Bệnh thường gây cảm giác khóchịu ở vùng hậu môn trực tràng và gây ra một số biến chứng như: tắc mạch, trĩ sa, loét hoại tử chảy máu… làm bệnh nhân đau đớn và có thể dẫn đến tình trạngthi
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là một tình trạng bệnh lý thường gặp và có tỉ lệ người mắc bệnh khácao trong cộng đồng
Ở Mỹ theo Goligher (1984) có 30% những người trên 30 tuổi mắc trĩ,trong đó 20% số người mắc trĩ có những hậu quả khác nhau [41]
Tỷ lệ bệnh trĩ ở Việt Nam khoảng 30%, thậm chí cao hơn Tại Bệnh viện
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chỉ trong vòng hơn 4 năm (từ 7/1997 đến12/2001) đã điều trị phẫu thuật cho 1967 bệnh nhân trĩ [3] Theo Nguyễn MạnhNhâm tỉ lệ này giao động từ 30 - 35% [24]
Bệnh trĩ tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng rấtlớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Bệnh thường gây cảm giác khóchịu ở vùng hậu môn trực tràng và gây ra một số biến chứng như: tắc mạch, trĩ
sa, loét hoại tử chảy máu… làm bệnh nhân đau đớn và có thể dẫn đến tình trạngthiếu máu trầm trọng
Bệnh trĩ được phân thành trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp, trong đó trĩ nội độIII, IV sa ra ngoài hậu môn nhiều [24] Đối với các trường hợp này, phươngpháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam
có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ Từ năm 2008 đến hết năm
2015, tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Ninh Bình đã phẫu thuật cho trên 260người bệnh bị mắc trĩ bằng “Phương pháp khâu triệt mạch trĩ và phương phápMilligan Morgan” Mặc dù phẫu thuật là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất,triệt căn nhất nhưng người bệnh thường rất ngại - mà nguyên nhân cơ bản làđau Vì vậy giảm đau sau mổ trĩ là một vấn đề cần thiết
Hiện nay, có nhiều phương pháp và các thuốc được sử dụng để giảm đausau mổ trĩ như tiêm dưới da Morphin và các dẫn xuất của opioid, paracetamol vàcác chất phối hợp (Truyền tĩnh mạch Perfalgan, uống Efferalgan Codein…), cácthuốc chống viêm giảm đau non-steroid khác (Tiêm bắp Feldene, Voltaren…)
Trang 2Ưu điểm của các phương pháp này là giảm đau tốt, thuận tiện nhưng có nhượcđiểm là nhiều tác dụng phụ…
Châm cứu là phương pháp điều trị không dùng thuốc, có tác dụng giảmđau theo cơ chế liên quan đến tiết đoạn thần kinh, nội tiết, thể dịch… củaYHHĐ và theo cơ chế điều hòa âm dương, điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệkinh lạc trong YHCT [19] Trên thực tế lâm sàng, châm cứu có tác dụng làmgiảm đau nhưng lại rất ít tác dụng phụ
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trên bệnh nhân sau mổ trĩ bằng phương pháp khâu triệt mạch
và phương pháp Milligan Morgan tại Bệnh viện Y học cổ truyền Ninh Bình” nhằm mục tiêu:
1 Đánh giá tác dụng giảm đau của điện châm trên bệnh nhân sau mổ trĩ bằng phương pháp khâu triệt mạch và phương pháp Milligan Morgan.
2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của điện châm trên bệnh nhân sau mổ trĩ bằng phương pháp khâu triệt mạch và phương pháp Milligan Morgan.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình bệnh trĩ trên thế giới và trong nước
1.1.1 Tình hình bệnh trĩ trên thế giới
Theo Johanson JF và Sonnenberg A (1990), sự phổ biến của bệnh trĩ rấtkhó khăn để đánh giá Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 4,4% tới 86% tùy vào vùngdân số Ở Hoa Kỳ và Anh hàng năm tỷ lệ mới mắc tương ứng 1177 và 1123 trên100.000 dân cư Tỷ lệ này tương tự đối với cả hai giới, và tăng theo tuổi tác.Nghiên cứu dịch tễ học mười triệu người, tại Mỹ cho tỷ lệ hiện mắc là 4,4% lứatuổi hay mắc là từ 45-65 tuổi, tỷ lệ này sụt giảm sau 65 tuổi và sự phát triển củabệnh trĩ trước năm 20 tuổi là không bình thường [44]
Nghiên cứu Haas PA, Haas Gp và cộng sự (1983) đã khám 835 bệnhnhân, trong đó có 594 bệnh nhân có triệu chứng, 241 bệnh nhân trĩ không cótriệu chứng, cho thấy 86% bệnh nhân mắc bệnh trĩ [43]
