31],[37],[47] như sau:

p = che + veg + mot + psy

Trong đó: P (pain) = Đau CHE (chemical) = Hóa học

VEG (vegetative) = Phản xạ thần kinh thực vật MOT (motion) = Động lực cảm xúc

PSY (psychology) = Yếu tố tâm lý

1.1.2 Khái niệm ngưỡng đau [57]

Ngưỡng đau (tính bằng gam/giây) được xác định khi có một kích thích với cường độ thấp nhất để bắt đầu gây ra được cảm giác đau

Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng nhiều cách khác nhau, phương pháp hay sử dụng là dùng kim châm vào da với

áp lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác dộng vào da (đo được nhiệt độ)

Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhau thì thấy ở một người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau từ mức không

đau đến đau nhất

Giữa các cá thể, ngưỡng đau ít có sự khác biệt nhưng phản ứng với cảm giác đau giữa các cá thể và chủng tộc lại rất khác nhau Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau một thời gian ngắn 1 giây, nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới gây cảm giác đau

1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau [57]

1.1.3.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống

Sợi thần kinh cảm giác Aδ (sợi “nhanh”) truyền với tốc độ 6-30m/giây

và sợi thần kinh cảm giác C (sợi “chậm”) với tốc độ 0,5-2m/giây Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói và các sợi dẫn truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây cảm giác đau bỏng rát và đau sâu Vì có hai loại sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “đúp” tức là ngay sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó sẽ có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ra biết đang có một kích thích nào đó tác động có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi kích thích có hại đó Cảm giác đau rát đến chậm nhưng có xu hướng

ngày càng mạnh gây cho đối tượng một cảm giác đau đớn không chịu nổi

1.1.3.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai-đồi thị trước bên

+ Các sợi cảm giác Aδ và C vào sừng sau tủy sống và đến các neuron của chất xám sừng sau tủy sống

+ Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều neuron có sợi trục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống ở mép trước và

đi lên não qua đường Gai - Đồi thị trước bên

+ Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào não, chúng được tách thành hai đường: đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát

Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng - nền và liên quan chặt chẽ với nơi tận cùng của các sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác Sau đó tín hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ không phải giải thích hoặc nhận thức cảm giác đau

Đường cảm giác đau rát: những sợi cảm giác đau rát và đau sâu tận cùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của đồi thị Chúng tỏa rộng ra khắp vùng cấu tạo lưới và nằm giữa các nhân của đồi thị Cấu tạo lưới của thân não và các nhân của đồi thị đều thuộc hệ thống hoạt hóa chức năng của hệ lưới Chức năng của hệ thống này là chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não

Các sợi cảm giác đau rát và đau sâu do kích thích vào hệ thống hoạt hóa chức năng của cấu tạo lưới nên đã có tác dụng kích thích mạnh vào toàn bộ hệ thống thần kinh như: đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau

khi nhà ngoại khoa cắt đứt hẳn ruột) nhưng nếu tổn thương của tạng rộng, tác

động lên nhiều receptor ở tạng thì lại gây cảm giác đau dữ dội (tắc một nhánh của động mạch mạc treo gây thiếu máu cho một vùng rộng của ruột, nên kích thích đồng thời nhiều receptor và gây đau dữ dội) Cảm giác đau của các tạng trong ổ bụng và trong lồng ngực được dẫn truyền bởi các sợi cảm giác đi trong dây thần kinh giao cảm của tạng Các sợi này là các sợi nhỏ thuộc loại C, chỉ dẫn truyền cảm giác đau mạn, đau ê ẩm, nhức nhối Một vài mô hoàn toàn không có cảm giác với đau như nhu mô gan, phế nang, nhu mô não Cảm giác

đau tạng không được cảm nhận thật chính xác về vị trí [57], [58]

1.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tủy sống [57]

Bao gồm các cấu trúc thần kinh và các chất sinh học tham gia trong hệ thống giảm đau Sau nhiều nghiên cứu người ta thấy ít nhất có 9 chất giống opiat đã được tìm thấy ở nhiều vùng của hệ thống thần kinh Đồng thời người

ta cũng đã chứng minh được sự có mặt của các receptor tiếp nhận opiat ở hệ thần kinh trung ương đặc biệt ở các vùng của hệ thống giảm đau trong não và tủy, quan trọng nhất là β-endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin và dynorphin

- Enkephalin (ENK) có tác dụng giảm đau chủ yếu là met-enkephalin

và leu-enkephalin, được tìm thấy ở tuyến yên, hypothalamus, cầu-hành não, não giữa, tủy sống, hệ limbic Các neuron bài tiết enkephalin thường có sợi trục ngắn Enkephalin có tác dụng ức chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất

P đặc biệt ở tủy sống do đó cắt đức đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mới chỉ được truyền đến tủy sống

- Endorphin có nhiều loại, nhưng chất có hoạt tính mạnh nhất là endorphin Endorphin có nồng độ cao ở thùy giữa tuyến yên động vật, thùy trước tuyến yên ở người, vùng dưới đồi nhưng khi cắt bỏ tuyến yên thì hàm lượng endorphin không thay đổi, điều đó chứng tỏ rằng tuyến yên không phải

β-là nguồn cung cấp endorphin cho hệ thần kinh trung ương Endorphin có tác dụng giảm đau, làm dịu đau và ức chế hô hấp

- Dynorphin mặc dù chỉ được tạo thành với một lượng nhỏ ở mô thần kinh nhưng lại quan trọng vì nó là một opiat nội sinh cực mạnh có tác dụng giảm đau gấp 200 lần morphin

- Serotonin được bài tiết ở cúc tận cùng thần kinh của các neuron bắt nguồn từ thể Raphe và tận cùng ở sừng sau tủy sống, nó kích thích các neuron tại tủy bài tiết enkephalin và gây ra ức chế trước synap trong đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về trung ương, nó có tác dụng ức chế cả sợi C và sợi Aδ ở sừng sau tủy

1.2 những nghiên cứu về đau vμ cơ chế giảm đau của

điện châm

1.2.1 Trên thế giới

Khi nghiên cứu về cơ chế giảm đau của điện châm, các tác giả tập trung vào một số thuyết: thuyết cổng kiểm soát, thuyết thần kinh – thể dịch, thuyết phản xạ thần kinh thực vật, trong đó thuyết thần kinh - thể dịch được nhắc đến nhiều hơn

1.2.1.1 Thuyết cổng kiểm soát

Melzack R và Wall P.D nghiên cứu về đau, về đường dẫn truyền cảm giác đau, trung tâm đau ở não và thuyết cổng kiểm soát đau đã hình thành nên quan niệm mới về đau làm cơ sở lý thuyết trong nghiên cứu về đau và thực tiễn điều trị đau, từ đó nâng cao hiệu quả của chống đau, đặc biệt là những chứng đau mạn tính [71],[72]

