bước đầu đánh giá một số nguyên nhân gây bệnh hồng ban nút

Kèmtheo bệnh nhân có thể có sốt, sưng đau khớp…[4] HBN được biết đến do rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàngphức tạp.Bệnh được xem như là một phản ứng quá mẫn với nhiều bệnh lýkhá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồng ban nút (erythema nodosum) là tình trạng viêm cấp tính ở trung và

hạ bì Tổn thương cơ bản là các nút (nodule) ở dưới da, màu đỏ, kích thước từ0.5 đến vài cm, ấn đau, vị trí thường gặp ở mặt duỗi của cẳng chân [1] Kèmtheo bệnh nhân có thể có sốt, sưng đau khớp…[4]

HBN được biết đến do rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàngphức tạp.Bệnh được xem như là một phản ứng quá mẫn với nhiều bệnh lýkhác nhau như sarcoidosis, một số bệnh hệ thống, do lao, viêm do liên cầu, dothuốc hoặc không rõ nguyên nhân.Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, cóthể khỏi hoặc tái phát nhiều lần [5]

Bệnh thường xảy ở phái nữ [4], ở lứa tuổi lao động làm ảnh hưởng rấtnhiều đến chất lượng sống của người bệnh Tại Việt Nam đã có một số nghiêncứu về HBN nhằm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và đáp ứngđiều trị Tuy nhiên các nghiên cứu này rất ít hoặc chỉ để cập một cách sơ sàitrong một số nghiên cứu liên quan Đặc biệt trong chuyên ngành Cơ XươngKhớp tại Việt Nam hiện nay chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về nguyênnhân và đặc điểm lâm sàng của HBN.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : Mô tảđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút Bước đầu đánh giá một sốnguyên nhân gây bệnh hồng ban nút tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh việnBạch Mai từ 2012- 2014 nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút

2 Bước đầu đánh giá một số nguyên nhân gây bệnh Hồng ban nút

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ HỒNG BAN NÚT

Năm 1807, HBN được mô tả và đặt tên lần đầu tiên bởi một bác sĩ daliễu người Anh tên là Willan.Sau này bệnh hồng ban nút được bổ sung bởiErasnus Wilson vào năm 1842

Theo Wolcott năm 1848 Danielssen và Boeck đã đề cập đến những biểuhiện lạ ở bệnh nhân bị phong: đó là những cục, nốt xuất hiện từng đợt tái đitái lại nhiều lần [1], [4]

Năm 1860, Hebra đã bổ sung và tách HBN ra khỏi nhóm bệnh hồng ban

đa dạng (EM) và ông cho rằng HBN là một bệnh thể đặc biệt mà nguyên nhânchưa biết rõ [6]

Năm 1984, theo Ricardo, Hansen và Loof cũng có nhận xét tương tự nhưDanielssen và họ đặt tên là hồng ban nút [1], [4] Mãi đến năm 1912 Mutara

mô tả đợt cấp phát của các nốt đỏ ở bệnh nhân phong thể L kèm theo viêmdây thần kinh, sốt Ông gọi là “hồng ban nút do phong” (ENL: erythemanodosum leprosum) theo ông đây là bệnh cảnh của HBN (do nhiều cănnguyên), nhưng ở đây là do bệnh phong

Vào những thập kỉ 40 đến 70 của thế kỉ trước rất nhiều nguyên nhân củaHBN đã được đề cập, cơ chế bệnh sinh cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnhHBN đã được làm sáng tỏ hơn.Đáng lưu ý phải kể đến các tác giả : Lofgren,Wahlgren, Gordon, Pautrier

1.2 DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT

1.2.1 Tỉ lệ bệnh

Hồng ban nút là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ bệnh rất khác nhau giữa các quốcgia và vùng địa lý.Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm

[17] Tại bệnh viện UK ở Anh tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0.5% số bệnhnhân da liễu [1], [4].

