ung thư học u lympho ác tính

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

U LYMPHO

I HÀNH CHÍNH

- Tên môn học: Ung thư học

- Tên tài liệu học tập: U lympho

- Bài giảng: Lý thuyết

- Đối tượng: Sinh viên Y5

- Thời gian: 2 tiết

- Địa điểm: Giảng đường

II MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh u lympho

ác tính Hodgkin và không Hodgkin

2 Nắm được nguyên tắc và các phương pháp điều trị bệnh u lympho ác tính Hodgkin và không Hodgkin

III NỘI DUNG

A BỆNH HODGKIN

1 ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Hodgkin (HK) là một trong hai nhóm thuộc U lymphô ác tính - bệnh phát sinh từ các tế bào lymphô trong cơ thể Bệnh được Thomas Hodgkin tìm ra từ năm

1832

Bệnh HK là một bệnh tương đối hiếm gặp ở các nước phương Tây, bệnh chỉ chiếm hơn 1% trong tổng số các loại bệnh ung thư Ở nước ta theo ghi nhận ung thư ,tỷ lệ mắc bệnh HK ở nam là 1,2/100.000 dân và ở nữ là 0,6/100.000 dân, đứng hàng thứ

10 trong các bệnh ung thư Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ

2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

-Thời kỳ khởi phát:

Thông thường bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch ngoại vi Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng nhất cần phải được nghĩ tới bệnh HK là trên những người trẻ tuổi có hạch sưng to bất thường ở vùng cổ, thượng đòn, nách và hiếm gặp hơn ở hạch bẹn, hạch này thường mềm, khá di động, da vùng hạch ít khi bị thay đổi Đôi khi hạch trung thất được phát hiện một cách tình cờ qua khám sức khoẻ định kỳ

-Thời kỳ toàn phát:

Nếu bệnh nhân đến muộn, ngoài các hạch ngoại vi, có thể có các triệu chứng do hạch chèn ép như đau bụng, hội chứng bít tắc đường niệu, chèn ép tĩnh mạch thận, hoặc có dịch cổ trướng, vàng da Hội chứng chèn ép trung thất

Các triệu chứng toàn thân cũng hay gặp trên những bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn như sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng, sốt > 380C không có nguyên nhân nhiễm trùng và ra mồ hôi về đêm ngứa vô cớ

3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

- X quang thường quy : cho kết quả nhanh, rẻ, giúp có cái nhìn tổng quát về phổi

hay trung thất

-Chụp bạch mạch (lymphography)

Gần đây ít sử dụng, nhưng đây là phương pháp duy nhất cho thấy những thay đổi cấu trúc bên trong hạch và rất có giá trị chẩn đoán, với các dấu hiệu hạch bệnh lý là

ổ, điểm khuyết hay bọt, ngay cả khi kích thước hạch còn bình thường

- Siêu âm

Siêu âm có thể phát hiện ra những tổn thương ở lách, gan, hệ hạch dọc động mạch chủ bụng , hạch bệnh lý khi có kích thước hơn 1cm, giảm âm, chạy dọc theo động mạch chủ bụng, động mạch chậu, quanh rốn gan, lách, thận Dùng siêu âm để phát hiện ra tràn dịch màng phổi, màng tim, u thành ngực, u của tiểu khung Trong điều kiện kinh tế như nước ta, siêu âm vẫn là phương pháp chẩn đoán có giá trị về chuyên môn cũng như kinh tế

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp CLVT ổ bụng, lồng ngực đánh giá giai đoạn bệnh: khi kích thước hạch trên 1,5cm được coi là bệnh lý

-Chụp cộng hưởng từ

Vai trò MRI tương tự như CLVT trong việc phát hiện hạch bệnh lý và các ổ tổn thương cơ quan ngoài hạch, đặc biệt rất nhạy trong phát hiện tổn thương tủy xương

- Chụp PET-CT

Đánh giá giai đoạn rất có giá trị, tuy nhiên đây là xét nghiệm đắt tiền và hiện nay vẫn chưa được áp dụng rộng rãi

- Công thức máu: đánh giá tình trạng máu ngoại vi

- Tuỷ đồ: đánh giá tình trạng phát triển của tủy xương, sự xâm lấn của tế bào ung

thư trong tủy, và để phân biệt với các bệnh máu ác tính khác

- Sinh thiết tuỷ xương: đánh giá giai đoạn bệnh

- Tốc độ lắng máu: không có giá trị chẩn đoán, tốc độ máu lắng tăng cao có tiên

lượng xấu

- Xét nghiệm các dịch: dịch não tủy khi xâm lấn thần kinh trung ương, dịch các

màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn cũng có thể thấy tế bào ác tính