Thuyết này quan niệm rằng sừng sau tủy sống ví như cánh cửa có thể

đóng mở Cửa đóng khi có kích thích lên các thụ cảm thể ngoại biên với nguồn kích thích thấp khoảng 0,03 ữ 0,04 V và kích thích đều đặn, nghĩa là tác động lên những thụ cảm thể xúc giác, áp lực, đó là tận cùng của những sợi

thần kinh Aβ có tốc độ cao Các xung thần kinh theo sợi Aβ vào tủy sống tạo

ra điện trường âm ở sừng sau làm ức chế dẫn truyền cảm giác đau (cửa đóng), không cho cảm giác đau đi tiếp nên cảm giác đau được giảm hoặc mất Cửa

mở nếu các thụ cảm thể đau bị kích thích mạnh và các xung đau được dẫn truyền vào sừng sau bởi những sợi nhỏ Aδ, sợi C tạo ra điện trường dương giúp cho cảm giác đau tăng lên

Sau này Chang Hsiang Tung [65] đã đưa ra thuyết hai cửa, ông

đã chứng minh rằng quá trình ngăn chặn cảm giác đau không chỉ xảy ra ở tủy sống mà còn xảy ra trong đồi thị và thể lưới thân não Thể lưới thân não nhận các xung động hướng tâm truyền vào theo các dây thần kinh sọ não nhất là dây số V và dây số X Những xung đau truyền theo các dây thần kinh sọ não

có tác dụng hoạt hoá thể lưới thân não, kéo theo nó là sự hoạt hóa các hệ thống chống đau trong não bộ

Man P L và Chen C H [70] chứng minh rằng nơi chủ yếu ức chế các xung truyền cảm giác đau là đồi thị, như khi kích thích dòng điện vào nhân bụng sau của đồi thị có tác dụng làm mất cảm giác đau khi có các tác nhân gây hại Các tác giả trên cho rằng khi điện châm các huyệt tạo ra những thay

đổi tại huyệt và các xung thần kinh theo các sợi thần kinh có kích thước lớn

Aα, Aδ vào đến các cấu trúc trong hệ thần kinh trung ương (tủy sống, thể lưới thân não, đồi thị), ở đây sẽ hình thành các cổng ngăn chặn các xung đau từ ngoại vi truyền vào không cho chúng đến vỏ não

Năm 1998, Nghiêm Huệ Xương, Lương Vĩnh Dân đã châm giảm đau sau phẫu thuật các vùng trong bán cầu đại não cho thấy kết quả giảm đau rất tốt Theo các tác giả Trung Quốc để nâng cao hiệu quả giảm đau, việc chọn phác đồ huyệt theo nguyên tắc “lấy huyệt theo tiết đoạn thần kinh” là rất cần thiết

Hình 1.1 Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương[80]

A Tầng tủy sống: 1 Hạch tủy; 2 Dây sau; 3 Bó gai thị; 4 Bó gai thị lưới

B Tầng hành não dưới: 5 Cấu tạo lưới

C Tầng não giữa

D Não: 6 Nhân bụng sau bên; 8 Đồi thị; 9 Hệ Limbic

1.2.1.2 Thuyết thần kinh thể dịch

Hiện nay nhiều tác giả nhắc đến thuyết thần kinh thể dịch khi nghiên cứu về cơ chế giảm đau của châm cứu Dưới tác dụng của điện châm, nhiều chất trong hệ thần kinh trung ương cao gấp nhiều lần so với mức bình thường, trong đó đáng chú ý là các chất Endorphin, Enkephalin, Serotonin, Catecholamin, và GABA (gama-amino-butyric-axid) Endorphin và Enkephalin được tiết ra từ tuyến yên, vùng dưới đồi, liềm đen, nhân đuôi, nhân bèo nhạt trong chất xám trung tâm cạnh thất và nhân Raphé Catecholamin được tiết ra từ các neuron thuộc thể lưới thân não, tập trung ở vùng bên và trên nhân lưới

Các tác giả nghiên cứu thuyết này cho rằng khi tác dụng lên các huyệt thuộc hệ kinh lạc bằng các biện pháp khác nhau như: Xoa bóp, châm cứu, day bấm, chiếu tia lazer gây ra điện thế hoạt động tại đây, sau đó chúng được truyền về hệ thần kinh trung ương hoạt hóa các cấu trúc thần kinh tiết ra các chất trên Các chất này được giải phóng tại các tận cùng sợi trục tiếp xúc với các tế bào thần kinh nằm trong các trung khu của cơ quan phân tích cảm giác

đau, tại đây sẽ diễn ra các quá trình ức chế dẫn truyền các xung đau theo cơ chế ức chế trước và sau synáp [69],[73],[79]

Theo Cheng RS , Pomeranz B , Melzack R và Wall P.D đã tìm thấy tác dụng của Enkephalin, Endorphin trong ngăn chặn cảm giác đau [66],[72] Một số tác giả lại đi sâu vào nghiên cứu so sánh tác dụng của châm tê với các thuốc tân dược trong phẫu thuật Kho H G , Eijk R J , Cateijns W M và Van Egimond J cho biết tác dụng giảm đau của điện châm tốt hơn Fentanyl

kể cả trong và sau phẫu thuật Kết quả được đánh giá thông qua các chỉ số huyết động học, sự phục hồi khí máu, lượng nước tiểu của bệnh nhân sau phẫu thuật tại Hà Lan năm 1991 Năm 1996, Chu Vỹ Cường, Từ Chấn Bang đã nêu lên những ưu điểm của châm tê và đã bước đầu định lượng Cortison, β - endorphin

trong m¸u bÖnh nh©n khi mæ b−íu gi¸p b»ng ch©m tª Nh÷ng n¨m ®Çu thÕ kû 21, Harbach H vµ cs nghiªn cøu thÊy mèi liªn quan gi÷a cortison, β - endorphin víi kü

thuËt ch©m cøu [67] C¬ chÕ gi¶m ®au trong ch©m cøu ngµy cµng thu hót ®−îc sù

quan t©m cña nhiÒu nhµ khoa häc trªn thÕ giíi [75], [77], [78], [79]

1.2.1.3 ThuyÕt ph¶n x¹ thÇn kinh thùc vËt

H×nh 1.2 HÖ thÇn kinh giao c¶m vµ phã giao c¶m [81]

1 §¸m rèi hÇu 5 §¸m rèi bông 9 H¹ch cæ trªn

2 H¹ch TK lang thang trªn 6 H¹ch m¹c treo d−íi 10 H¹ch cæ gi÷a

3 H¹ch TK lang thang d−íi 7 §¸m rèi h¹ vÞ trªn 11 H¹ch sao

4 H¹ch bông 8 §¸m rèi h¹ vÞ d−íi 12 H¹ch m¹c treo trªn

Học thuyết này chú ý đến vai trò của các phản xạ thần kinh thực vật Sherback A E xem da như tấm màn hai mặt trong và ngoài, cả hai mặt