Ở Slovenia, quan sát trong 4 năm bệnh chiếm 1% tất cả các bệnh nhâncủa viện, mà phần lớn căn nguyên là do liên cầu [4.1]

1.2.2 Tần số phân bố theo tuổi

HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnhthường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [4] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnhsarcoidois).Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến

39 [9], [10].Nhưng ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50 trong khi đónhóm sarcoidois vẫn ở nhóm người trẻ tuổi [1]

1.2.3 Tần số theo giới

Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giớinữ.Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận trong nghiên cứu rằng HBN làbệnh liên quan đến giới, với giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 1/4 [1 ],[4], [5], [10] Một số tác giả giải thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò củaoetrogen đối với sự xuất hiện của HBN [2] Ở Việt Nam các tác giả ở Họcviện Quân Y cho rằng nữ nhiều hơn nam với tỉ số đến 6-7/1 [1], [4]

1.2.4 Tần số theo mùa, xã hội

Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnhnhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùakhác trong năm Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn vàthành thị [9], [10]

1.3 CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC [1], [4], [22], [24]

HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dịnguyên khác nhau.Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng(lao, các mycobacteria, liên cầu ), không nhiễm trùng (viêm đại trực tràngchảy máu, bệnh Crohn, sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ), các dị nguyên

có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các chế phẩm cóchứa nhóm halogen ).Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuấthiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da.Ở 24 giờ đầu, sự kếthợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nógiống như viêm mạch dị ứug, muộn hơn là sự kết hợp của kháng thể dịch thể

và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân

1.3.1 Căn nguyên do lao

Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938công bố trong 670 trẻ em với biểu hiện HBN thì chỉ có 20 trẻ không nhiễmlao (chiếm khoảng 3%).Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát.Trẻ emnhiễm lao có biểu hiện HBN thì không có phản ứng tuberculin trước khi banxuất hiện, thậm chí với liều lớn.Nhưng sau khi phát ban thì phản ứngtuberculin lại phản ứng mạnh ngay cả với liều nhỏ.Thời kì từ khi bệnh nhân bịnhiễm lao cho đến lúc ban xuất hiện được cho rằng phù hợp với thời kì ủ bệnh(3 tuần rưỡi đến 5 tuần).Vì vậy có thể cho rằng HBN xuất hiện khi sự đáp ứngcủa cơ thể đã ổn định trở lại []

Năm 1955, Pautrier coi nhiễm lao có kèm theo biểu hiện HBN là một thểnguyên phát, loại trừ những trường hợp sự tái nhiễm lao ồ ạt gây ra nhiễmtrùng máu []

Sự bùng nổ của HBN sau khi các hạch lao được phẫu thuật một cách

hệ thống (Hellerstrom, 1966) [16] Khi có một lượng lớn các kháng nguyênđược giải phóng vào máu từ chính các hạch lai.Điều này có thể giải thíchcho sự xuất hiện HBN.Trong một số trường hợp HBN xuất hiện ở nhữngbệnh nhân nhiễm vi khuẩn lao một thời gian dài, đồng thời với sự hồi phụccủa một nhiễm lao mới.Ở trẻ phản ứng tuberculin âm tính, HBN xuất hiệnvào thời điểm nhiễm trùng cấp tính tiến triển và nó sẽ không xuất hiện saukhi hết nhiễm trùng

Ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới

30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này [1], [4]

Trong một số nghiên cứu ở Việt Nam căn nguyên do lao chiếm tỉ lệkhoảng 15,4% [10]

1.3.2 Nhiễm khuẩn liên cầu:

Nhiễm khuẩn liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất [10], tỉ lệ nàychiếm khoảng 44% ở người lớn và 48% ở trẻ em [4,11].HBN thường xuất

hiện 2-3 tuần sau đợt viêm họng do liên cầu tan máu nhóm β Trước đó bệnh

nhân có biểu hiện viêm amydal, viêm đường hô hấp cấp, sâu răng.Không phảitất cả các trường hợp HBN đều do nhiễm liên cầu bởi vì có một số trường hợpkhông cần điều trị bằng kháng sinh [1], [4]

1.3.3 Sarcoidosis

Nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít gặp tại cácnước phương tây.Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận HBN là một biếndạng của sarcoidosis.Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveim dương tính

đã chứng minh được điều đó [1],[4] Sự phân bố HBN do sarcoidosis có sựkhác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ởAnh và ít gặp ở Mỹ

1.3.4 Do virus, độc chất

Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất vàvirus gây ra HBN [1], [4] Các virus hiện nay thường gặp như herpes,Epstein-Barr virus, viêm gan B và C, HIV []

1.3.5 Các loại nhiễm trùng khác

Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [1], [4] Bệnh mèo cào, giang mai,lậu, bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [], []

1.3.6 Do nấm

HBN liên quan đến nhiễm trùng nấm sâu như coccidioidomycosis,blastomycosis, T.verucosum.Đối với coccidioidomycosis thì HBN hoặc hồngban đa dạng xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau nhiễm và gặp khoảng 30% ở phụ nữ

da trắng, 2% ở đàn ông da màu.Sự phát ban xảy ra vào thời điểm bệnh nhân

có đáp ứng với tiêm coccidioidin []