1.1.2 Tình hình bệnh trĩ ở Việt Nam
Từ xưa, cổ nhân đã có câu “thập nhân cửu trĩ” (mười người chín trĩ) điều
đó nói lên bệnh trĩ đã được biết đến từ rất sớm Sau này đời nhà Trần có danh yTuệ Tĩnh đã mô tả bệnh trĩ và các bài thuốc nam để chữa bệnh [38]
Gần đây có rất nhiều tác giả đã quan tâm và nghiên cứu về bệnh trĩ như:Thống kê tại phòng khám tiêu hóa (hậu môn - trực tràng) khoa phẫu thuậttiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/1993 đến tháng 6/1996 có 624 trườnghợp bị trĩ trong tổng số 1378 bệnh nhân đến khám Như vậy tỷ lệ bị bệnh trĩchiếm khoảng 45% [37]
Theo Nguyễn Đình Hối (2002): Tỷ lện mắc trĩ khoảng 30% [12]
Theo Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Xuân Hùng (2003) điều tra bệnh trĩ ởmiền Bắc Việt Nam: Dịch tễ học và các biện pháp phòng bệnh - điều trị hiệnnay Bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 45% [27]
1.2 Đặc điểm sinh lý, giải phẫu, tổ chức học hậu môn trực tràng
Trong những năm gần đây, đã có rất nhiều hiểu biết tiến bộ về giải phẫu
và tổ chức học của vùng hậu môn - trực tràng Các hiểu biết này góp phần quantrọng trong điều trị bệnh trĩ [8], [25]
1.2.1 Đặc điểm về giải phẫu của vùng hậu môn trực tràng
1.2.1.1 Đặc điểm cấu tạo vùng hậu môn trực tràng.
Trực tràng là một phần cuối của đại tràng, đi tương đương từ đốt sốngcùng thứ III tới lỗ hậu môn, dài từ 12 – 15cm, trực tràng gồm hai phần:
- Phần trên hình bóng (Bóng trực tràng) nằm trong chậu hông bé, bóng
Trang 4trực tràng còn gọi là phần chậu của trực tràng, dài 10 – 12cm.
- Phần dưới hẹp: gọi là ống hậu môn, ống hậu môn còn gọi là trực tràngtầng sinh môn, dài 2 – 3 cm Trực tràng có một hệ thống khép kín gồm các cơthắt và một hệ thống treo, tháo phân (cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông):
+ Hệ thống cơ tròn: Ống hậu môn được bao quanh bởi hai loại sợi cơ làthớ sợi vòng (Cơ tròn trong, cơ tròn ngoài) và thớ sợi dọc (Phức hợp dọc)
+ Cơ hạ niêm mạc hậu môn: Được tạo nên từ lớp cơ niêm mạc trực tràng
và các sợi cơ tròn trong, từ phức hợp dọc trong vùng lược, cơ này dày lên gắnliền lớp niêm mạc vào cơ tròn trong, đó là dây chằng Park
+ Các khoang tế bào: gồm khoang quanh hậu môn dưới da: chứa bó dưới
da (Cơ tròn ngoài) và đám rối trĩ ngoài và khoang quanh hậu môn dưới niêmmạc: chứa đám rỗi trĩ trong [13], [20], [24], [25]
1.2.1.2 Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng.
- Động mạch cấp máu của hậu môn - trực tràng
Hình 1.1 Hình vẽ vùng hậu môn trực tràng [7]
1.2.1.3 Hệ thống thần kinh của hậu môn trực tràng
Vùng hậu môn trực tràng là một vùng rất nhạy cảm Khi các thủ thuật tácđộng vào vùng này, tùy thuộc và mức độ tổn thương tổ chức mà gây ra đau ở
Trang 5các mức độ khác nhau Hậu môn trực tràng được chi phối bởi các dây thần kinhtủy sống và hệ thống thần kinh thực vật
- Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III vàcùng IV qua khuyết hông lớn, ra mông chui qua khuyết hông nhỏ vào hố ngồitrực tràng chi phối vận động cho cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da xungquanh hậu môn
- Thần kinh tự chủ: Có các sợi tách ra từ đám rối hạ vị và các nhánh tách ra ởđám rối giao cảm, quây xung quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị
+ Các sợi giao cảm ở đám rối hạ vị tách phần lớn ở hạch giao cảm thắtlưng đi theo động mạch
+ Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi: Các sợi tận cùng của dây X
đi qua mạc treo tràng dưới qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống; Các nhánhnày chi phối và vận động và chỉ huy việc tiết dịch ở trực tràng
1.2.2 Đặc điểm sinh lý vùng hậu môn trực tràng
Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đạitiện Bình thường, chức năng sinh lý của hậu môn là hoạt động tự chủ Chứcnăng tự chủ phụ thuộc vào nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn củabóng trực tràng, vai trò của hoành hậu môn, cơ nâng hậu môn
