u trung thất - lê thượng vũ

Mục tiêu bài giảng  Trình bày được phân khu trung thất thành 3 vùng : trước, giữa, sau  Nhận định được tổn thương trung thất trước, giữa, sau và nêu được các nguyên nhân bệnh lý thư

Trang 1

U trung thất

ThS BS Lê Thượng Vũ

Trang 2

Mục tiêu bài giảng

 Trình bày được phân khu trung thất thành 3 vùng :

trước, giữa, sau

 Nhận định được tổn thương trung thất trước, giữa, sau

và nêu được các nguyên nhân bệnh lý thường gặp

nhất

 Nêu được cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Trang 3

Dàn bài

 Trung thất và phân khu trung thất

 Tiếp cận chẩn đoán

 Sơ lược về Điều trị

 Đặc điểm các u trung thất thường gặp

 U trung thất tại VN

Trang 4

Trung thất?

 Định nghĩa

Trang 5

Phân khu trung thất

Trang 6

Phân khu trung thất

Trang 7

Các nguyên nhân thường gặp nhất

 Trước (trên): 4T: thyroid, thymus,

lymphoma và teratoma

 Giữa: Adenopathy (hạch do K, sarcoid,

ung thư phổi)

 Sau: U thần kinh

Trang 8

Dàn bài

Trang 9

Tiếp cận chẩn đoán

 Lâm sàng: nghi ngờ bệnh lý trung thất

 Cận lâm sàng:

 Hình ảnh học: xác nhận u trung thất; định

hướng nguyên nhân bướu, ước định giai đoạn

 Các dấu ấn u trung thất: định hướng nguyên nhân; có thể thay thế sinh thiết nếu đủ cao

 Các PP lấy mẫu: lành hay ác?

 Phẫu thuật vừa chẩn đoán vừa điều trị?

Trang 10

Các bước tiếp cận (1)

 Hỏi bệnh sử

 Diễn tiến triệu chứng: nhanh/chậm

 Tại chỗ: Hội chứng trung thất

 Toàn thân: Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, nhược cơ

 Khám lâm sàng

 Toàn diện, các vùng cạnh trung thất, hạch…

 Khám bìu

 Cận lâm sàng

Trang 14

Lâm sàng

 Tuổi: giúp định hướng nguyên nhân u

trung thất:

 Người lớn: u trung thất trước (tuyến ức,

lymphoma, u tb mầm); 1/3 bướu có triệu

chứng

 Trẻ em, u thần kinh ở trung thất sau thường gặp nhất (2/3 k triệu chứng); sau đó là

lymphoma, u tb mầm)

Trang 15

chuyển đảo nghịch của cơ hoành 2 bên

Trang 16

Lâm sàng

 Các biểu hiện lâm sàng được phân loại theo các

hệ cơ quan

 Triệu chứng thần kinh

 tổn thương đám rối cánh tay: (đau, rối loạn cảm giác, teo

cơ mặt trong chi trên C8-D1…) thường gặp trong hội chứng Pancoast Tobias do u đỉnh phổi (thường kèm hủy xương sườn số 1-2)

 tổn thương đám rối giao cảm cổ: hội chứng Claude Bernard Horner (co đồng tử, thụt nhãn cầu, hẹp khe mi)

và giảm tiết mồ hôi một bên

Trang 17

Lâm sàng

 Các biểu hiện lâm sàng được phân loại

theo các hệ cơ quan

 Triệu chứng mạch máu: thường gặp nhất là hội chứng TM chủ trên: nhức đầu, chóng mặt,

ù tai; tím và phù mặt; tĩnh mạch cổ nỗi; phù

áo khoác, tuần hoàn bàng hệ chủ trên-chủ

dưới, dãn mạch tận (telangiectasia)

Trang 18

Lâm sàng

 Triệu chứng hô hấp của chèn ép khí phế

quản: ho, ho đàm, ho máu; khó thở; khò khè hoặc thở rít; co lõm

 Triệu chứng tiêu hóa: đau; khó nuốt; nuốt

nghẹn

Trang 19

Lâm sàng

 Các biểu hiện lâm

sàng được phân loại theo các hệ cơ quan

 Tổn thương ống

ngực: tràn dịch

dưỡng trấp

 Tổn thương tim: tràn dịch màng tim hay rối loạn nhịp mới

phát gợi ý xâm lấn tim

Trang 20

Lâm sàng

 Lâm sàng theo vị trí trung thất:

 Hội chứng chèn ép trung thất trước trên (triệu chứng hô hấp, triệu chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng)

 Các tổn thương trung thất sau có thể kèm

khó nuốt

Trang 21

Tiếp cận chẩn đoán với

X quang ngực quy ước

 Là tiếp cận đầu tiên trong hầu hết các

trường hợp

 Là xét nghiệm quan trọng mang lại nhiều

thông tin nếu thỏa

 đủ cả hai thế thẳng và nghiêng

 đảm bảo các tiêu chuẩn kỹ thuật

 được phân tích, khảo sát hệ thống: tránh bỏ sót

 Không phải là xn duy nhất tiếp cận u trung

thất: X quang cũ; CT scan ngực

Trang 22

Một số điểm kỹ thuật riêng cho trung thất

 Cường độ tia

 Hít vào đủ

 Tư thế

Trang 23

Có bất thường trung thất?

Trang 24

Có bất thường trung thất?

 Đừng quên tư thế nằm/xoay đều ảnh hưởng trung thất

Trang 25

Tiếp cận qua X quang

 60% trước, 15% giữa và 25% sau

 U lớn xem xét nguyên nhân của trung tâm

u hoặc tốt nhất tất cả trung thất liên quan

Trang 26

Tiếp cận qua X quang

 khí quản tuyến giáp

 huỷ x sườn trung thất sau

 hạch nhiều nơi lymphoma

Trang 27

Chụp cắt lớp vi tính ngực có

tiêm thuốc cản quang:

 Chẩn đoán xác định u trung thất

 Các đặc tính u: vị trí, kích thước u trung thất và tỷ trọng cũng như mức độ ngấm thuốc của u

 Tình trạng xâm lấn, chèn ép của u trung thất vào các cấu trúc, thành phần trung thất

Trang 28

Chụp cắt lớp vi tính ngực có

tiêm thuốc cản quang:

 Giúp chẩn đoán phân biệt u trung thất với các tổn thương giống u: phình động mạch chủ, u mỡ trung thất, mảng mỡ

Trang 29

Giá trị PET-CT: thông tin về

Trang 31

Siêu âm

 Giúp phân biệt nang hay u cứng

 Hướng dẫn sinh thiết kim hút tế bào/kim sinh thiết lõi

 Siêu âm qua nội soi giúp đánh giá tổn

thương quanh thực quản, khí quản

Trang 32

Xạ hình trong chẩn đoán u

trung thất

Chất phóng xạ Bệnh lý

I 131 meta idobenzylguanine Pheochromocytoma

Trang 33

Các dấu ấn u trung thất

 AFP, ß HCG: Thường tăng trong u tế bào mầm (u trung thất trước, đặc biệt ở người trẻ)

 Anti-acetylcholine receptor antibodies:

bướu tuyến ức có thể kèm nhược cơ

Trang 34

Các dấu ấn u trung thất

 Tăng catecholamine và các sản phầm thoái

giáng (catecholamine, vanillylmandelic acid,

homovanillic acid) đặc biệt khi có đỏ bừng mặt, tim nhanh, nhức đầu chưa rõ nguyên nhân

 Pheochromocytoma (hoặc paragangliomas,

ganglioneuromas, 1 số u nguyên bào thần kinh,

neuroblastoma)

Trang 35

 Liệu có phải lấy mẫu?

 Bệnh không cần lấy mẫu?

 Có phương pháp thay thế:

 xạ hình

 tumor marker?

 Vì một số ít trường hợp có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị?

Trang 36

Sinh thiết bằng phương pháp

xâm lấn

 Lưu ý khi sinh thiết:

 Tổn thương khu trú không triệu chứng:

không nên sinh thiết trước mổ nếu có thể

phẫu thuật lấy trọn u

 Bệnh nhân có triệu chứng xấm lấn tại chỗ

như đau ngực nặng, khó thở, ho, khó nuốt, tràn dịch màng phổi, tắc tĩnh mạch chủ trên: cần sinh thiết kim nhỏ trước mổ Các u này thường là ác tính và cần hoá trị hay xạ trị

Trang 37

xâm lấn

 Lưu ý khi sinh thiết:

 Khối hạch luôn luôn cần sinh thiết vì hiếm

khi cần mổ

 Không sinh thiết thymoma có vỏ bọc rõ vì

có thể gieo rắc tế bào u và cản trở cắt u giai đoạn sớm một cách triệt để.

