Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
Trang 1CO THҲT TÂM Vӎ
1-Ĉҥi cѭѫng:
Co thҳt tâm vӏ là mӝt rӕi loҥn vұn ÿӝng nguyên phát cӫa thӵc quҧn, ÿһc trѭng bӣi tình trҥng “không dãn” cӫa cѫ thҳt dѭӟi thӵc quҧn (LES: lower esophageal sphincter) và không có nhu ÿӝng thӵc quҧn
Ĉӝ tuәi mҳc bӋnh: 25-60 Ĉӝ tuәi thѭӡng bӏ mҳc bӋnh nhҩt: 30-40 TӍ lӋ nam/ nӳ = 1/1 BiӃn chӭng cӫa co thҳt tâm vӏ:
o BiӃn chӭng hô hҩp: viêm phәi tái diӉn (thѭӡng gһp nhҩt), áp-xe phәi, tҳc khí ÿҥo cҩp tính (choking)
o Ung thѭ thӵc quҧn
o Viêm thӵc quҧn, dүn ÿӃn hҽp thӵc quҧn
2-Chҭn ÿoán:
2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng:
BӋnh thѭӡng diӉn tiӃn nhiӅu tháng ÿӃn nhiӅu năm TriӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt là nuӕt nghҽn BN nuӕt nghҽn vӟi cҧ thӭc ăn cӭng và thӭc ăn lӓng
Các triӋu chӭng khác: oҽ, ÿau ngӵc, sөt cân (ít gһp)…
Khám lâm sàng: trong giai ÿoҥn ÿҫu không có triӋu chӭng gì Tәng trҥng BN thѭӡng vүn tӕt Trong giai ÿoҥn muӝn, BN có thӇ có các biӇu hiӋn cӫa tình trҥng trào ngѭӧc thӭc ăn vàoÿѭӡng hô hҩp
ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh co thҳt tâm vӏ, nhҩt thiӃt phҧi dӵa vào các phѭѫng tiӋn cұn lâm sàng
2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng:
X-quang ngӵc nghiêng: co thҳt tâm vӏ biӇu hiӋn bҵng mӭc nѭӟc hѫi sau bóng tim Hình ҧnh này chӍ có tác dөng gӧi ý chҭn ÿoán
X-quang thӵc quҧn (hình 2) vӟi nuӕt Barium và soi dѭӟi màn huǤnh quang là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên Hình ҧnh cӫa co thҳt tâm vӏ:
o Thӵc quҧn không thӇ sҥch Barium
o Barium chuyӇn ÿӝng “lên và xuӕng” trong thӵc quҧn
o LES không dãn hoàn toàn và không ÿӗng bӝ vӟi các sóng co thҳt thӵc quҧn
o Giai ÿoҥn cuӕi: thӵc quҧn dãn to, ngoҵn ngèo (hình “cӫ cҧi”) Ĉoҥn cuӕi thӵc quҧn có hình “mӓ chim”
o Có thӇ có hình ҧnh túi thӯa trên cѫ hoành
Áp lӵc kӃ thӵc quҧn là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán xác ÿӏnh co thҳt tâm vӏ Dҩu hiӋu cӫa co thҳt tâm vӏ trên áp lӵc kӃ thӵc quҧn (hình 1):
o LES không dãn hay dãn không hoàn toàn khi nuӕt: dҩu hiӋu quan trӑng nhҩt
o Áp lӵc LES khi nghӍ thѭӡng tăng (bình thѭӡng 10-30 mmHg), nhѭng cNJng có thӇ bình thѭӡng BN có áp lӵc LES khi nghӍ giҧm thѭӡng phӕi hӧp vӟi bӋnh trào ngѭӧc thӵc quҧn
Trang 2o Không có nhu ÿӝng ӣ 1/3 dѭӟi thӵc quҧn
Nӝi soi thӵc quҧn (hình 2): luôn cҫn thiӃt, ÿӇ loҥi trӯ ung thѭ thӵc quҧn tâm vӏ và viêm thӵc quҧn do trào ngѭӧc