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, quan

trọng nhất là sinh thiết trọn một hạch để chẩn đoán mô bệnh học

4.2 Chẩn đoán giai đoạn:

Phân loại theo Ann-Arbor: Ra đời năm 1970 chia thành 4 giai đoạn lấy cơ hoành

làm ranh giới

I Tổn thương 1 vùng hạch duy nhất hoặc 1 cơ quan hay 1 vị trí

ngoài hạch duy nhất (IE)

II Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng 1 phía cơ hoành, hoặc tổn

thương khu trú ở 1 cơ quan hay vị trí ngoài hạch (IIE) và 1 hay nhiều vùng hạch cùng 1 phía cơ hoành

III Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả 2 phía của cơ hoành, có thể đi

kèm với tổn thương ở lách (IIIS) hoặc cả 2 (IIIES)

IV Tổn thương lan tràn 1 hay nhiều vị trí ngoài hạch có hoặc không

có tổn thương hạch đi kèm

Phân nhóm :

A: Không có triệu chứng toàn thân

B: Có một trong những triệu chứng sau: sốt (>380C) và, hoặc ra mồ hôi về đêm và, hoặc sút cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

X: Tổn thương >10 cm (bulky tumor) hoặc một tổn thương ở trung thất <1/3 đường kính lồng ngực

E: Tổn thương vị trí ngoài hạch

4.3 Chẩn đoán mô bệnh học:

Theo WHO, Hodgkin được chia thành 2 thể chính dựa vào sự khác biệt về mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch

- HL thể kinh điển (Classical HL): 95%

o HK kinh điển giàu lympho bào

o Thể xơ nốt

o Thể hỗn hợp lympho bào

o Thể mất lympho bào

- HL thể nốt trội lympho bào (Nodular lymphocyte predominant HL- NLPHL): 5%

CD15 ( + ) (80% trường hợp) ( - )

5 ĐIỀU TRỊ

- HL là bệnh có thể chữa khỏi đặc biệt với bệnh nhân giai đoạn sớm, do đó độc tính trong quá trình điều trị cần cân nhắc

- HL giai đoạn sớm: có thể xạ trị đơn thuần với trường hợp bệnh nhân có yếu

tố tiên lượng tốt, hóa chất phối hợp xạ trị hoặc hóa chất đơn thuần

- HL giai đoạn lan tràn: thường điều trị hóa chất đơn thuần

- Xạ trị củng cố có thể được áp dụng với tổn thương đơn độc còn lại sau điều trị hết liệu trình hóa chất mà trên PET (+), thường áp dụng với tổn thương ban đầu >10 cm hoặc >1/3 đường kính lồng ngực trên XQ thông thường, tuy nhiên nếu PET sau điều trị (-) không nên xạ củng cố

5.1 ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

Một số phác đồ: ABVD, MOPP, BEACOPP, COPP-ABVD, Stanford V

- ABVD được coi là phác đồ chuẩn trong điều trị HL vì nguy cơ leukemia và vô sinh sau điều trị thấp hơn MOPP

- BEACOPP và COPP-ABVD áp dụng với HL giai đoạn lan tràn, nhưng nhiều độc tính

- Stanford V (3 chu kỳ): được áp dụng với tất cả các giai đoạn trừ giai đoạn IA, IIA u nhỏ Với phác đồ Stanford V độc tính tích lũy của Doxorubicin và Bleomycin ít hơn ABVD do đó ít độc tính lên tim mạch và phổi hơn

5.2 XẠ TRỊ

- Các loại trường chiếu:

o Trường chiếu kinh điển: Trường chiếu Mantele bao trùm lên tất cả các vùng hạch phía trên cơ hoành, trường chiếu Y ngược là trường chiếu bao trùm các vùng hạch từ cơ hoành trở xuống

o Trường chiếu cải tiến:

Trường chiếu những vùng liên quan (involved field- IF): gồm những vị trí tổn thương nguyên ủy trên lâm sàng