đều có các thụ cảm thể, các đám rối thần kinh, mạch máu, đặc biệt có rất nhiều tận cùng của hệ thần kinh thực vật do vậy khi tác động lên bề mặt

da và các điểm có hoạt tính sinh học cao (huyệt) sẽ gây được các biến đổi trong các trung khu thần kinh thực vật và do đó điều chỉnh được cảm giác

đau và các rối loạn bệnh lý

Cũng cho rằng cơ chế tác dụng của châm cứu, châm tê liên quan đến hệ thần kinh thực vật, Ionescu – Tirgoviste [68] nhận xét khi châm vào huyệt

đã tác động lên cung phản xạ của hệ thần kinh thực vật, tạo ra mối quan hệ qua lại giữa huyệt và các cơ quan nội tạng Điểm gặp gỡ của các xung động từ hai nơi này là trung khu thần kinh thực vật và cơ chế tác dụng của châm tê liên quan với sự tiết ra các chất trung gian hóa học của hệ thần kinh thực vật

Volgalik, Valdman A.B, Kalujnyi L.V cho rằng điện châm vào các huyệt gây ảnh hưởng đến chức năng của tất cả các cơ quan trong cơ thể Các tác giả cho rằng cơ chế tác dụng của điện châm là các phản xạ không điều kiện thuộc các mức độ khác nhau trong hệ thần kinh (tủy sống, hành não, thân não, vùng dưới đồi, vỏ não), đầu tiên nó ảnh hưởng lên hệ thần kinh thực vật, sau đó đến lưới nội mô Hệ này được hoạt hóa sẽ tạo ra các chất như Histamin, serotoninv.v Các chất này giải phóng các enzyme tham gia vào các quá trình khác nhau của cơ thể Các tác giả cho rằng các xung động phát sinh từ các huyệt còn có tác dụng ngăn chặn cảm giác đau từ ngoại vi truyền vào hệ thần kinh, hoạt hóa hệ opiate tiết ra enkephalin và endorphin, hoạt hóa chất xám trung tâm cạnh thất – nhân Raphe tiết ra serotonin, hoạt hóa hệ dưới đồi – thể lưới tiết ra catecholamin [63]

1.2.2 ở Việt Nam

Năm 2005, Phan Thị Thanh Hòa và cs đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của triệu chứng đau thường gặp trong lâm sàng thần kinh cho thấy: đau do bệnh của mạch máu não chiếm tỉ lệ 39,82%, đau do thoái hóa khớp chiếm tỉ lệ 19,34%, đau do viêm chiếm tỉ lệ 6,6% [17]

Điện châm được áp dụng ở Việt Nam từ năm 1971 Từ những năm đầu của thập kỷ 70, Nguyễn Tài Thu đã nghiên cứu điện châm giảm đau cho các thương binh đau do cắt cụt chi, đau do lạm dụng thuốc giảm đau, đau do phẫu thuật Từ năm 1982 đến 2008, Bệnh viện Châm cứu trung ương đã điều trị hàng chục ngàn bệnh nhân mắc trên 50 loại chứng bệnh đau trong đó có một số chứng đau thần kinh, đau nội tạng, đau hệ vận động, chứng đau ngũ quan, đau sau phẫu thuật bằng điện châm đã thu được nhiều kết quả khả quan

Một số tác giả trong nước bước đầu nghiên cứu điện châm tê trong phẫu thuật [7], [18], [41], [45] Năm 1994, Nguyễn Tài Thu, Nghiêm Hữu Thành

đã công bố kết quả nghiên cứu điện châm giảm đau trong phẫu thuật mắt và xoang cho thấy kết quả giảm đau loại tốt đạt 75%, loại khá đạt 25%, không có loại trung bình [36]

Năm 1995, Nghiêm Hữu Thành nghiên cứu tác dụng giảm đau của điện châm trong phẫu thuật xoang sàng hàm cho kết quả tốt đạt 83%, loại khá đạt 10%, trung bình đạt 6%, không đạt chiếm 1% [37]

Năm 1996, Nguyễn Đức Thiềng nghiên cứu 198 trường hợp châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ cho kết quả tốt 81,8%, khá 18,2% [4]

Nguyễn Tài Thu, Nghiêm Hữu Thành và cộng sự đã nghiên cứu về kết quả vô cảm trong phẫu thuật dạ dày của điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ cho tỉ

lệ thành công chung là 97%, trong đó loại A (tốt) là 75%, loại B (khá) là 15%, loại C (đạt yêu cầu) 7% [4], [36], [38] ,[47]

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị giảm đau trên bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp bằng điện châm Nguyễn Thị Vân Thái (2001) cho thấy sau

điện châm, ngưỡng đau tăng dần theo thời gian điều trị (15 ngày) Ngưỡng đau của nhóm bệnh nhân điện châm kết hợp thuốc Indomethaxin có hệ số giảm

đau k=1,8777 tăng cao hơn nhóm bệnh nhân điện châm không kết hợp thuốc

(k=1,587) [4], [33], [34]

Lưu Thị Hiệp (2001) tiến hành nghiên cứu tác dụng giảm đau thoái hóa cột sống thắt lưng bằng 2 nhóm công thức huyệt giáp tích - Thận du - Đại trường du cho thấy triệu chứng đau cơ năng giảm từ từ sau 10 ngày điều trị [15]

Một số các tác giả khi nghiên cứu về điện châm đã đi sâu vào nghiên cứu sự ảnh hưởng của nó với sự thay đổi của một số chất chất truyền đạt thần kinh trong não bộ [11], [28], [63]

Dựa vào kỹ thuật định lượng một số chất trong máu như: β-endorphin, Catecholamin [23] Nguyễn Tài Thu và cộng sự nghiên cứu châm tê trong phẫu thuật nhận thấy sau điện châm, hàm lượng catecholamine và acetylcholine trong máu bệnh nhân tăng lên rất cao so với trước điện châm [63], [82]

Nguyễn Tài Thu, Nguyễn Bá Quang (2000) đánh giá hàm lượng endorphin trước và sau phẫu thuật bướu tuyến giáp nhận thấy trong trường hợp

β-điện châm với tần số kích thích là 5Hz thì hàm lượng trong máu tăng lên 122,2%, nếu kích thích với tần số 50Hz thì hàm lượng β-endorphin tăng 136,5% Đồng thời, các tác giả đều nhận xét mức tăng ngưỡng đau và mức tăng hàm lượng β-endorphin có mối tương quan thuận [28],[32],[47],[63]