Hệ thống cơ thắt đáp ứng với kích thích muốn đại tiện qua đường dẫntruyền cảm giác nhờ các thụ thể nhận cảm của các vùng khác nhau:
- Từ niêm mạc ra ống hậu môn đặc biệt ở các vùng lược rất giàu các mạt
đoạn thần kinh, các tiểu thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss
- Từ vùng nối tiếp giữa đại tràng xích ma với trực tràng có cảm thụ nhậnbiết về thể tích, áp lực khi trực tràng bị căng giãn
Khi các yếu tố trên bị tổn hại cộng thêm với sự mất bù trừ của cơ thể dẫnđến mất tự chủ hậu môn [1], [8], [15]
1.2.3 Tổ chức học của hậu môn trực tràng
- Lớp niêm mạc của ống hậu môn trực tràng: Lớp niêm mạc của ống hậumôn trực tràng được chia làm hai phần [10], [25]:
+ Phần trên van hậu môn (Van Morgan): niêm mạc màu đỏ sẫm, tế bào ởđây mang tính chất giống tế bào niêm mạc ruột (tế bào biểu mô tuyến)
+ Phần dưới van hậu môn: Gồm hai đoạn:
* Đoạn trên: Đoạn này dài độ vài centimet, còn gọi là vùng lược Niêmmạc ở đoạn này có đặc điểm là niêm mạc màu xanh xám, nhẵn mỏng, rất ít diđộng do được cố định bởi dây chằng Park
* Đoạn dưới: Là da vùng xung quanh ống hậu môn, ở phần trên da nhẵnbóng không có tuyến và lông
Trang 6Niêm mạc của phần dưới van hậu môn được chi phối bởi dây thần kinhtủy sống, và rất giàu các đầu mút thần kinh nhận cảm xúc giác với các tác nhânđau, nóng, lạnh… Trái lại niêm mạc ở phía trên van hậu môn rất nghèo nàn vềthần kinh cảm giác, điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật Để tránh đau đớncho bệnh nhân sau điều trị thì các can thiệp bằng thủ thuật, phẫu thuật phải đượctiến hành ở trên cao của ống hậu môn, nghĩa là ở phía trên đường lược.
- Lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn: Có nhiều tĩnh mạch, đặc biệt cótĩnh mạch giãn thành hình túi mà hiện nay người ta mới biết đó là một tình trạngbình thường chứ không phải bệnh lý [25]
Bằng các kỹ thuật đặc biệt Durett đã chứng minh là có sự nối thông giữađộng mạch và tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc ống hậu môn
Một số tác giả nêu ra rằng ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn có một
tổ chức chứa nhiều các động mạch, tĩnh mạch tạo thành xoang dự trữ máu, mà ở
đó khó phân biệt được động mạch và tĩnh mạch [20]
Thompson W.H (1984) đã phát hiện ra các xoang máu hình thành ra
những cái đệm có thể cương lên ở những mức độ khác nhau Các đệm này sắpxếp không cân đối ở ống hậu môn, chúng thường ở vị trí 3h, 8h, 11h (Bệnh nhân
ở tư thế sản khoa) Theo ông sự sắp xếp này là một điều lý tưởng để chức năngcủa lớp niêm mạc thích ứng được với trạng thái thay đổi kích thước của ống hậumôn Vì một lý do nào đó mà tuần hoàn ở các xoang máu trên bị rối loạn sẽ phátsinh ra các triệu chứng của bệnh trĩ [24]
1.3 Quan điểm của Y học hiện đại về bệnh trĩ
1.3.1 Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh trĩ theo y học hiện đại
1.3.1.1 Bệnh nguyên.
Nguyên nhân của bệnh trĩ có nhiều điều chưa thật chắc chắn, khi nói vềnguyên nhân bệnh những yếu tố sau đây thường được nhắc đến:
- Yếu tố nòi giống
- Yếu tố gia đình và đẻ nhiều lần
- Hay gặp ở những người béo phì, đái tháo đường
- Yếu tố nghề nghiệp phải ngồi tĩnh tại lâu
Những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ: Trên thực tế thường gặp nhữnghoàn cảnh được coi là yếu tố thúc đẩy xuất hiện bệnh trĩ mặc dù không phải khinào cũng giải thích được cơ chế tác dụng
- Rối loạn lưu thông ruột: Hiện tượng táo bón hay ỉa lỏng làm tăng áp lực
do đó niêm mạc hậu môn dễ trượt xuống
- Một số hiện tượng sinh lý: Thai nghén
Trang 7- Một số yếu tố thể thao: Phải dùng những động tác gắng sức, có thể gâymất cân bằng tuần hoàn đột ngột
- Chế độ ăn quá mức: Ăn nhiều ớt, uống nhiều rượu và cà phê quá nhiều.[10], [12], [16]
- Thuyết cơ học: Cho rằng các đám rối tĩnh mạch nằm ở mặt phẳng sâucủa lớp dưới niêm mạc được giữ tại chỗ bởi các dải sợi cơ có tính đàn hồi Khi
có hiện tượng thoái hóa keo thì các sợi dải sợi cơ này chùng giãn dần Hiệntượng thoái hóa bắt đầu từ độ tuổi 20