1.3.7 Do thuốc

Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bịHBN [11], [12], [13].Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyênnhân gây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bịHBN.Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến.Hầuhết các báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom Ngoài ra thuốc tránhthai có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây raHBN.Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại [6]

1.3.8 Do kí sinh trùng đường ruột

HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được nhận thấy với tỉ lệ 14/625,8/465, 8/415 [1], [4]

1.3.9 Bệnh nội tạng

Bệnh máu ác tính, Hodgkin cũng là nguyên nhân gây bệnh HBN.Viêmđại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, hội chứng Behcet cũng là một trongnhững nguyên nhân gây bệnh HBN và có liên quan đến vị trí tổn thương Sựxuất hiện của hồng ban nút chỉ ra rằng bệnh đang hoạt động và có thể kèmtheo đau và viêm khớp

1.3.10 Hồng ban nút trong phong

HBN hay gặp trong bệnh phong ác tính Biểu hiện chung là trạng tháisuy sụp, sốt rét Tổn thương rải rác khắp nơi, sẩn có thể trở thành teo hoặcloét với giả mạc màu vàng Năm 1969, Wemambu và cộng sự đã thông báokết quả nghiên cứu xác định được kháng thể IgG tại thành mạch nơi có tổnthương của hồng ban nút do phong (Erythema nodosum Leprosum).Vi khuẩnphong dạng thoái hoá có thể được tìm thấy ở ban nút [2]

1.3.11 Căn nguyên khác:

- Hồng ban nút còn gặp ở phụ nữ mang thai [10]

- Vô căn: Ngoài hồng ban nút có nguyên nhân, người ta còn gặp hồngban nút vô căn (không nguyên nhân) [5][19].Tỉ lệ này chiếm gần 50% trong

số các nguyên nhân gây HBN [5] Tổn thương HBN vô căn thường kéo dài và

có xu hướng trở thành mạn tính [18]

1.4 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC [20]

Tổn thương mô bệnh học của HBN có thể được phân chia thành 3 giaiđoạn: sớm, trung gian và muộn [9][14] Tuy nhiên giai đoạn trung gianthường không rõ ràng.Sự khác biệt giữa giai đoạn sớm và muộn như sau:

1.4.1 Giai đoạn sớm

Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự thayđổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm nhậpcủa các tế bào viêm là bạch cầu đa nhân trung tính và có thể với một vài sựpha trộn của bạch cầu lympho và bạch cầu ưa axit Sự xâm nhập này thườngkéo dài vào quanh các tiểu thuỳ mỡ Tuy vậy tiểu thuỳ mỡ không bị ảnhhưởng nhiều

1.4.2 Giai đoạn muộn

Tổn thương muộn thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế bào mộtnhân và lympho Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong các tiểuthuỳ mỡ sẽ lớn hơn Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt gặp các tếbào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn một chút là

sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè xơ, vì vậyđược gọi là u hạt Miecher[30] Tổn thương muộn có tác dụng gợi ý chẩn đoánHBN Tuy nhiên phản ứng u hạt này bao gồm các bó sợi fibrin giống như mộtphản ứng đền bù không đặc hiệu liên quan đến sự thực bào collagen và cáccấu trúc hữu hình khác

Với sự tiến triển của tổn thương , các tế bào dày đặc hơn, các sợi xơ ởvách nhiều hơn Sự xâm nhập tạo thành nhiều u hạt hơn, và ở đó khuynhhướng phổ biến là các u hạt sẽ gồm nhiều tiểu thuỳ hơn [9][14] Với thời gianthì có sự phá huỷ dần dần của các tiểu thuỳ mỡ bằng các vách xơ Mặc dù một

số tế bào mỡ bị hoại tử nhưng đây không phải là điển hình của HBN Quy môtổn thương được biểu hiện bao gồm: tế bào mỡ có thể bị hoại tử, các tiểu thuỳ

mỡ thu hẹp và sự hình thành các u hạt

Cùng với tổn thương HBN là 2 phản ứng được quan sát bao gồm: viêm

mỡ dưới da cấp tính biểu hiện hình ảnh thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trungtính (neutrophil panniculitis) và viêm mỡ dưới da biểu hiện chủ yếu bằngbạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis) Tổn thương viêm mỡ với biểuhiện mô bệnh học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN.Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thươnglớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN

HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có tổn thương mô bệnhhọc giống như sự khác biệt về lâm sàng HBN mạn tính đã được mô tả bằng

hình ảnh thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và thiếu vắng

sự dày đặc của các sợi xơ trong bè xơ.Tuy nhiên, HBN migrans có thể có hìnhảnh dày đặc các sợi xơ ở vách, u hạt biểu mô, và sự tăng sinh mạch máugiống biểu mô hạt

1.5 LÂM SÀNG [2][18][19]

* Các tiền triệu chứng thường gặp xảy ra khoảng từ 1 cho đến 3 tuầntrước khi xuất hiện nút hồng ban đầu tiên [19] Bệnh nhân thường có các triệuchứng điển hình như gầy sút cân, mệt mỏi, sốt nhẹ, ho, đau khớp có thể khônghoặc có kèm theo viêm khớp

* Tổn thương thực thể trong HBN thường biểu hiện chủ yếu ở da vàkhớp, đôi khi có viêm bạch mạch

Tổn thương da: bắt đầu bằng những phát ban dạng nốt sẩn, ấn đau,

thường dễ xác định, kích thước tổn thương từ 1 – 10 cm Trong tuần đầu tiêncác tổn thương này thường không có mủ hay loét Mỗi tổn thương riêng rẽthường thoái lui sau 2 tuần Những tổn thương mới có thể xuất hiện trongvòng 3 – 6 tuần

Vị trí tổn thương : các nốt sẩn thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặcbiệt hay gặp nhất ở mặt trước xương chày[3][5][19] Tuy nhiên cũng cóthể xuất hiện ở những nơi khác như mặt, bụng, mông, đùi và ở cẳng tay.

- Màu sắc: tổn thương trên da thường thay đổi màu sắc trong vòng 2 tuần

từ đỏ tươi, đỏ đậm sang vàng rồi có thể chuyển sang màu xanh tím Tạivùng da tổn thương có thể có xuất huyết kèm theo Sau khi lành bệnhtổn thương thường không để lại di chứng hoặc dấu vết, nhưng cũng cóthể bị teo da hoặc thay đổi sức tố

Tại khớp: đau khớp thường gặp trong hơn 50% số bệnh nhân.Đau khớp

có thể xuất hiện trong giai đoạn phát ban hoặc trước đó 2-4 tuần Các khớp cóthể chỉ có đau, nhưng thông thường sẽ có viêm ( sưng, nóng đỏ đau) kèm theotràn dịch khớp Các khớp đều có thể bị tuy nhiên khớp cổ chân, khớp gối làhay gặp nhất Giảm vận động và cứng khớp buổi sáng có thể xuất hiện Viêmkhớp thường hết trong vòng một vài tuần, nhưng đau và cứng khớp có thểmuộn hơn tới 6 tháng Cấu trúc khớp không bị biến đổi Làm xét nghiệmtrong dịch khớp thường không có tế bào và không tìm thấy yếu tố dạng thấp

Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi

hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom) Hội chứng này hay gặp trongbệnh sarcoidois

Các thể lâm sàng thường gặp:

1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux)

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩnđoán Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm vớibệnh cảnh của dị ứng thuốc HBN cổ điển có biểu hiện sớm là đau bụngnhưng cũng có nhiều bệnh nhân không có biểu hiện đau bụng lúc đầu

Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng banthường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên Đôi khi ban cũng xuất hiện ởchi trên Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thướckhoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơiđau Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặnkhông để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím Có thể kèm theo các triệuchứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá

Chẩn đoán dựa vào : diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CTphổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,CPR lao

1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)

Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855 Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì,tiến triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phầndưới hai cẳng chân, có thể nắm thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thànhmảng cộm lan toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục Da trên mặtsẩn căng, nhẵn hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ bám trên da thường thấphơn trên vùng da lành Bệnh thường hay gặp ở bé gái từ 12 – 13 tuổi

Bệnh tát phát theo mùa hoặc từng đợt do cơ thể suy nhược hoặc ốmyếu Một số trường hợp ở giữa sẩn có vết loét, bờ nham nhở, xu hướng lâulành kiểu vết loét lao, khi lành để lại sẹo trắng Đây là những bước tiến triểnnhư một gôm lao Thể này gọi là thể loét Futchinson

Có thể kèm theo rối loạn thần kinh giao cảm như tái tím đầu chidermocyanose (đầu chi tím lạnh, ra mồ hôi nhiều)