Năm 2003, Lê Đình Khánh và cộng sự đã thực hiện châm tê giảm đau trong tán sỏi ngoài cơ thể tại Trung tâm nghiên cứu y học lâm sàng trường đại học Y Huế Kết quả cho thấy châm tê có hiệu quả giảm đau tốt trong tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị sỏi hệ tiết niệu [21]

Năm 2004, Nghiêm Hữu Thành và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu một số chỉ số sinh lý – hóa sinh ở các bệnh nhân được phẫu thuật dạ dày dưới

điều kiện điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ đã nhận thấy: sau châm tê 30 phút, hàm lượng β-endorphin tăng 163%, acetylcholin tăng 237,59%, catecholamin

tăng 242,64% so với trước châm tê [42]

Trần Phương Đông (2004) nghiên cứu ảnh hưởng của điện châm các huyệt Hợp cốc, Nội quan, Khuyết bồn, ế phong lên ngưỡng cảm giác đau ở bệnh nhân bướu tuyến giáp cho thấy sau châm ngưỡng cảm giác đau tăng lên

rõ rệt (p<0,001) [10]

Một số tác giả khác như: Nguyễn Thái Sơn, Trần Thị Tuyết Mai… khi nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ cũng nhận thấy ngưỡng đau sau châm tê tăng cao hơn so với trước châm tê [22], [27], [31], [44]

1.3 Đặc điểm sinh lý, bệnh lý dạ dμy tá trμng theo YHHĐ 1.3.1 Vài đặc điểm giải phẫu và sinh lý của dạ dày- tá tràng [58]

Về mặt giải phẫu, dạ dày được chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng hang Về mặt sinh lý, dạ dày chia thành 2 phần: dạ dày phần gần (vùng đáy

và 1/3 trên của thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dưới của vùng thân và vùng hang), phần gần đóng vai trò tiếp nhận và chứa đựng thức ăn, dạ dày phần xa có chức năng nghiền, nhào trộn thứa ăn với dịch vị và kiểm soát việc đưa vị trấp xuống tá tràng

Dạ dày bài tiết khoảng 1 đến 3 lít dịch vị mỗi ngày Dịch vị là một chất lỏng, không màu, quánh Dịch vị có nồng độ acid clohydric cao (khoảng 150mmol/lít, pH ≈1) và chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhày

Trong dạ dày có các tuyến gồm 4 loại tế bào: tế bào viền bài tiết acid clohydric và yếu tố nội, tế bào chính bài tiết pepsinogen và lipase dạ dày, tế bào nội tiết gồm tế bào ưa crôm bài tiết histamin, tế bào D sản xuất somatostatin, tế bào cổ bài tiết chất nhày trong đó tế bào cổ là tế bào gốc của các loại tế bào khác của tuyến nhờ hoạt động phân bào

Chất nhày do các tế bào tuyến tâm vị, tuyến môn vị và tế bào cổ bài tiết, ngoài ra trên toàn bộ bề mặt của niêm mạc, ở giữa các tuyến, có một lớp tế bào nhày gọi là tế bào nhày bề mặt, các tế bào này bài tiết chất nhày quánh và kiềm, không hòa tan, tạo thành một lớp gel nhày, dày hơn 1mm bao phủ niêm mạc dạ dày Màng nhày dai và kiềm này bảo vệ niêm mạc dạ dày và tá tràng khỏi tác dụng ăn mòn và tiêu hóa của acid clohydric và pepsin

Thần kinh chi phối dạ dày: thần kinh X ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị

do kích thích tế bào thành bài tiết acid clohydric, duy trì bài tiết dịch vị ban

đêm (lúc dạ dày nghỉ và rỗng) Trương lực của dây thần kinh X khiến cho dịch

vị ban đêm bài tiết ra với số lượng nhiều và có độ toan cao Ngoài ra dây thần kinh X còn kích thích tế bào G vùng hang vị bài tiết ra gastrin

Bình thường sự bài tiết chất nhày và bài tiết acid clohydric, pepsin tương đương với nhau nên dịch vị có thể tiêu hóa thức ăn nhưng lại không thể tiêu hóa được bản thân dạ dày - tá tràng Khi bài tiết chất nhày giảm sút, niêm mạc dạ dày dễ bị ăn mòn gây hội chứng viêm loét dạ dày - tá tràng

1.3.2 Sinh bệnh học và các yếu tố gây loét dạ dày - tá tràng [1], [5], [8], [9], [56], [59]

Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh lý rất hay gặp trên thế giới cũng như

ở Việt Nam Sở dĩ niêm mạc dạ dày vẫn tồn tại được và làm tròn nhiệm vụ tiêu hóa của mình là nhờ sự cân bằng giữa hai quá trình bảo vệ (của chất nhày) và tiêu hủy (của axit và pepsin) Loét là kết quả của sự mất cân bằng giữa hai quá trình này, có khi do acid và men pepsin tiết ra quá nhiều, trong khi chất nhầy vẫn tiết ra bình thường, cũng có khi do lượng acid và pepsin tiết ra bình thường nhưng chất nhày lại giảm xuống

Loét dạ dày – tá tràng là quá trình tổn thương mất chất nhầy, cấp hay mạn, tạo nên lỗ khuyết ở niêm mạc ăn qua cơ niêm tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn Về lâm sàng có những đợt đau có nhịp độ, có chu kỳ, về bệnh sinh có sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và bảo vệ Loét dạ dày – tá tràng có thể

thuyên giảm rồi lại tái phát, phần lớn được chẩn đoán vào tuổi trung niên hoặc cao hơn, song những bệnh nhân này có thể bị lần đầu từ tuổi thanh niên Các ổ loét có thể xảy ra mà không có biểu hiện để nhận biết được và sau thời gian hàng tuần tới hàng tháng ổ loét mới được hàn gắn, thậm chí liền sẹo với việc

có hoặc không được điều trị Tuy nhiên xu hướng chung là các ổ loét vẫn còn tiến triển [61]

Qua nghiên cứu người ta tìm thấy có nhiều yếu tố liên quan đến sự phát triển của bệnh Quá trình hình thành ổ loét là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid, pepsin…) và yếu tố bảo vệ (sự nguyên vẹn của biểu mô phủ, sự chế nhầy và lớp chất nhày, vai trò của tuần hoàn, thần kinh) [59]

- Sự tuần hoàn ở niêm mạc dạ dày đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày: Khi hàng rào chất nhày bị phá vỡ do sự khuếch tán trở lại acid, các ion H+ đi vào tổ chức niêm mạc, để chống