1.3.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh trĩ
1.3.2.1 Chẩn đoán.
- Lâm sàng:
+ Đại tiện máu: Đây là dấu hiệu quan trọng nhất Khi đi ngoài đôi khixuất hiện một vài giọt máu, hoặc thành tia, hoặc thành vết bọc quanh phân Máu
tự ngừng chảy khi đại tiện xong
+ Sa lồi búi trĩ: Lúc đầu búi trĩ chỉ xuất hiện khi đi ngoài, rồi tự co lên được,nhưng hiện tượng sa lồi tái diễn, dần dần, búi trĩ tụt xuống không tự co lên
+ Đau hậu môn
+ Ngứa hậu môn
+ Thăm và soi hậu môn trực tràng nhìn thấy búi trĩ [2], [5], [10], [16],[24], [35]
1.3.2.2 Phân loại bệnh trĩ
Căn cứ vào tổn thương về lâm sàng và giải phẫu của bệnh trĩ, bệnh viện
ST Mark - Luân Đôn đã đưa ra tiêu chuẩn phân loại độ trĩ [9], [41], [40], [45]
- Trĩ ngoại: Xuất phát từ đám rối trĩ ngoại phồng lên ngay sát rìa hậu môn
làm cho da ở những chỗ này mất nếp, trở nên căng bóng Trĩ loại này được dabao phủ lên
- Trĩ nội: Nằm ở khoang dưới niêm mạc phía trên đường lược, phủ lên trĩnội không phải da mà là niêm mạc (có màu hồng hơi tím)
Trĩ nội chia làm 4 độ và việc phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giátổn thương và nghiên cứu, chỉ định điều trị:
Trang 8+ Trĩ nội độ 1: Có thể đại tiện ra máu, đôi khi có hiện tượng ngứa và sưng
do cọ xát nhiều, ăn nhiều chất cay nóng, uống nhiều rượu, trĩ chưa sa
+ Trĩ nội độ 2: Đại tiện ra máu, xuất hiện bất chợt sau khi đi ngoài,thường xuất hiện 2-3 đợt trong một năm, khi rặn búi trĩ sa ra ngoài lỗ hậu môn,sau đó tự co lên được
+ Trĩ nội độ 3: Khi rặn xuất hiện sa lồi các búi trĩ nội nhưng búi trĩ không
tự co lên được, người bệnh phải dùng tay đẩy búi trĩ lên
+ Trĩ nội độ 4: Búi trĩ sa không tự co lên được mà chủ yếu là nằm ngoàihậu môn, người bệnh phải dùng tay đẩy lên Chỉ một gắng sức nhẹ cũng làm chobúi trĩ sa lồi ra, nhiều lần như thế sẽ gây loét và tổn thương dị sản niêm mạc
- Trĩ hổn hợp: Trĩ nội sa giãn vượt qua ranh giới đường lược xuống dưới
1.4 Quan niệm của YHCT về bệnh trĩ
1.4.1 Bệnh danh theo YHCT của bệnh trĩ
Hạ trĩ [3], [4],[ 39]
1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh [49]
- Phát sinh bệnh trĩ không chỉ do bệnh lý tại chỗ mà còn do yếu tố toànthân như âm dương thiếu cân bằng, tạng phủ, khí huyết hư tổn, cùng với thấp,nhiệt, phong, táo (tứ tà tương hợp), ăn uống, nghề nghiệp… gây ra
- Thấp nhiệt: Gây ỉa lỏng, lỵ, rặn nhiều
- Tràng táo: Táo nhiệt ở đại trường lâu ngày, làm thương âm, tân dịch hưhao, huyết nhiệt, nhiệt bức huyết vong hành sinh chảy máu
- Khí hư hạ hãm
- Các yếu tố khác như: Ăn uống mất điều hòa hay ăn thức ăn cay nóng,nghề nghiệp, phụ nữ chửa đẻ nhiều kiêng khem quá mức…
1.4.3 Phân loại trĩ theo thể bệnh của YHCT
- Tuệ Tĩnh phân chia trĩ làm 5 loại [33]:
+ Trĩ ngoại: đi ngoài ra máu trước phân
+ Trĩ nội: đi ngoài ra máu và lồi
+ Thử trĩ: xung quanh hậu môn mọc mụn như đuôi chuột
+ Nung sang: đầu hậu môn có lỗ thủng lở loét
+ Trùng trĩ: trĩ sưng đau, có thể phát sốt
- Cho đến nay ở Trung Quốc và Việt Nam chia trĩ làm 3 loại chính: Nội trĩ,Ngoại Trĩ, Nội ngoại trĩ (Trĩ hỗn hợp) Trong đó phân chia loại trĩ theonguyên nhân bệnh để dùng thuốc điều trị [36]
Trang 9+ Trĩ thể huyết ứ: Tương ứng với trĩ nội độ I, độ II Khi đại tiện có máutươi kèm theo phân, máu có thể không nhiều, hoặc nhiều như cắt tiết gà.