Trang 38

Đại cương về lấy mẫu trung thất??

EUS): trung thất sau

 Ngoài vào: trước/sau

 Sinh thiết hút, lõi xuyên ngực

 Qua nội soi trung thất

 Qua nội soi lồng ngực/màng phổi

 Qua mở ngực

Trang 39

TBNA: các phương tiện giúp tiếp

cận hạch/u trung thất

Yasufuku

K, Chest

2006

Trang 40

xâm lấn

 Lựa chọn kỹ thuật sinh thiết theo vị trí u

 Tổn thương ở trung thất trước: nội soi trung thất, sinh thiết kim nhỏ.

 Tổn thương ở trung thất sau: sinh thiết kim nhỏ hay nội soi lồng ngực.

 Tổn thương ở trung thất giữa: nội soi trung thất qua đường dưới mũi ức nếu nằm sâu dưới xương ức; sinh thiết kim nhỏ hay nội soi lồng ngực.

Trang 41

TBNA : TRANSBRONCHIAL NODULE

ASPIRATION

Trang 42

Các kỹ thuật sinh thiết qua phế

quản

 Trần văn Ngọc , Vai trò của soi PQ ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản Y học TP Hồ Chí Minh ,1999

 Trần Văn Ngọc Sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới sự hướng dẫn của

X quang trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp Y Học TP Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):62

 Trần Văn Ngọc Vai trò của soi phế quản ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản Y Học TP Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản số

1, chuyên đề nội khoa):132

 Ngô Thế Hoàng, Phạm thị Vân Thanh, Lê Thượng Vũ, Trần Văn Ngọc Nghiên cứu vai trò sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới hướng dẫn X quang trong chẩn đoán u phổi ngoại biên Y Học

TP Hồ Chí Minh 2010;14(phụ bản số 1, chuyên đề nôi khoa):119

Trang 45

45

Lợi ích của TBNA và kích thước hạch trong

ung thư phổi

Am J Respir Crit Care Med 2000;161:601-607

Trang 46

46

Trang 47

Siêu âm qua nội soi phế quản:

ứng dụng lâm sàng

 Hướng dẫn sinh thiết hạch trung thất

 Đánh giá thành phế quản

Trang 48

Siêu âm qua nội soi phế quản:

nguyên tắc

 Tinh thể piezoelectric

 Tần số chuẩn của siêu

âm qua nội soi là

 20MHz (radial)

 7.5 MHz (convex)

Trang 49

Làm sao để thu được hình ảnh EBUS

 Không cần dùng bóng để thu được hình ảnh EBUS

 Cần dùng bóng để thu được hình ảnh EBUS tại khí quản, phế quản gốc,

và phế quản thùy

Trang 50

Okamoto et al Chest 2002

 Cải thiện hiệu quả đến

86% khi so sánh với TBNA

mù

Herd et al Chest 2003

Trang 51

J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142:1393-400

Conclusion

EUBS and mediastinoscopy are equivalent for the identification of lymph node metastases in patients with NSCLC

Trang 52

EUS: esophageal ultrasound

Trang 53

EUS: esophageal ultrasound

Trang 54

Chọn đường vào nào?

 Tính an toàn

 Dung nạp bn thường kém hơn (tê tại chỗ)

Trang 55

Tiếp cận

u phổi

Trang 56

Bn nam, hút thuốc, đau ngực

Trang 57

Sinh thiết xuyên ngực

Trang 58

Sinh thiết lõi xuyên ngực

CT sau sinh thiết cho thấy đường kim

Kết quả sơ bộ sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn CT sử dụng kim đồng trục STERICUT (dữ liệu chưa công bố)

•42 ca/ năm vừa qua

•Hiệu quả: khả năng chẩn đoán bệnh ác tính

90%; đủ mô cho xn hoá mô miễn dịch và sinh học phân tử

•Tính an toàn: tràn khí màng phổi 18%, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu 0%, ho ra máu 5%, tràn máu màng phổi 2%