đỡ lại sẽ có sự tăng tuần hoàn ở đó Nếu sự tăng tuần hoàn đó đủ để pha loãng, đủ đệm lại, để loại trừ H+ quá thừa thì tổn thương viêm loét không xảy ra Ngược lại, sự tăng tuần hoàn niêm mạc không đủ thì sẽ

có tổn thương

- Vai trò của acid, pepsin: acid và pepsin dịch vị là yếu tố tất yếu cần thiết cho quá trình hình thành loét dạ dày – tá tràng, đặc biệt vai trò quan trọng của acid đã được xác định trong hội chứng Zollinger-Ellison với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiều gastrin và sản xuất quá nhiều acid clohydric ở một số bệnh nhân loét tá tràng có sự giải phóng gastrin quá nhanh, niêm mạc tá tràng bị tác động bởi một lượng acid nhiều quá mức sẽ bị tổn thương hoại tử long và dẫn tới loét

- Yếu tố tinh thần: mọi tình trạng gây căng thẳng thần kinh kéo dài, những chấn thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn thương dẫn tới loét Vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ

não lại kích thích dạ dày theo cơ chế phản hồi Vì vậy về lâm sàng, nhiều tác giả ngày nay không xem loét dạ dày – tá tràng như một tổn thương khu trú đơn thuần mà coi như một bệnh toàn thân với tên gọi

“bệnh loét” [61]

Theo thuyết vỏ não - nội tạng của K.M.Bukov và IT Kurtsin: Các yếu tố xã hội thông qua vỏ não làm rối loạn quan hệ giữa vỏ não và tầng dưới vỏ, dẫn đến rối loạn thần kinh thực vật (cường phó giao cảm và tăng tiết dịch), đồng thời những cơn co bóp mạnh và nhiều gây rối loạn vận mạch (co thắt tiểu động mạch, ứ máu tĩnh mạch) dẫn đến rối loạn dinh dưỡng tế bào và tổ chức, sức đề kháng của niêm mạc giảm sút, tạo

điều kiện cho acid và pepsin trong dịch vị tiêu hủy niêm mạc dạ dày gây ra loét [59]

- Yếu tố ăn uống: việc ăn uống các chất kích thích như rượu, ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no nhưng không được nghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp phần vào quá trình phát sinh bệnh

- Vai trò của H.Pylori: Tỉ lệ H.Pylori dương tính gặp ở 85-100% số bệnh nhân loét tá tràng và 70% trong loét dạ dày Bằng chứng có sức thuyết phục nhất chứng tỏ H.Pylori gây ra loét dạ dày – tá tràng là sau khi diệt trừ H.Pylori tỉ lệ tái phát loét dạ dày tá tràng giảm từ 80-90% xuống còn dưới 10% trong một năm [1],[5]

- Yếu tố di truyền: loét dạ dày tá tràng có tỷ lệ cao hơn (chiếm 60%) ở những người trong gia đình có tiền sử loét, thường gặp nhiều ở những người mang nhóm máu O [8],[30],[56]

- Rối loạn vận động: Khi có hiện tượng trào ngược dịch mật từ tá tràng lên dạ dày, các muối mật và lysolécithine làm biến chất niêm mạc dạ dày, gây viêm hang vị, còn được gọi là viêm niêm mạc dạ dày do hóa chất

- Các thuốc kháng viêm không steroid gây tác hại cho niêm mạc dạ dày

- tá tràng như viêm trợt, loét thương tổn chỉ được phát hiện khi có biến chứng, nguy cơ loét dạ dày tăng lên 5 lần [19], [56]

- Ngoài ra loét dạ dày - tá tràng còn do một số yếu tố thúc đẩy: ảnh hưởng của môi trường (mùa lạnh gặp nhiều hơn mùa nóng), hút thuốc lá, uống rượu, bệnh lý của một số cơ quan khác: xơ gan, viêm tụy, basedow, v.v

1.4 quan niệm về đau vμ cơ sở sinh bệnh học của loét dạ dμy –tá trμng theo yhct

1.4.1 Quan niệm về đau và điều trị giảm đau bằng điện châm [40], [63]

Theo sách Tố Vấn viết: “Thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” nghĩa là khí huyết lưu thông thì không đau, đau tức là có sự bế tắc, không lưu thông của khí huyết

Sách Hoàng đế nội kinh cuốn linh khu thiên chu tý nêu rõ: “ Khí bị tổn thương thì gây đau” Trước cơ sở lí luận như vậy các nhà châm cứu học từ ngàn năm nay đã biết dùng kim châm trong điều trị đau gọi là “ châm ma”

Theo Y học cổ truyền, châm có tác dụng điều khí làm thông kinh lạc do

đó có tác dụng giảm đau Điện châm là sau khi châm kim vào huyệt, kim được kích thích bằng xung điện làm cho kim rung thay cho vê kim bằng tay có tác dụng dẫn khí tốt hơn và bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn

Do Can khí phạm vào Vị gây ra các triệu chứng đau tại vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua hoặc đầy bụng, ăn không tiêu Châm có tác dụng điều khí, sơ thông kinh lạc Tỳ – Vị, Can làm người bệnh đỡ đau, giảm các triệu chứng đầy hơi

1.4.2 Sinh lý và bệnh lý học của dạ dày - tá tràng [2], [3], [26], [49]

Dạ dày - tá tràng tương ứng với Tỳ và Vị trong Y học cổ truyền Theo Hải thượng Lãn Ông trong “Khôn hóa thái chân” đã mô tả rất rõ ràng về Vị: nghĩa chữ Vị là họp, năm tạng đều nhờ sự thu nạp ở đó Tức là theo cái nghĩa muôn vật đều trở về đất Nghĩa của chữ Tỳ có nghĩa là thấp, vì nó ở dưới Vị,

Tỳ giúp vị tiêu hóa thủy cốc (thức ăn đồ uống) Những chất nuôi dưỡng cơ thể của đồ ăn thức uống từ Vị dẫn tới Tỳ, Tỳ vận hóa thủy cốc để nuôi khắp cơ thể cho nên Vị là bể của thủy cốc, thủy cốc vào Vị thấm nhuần ra sáu phủ mà sinh

ra khí, điều hòa năm tạng mà sinh ra huyết, giải ra tứ chi tràn đầy vào cơ nhục, con người nhờ đó mà sinh sống Vì vậy, người xưa cho gốc của hậu thiên là

Tỳ Vị tức là tất cả quá trình diễn biến sinh lý, bệnh lý của con người sau khi sinh ra đều do Tỳ Vị quyết định [26]

Tỳ vị như kho vựa, chứa đựng và tiêu hóa đồ ăn uống, vận chuyển và phân bố dinh dưỡng của đồ ăn uống [3]

Theo học thuyết Ngũ hành, Tỳ - Vị đều thuộc Thổ, có quan hệ biểu lý với nhau Tỳ thuộc tạng, thuộc âm, thuộc lý Vị thuộc phủ, thuộc dương, thuộc biểu Giữa Tỳ và Vị có sự tương hỗ lẫn nhau [26],[39],[60]