+ Trĩ thể thấp nhiệt: Tương ứng với biến chứng của trĩ Vùng hậu mônđau tiết nhiều dịch, trĩ sa ra ngoài, đau không đẩy vào được, có thể có các điểmhoại tử trên bề mặt trĩ, đại tiện táo
+ Trĩ thể khí huyết hư: Tương ứng với trĩ ở người già, trĩ lâu ngày gâythiếu máu Đại tiện ra máu lâu ngày, hoa mắt ù tài, sắc mặt trắng bợt, rêu lưỡitrắng mỏng, người mệt mỏi, đoản hơi, mạch trầm tế
1.5 Phương pháp khâu triệt mạch trĩ
1.5.1 Nguyên lý
Tiến hành khâu thắt động mạch nuôi búi trĩ, do đó thể tích máu tới búi trĩgiảm và sự cân bằng giữa thể tích máu đến và đi ở các đệm trĩ được lặp lại, làmcho các búi trĩ tự thu nhỏ lại, cùng với sự co nhỏ lại của các búi trĩ là sự phụchồi của tổ chức liên kết của đệm trĩ Đối với các búi trĩ có kèm sa trượt niêmmạc trực tràng, phần sa trượt sẽ được nâng và cố định vào lớp sâu của cơ thắttrong bằng đường khâu vắt niêm mạc và dưới niêm mạc ở vị trí có sa trượt để cốđịnh vào cơ thắt trong nhờ quá trình xơ hóa bằng chỉ Vicryl 2.0 Kết quả là cácbúi trĩ thu nhỏ và trở về bình thường, sau đó tiến hành khâu vắt
1.5.2 Chỉ định
Trĩ nội độ II – III – IV [47]
1.5.3 Phương pháp phẫu thuật:
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
- Tư thế bệnh nhân: Tư thế phụ khoa, đặt mông chìa ra cách mép bàn mổ10cm
- Vô khuẩn: Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn và bên trong hậumôn trực tràng bằng dung dịch Betadin 10%
- Tiến hành phẫu thuật:
+ Nong hậu môn
+ Xác định gốc búi trĩ , tiến hành khâu 1 mũi chữ X triệt mạch, tại vị tríbúi trĩ, trên đường lược khoảng 5 cm bằng chỉ Vicryl 2.0
+ Khâu treo và cố định niêm mạc trực tràng sa bằng các mũi khâu vắt từ
vị trí khâu triệt mạch ra phía ngoài hậu môn, mũi khâu cuối cùng cách phía trênđường lược khoảng 1 cm)
- Kiểm tra vị trí khâu, cầm máu nếu có hiện tượng chảy máu
- Tiến hành các bước tương tự với các búi trĩ khác
- Đặt mèche có tẩm mỡ trĩ (Rút mèche sau 2 tiếng)
Trang 10- Băng vô khuẩn vùng hậu môn trực tràng.
1.5.4 Ưu, nhược điểm:
- Ưu điểm: Do hoàn toàn không cắt tổ chức, bảo tồn được đệm hậu môn(một cấu trúc quan trọng đóng kín hậu môn), nên phẫu thuật khâu triệt mạchkinh nghiệm có nhiều ưu điểm: Giá thành rẻ, Thời gian nằm viện ngắn, sớm trởlại sinh hoạt bình thường, Ít gặp tai biến nặng
- Nhược điểm: Có thể gây bí đái sau mổ, Còn đau sau mổ
1.6 Phương pháp Milligan-Morgan
Phương pháp này được Milligan và Morgan tả năm 1937
1.6.1 Chỉ định
Trĩ nội độ II - III - IV [47]
1.6.2 Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
- Tư thế bệnh nhân: Tư thế phụ khoa, đặt mông chìa ra cách mép bàn mổ10cm
- Vô khuẩn: Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn và bên trong hậumôn trực tràng bằng dung dịch Betadin 10%
- Tiến hành phẫu thuật
+ Nong hậu môn;
+ Sau khi nong hậu môn thì kéo các búi trĩ ra bằng kẹp Kelly, trình bàycho được một tam giác màu hồng gồm toàn niêm mạc trực tràng bình thường thìtiến hành cắt trĩ Cắt búi trĩ bên trái người mổ trước Tay trái người mổ cầm cáckẹp ngả vào trong để khởi căt phần da hình tam giác ở phía ngoài Bóc tách trĩkhỏi cơ thắt trong hậu môn, đi lên cao tới khỏi cuống trĩ với chỉ Chromic catgut
00 Dây để dài chưa cắt vội, búi trĩ cũng vậy đế có chảy máu kiểm soát lại dễ hơn.Tiếp tục với hai búi trĩ kia Sau khi cắt ba búi trĩ rồi, lúc đó kiểm soát lại xem cóchảy máu không Chắc chắn thì cắt bỏ cả 3 búi trĩ, cắt các mối dây còn lại
1.7 Sinh lý đau
1.7.1 Ý nghĩa của cảm giác đau
Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể, nó tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừtác nhân gây đau
Hiệp hội nghiên cứu về đau thế giới IASP (International Association forthe Study of Pain) quan niệm đau là cảm giác khó chịu do kinh nghiệm có đượcphối hợp với một tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng được diễn tả dưới dạngmột tổn thương [36]
Trang 11Cherpentier (1972), Anokin (1976) đưa ra công thức về cảm giác đau[28], [29], [30] như sau:
P = CHE + VEG + MOT + PSYTrong đó: P (Pain): Đau
VEG (Vegetative): Phản xạ thần kinh thực vật