Trang 59

Sinh thiêt xuyên ngực bằng kim

 Chẩn đoán ~ 90% tổn thương ác tính

 Chẩn đoán < 50% tổn thương lành tính

 Sinh thiết lõi thường tốt hơn chọc hút bằng kim nhỏ ở những tổn thương lành tính

Trang 60

Nội soi trung thất

Trang 61

Nội soi trung thất

 Sinh thiết : mẫu mô lớn, an toàn và hữu ích để đánh giá vùng trung thất trước và giữa

 Điều trị triệt để: có thể nhưng hiếm

(thương tổn nhỏ)

Trang 62

Nội soi lồng ngực VATS

Trang 63

Nội soi lồng ngực VATS

 khối u tất cả các vùng trung thất khác

nhau: 100% mẫu mô

 để định giai đoạn nếu chưa chắc qua hình ảnh học; theo sau bởi phẫu thuật cắt trọn qua nội soi hoặc mở ngực cắt trọn

 tính thẩm mỹ cao, ít đau, giảm biến chứng hậu phẫu

Trang 64

Dàn bài

Trang 65

 Bản chất bướu

 Lành

 Không xâm lấn

Trang 66

PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG

 u ác tính

Trang 67

NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT

 Ng Công Minh, Trần Minh Bảo Luân: BVCR

2003-5

 Chỉ định: u trung thất lành tính, kích thước ≤ 5cm

 Hiệu quả: tỷ lệ thành công cao

 An toàn: không có tử vong, tai biến và biến chứng

rất ít

 Rút ngắn thời gian nằm viện, tính thẫm mỹ cao

Trang 68

Dàn bài

Trang 69

Các nguyên nhân bệnh lý thường

gặp ở trung thất

 Giữa: 3A

 Trước 4T

 Sau: Thần kinh

Trang 70

Các nguyên nhân bệnh lý thường

 Nang phế quản - Bronchogenic cyst

 Nang màng tim - Pericardial cyst

 Nang đôi thực quản - Esophageal duplication cyst

Trang 71

Hạch-Lymphoma

 Hạch trung thất trước và

hạch cạnh khí quản

thường tổn thương>khí

phế quản, dưới carina:

hiếm hạch rốn đơn thuần

theo phân thuỳ, từ đám

mảng có phế quản hơi như

chủ mô

Luôn luôn

< 50%

Trang 72

Hạch-Lymphoma

 Hodgkin

Trang 73

Bn nữ, không triệu

chứng, kiểm tra sức khoẻ

Trang 74

Bn nữ, không triệu chứng, kiểm tra

sức khoẻ

 Lao hạch

Trang 75

Bn nữ tháng 7 2009

Trang 76

Trang 77

Trang 78

Trang 79

Trung thất giữa

Fibrosing

mediastinitis

Trang 82

Tràn khí trung thất

 Các đường bờ mới xuất hiện

Trang 83

Mỡ trung thất

 CT giúp xác nhận đậm độ thấp của

mô mỡ

Trang 84

Trung thất giữa Khí phế quản

 Dải cạnh khí quản thấy được là nhờ có khí trong khí quản và chủ mô phổi kế cận giúp nhìn thấy mô mềm

thành khí quản

 2-3mm trên phim đứng

 Mất hay dầy dải cạnh khí quản gợi ý bệnh lý: lớn TM chủ trên, u cạnh khí quản

Trang 85

Trung thất trước

 Các nguyên nhân thường gặp

 Thymoma - U tuyến ức

 Teratoma - U quái và các u tế bào mầm khác

 Thyroid (U tuyến giáp)

 Terrible lymphoma (Lymphoma lớn) xem TT

giữa

Trang 86

 vị trí tuyến ức: trước đm chủ, trên đường ra

thất phải-đm phổi

Trang 88

Trang 89

 Vượt ra ngoài vỏ bao vd:

lan ra mỡ trung thất, màng phổi, màng tim  xâm lấn, nghi K

Trang 90

 Thymic

carcinoma

Trang 91

 Teratoma-bướu quái, nhóm u tb mầm

 Nhiều lớp tb mầm phôi thai: calci hoá, răng, mỡ

 Lành: người trẻ, phát triển chậm, nhiều mỡ, calci

Trang 92

 Teratoma-bướu quái, nhóm u tb mầm

 Beta-HCG và alpha-FT giúp chẩn đoán và theo dõi

Trang 93

Trung thất trên

 Các nguyên nhân thường gặp

 Bướu giáp (thyroid)