Chẩn đoán dương tính dựa vào lâm sàng và xét nghiệm như hồng bannút do lao

1.5.3 Hồng ban nút do liên cầu ( erytheme streptococique)

Gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam Vị trí tổn thươngthường ở chi dưới hai bên, hình ảnh lâm sàng giống như hồng ban nút do laonhưng khác ở một vài điểm như:

- Tính chất viêm mạnh hơn

- Có xu hướng thành mảng lan toả, dày cộm màu đỏ chói, nóng, ấn đau

- Hay tái phát

- Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vảy nến kiểu á sừng

- Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, đôi khi cóviêm đường bạch huyết tương ứng

- Các phản ứng xét nghiệm lao đều âm tính

- Phản ứng ASLO dương tính ở mức độ cao

- Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính (+)

- Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim

1.5.4 Hồng ban nút còn gặp trong một số bệnh

Một số bệnh nhân nhiễm khuẩn toàn thân như lao màng não, thương hàn,cúm, hoặc một số bệnh nhiễm kí sinh trùng (giun đũa)

Một số bệnh ngoài da như:

- Gặp trong bệnh phong ác tính đang điều trị Tổn thương là cáchồng ban nút kèm theo sốt, đau khớp, ấn vào các ban rất đau Xétnghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằngcorticoid có kết quả tốt

- Trong dị ứng với một số thuốc như aspirin, APC, axit salysilic, nhất làsulfamide có nhân thiazon Trường hợp này HBN xuất hiện trongkhoảng ngày 4 – 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39- 40

độ C, đau khớp Ngừng thuốc sau một thời gian các nút đã lặn Đềphòng biến chứng ở thận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu)

- Bệnh Hột Xoàn (Nicolas – Favre), HBN có trong khoảng 10%trường hợp []

- Nấm da mạn tính do trichotiphie

- Giang mai

Ngoài ra còn có thấy mối liên quan giữa hồng ban nút và viêm gan []

1.5.5 Hồng ban nút trong viêm quanh động mạch hoặc viêm đa động mạch (perialterits hay poliateriteosnoueux còn gọi là bệnh Kusmaul Meier)[].

Bệnh được Meier mô tả năm 1866 Là một bệnh hệ thống gây tổn thương

ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tửvong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bênh của tổ chức tạokeo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đànông đứng tuổi

1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da:

Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặcnút ở hạ bì Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu Trường hợp đặc biệt trên

mặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử Ở vùng mông, lưng, hai bênhông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảngbầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.

1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:

Có thể tổn thương thần kinh trung ương gây bệnh động kinh, liệt haihoặc bốn chi, có thể liệt nửa người, hôn mê Tổn thương thần kinh ngoại vi:viêm một hoặc nhiều dây thần kinh, nhất là thần kinh chi dưới, có thể kèmtheo tổn thương cơ, co cứng hoặc liệt cơ, viêm đa cơ (polymyosis), nắn cơbệnh nhân thấy đau, có thể kèm theo đau các khớp

1.5.5.3 Triệu chứng toàn thân và nội tạng:

Bệnh nhân thấy mệt mỏi, sốt dai dẳng, số lượng bạch cầu tăng cao, bạchcầu ái toan tăng cao đến 70%, tốc độ máu lắng tăng Có thể có những triệuchứng kèm theo như đi ngoài ra máu, nôn, đau bụng cấp, tắc mạch máu mạctreo hay viêm tuỵ cấp, viêm cơ tim, truỵ mạch

Tóm lại đây là một bệnh hệ thống hay tái phát, biểu hiện ngoài da chỉ làmột triệu chứng

1.6 CHẨN ĐOÁN HỒNG BAN NÚT

1.6.1 chẩn đoán xác định [20]

Hồng ban nút là một hình ảnh lâm sàng đặc trưng nên không khó khăntrong việc chẩn đoán bệnh cùng với sự thăm khám đơn giản cũng như quansát tổn thương Bệnh thường xảy ra theo từng đợt, các nốt ban sẩn thườngxuất hiện ở mặt trước xương chày, nổi gồ, ấn đau

Trong trường hợp biểu hiện trên lâm sàng không rõ ràng ( nghi ngờ chẩnđoán) thì sinh thiết da là bằng chứng vàng để chẩn đoán xác định Sinh thiết

tổ chức mô mỡ dưới da có thể thấy tổn thương hồng ban nút là hình ảnh viêm

tế bào mỡ dưới da

Nếu trên lâm sàng hướng tới hồng ban nút do liên cầu hoặc HBN cónguyên nhân từ các bệnh mạn tính ( như sarcoidois, lao ) thì phải làm thêmcác xét nghiệm thử máu, ASLO, chụp XQ tim phổi Cấy phân tìm kí sinhtrùng ở bệnh nhân bị tiêu chảy hoặc có các triệu chứng đường tiêu hoá, làmcác xét nghiệm đánh giá về viêm ruột.