Vị liên quan chặt chẽ với Tỳ, Tỳ chủ vận hóa, Vị chủ thu nạp, Tỳ ưa táo ghét thấp, Vị ưa thấp ghét táo, Tỳ lấy thăng làm thuận, vị khí giáng làm hòa, Vị

và Tỳ một nạp một vận mới có thể hoàn thành tiêu hóa hấp thu thức ăn đồ uống, biến các thức ăn đồ uống thành các chất dinh dưỡng nuôi cơ thể Nếu Vị không thu nạp, thức ăn đồ uống không bị nghiền nát thì nhất thiết sẽ ảnh hưởng vận hóa của Tỳ Nếu Tỳ không vận hóa thức ăn đồ uống, thì thức ăn đồ uống ứ trệ

sẽ ảnh hưởng chức năng thu nạp của Vị Nếu vị khí không giáng thì xuất hiện

đình trệ thức ăn đồ uống gây nên buồn nôn ơ hơi, ợ chua Vị thích thấp sợ táo, ý nói là tân dịch của Vị phải đầy đủ thì công năng của Vị mới bình thường, thức ăn đồ uống kinh qua phân giải mà tiết chế nhuận giáng xuống tiểu trường tốt, nếu công năng của vị không tốt thì tân dịch của Vị không đầy đủ hoặc do

Vị hỏa quá mạnh gây dịch không đủ nên Vị ở trạng thái khô táo không nhuận giáng hình thành khí thấp trệ gây bụng trướng tức đầy và đau

Theo Lý Đông Viên: Vị là bộ phận cương của Tỳ, Tỳ là bộ phận nhu của Vị, ăn uống không dè dặt thời vị mắc bệnh trước, Tỳ không còn bẩm thụ

vào đâu được nên cũng mắc bệnh sau, làm lụng vất vả mệt nhọc thì Tỳ mắc bệnh trước không hành khí cho Vị được nên Vị mắc bệnh sau

Ngoài ra, tạng Can cũng tham gia vào tiêu hóa với chức năng sơ tiết giúp đỡ sự thăng giáng của Tỳ Vị khí Khi Can khí sơ tiết tốt thì duy trì được công năng tiêu hóa bình thường của Tỳ Vị

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng [49], [53], [60]

Bệnh loét dạ dày - tá tràng theo Y học cổ truyền được gọi là Vị quản thống Cơ sở sinh bệnh học của loét dạ dày - tá tràng có liên quan cụ thể đến bệnh lý của Tỳ - Vị, Tỳ - Vị suy yếu có thể do ngoại tà xâm nhập cơ thể, do chính khí hư Khi Tỳ - Vị hư là điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh về khí, huyết, đờm, thực trệ và thấp

Theo quy luật tương sinh, tương khắc, tương thừa, tương vũ của học thuyết ngũ hành, bệnh sinh của viêm loét dạ dày - tá tràng dựa trên mối liên quan đó Hải Thượng Lãn Ông dẫn: “ngũ hành đều chịu ảnh hưởng của Thổ, muôn vật đều do Tỳ - Vị sinh ra”, do dó bệnh loét dạ dày - tá tràng về mặt cơ chế bệnh sinh liên quan trực tiếp với tạng Can

Can thuộc Mộc, Tỳ thuộc Thổ Theo quy luật tương khắc của học thuyết ngũ hành thì Can Mộc khắc Tỳ thổ, khi Can mộc vượng dẫn đến hiện tượng tương khắc quá mức (người bệnh ở trạng thái căng thẳng thần kinh kéo dài) sẽ gây ra chán ăn, ăn không tiêu, đầy bụng, rối loạn quá trình thu nạp, vận hóa của Tỳ - Vị thuộc thổ sinh ra loét dạ dày - tá tràng

Theo Tuệ Tĩnh, bệnh phát sinh do ăn uống, nhọc mệt làm tổn thương tới

Tỳ Vị, bắt đầu chứng nhiệt trung (nóng rát vùng thượng vị), nếu ăn uống không dè dặt thì Vị mắc bệnh trước, Tỳ không bẩm thụ vào đâu được nên cũng mắc bệnh sau, nếu lao động vất vả mệt nhọc thì Tỳ mắc bệnh trước, Tỳ không hành khí cho Vị nên Vị cũng mắc bệnh sau [53]

1.4.4 Nguyên nhân gây loét dạ dày - tá tràng [26],[40],[54],[60]

1.4.4.1 Do nội nhân (thất tình)

Do thất tình (theo Y học hiện đại là yếu tố thần kinh thể dịch - nội tạng) như: suy nghĩ (tư), tức giận (nộ), quá độ kéo dài làm tổn thương: Tỳ không vận hóa, vị không thu nạp được gây khí trệ dẫn tới đau hoặc Can không sơ thông, hoành nghịch phạm vị, vị mất chức năng hòa giáng gây bệnh gọi là Can khí phạm Vị (Can khắc Tỳ - Can Vị bất hòa) Nếu Can khí uất kết lâu ngày không khỏi ảnh hưởng tới Tỳ dương gây trung khí không đầy đủ, vận hóa vô lực làm cho vị không thể hòa giáng được gây Tỳ Vị hư hàn có chứng đau bụng ở thượng

vị liên tục, đau tăng khi gặp lạnh, ăn ít, đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân nát

1.4.4.2 Do ăn uống

Do ăn uống không điều độ, lúc no lúc đói thất thường, hoặc ăn nhiều đồ cay nóng, chua, lạnh làm tổn thương tới Tỳ Vị, làm mất chức năng hòa giáng làm đồ ăn thức uống ứ trệ, khí Tỳ Vị cũng ngưng trệ gây Tỳ Vị hư hàn

1.4.4.3 Do tiên thiên bất túc (có tính chất di truyền trong gia đình)

Bệnh có thể phát từ nhỏ hoặc lớn tuổi, thường gặp 2 nguyên nhân sau:

- Do Thận khí hư: Thận dương không đủ nên ảnh hưởng tới Tỳ dương làm Tỳ dương hư, Tỳ dương hư gây vị khí ứ trệ và hư, gây bệnh Tỳ Vị hư hàn

- Do Tỳ Vị: khi đẻ ra Tỳ Vị đã hư nhược, trung khí không đầy đủ, gặp khi ăn uống không điều độ càng làm cho Tỳ Vị hư nhược mà xuất hiện bệnh

Tỳ Vị hư hàn Nếu gặp khi lo nghĩ tức giận gây Can khí uất thì Can khí sẽ phạm Vị càng làm Tỳ Vị hư nhược gây Can phí phạm Vị

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng của cơn đau do loét, đây là triệu chứng điển hình của bệnh loét dạ dày - tá tràng với đặc điểm: đau vùng thượng vị,