Ĉo pH thӵc quҧn liên tөc 24 giӡ: ÿѭӧc chӍ ÿӏnh khi nghi ngӡ có trào ngѭӧc thӵc quҧn phӕi hӧp
Siêu âm, CT và MRI: không có chӍ ÿӏnh trong chҭn ÿoán co thҳt tâm vӏ
2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt:
o Co thҳt tâm vӏ thӭ phát: do các bӋnh lý thӵc thӇ (thѭӡng ác tính) ӣ tâm vӏ
o Các rӕi loҥn vұn ÿӝng nguyên phát và thӭ phát khác cӫa thӵc quҧn
Hình 1- Áp lc k͇ thc qu̫n bình th˱ͥng (A) và trong co th̷t tâm v͓ (B)
Hình 2- Hình
̫nh co th̷t tâm v͓ trên X-quang thc qu̫n và n͡i soi thc qu̫n
2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán:
Trѭӟc mӝt BN nhұp viӋn vì triӋu chӭng nuӕt nghҽn, cҫn khai thác kӻ tiӅn căn, bӋnh sӱ
và thăm khám lâm sàng ÿӇ có hѭӟng chҭn ÿoán Chú ý ÿӃn tính chҩt cӫa nuӕt nghҽn và toàn trҥng cӫa BN BN có các rӕi loҥn vұn ÿӝng cѫ năng cӫa thӵc quҧn nhѭ co thҳt tâm
vӏ thѭӡng có bӋnh sӱ kéo dài và toàn trҥng khi nhұp viӋn thѭӡng tӕt
X-quang thӵc quҧn ÿѭӧc chӍ ÿӏnh trѭӟc tiên Hình ҧnh ÿiӇn hình cӫa co thҳt tâm vӏ trên X-quang thӵc quҧn là thӵc quҧn dãn, nhѭng ÿѭӡng bӡ vүn mӅm mҥi và có sӵ vát nhӑn ӣ ÿoҥn cuӕi thӵc quҧn Nӝi soi thӵc quҧn luôn cҫn thiӃt, ÿӇ loҥi trӯ chít hҽp ác tính ӣ tâm
Trang 3vӏ, hay chít hҽp do viêm thӵc quҧn trào ngѭӧc NӃu nӝi soi không cho thҩy tәn thѭѫng,
áp lӵc kӃ thӵc quҧn ÿѭӧc chӍ ÿӏnh ÿӇ khҷng ÿӏnh chҭn ÿoán
3-ĈiӅu trӏ:
3.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa:
3.1.1-Thuӕc ӭc chӃ kênh can-xi và nitrate:
o HiӋu quҧ trong 10% các trѭӡng hӧp
o ChӍ ÿӏnh: BN lӟn tuәi, có chӕng chӍ ÿӏnh nong thӵc quҧn hay phүu thuұt
o Chӕng chӍ ÿӏnh: BN có thӇ ÿѭӧc nong bҵng hѫi hay phүu thuұt
3.1.2-Bѫm ÿӝc tӕ botulinum:
o Bѫm vào trong lӟp cѫ vùng thӵc quҧn tâm vӏ qua nӝi soi thӵc quҧn
o Mөc ÿích: ӭc chӃ sӵ giҧi phóng acetylcholine tӯ LES, tҥo thӃ cân bҵng giӳa các chҩt dүn truyӅn thҫn kinh kích thích và ӭc chӃ LES
o HiӋu quҧ trong 30% các trѭӡng hӧp và kéo dài khoҧng 1 năm
o ChӍ ÿӏnh: BN có chӕng chӍ ÿӏnh nong thӵc quҧn hay phүu thuұt
o Chӕng chӍ ÿӏnh: BN có thӇ ÿѭӧc nong bҵng hѫi hay phүu thuұt
3.1.3-Nong thӵc quҧn:
o Vùng thӵc quҧn tâm vӏ ÿѭӧc nong bҵng bóng bѫm hѫi ÿӇ làm ÿӭt các sӧi cѫ nhѭng lӟp niêm mҥc vүn giӳ nguyên
o Sau khi nong, chөp kiӇm tra thӵc quҧn bҵng thuӕc cҧn quang tan trong nѭӟc ÿӇ chҳc chҳn không có thӫng thӵc quҧn
o TӍ lӋ thành công 70-80%, tӍ lӋ thӫng thӵc quҧn: 5%, trào ngѭӧc thӵc quҧn 25%
o 50% BN cҫn hѫn mӝt lҫn nong