 Hạch trung thất (adenopathy), Phình

mạch (aneurysm), bất thường mạch máu,

U dạng nang (cystic hygromas)

Trang 94

Trung thất trước trên

 Nếu có chèn ép khí quản ở trung thất trên ± xoá đường bờ trung thất trên nghĩa là có u trung thất trên

Trang 95

Trung thất trước trên

 Bướu giáp

 Thường lành tính

 Bắt nguồn từ cổ, thòng xuống trung thất 

liên tục lên trên-bờ dưới rõ, bờ trên mờ

 Đẩy/chèn khí quản

 Bắt iod

Trang 97

U trung thất sau- nguyên nhân

 Các u dây thần kinh

 Các u có nguồn gốc thần kinh

(neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma)

 Các u rễ thần kinh (schwannoma,

neurofibroma, malignant schwannoma)

Trang 98

U trung thất sau- nguyên nhân

 Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst)

 Tĩnh mạch thực quản dãn (esophageal varices)

 Bướu máu (Hematoma)

 Nang giả màng não do chấn thương (traumatic pseudomeningocele)

 Thoát vị Bochdalek (Bochdalek hernia)

 Tân tạo máu ngoài tủy (extramedullary hematopoiesis)

 Phình động mạch chủ xuống (descending thoracic aortic aneurysm)

Trang 99

Trung thất sau

 Dãn thực quản do achalasia

Trang 100

 Chụp nghiêng: thấy

đm chủ có 2 bờ song song  đm chủ bung

Trang 101

Trung thất sau

 Đm chủ:

 Vôi hoá đm chủ cho

thấy nội mạc đm chủ

 Bóc tách: vôi hoá

tách rời đường bờ ngoài đm chủ

Trang 102

Trung thất sau

 Đm chủ:

 Phình vỡ

Trang 103

Dàn bài

Trang 104

Bệnh lý trung thất tại Việt Nam

 Văn Tần 1990-1997

 85 u trung thất/58 bướu giáp thòng vào trung thất

 90% u trung thất có triệu chứng

 Hầu hết ở giai đoạn trễ (72%)

 Phẫu thuật là phương tiện chẩn đoán và điều trị quan trọng (lấy trọn u 99/143 trường hợp)

 GPB: đa số là bướu giáp, carcinoma tế bào

nhỏ, bướu tuyến ức và bướu quái Tỷ lệ ác

tính là 35%

Trang 105

 Văn Tần 1990-1997

 X quang bóng mờ trung thất dãn rộng

 CT scan giúp chẩn đoán chính xác

 Nội soi phế quản chưa thực hiện chọc xuyên vách nên chỉ thấy đè ép từ ngoài vào khí phế quản

 Siêu âm vùng cổ ghi nhận có bướu giáp thòng vào trung thất ở 30/58 ca

 Xét nghiệm AFB, HCG, catecholamine, PTH có giá trị nhưng không giúp chẩn đoán với kết

quả GPB trên

Trang 106

Trang 107

dạng nang (32,7%)

 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn 100%

trường hợp u ≤ 5cm

Trang 108

 Nguyễn Hữu Lân 2013

Trang 109

 Trước: bướu quái trưởng thành, bướu tuyến

Trang 110

 Tỷ lệ lành tính/ác tính là 6,3/1 ở những bệnh nhân < 40 tuổi và 2,6/1 ở những bệnh nhân

Trang 111

 Khác

 Trong 6 năm 1995-2000, Hoàng Minh báo cáo

15 ca tràn khí trung thất điều trị bằng dẫn lưu qua ống tại Viện Lao và Bệnh Phổi Trung

Ương

 Mai Van Viên cho rằng bơm hơi vào trung thất

có thể làm thấy rõ hơn hình ảnh của tổn

thương trung thất trước như u tuyến ức giúp đánh giá tiền phẫu chính xác

Trang 112

Kết luận

 Bướu trung thất: trễ, ít triệu chứng

 Hình ảnh học: gợi ý nguyên nhân, đánh giá giai đoạn

 Sinh thiết: Tùy thuộc trường hợp

 Phẫu thuật: điều trị triệt để

Định dạng
Số trang	112
Dung lượng	23,8 MB