đau có chu kỳ liên quan tới bữa ăn hoặc theo thời tiết, đau xuất hiện hoặc tăng lên khi ăn các chất chua, cay hoặc khi căng thẳng về thần kinh Triệu chứng đau giảm đi khi uống các thuốc kháng acid hoặc thuốc băng niêm mạc dạ dày

Ngoài ra còn các triệu chứng không điển hình như: đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, chậm tiêu hóa hoặc có trường hợp loét câm thường phát hiện khi xảy ra các biến chứng Chẩn đoán khi này phải dựa vào cận lâm sàng

1.5.1.2 Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng [19],[56]

Điều trị loét dạ dày - tá tràng dựa trên cơ sở bệnh căn của từng cá thể nhằm bình thường hóa những chức năng của dạ dày, nâng cao khả năng miễn dịch sinh học của cơ thể, tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh kèm theo

Hiện nay việc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng có thể phân ra hai nhóm chính: nhóm bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori và nhóm không nhiễm

* Đối với nhóm viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm H.pylori, việc điều trị ngày nay chủ yếu dựa theo các phác đồ [2], [29]:

- Phác đồ 2 thuốc gồm: 01 chống loét + 01 kháng sinh (Clarythromycine hoặc Amoxicillin)

- Phác đồ 3 thuốc gồm: 01 thuốc chống loét (Bismuth, ức chế thụ thể H2 của Histamine, ức chế bơm proton) + 02 thuốc kháng sinh (Tétracycline, Clarythromycine, Amoxicillin, Imidazole)

- Phác đồ 4 thuốc: gồm 2 thuốc chống loét + với 2 kháng sinh thường dùng trong trường hợp thất bại với phác đồ trên

* Đối với nhóm loét dạ dày - tá tràng không do nhiễm H.pylori:

- Nguyên nhân do dùng các thuốc gây loét: khi đó ngưng dùng thuốc hoặc trong trường hợp phải điều trị lâu dài các bệnh mạn tính với các thuốc có thể gây loét thì nên điều trị kết hợp với các thuốc chống loét, nếu bệnh nhân

đã bị loét cần phải điều trị với các thuốc gây loét thì bắt buộc phải điều trị kèm các thuốc chống loét

- Nguyên nhân do tình trạng tăng tiết axit nhiều hơn người bình thường,

sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét: phải có chế độ ăn cho phù hợp, dùng các thuốc chống loét và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Thuốc bảo vệ niêm mạc: Bismuth dạng keo (che phủ ổ loét để bảo vệ

ổ loét chống lại axít và pepsine của dịch vị, diệt trừ H.Pylori), Sucralfate (ở môi trường axít, thuốc này tạo thành gel che phủ ổ loét), Prostaglandine (ức chế tiết axít đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng qua cơ chế kích thích tái tạo niêm mạc và tăng tiết nhày)

Điều trị hỗ trợ: Chế độ ăn uống tránh sử dụng các thức ăn chua cay,

nhiều mỡ béo, ngưng hút thuốc lá, không uống bia rượu, hạn chế các nguyên nhân gây căng thẳng thần kinh

1.5.2 Chẩn đoán và điều trị theo YHCT [60] Có 2 thể lớn:

1.5.2.1 Thể Can khí phạm vị

+ Khí trệ (khí uất): Đau vùng thượng vị từng cơn, đau lan ra 2 mạng sườn,

xuyên ra sau lưng, bụng đầy trướng, ấn thấy đau (cự án), ợ hơi, ợ chua, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng hoặc hơi vàng, mỏng Mạch huyền

- Phương điều trị: Hòa can lý khí, kiện tỳ (Sơ can giải uất)

- Bài thuốc: Sài hồ sơ can thang gia giảm

+ Hỏa uất: vùng thượng vị đau nhiều, đau rát, cự án, miệng khô, ợ chua, đắng

miệng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng Mạch huyền sác

- Phương điều trị: Thanh can hòa vị

- Bài thuốc: Hóa can tiễn gia giảm

+ Huyết ứ: Đau dữ dội ở một vị trí nhất định, cự án (ấn vào đau tăng thêm, ấn

vào khó chịu), chia làm 2 loại thực chứng và hư chứng

- Thực chứng: nôn ra máu, ỉa phân đen, môi đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng Mạch huyền sác hữu lực (thể cấp)

Phương: Thông lạc hoạt huyết hoặc lương huyết chỉ huyết

Bài thuốc: Thất tiêu tán gia giảm

- Hư chứng: sắc mặt xanh nhợt, người mệt mỏi, chân tay lạnh, môi nhạt, chất lưỡi bệu có điểm ứ huyết, rêu lưỡi nhuận, mạch hư đại hoặc tế sác (thể hoãn)

Phương: Ôn trung, kiện tỳ

Bài thuốc: Phụ tử lý trung thang gia giảm

1.5.2.3 Các phương pháp điều trị khác

Ngoài các bài thuốc cổ phương cũng như các bài thuốc gia giảm hiện nay [16], [24], [54], YHCT từ lâu đời đã sử dụng châm cứu để chữa bệnh dạ dày: Sách Châm cứu đại hành có nêu đau dạ dày thì châm các huyệt: Trung quản, Thượng quản, Túc tam lý Sách Châm cứu học Thượng hải: châm Nội quan, Túc tam lý là chính có thể châm thêm một số huyệt phụ như: Trung quản, Vị du, Giáp tích D8-12, Cự khuyết, Phong long, Tam âm giao, Thái xung, Tỳ du, Cách du, Quan nguyên, Hãm cốc, Âm lăng tuyền Theo Trung y tạp chí thì viêm loét dạ dày châm Trung quản, Túc tam lý có thể kết hợp với Chương môn, Thiên xu, có nôn mửa châm thêm Nội quan [25]

Gần đây, một số tác giả đã tiến hành nghiên cứu cắt cơn đau dạ dày bằng thủy châm hoặc dùng laser tác động lên huyệt [48], [50], [51], [52]

Cách chọn huyệt vị: Dựa vào tác dụng theo đường kinh hoặc tác dụng tại chỗ để chọn huyệt Ngoài ra còn kết hợp với cách chọn huyệt du mộ

Trong loét dạ dày – tá tràng, để chọn huyệt có tác dụng gần với nơi bị bệnh, ta chọn huyệt Trung quản, Cự khuyết Vì bệnh biểu hiện ở các tạng Tỳ –

Vị và Can do đó chọn huyệt theo đường kinh ta lấy huyệt Tỳ du, Vị du, Túc tam lý, Chương môn Đồng thời theo cách chọn huyệt du mộ thì:

- Có bệnh ở Vị lấy du huyệt là Vị du kết hợp với mộ huyệt là Trung quản

- Có bệnh ở Tỳ lấy du huyệt là Tỳ du kết hợp với mộ huyệt là Chương môn

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Việc chọn bệnh nhân được tiến hành tại Bệnh viện Châm cứu trung