o NӃu nong thҩt bҥi, phүu thuұt là phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ ÿѭӧc chӑn lӵa
3.2-ĈiӅu trӏ phүu thuұt:
3.2.1-Phүu thuұt Heller:
Chuҭn bӏ trѭӟc mә: tuǤ vào mӭc ÿӝ ӭ ÿӑng trong thӵc quҧn, BN phҧi nhӏn ăn uӕng mӝt khoҧng thӡi gian trѭӟc mә dài hѫn các cuӝc phүu thuұt khác Thông thѭӡng, BN không
ăn ÿһc trong vòng 72 giӡ trѭӟc mә và không uӕng trong 12 giӡ trѭӟc mә Chú ý hút sҥch các chҩt ӭ ÿӑng trong thӵc quҧn
Kháng sinh dӵ phòng luôn cҫn thiӃt, ÿӇ hҥn chӃ nguy cѫ nhiӉm trùng khi có thӫng niêm mҥc thӵc quҧn trong lúc phүu thuұt
Nӝi dung phүu thuұt:
o Ĉѭӡng rҥch: phә biӃn nhҩt là mӣ ngӵc theo ÿѭӡng sau bên trái, ӣ khoang liên sѭӡn VII
o Mӣ rӝng khe thӵc quҧn cӫa cѫ hoành, lôi ÿoҥn cuӕi thӵc quҧn, tâm vӏ và phҫn trên dҥ dày lên trên
o Thҳt các nhánh mҥch máu trên ÿoҥn thӵc quҧn cҫn rҥch
o Tìm và chӯa lҥi thҫn kinh X trѭӟc
Trang 4o Rҥch cѫ ÿoҥn cuӕi thӵc quҧn (5 cm) và ÿoҥn ÿҫu dҥ dày (2 cm) Cҭn thұn tránh làm thӫng niêm mҥc thӵc quҧn
o Có thӇ khâu cuӕn phình vӏ (phүu thuұt Nissen) ÿӇ tránh trào ngѭӧc ChӍ ÿӏnh khâu cuӕn phình vӏ: thӵc quҧn dãn to, BN trҿ, hay bҩt kǤ BN nào bӏ nghi ngӡ có thӇ có trào ngѭӧc sau phүu thuұt Heller
TӍ lӋ thành công: 85-95%
BiӃn chӭng: thӫng niêm mҥc thӵc quҧn, nghҽt thӵc quҧn do khâu cuӕn phình vӏ quá chұt, trào ngѭӧc thӵc quҧn (25%)
NӃu phүu thuұt thҩt bҥi, có ba lӵa chӑn: nong thӵc quҧn, phүu thuұt lҫn hai, phүu thuұt cҳt thӵc quҧn
3.2.2-Rҥch cѫ tâm vӏ qua nӝi soi ngҧ bөng (phүu thuұt Heller qua nӝi soi ngҧ bөng):
Ngày nay, ÿây là mӝt phүu thuұt ÿѭӧc lӵa chӑn ÿӇ thay thӃ cho phүu thuұt Heller kinh ÿiӇn, và ÿѭӧc chӍ ÿӏnh cho hҫu hӃt các trѭӡng hӧp co thҳt tâm vӏ thӇ trung bình ÿӃn nһng Phүu thuұt khâu cuӕn phình vӏ ÿӇ tránh trào ngѭӧc thѭӡng ÿѭӧc tiӃn hành kӃt hӧp NӃu tuân theo các nguyên tҳc chung, phѭѫng pháp khâu cuӕn (toàn phҫn hay bán phҫn, ngҧ trѭӟc hay sau thӵc quҧn…) cho các kӃt quҧ tѭѫng ÿѭѫng Tuy nhiên, phѭѫng pháp khâu cuӕn ÿѭӧc áp dөng rӝng rãi hiӋn nay là khâu cuӕn bán phҫn Phѭѫng pháp khâu cuӕn toàn phҫn cӫa Nissen thѭӡng ÿѭӧc chӍ ÿӏnh khi BN có bӋnh trào ngѭӧc thӵc quҧn phӕi hӧp và thӵc quҧn còn nhu ÿӝng
4-Phүu thuұt Heller qua nӝi soi ngҧ bөng kӃt hӧp khâu cuӕn phình vӏ bán phҫn:
1-Vӏ trí ÿһt các trocar và chӭc năng cӫa tӯng cәng trocar ÿѭӧc trình bày nhѭ trong hình vӁ