Trường chiếu mở rộng (extended field- EF): mở rộng ra những vùng hạch

kế cận

- Liều xạ trị:

o Với trường chiếu kinh điển: 30- 36 Gy, hoặc 30 Gy, sau đó tăng cường tại hạch ban đầu 10 Gy

o Trường chiếu cải tiến: thấp hơn 20-30Gy

o Liều xạ phụ thuộc vào mức độ lan rộng của bệnh Khi điều trị phối hợp hóa chất, xạ trị được chỉ định trong vòng 4 tuần sau kết thúc hóa chất

o Xạ trị đơn thuần: ít áp dụng từ 30-44Gy đến vùng hạch liên quan

o GĐ I-IV, bulky (sau hóa chât): từ 20-36Gy

o I-IV, nonbulky (sau hóa chất): từ 20-30Gy

Chú ý: Liều thấp được sử dụng cho HK thể nốt trội lympho bào

6 ĐIỀU TRỊ HODGKIN THỂ KINH ĐIỂN THEO GIAI ĐOẠN VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

GIAI ĐOẠN SỚM ( I-II):

*Các yếu tố không thuận lợi

- Triệu chứng B

- U lớn: đường kính >10 cm hoặc >1/3 đường kính lồng ngực

- ESR >50

- Trên 3 vị trí tổn thương

GĐ IA, IIA, U nhỏ: hóa chất ABVD 6 đợt hoặc 4 đợt tiếp theo xạ trị vùng liên quan.

Tỉ lệ khỏi > 90%

GĐ I, II không thuận lợi: ABVD 6-8 đợt hoặc ABVD 4-6 đợt phối hợp xạ trị Xạ trị

thường chỉ định với u lớn Với bệnh nhân có triệu chứng B điều trị ít nhất 6 đợt ABVD PET có thể được sử dụng để xác định liệu xạ trị có cần thiết với tổn thương còn lại sau điều trị hay không

GĐ LAN RỘNG (III và IV)

*Các yếu tố tiên lượng ( Theo IPS)

- Gđ IV

- Tuổi >45

- Giới nam

- Số lượng Bạch cầu ≥15.000/ mm3

- Bạch cầu lympho thấp (<600/ mm3 hoặc < 8% tổng số bạch cầu)

- Hb < 10,5 mg/dl

- Albumin < 4mg/dl

Điều trị: hóa chất ABVD, khuyến cáo 6-8 đợt, trong đó 2 đợt thêm vào sau khi đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh BEACOPP là phác đồ có thể lựa chọn thay thế đặc biệt khi có ≥ 4 yếu tố không thuận lợi

Cân nhắc xạ trị sau hóa chất

7 ĐIỀU TRỊ HODGKIN THỂ NỐT TRỘI LYMPHO BÀO

- Chiếm 5%, khác với Hodgkin kinh điển, HK thể nốt trội lympho bào có CD 20 dương tính mạnh và gần giống NHK indolent

- Điều trị:

o GĐ IA: Xạ trị đơn thuần hoặc theo dõi trong một số trường hợp

o GĐ IIA: Xạ trị đơn thuần hoặc ABVD ± Xạ trị hoặc theo dõi trong một

số trường hợp

o GĐ IB, IIB, III, IV: ABVD ± Xạ vùng liên quan với giai đoạn sớm

8 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Mục đích phát hiện tái phát và những biến chứng muộn liên quan đến điều trị

- XN CTM, Tốc độ máu lắng, sinh hóa mỗi 3 tháng/ 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng/ 5 năm tiếp theo

- CLVT ngực, bụng, tiểu khung mỗi 3-6 tháng/3 năm đầu, sau đó hàng năm cho đến 5 năm Theo dõi bằng PET đang còn tranh cãi vì dương tính giả cao

- Tiêm phòng cúm định kỳ hàng năm cân nhắc với những bệnh nhân đã điều trị với bleomycin hoặc xạ trị vùng ngực

- Kiểm tra TSH hàng năm nếu xạ vùng cổ

- Chụp XQ vú sàng lọc nên bắt đầu sau điều trị 8 năm hoặc từ 40 tuổi với những bệnh nhân có xạ trị trên cơ hoành Khuyến khích bệnh nhân tự khám vú

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Bá Đức Chẩn đoán và Điều trị bệnh Ung thư Nhà xuất bản Y học 2008 NCCN Clinical Practice guidline in Oncology 2010

Steven Horwitz and Joachim Yahalom Treatment of early and advanced

Hodgkin lymphoma www Uptodate com

Jame Abraham, Carmen J Allegra and James Gulley The Bethesda Handbook

of Clinical Oncology, Third Edition

B U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN

1 ĐẠI CƯƠNG

U lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho, với biểu hiện phức tạp về lâm sàng, mô bệnh học, tiên lượng bệnh và điều trị