1.6.2 chẩn đoán phân biệt:[16][20]

Hồng ban nút được chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện tổn thươngtương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:

Thường gặp trong các trường hợp:

- Thiếu men α1 –antitrypsin

- Neutrophic dermatois : hội chứng Sweet

- Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh

- Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh

- U hạt dưới da

- Thâm nhiễm bạch cầu chất béo

Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo vàquan trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễtái phát

1.7 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [16]

Nếu xác định được nguyên nhân của hồng ban nút thì lựa chọn tối ưu

là điều trị theo nguyên nhân Khi có phản ứng tuberculin mạnh và nghi ngờ

mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc kháng lao sẽ được chỉ định.Thậm chí không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ Không cần sử dụngthuốc ngoài da.

Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trịbằng kháng sinh

Ngoài ra, có phương pháp điều trị không đặc hiệu cho hồng ban nút là chongười bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn đầu của bệnh

Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid được ưu tiên trong các trườnghợp bệnh nhân thấy đau và có viêm khớp

Hiện nay, cortisteroid đã được ủng hộ như một điều trị an toàn Tuynhiên phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng tiềm ẩn, nhiễm khuẩn huyết,lao…Liều dùng là 1mg/kg/ngày, theo đường uống thì bệnh nhân dung khoảng60mg prednisone 1 liều vào buổi sang

Điều trị cũng có thể được thay đổi với các phác đồ như sau : steroid kếthợp cùng hydroxycloroquin, cyclosporin A, hoặc thalidomide (Thalomid) đãđược sử dụng để điều trị viêm ruột liên quan đến bệnh hồng ban nút

NSAID nên tránh sử dụng để điều trị hồng ban nút thứ phát trong bệnhCrohn vì có thể làm cho bệnh diễn biến nặng lên

Colchicin cũng được sử dụng trong một số đợt viêm cấp tính

1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH:

Hồng ban nút là một bệnh cấp tính và tự thoái lui Thời gian bệnh tồn tạitrung bình vài ba tuần Nếu tổn thương nút riêng rẽ thì bệnh tiến triển ngắnhơn Trong hầu hết các trường hợp ban sẩn mất đi trong vòng từ 3- 6 tuần.Bệnh dễ tái phát đặc biệt khi bệnh hoạt động trở lại quá sớm

Hồng ban nút xuất hiện trong bệnh cảnh liên quan đến nhiễm lao thì tiênlượng không tốt Nhiễm trùng lao nguyên phát với biểu hiện hồng ban nútkèm theo thường có tràn dịch màng phổi, lao phổi tiến triển hay lao toàn thể

Trái ngược với nhiễm lao, HBN do nấm coccodioidosis lại có tiên lượng tốthơn không có biểu hiện HBN Bệnh nhân có HBN sẽ hồi phục nhanh hơn vàhồi phục hoàn toàn (Wilson và Plunket, 1965) Giai đoạn sớm của sarcoidosisthường không có biểu hiện HBN thậm chí nếu có HBN tiên lượng có thể tốthơn (Vesey và Wilkison, 1959).

1.9 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC [3][5][16]

Từ năm 2007 trở lại đây đã có hai đề tài nghiên cứu về hồng ban nút nổibật là của Nguyễn Văn Đĩnh và Nguyễn Thu Hương Hai đề tài này được thựchiện ở trung tâm Dị ứng bệnh viện Bạch Mai và viện da liễu trung ương Tuynhiên ở hai nghiên cứu này số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn ít, vànhững đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnh nhân hồng ban nút ởnhững nghiên cứu này còn sơ sài

Nghiên cứu ở nước ngoài trong 10 năm trở lại đây có nghiên cứu củaMert A và cộng sự mô tả đặc điểm của hồng ban nút trong 10 năm [16] Vàcũng là Mert A và cộng sự có một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên 100

ca bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám và điều trị nội trútại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2012 đếntháng 8 năm 2014 Các bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn chọn và loại trừbệnh nhân dưới đây:

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán hồng ban nút

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu : Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 08/2012 đến tháng 08/2014

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang.

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, thăm khám và làm các xétnghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất

Quy trình cụ thể như sau:

2.3.2.1 Khám lâm sàng

- Thông tin về nhân khẩu học : tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ lien lạc