Trang 52-ThuǤ gan trái ÿѭӧc nâng lên ÿӇ bӝc lӝ mҥc nӕi gan vӏ (mҥc nӕi nhӓ) Phүu thuұt viên phө dùng kҽp Babcock kéo dҥ dày xuӕng dѭӟi và ra ngoài ÿӇ phүu thuұt viên chính cҳt mҥc nӕi gan vӏ Bҳt ÿҫu cҳt tӯ thuǤ ÿuôi gan, nѫi mҥc nӕi gan vӏ mӓng nhҩt TiӃp tөc cҳt mҥc nӕi gan vӏ hѭӟng vӅ vòm hoành Khi ÿӃn trө hoành phҧi, bóc tách bӡ phҧi thӵc quҧn
ra khӓi trө hoành phҧi Tìm thҫn kinh X sau TiӃp tөc bóc tách theo trө hoành phҧi xuӕng dѭӟi, ÿӃn nѫi trө hoành phҧi gһp trө hoành trái Sau khi bóc tách bӡ phҧi thӵc quҧn, cҳt phúc mҥc và dây chҵng hoành thӵc quҧn ÿӇ bӝc lӝ trө hoành trái và thҫn kinh X trѭӟc TiӃp tөc bóc tách theo trө hoành trái xuӕng dѭӟi, ÿӃn nѫi trө hoành trái gһp trө hoành phҧi
Tҥo mӝt cӱa sә giӳa hai trө hoành vӟi thӵc quҧn và phình vӏ Luӗn mӝt Penrose vòng quanh thӵc quҧn
Phүu thuұt viên phө dùng kҽp kҽp giӳ phình vӏ qua cәng D và kéo sang phҧi, bӝc lӝ các nhánh cӫa ÿӝng mҥch vӏ ngҳn Phүu thuұt viên chính dùng dao cҳt siêu âm hay clip qua cәng D kҽp cҳt các nhánh vӏ ngҳn ÿӇ di ÿӝng phình vӏ
Trang 63-Sau khi ÿã di ÿӝng hoàn toàn thӵc quҧn và phình vӏ, phүu thuұt viên phө dùng kҽp Babcock kҽp vào dҥ dày, sát vùng nӕi thӵc quҧn-dҥ dày và kéo xuӕng ViӋc rҥch cѫ thӵc quҧn bҳt ÿҫu tӯ trên xuӕng dѭӟi, cҥnh bên phҧi sӧi thҫn kinh X trѭӟc Bҳt ÿҫu rҥch lӟp
cѫ dӑc sau ÿó sâu xuӕng lӟp cѫ vòng Ĉѭӡng rҥch dài khoҧng 5 cm trên vùng nӕi và qua vùng nӕi 2 cm
4-ThiӃt ÿӗ cҳt ngang sau khi hoàn tҩt viӋc rҥch cѫ thӵc quҧn Lӟp cѫ ÿѭӧc tách ra khӓi niêm mҥc thӵc quҧn, vӅ hai phía, sao cho phҫn niêm mҥc ÿѭӧc giҧi phóng chiӃm 40-50% chu vi thӵc quҧn
5-Có nhiӅu phѭѫng pháp khâu cuӕn phình vӏ ÿӇ chӕng trào ngѭӧc (ngҧ trѭӟc hay ngҧ sau, bán phҫn hay toàn phҫn) Hình A-E trình bày phѭѫng pháp khâu cuӕn phình vӏ ngҧ trѭӟc bán phҫn (phѭѫng pháp Dor) Phѭѫng pháp này ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng hai hàng mNJi khâu Hàng thӭ nhҩt ӣ bên trái ÿѭӡng xҿ thanh cѫ thӵc quҧn, bao gӗm ba mNJi MNJi trên
Trang 7cùng lҩy ba vӏ trí: phình vӏ, trө hoành trái và thành thӵc quҧn Hai mNJi còn lҥi chӍ lҩy phình vӏ và thành thӵc quҧn Hàng thӭ hai ӣ bên phҧi ÿѭӡng xҿ, cNJng bao gӗm ba mNJi khâu theo cách thӭc tѭѫng tӵ nhѭ hàng khâu ÿҫu Cuӕi cùng, khâu hai mNJi lҩy phҫn trên cùng cӫa nӃp cuӕn phình vӏ và bӡ trѭӟc cӫa khe hoành
Hình F mô tҧ phѭѫng pháp khâu cuӕn phình vӏ bán phҫn ngҧ sau 220° (phѭѫng pháp Guarner) Phình vӏ ÿѭӧc ÿѭa vòng ra sau thӵc quҧn, sang bӡ phҧi thӵc quҧn và mӛi nӃp cuӕn phình vӏ ÿѭӧc khâu vào thành thӵc quҧn phiá tѭѫng ӭng