Ở Mĩ ước tính năm 2010 có 65.980 trường hợp mới mắc và có khoảng 19.500 trường hợp tử vong và đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư

Tại Việt Nam, năm 2010 tỷ lệ mới mắc ở nam là 5,7/100.000 dân (1.669 người), ở nữ

là 2,7/100.000 (949 người), theo GLOBOCAN 2008 bệnh xếp thứ 14 ở cả hai giới, xếp thứ 11 ở nữ và thứ 8 ở nam

Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở các nhóm tuổi 35-40 và 50-55, chủ yếu ULAKH tế bào B với 2/3 trường hợp

Nguyên nhân sinh bệnh ULAKH chưa được chứng minh rõ ràng Tuy nhiên qua các nghiên cứu về dịch tễ học và di truyền học cho thấy có sự liên quan của bệnh đến một

số yếu tố sau:

- Nhóm người có hội chứng suy giảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải thì tỷ lệ mắc ULAKH cao hơn hóm không bị suy giảm miễn dịch

- Một số loại virút như Epstein –Barr (EBV) có liên quan đến u lympho Burkitt ở trẻ

em châu phi Các nghiên cứu cho thấy những trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng virút EBV cao thi nguy cơ mắc ULAKH cao

- Virút HTLVI(Human T lymphotropic virus type I) có thể là tác nhân liên quan đến

u lympho T ở da (Mycosis Fungoide)

- Xoắn khuẩn Helicobacter Pylori liên quan tới ULAKH ác tính thấp tế bào B ở dạ dày Khi điều trị bằng kháng sinh chống xoắn khuẩn này thì u cũng biến mất

- Bất thường nhiễm sắc thể hay gặp nhất là chuyển đoạn vị trí số 32 và 21 trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 14 và 18

- Nghề nghiệp có tiếp xúc với chất phóng xạ, hoá chất tỉ lệ mắc ULAKH và bạch cầu cấp tăng cao sau vụ ném bom nguyên tử xuống hai thành phố Hiroshima và Nagasaki của Nhật Bản và sự cố ở nhà máy điện nguyên tử Chernobyl của Nga

- Yếu tố địa lý: Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở Tây âu, Mỹ, Trung đông, Châu phi và Nagasaki (Nhật Bản)

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng phổ biến nhất của LAKH là nổi hạch vùng cổ, nách, bẹn không đau Các triệu chứng khác có thể xuất hiện như: sốt không rõ nguyên nhân, vã mồ hôi về đêm, mệt mỏi, sút cân không rõ nguyên nhân, sẩn ngứa ở da

Ngoài ra khi bệnh biểu hiện ở hạch trung thất có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hoặc biểu hiện các vị trí khác ở ngoài hạch như sưng amidan, lồi mắt nếu u ở hốc mắt nói chung ULAKH biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và khó đánh giá về tiên lượng

2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Huyết đồ: đánh giá tình trạng máu ngoại vi

- Tuỷ đồ đánh giá tình trạng phát triển của tuỷ xương, sự xâm lấn của tế bào ung thư trong tuỷ

- Chất chỉ điểm u: LDH

- Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh

- Chụp PET scan đánh giá giai đoạn rất có giá trị, tuy nhiên đây là xét nghiệm đắt tiền và hiện nay chưa được áp dụng rộng rãi

- Sinh thiết hạch chẩn đoán týp mô bệnh học: trước đây phân loại công thức thực hành (Working Formulation 1982) được áp dụng rộng rãi Những năm gần đây, nhờ những hiểu biết về hoá mô miễn dịch, sinh học tế bào và sinh học phân tử giúp cho phân loại chính xác hơn các dòng tế bào T, B, và các thể mô học mới mà trước đây không phân loại được đó là phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2001 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC ULAKH CỦA WHO NĂM 2001

I Độ ác ác tính thấp (Indolent NHL)

1 ULAKH thể nang

2 ULAKH dạng tương bào

3 ULAKH vùng rìa

4 ULAKH vùng rìa ở lách

5.ULAKH bất thục sản tb lớn nguyên phát ở da

II Độ ác tính cao (Aggressive NHL)