MOT (Motion): Động lực cảm xúc
PSY (Psychology): Yếu tố tâm lý
CHE (Chemical): Hóa học
1.7.2 Phân loại cảm giảm đau
Đau được phân thành ba loại chủ yếu: Đau nhói (pricking pain), đau rát(burning), và đau nội tạng (aching pain - đau quằn quại)
Ngưỡng đau: Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác
đau được gọi là ngưỡng đau
- Bản chất không thích nghi của các bộ phận nhận cảm về cảm giác đau:Khác với các bộ phận nhận cảm giác khác, các bộ phận nhận cảm giác đau hầunhư không có hiện tượng thích nghi với các kích thích
1.7.4 Đường dẫn truyền cảm giác đau và hệ thống thần kinh trung ương
- Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống: Tín hiệu đauđược truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ sợi thần kinh giao cảm Aδ gây cảmgiác đau chói (sợi cảm giác đau “nhanh”) và sợi thần kinh cảm giác C gây cảmgiác đau bỏng rát và đau sâu (sợi cảm giác đau “chậm”) Vì sợi thần kinh dẫntruyền cảm giác đau có hai loại như vậy nên khi có một kích thích với cường độmạnh sẽ cho ta cảm giác đau “đúp”
- Đường dẫn truyền cảm giác đau Gai - Đồi thị trước bên: Các sợi cảmgiác đau Aδ và C vào sừng sau tủy sống và đến các neuron của chất xám sừngsau tủy sống Các tín hiệu thường được dẫn truyền qua một hoặc nhiều neuron
có sợi trục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống ở mép trước
và đi lên não qua đường Gai - Đồi thị trước bên Khi đường dẫn truyền cảm giác
Trang 12đi vào não, chúng được tách thành hai đường: đường cảm giác đau nhói vàđường cảm giác đau rát Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng -nền và liên quan chặt chẽ với nơi tận cùng của các sợi dẫn truyền cảm giác xúcgiác Sau đó tín hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảmgiác của vỏ não Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ khôngphải giải thích hoặc nhận thức cảm giác đau Đường cảm giác đau rát: những sợicảm giác đau rát và đau sâu tận cùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân
là trong của đồi thị Chúng tỏa rộng ra khắp vùng cấu tạo lưới và nằm giữa cácnhân của đồi thị Cấu tạo lưới của thân não và các nhân của đồi thị đều thuộc hệthống hoạt hóa chức năng của hệ lưới Chức năng của hệ thống này là chuyển tínhiệu đến các bộ phận chủ yếu của não [6]
1.8 Châm cứu và cơ chế tác dụng của châm cứu
1.8.1 Khái quát về châm cứu
Châm cứu là một trong những phương pháp chữa bệnh độc đáo của nền yhọc cổ truyền phương Đông
Tổ chức y tế thế giới từ năm 1979 đã cho rằng châm cứu có thể coi là mộtphương pháp chữa bệnh hữu hiệu và đã xây dựng danh pháp quốc tế về kinhhuyệt châm cứu
Tác dụng của châm cứu là điều khí để điều hòa lại hiện tượng âm dương
bị rối loạn góp phần tiêu trừ bệnh tật [18], [21]
1.8.2 Cơ chế tác dụng của châm cứu
1.8.2.1 Cơ chế tác dụng của châm cứu theo học thuyết thần kinh - nội tiết - thể dịch
- Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới:
Châm là kích thích cơ giới, cứu là một kích thích nhiệt gây nên kích thíchtại da, cơ Kích thích của châm cứu sẽ gây một cung phản xạ mới
Tại nơi châm có những biến đổi: Tổ chức tại nơi châm bị tổn thương sẽtiết ra các chất trung gian hóa học như histamin, acetylcholin, catecholamin…bạch cầu tập trung gây phù nề tại chỗ sẽ chèn ép vào các sợi thần kinh cảm giác,gây ra các phản xạ đột trục làm co giãn mạch máu làm nhiệt độ dưới da thay đổi(nóng lạnh) Tất cả các kích thích trên tạo thành một kích thích được truyền vàotủy, lên não, từ não xung động được đến các cơ quan đáp ứng hình thành mộtcung phản xạ mới
- Sự phân chia tiết đoạn thần kinh và có sự liên quan giữa các tạng phủđối với các vùng cơ thể do tiết đoạn chi phối:
Thần kinh tủy sống có 31 đôi dây, mỗi đôi dây chia ra ngành trước vàngành sau chi phối vận động và cảm giác một vùng gọi là tiết đoạn Sự cấu tạothần kinh này gọi là sự cấu tạo tiết đoạn
Trang 13Mỗi tiết đoạn thần kinh chi phối cảm giác ở một vùng da nhất định của cơthể có liên quan đến hoạt động của nội tạng nằm tương ứng với nó.