ương và khoa tiêu hóa Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 năm 2008 đến tháng

10 năm 2009

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm:

- Nhóm chứng (n=35): Điều trị bằng thuốc theo phác đồ OAC (Omeprazol + Amoxicillin + Clarithromycin)

- Nhóm nghiên cứu (n=35): Phác đồ OAC + Điện châm giảm đau

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán

- Không phân biệt giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở và thời gian mắc bệnh

- Tất cả các bệnh nhân đều nằm trong chỉ định điều trị nội khoa và nằm

điều trị nội trú

- Chấp hành đúng các quy định của quá trình nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có triệu chứng đau

- Có 2 ổ loét trở lên, loét bờ cong nhỏ, hoặc loét có kèm theo biến chứng hẹp môn vị

- Trong thời gian điều trị bệnh nhân có biến chứng cần can thiệp ngoại khoa

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Có triệu chứng đau vùng thượng vị, đau có thể liên quan đến bữa ăn hoặc đau có chu kỳ, kèm theo có ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn Trong cơn đau

sờ vùng thượng vị thấy cơ co, ấn đau tăng

- Nội soi dạ dày- tá tràng: có hình ảnh loét hoặc vết trợt

- Khám YHCT theo vọng-văn-vấn-thiết thấy có triệu chứng của thể Can khí phạm vị:

• Đau vùng thượng vị, đau âm ỉ hoặc từng cơn, cự án, có thể ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, ăn ít, miệng đắng

• Hay cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, ngủ khó

• Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng hoặc vàng

• Mạch huyền hoặc huyền sác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu theo mô hình thử nghiệm lâm sàng trước sau có đối chứng

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án mẫu

- Thước đo độ đau (VAS – Visual Analog Scale)

- Huyết áp kế thuỷ ngân, ống nghe

Máy đo ngưỡng cảm giác đau (Analgesy meter) do hãng Ugrobasile Italia sản xuất

Máy điện châm do Bệnh viện Châm cứu Trung ương sản xuất

- Kim châm cứu các loại do Việt nam sản xuất từ thép không gỉ

Hình 2.3 Thước đo VAS (Visual Analog Scale)

- Từ 0 đến < 2 điểm: Không đau

- Từ 2 đến < 4 điểm: Đau nhẹ

- Từ 4 đến < 6 điểm: Đau vừa

- Từ 6 đến 10 điểm: Đau nặng

2.3.2.3 Thời điểm và cách đo ngưỡng đau.

Ngưỡng đau được xác định bằng máy Analgesy metter (Italia): dùng một lực tác động tăng dần theo tỷ lệ hằng định, lực này tác động liên tục trên con chạy di động trên một thước thẳng gắn với một trục ấn hình nón đầu nhọn hướng xuống đè lên trên một điểm của cơ thể dùng để xác định ngưỡng đau

Ngưỡng đau được xác định trên thang đo và được tính bằng gam/giây (g/s) Tiến hành đo ngưỡng đau cho bệnh nhân vào các thời điểm: trước khi

điện châm, sau điện châm lần thứ nhất, khi bệnh nhân hết triệu chứng đau Hệ

số giảm đau k được tính bằng cách lấy mức cảm giác đau sau chia cho mức cảm giác đau trước

Trong nghiên cứu này, ngưỡng đau được đo vào các thời điểm:

- Trước khi tiến hành điều trị

- Sau điện châm lần thứ nhất (chỉ đo ở nhóm nghiên cứu)

- Sau 7 ngày điều trị

- Sau một đợt điều trị (hết triệu chứng đau)

Hình 2.4 Máy đo ng−ỡng đau Analgesy-metter

2.3.2.4 Phác đồ điều trị nội khoa bằng thuốc theo YHHĐ

* Sử dụng phác đồ OAC [29]

- Thuốc chống bài tiết, nhóm thuốc ức chế bơm proton:

Omeprazol 20mg x 2 lần/ngày x 14 ngày

Vị du

- Châm bổ : Tỳ du

Túc tam lý

Bảng 2.1 Vị trí huyệt sử dụng trong phác đồ điều trị [46], [60], [64]

Chữa đau bụng, ợ chua, nôn mửa, co thắt dạ dày, co thắt cơ

gan tay lớn và gân cơ gan tay bé

Chữa đau cẳng tay, đau vùng ngực, mất ngủ, nôn mửa, đau thần kinh vị, loét dạ dày P6

Viêm loét dạ dày tá tràng, sa dạ dày, tiêu hóa kém, nôn mửa, viêm gan, viêm ruột, ban chẩn, phù thũng

Đau dạ dày, viêm loét dạ dày,

đầy hơi, sa dạ dày, đau cột sống l−ng, viêm gan, viêm ruột, ăn uống kém, mất ngủ

2.3.2.6 Quy trình điện châm

Bệnh nhân sau khi khám, chẩn đoán và được chọn vào nhóm nghiên cứu

sẽ tiến hành theo các bước sau:

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích rõ về điện châm và hướng dẫn cách phối hợp với thầy thuốc để điều chỉnh cường độ máy điện châm

- Tư thế bệnh nhân:

Hình 2.5 Tư thế bệnh nhân nằm điện châm (bệnh án 1029)

• Bước 1: Bệnh nhân nằm ngửa, tiến hành châm các huyệt: Trung quản,

Cự khuyết, Chương môn, Nội quan, Túc tam lý

• Bước 2: Sau khi châm các huyệt trên, bệnh nhân xoay nghiêng sang một bên, tiến hành châm các huyệt: Tỳ du, Vị du

- Các bước điện châm:

+ Xác định và sát trùng vùng huyệt

+ Dùng ngón tay cái và ngón trỏ của bàn tay trái căng da vùng huyệt và

ấn xuống để tán vệ khí

+ Châm kim nhanh qua da (thì 1) và đẩy kim từ từ theo hướng huyệt

đã định cho đến khi người bệnh có cảm giác tức nặng và thầy thuốc có cảm giác chặt như kim bị mút xuống, đó là hiện tượng đắc khí thì thôi không đẩy kim nữa (thì 2)

+ Mắc mỗi cặp dây cho 2 huyệt cùng tên, cùng đường kinh hoặc cùng

đường kinh dương hoặc cùng đường kinh âm

Tần số điện châm: Bổ: từ 2 - 3Hz

Cường độ kích thích tùy thuộc vào sức chịu đựng của người bệnh

- Thời gian kích thích cho mỗi lần điện châm kéo dài từ 20 đến 30 phút

- Liệu trình: Điện châm ngày một lần trong 14 ngày

Hình 2.6 Máy điện châm do bệnh viện Châm cứu TW sản xuất