1 ULAKH thể lan toả tế bào lớn

2 ULAKH thể lan toả tế bào lớn nguyên phát ở trung thất

3 ULAKH thể nang tế bào lớn

4 ULAKH thể bất thục sản tb lớn

5 ULAKH loại tế bào NK/T ngoài hạch

6 ULAKH dạng u hạt

7 ULAKH tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu

8 ULAKH tế bào T ngoại vi

9 ULAKH tế bào T type ruột

10 ULAKH tế bào lớn nội mạc máu tb B

11 ULAKH lan toả tế bào nhỏ không khía (burki tổ thương’s nhl)

12 ULAKH loại nguyên bào lym phô

13 ULAKH loại tế bào T người lớn

14 ULAKH tế bào mantle

15 Rối loạn tăng sinh dòng lym phô sau ghép tuỷ

16 ULAKH loại mô bào thực sự

17 ULAKH thể tràn dịch nguyên phát

2.3 Chẩn đoán giai đoạn: Theo hệ thống Ann Arbor

Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một

cơ quan ngoài hạch

Giai đoạn II: tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và hạch lympho vùng của nó, kèm theo hoặc không tổn thương vùng lympho khác ở một phía của cơ hoành

Giai đoạn III: tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ hoành, có thể kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch hoặc kèm theo tổn thương lách

Giai đoạn IV: tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch kèm theo hoặc không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa

A: không có triệu chứng toàn thân

B: có ít nhất một trong các triệu chứng toàn kèm theo:

- Sút cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

- Đổ mồ hôi về đêm

- Sốt nhiệt độ trên 38 độ loại trừ các nguyên nhân khác

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Nguyên tắc chung

- Hai tiêu chuẩn chính để xác định chiến lược điều trị ULAKH là căn cứ vào kết quả chẩn đoán mô học và xếp loại giai đoạn bệnh Sự có mặt hay không của hội chứng

B cũng cần được cân nhắc

- Phương hướng chung trong việc điều trị ULAKH là kết hợp đa phương thức và chủ yếu là bằng hoá- xạ trị kết hợp

Phẫu thuật

Vai trò của phẫu thuật chỉ được sử dụng để sinh thiết chẩn đoán Trong một số trường hợp phẫu thuật được chỉ định để cắt bỏ khối u lympho ngoài hạch như ở dạ dày, ruột Đối với ULAKH thể ác tính thấp ở dạ dày có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật Ngoài ra u lympho biểu hiện ở dạ dày, ruột có nguy cơ chảy máu hoặc thủng khi điều trị hoá chất, để phòng ngừa biến chứng này người ta có thể cắt bỏ tổn thương trước khi hoá trị

Xạ trị

Trước khi tiến hành xạ trị cần thiết phải đánh giá chính xác giai đoạn của bệnh Với liều xạ 40 Gy có thể đạt được tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 90% Xạ trị được coi là một phương pháp hữu hiệu trong điều trị triệt căn u lympho giai đoạn sớm và điều trị phối hợp với hoá trị

Xạ trị đơn thuần được chỉ định các trường hợp chống chỉ định với hoá chất Liều xạ trung bình từ 35-50 Gy Máy chiếu xạ sử dụng là máy Cobalt hoặc máy gia tốc với lập trình điều trị bằng máy mô phỏng Phạm vi trường chiếu được qui định như sau:

- U, hạch ở phía trên cơ hoành: Tia trường chiếu Maltelet đầy đủ hoặc Maltelet thu bớt một phần trung thất

- U, hạch ở dưới cơ hoành: Tia toàn bộ ổ bụng, khung chậu và hạch bẹn có che chì bảo vệ gan thận

- Đối với những trường hợp xạ trị bổ sung sau hoá trị thì tia khu trú vào nhữngvùng hạch lớn ban đầu hoặc ở những vùng hạch còn lại sau hoá trị

Hoá trị

ULAKH thường biểu hiện ở tình trạng lan rộng ngay từ đầu, thậm chí bệnh tiến triển lan rộng ngay trong quá trình xạ trị Vì vậy chỉ định hoá trị thường được áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân

Lựa chọn phác đồ hoá trị dựa trên các yếu tố như thể mô học, giai đoạn bệnh, có hay không có hội chứng B, chỉ số toàn trạng và các bệnh phối hợp Trong các phác đồ điều trị, phác đồ có Adriamycine có hiệu quả nhất Ngày nay hoá trị liều cao kết hợp ghép

tế bào gốc đạt kết quả cao trong việc kiểm soát bệnh này đặc biệt ULAKH khán với hoá trị hoặc tái phát

3.1.1 ULAKH độ ác tính thấp

3.1.1 Giai đoạn I,II ( hạch liền nhau)

- Xạ trị tổn thương liều xạ 2500-4000cGy

- Hoá tri sau xạ trị đơn hoặc đa hoá chất làm giảm tái phát chưa được kết luận