Khi nội tạng có bệnh, người ta thấy có sự tăng cường cảm giác vùng dacùng tiết đoạn với nó như cảm giác đau, thay đổi điện sinh vật
Trên cơ sở những hiện tượng này, Zakharin và Head đã thiết lập được mộtgiản đồ liên quan giữa vùng da và nội tạng Đây cũng là nguyên lý chế tạo củacác máy đo điện trở vùng da và máy dò kinh lạc
Nếu nội tạng bị tổn thương, dùng kim châm cứu hay các phương pháp vật
lý trị liệu khác vào các vùng da có phản ứng hay các vùng da trên cùng một tiếtđoạn với nội tạng sẽ chữa các bệnh ở nội tạng [17], [18]
Hình 1.2 Giản đồ về sự liên quan giữa vùng da và nội tạng theo
Zakharin và Head [7]
1.8.2.2 Cơ chế châm cứu theo y học cổ truyền
Theo YHCT sự mất cân bằng về âm dương sẽ dẫn đến sự phát sinh rabệnh tật vì vậy nguyên tắc điều trị chung là điều hòa (lập lại) mối cân bằng âmdương Cụ thể trong châm cứu, muốn đánh đuổi tà khí (tác nhân gây bệnh), nângcao chính khí (sức đề kháng cơ thể) thì phải tùy thuộc vào vị trí nông sâu củabệnh, trạng thái hàn nhiệt, hư thực của người bệnh để vận dụng dùng châm haycứu, dùng phép châm bổ hay châm tả
Trang 14Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt động bình thường của hệ kinh lạc
và cơ chế tác dụng châm cứu cơ bản là điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệkinh lạc
Hệ kinh lạc gồm những đường kinh (thẳng) nối từ tạng phủ ra ngoài da vànhững đường lạc (ngang) nối liền các đường kinh với nhau tạo thành một hệthống chằng chịt trong cơ thể
Trong đường kinh có kinh khí vận hành để điều hòa dinh dưỡng làm conngười luôn khỏe và thích ứng với hoàn cảnh bên ngoài Mỗi đường kinh mang lạitính chất và hoạt động tùy theo công năng của tạng phủ mà nó xuất phát và mang tên
Bệnh tật phát sinh ra do nguyên nhân bên ngoài (ngoại nhân, tà khí) hoặc
do nguyên nhân bên trong (nội nhân) Nếu đó là khí thực thì phải loại bỏ tà khí
ra ngoài (dùng phương pháp tả) Nếu do chính khí hư thì phải bồi bổ kinh khíđầy đủ (dùng phương pháp bổ)
Nếu tạng phủ nào có bệnh sẽ có những thay đổi bệnh lý ở đường kinhmang tên, biểu hiện bên ngoài bằng các triệu chứng lâm sàng riêng biệt Người
ta sẽ dùng các huyệt trên kinh đó để điều chỉnh công năng của tạng phủ đó
1.8.3 Phương pháp điện châm
1.8.3.1 Định nghĩa và tác dụng của điện châm
Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnh củachâm cứu với tác dụng các dòng điện qua một máy điện châm
Kích thích của dòng điện một chiều hoặc dòng điện xung có tác dụng làmdịu đau, ức chế cơn đau điển hình, nhất là tác dụng để châm tê, kích thích hoạtđộng các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làm giảm viêm,giảm sung huyết, giảm phù nề tại chỗ [ 18], [ 17], [21]
1.8.3.2 Công thức huyệt và tác dụng huyệt châm cứu:
Phác đồ giảm đau sau mổ trĩ bằng điện châm tại Bệnh viện Y học cổtruyền Trung Ương:
Bảng 1.1 Đơn huyệt sử dụng:
1 Trật biên(VII.54) Từ huyệt Yêu du ( chỗ lõm dưới mỏm gai đốtsống cùng 4) ngang ra 3 thốn Châm thẳng1–1.5 thốn
2 Trường cường(XIII 1) hậu môn và phía trước chót xương cụt 0.3 thốnĐầu chóp xương cụt, lấy huyệt chỗ lõm sau 0.3–0.5 thốnChâm xiên
4 Bát liêu Lỗ sau xương cùng S1, S2, S3 và S4 Châm thẳng0.7–1 thốn
5 A thị huyệt Cách mép hậu môn 2cm ở vị trí khâu búi trĩ Châm thẳng0.7–1 thốn
Trang 151.8.3.3 Kỹ thuật châm và điện châm
Kỹ thuật châm phải đúng, đạt yêu cầu về “đắc khí”, “bổ tả” Kỹ thuậtchâm tả đối với phác đồ điều trị giảm đau như sau [18], [17]
- Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân (giải thích, động viên, lựa chọn tư thếchâm)
- Bước 2: Xác định huyệt, vị trí huyệt cần châm và chọn kim châm phùhợp
- Bước 3: Sát trùng chỗ châm theo đúng kỹ thuật
- Bước 4: Châm kim theo 2 thì:
+ Thì qua da: Châm kim qua da vùng huyệt nhanh và dứt khoát
+ Thì vào cơ: Đẩy kim vào huyệt, góc châm và độ nông sâu tùy thuộc vàovùng châm Châm đạt đắc khí và căn cứ tình trạng bệnh làm thủ thuật bổ tả
Sau khi châm vào các huyệt theo công thức huyệt chung, đạt đến độ đắckhí thì kích thích bằng máy điện châm:
+ Cường độ kích thích tăng dần từ 10 – 20 µA ở ngưỡng BN chịu được.+ Tần só kích thích khoảng 5 - 10 Hz (tả pháp)
+ Kích thích điện châm 30 phút
- Bước 5: Rút kim và sát trùng chỗ châm
Trang 16CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ nội độ II, độ III, độ IV và có chỉ định
mổ theo phương pháp khâu triệt mạch kinh nghiệm và phương pháp MilliganMorgan tại khoa Ngoại Bệnh viện Y học cổ truyền Ninh Bình từ tháng 2016
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 18 tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp
- Bệnh nhân được chẩn đoán là trĩ nội độ II, độ III, độ IV và có chỉ định
mổ theo phương pháp Khâu triệt mạch và phương pháp Milligan Morgan
- Mức độ đau theo thang điểm VAS sau mổ ≥ 2
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ đúng liệu trình điều trị
- Không áp dụng phương pháp điều trị khác trong thời gian nghiên cứu
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân có biến dạng cột sống: cong, gù, vẹo cột sống
- Bệnh nhân điều trị trĩ bằng phương pháp khác
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Chất liệu và phương tiện nghiên cứu
2.2.1 Chất liệu nghiên cứu
- Công thức huyệt châm cứu:
Các huyện Trật biên, Bát liêu 2 bên; Trường cường, Hội âm, A Thị huyệt
- Thuốc đối chứng:
Thuốc Feldene 20 mg
Nơi sản xuất: Pfizer PGM – Zone Industrielle, France
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm bắp
Liều dùng, cách dùng: Feldene 20 mg x 01 ống, tiêm bắp
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu
- Kim châm cứu: Kim dài 4-6 cm, 10 cm
- Máy điện châm: Loại Model 04-05 JH do công ty đầu tư phát triển côngnghệ xây lắp K N - Việt Nam sản xuất
- Bộ đo huyết áp
- Bảng thang điểm VAS
- Bông cồn, khay vô trùng, pince kẹp bông
Trang 172.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thực hiện đề tài từ : 2016
- Địa điểm: Khoa Ngoại – Bệnh viện Y học cổ truyển
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng
- Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn 60 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm theophương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn gồm:
+ Nhóm nghiên cứu: 30 bệnh nhân sử dụng điện châm
+ Nhóm đối chứng: 30 bệnh nhân sử dụng Feldene 20mg tiêm bắp
2.3.3 Quy trình nghiên cứu
2.3.3.1 Chọn bệnh nhân
Bệnh nhân nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng toàn diện, làm bệnh
án, làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định, phù hợp với tiêuchuẩn ở mục 2.1
2.3.3.2 Quy trình điều trị
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng trước điều trị: Mạch, nhiệt độ, huyết
áp, thời gian đau sau mổ, tình trạng tiểu tiện
Điều trị theo phác đồ đối với từng nhóm:
- Nhóm chứng: Thuốc tiêm bắp: Feldene 20 mg Tiêm bắp Feldene bắtđầu sau gây tê tủy sống 3 giờ
- Nhóm nghiên cứu:
+ Điện châm (Công thức huyệt đã trình bày ở mục 1.7.3.2) khi bắt đầu saugây tê tủy sống 3 giờ
+ Thời gian lưu kim 30 phút
2.3.3.3 Theo dõi và đánh giá
Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu thống nhất (Phụ lục 1) Tất
cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu và theodõi biểu hiện lâm sàng và các tác dụng không mong muốn sau điều trị
Đánh giá kết quả điều trị và so sánh giữa hai nhóm
2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Các chỉ tiêu liên quan đến đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp