Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện e trung ương

một hàng rào giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài.Khi có tổn thương mạch máu võng mạc như bệnh đái tháo đường, các tế bàoquanh thành mạch của mao mạch giảm gây mát s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăngglucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulinhoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường gây tổn thương,rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim

và mạch máu [1]

Theo Tổ chức Y tế thế giới tính đến tháng 11/2013 trên thế giới có 382triệu người mắc đái tháo đường và ước tính đến năm 2035 con số này sẽ tănglên 529 triệu người [2]

Theo thống kê của Bộ Y tế và Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam, trongvòng 10 năm qua, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng 211%, nằm trong

số những quốc gia có tốc độ mắc đái tháo đường cao nhất trên thế giới [3] Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng hay gặpnhất do tổn thương các mạch máu của bệnh đái tháo đường Đây cũng lànguyên nhân hàng đầu gây mù lòa cho những người trong độ tuổi lao động vàngười già [4],[5] Theo một nghiên cứu có 21% bệnh nhân mắc đái tháođường type 2 khi mới phát hiện đã có bệnh võng mạc đái tháo đường, saukhoảng 20 năm thì tỷ lệ này là 60% và gần như xuất hiện ở tất cả bệnh nhântype 1 [6] Như vậy, việc phát hiện và điều trị sớm các tổn thương tại mắt dođái tháo đường sẽ giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân

Khi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gia tăng sẽ kéo theo tỷ lệ mắc bệnhvõng mạc đái tháo đường tăng lên, ước tính có khoảng 93 triệu người cótổn thương võng mạc do đái tháo đường trên toàn thế giới [7],[8]

Ngày nay, với sự tiến bộ của y học cùng sự hiểu biết của người dân đượcnâng cao, bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường được phát hiện sớm hơn, điều

trị tốt hơn, thời gian sống kéo dài hơn Như vậy cũng đồng nghĩa với khảnăng mắc các biến chứng nhiều hơn, thời gian chung sống với các biến chứngdài hơn Do vậy để đáp ứng được với các đòi hỏi về chất lượng cuộc sống củabệnh nhân nên bệnh võng mạc đái tháo đường vẫn còn là đề tài được sự quantâm của nhiều bác sỹ nhãn khoa trong nước và trên thế giới

Ở Việt Nam, trước đây cũng có các nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháođường được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bệnh viện Nội tiết, đây

là các bệnh viện chuyên khoa sâu nên bệnh nhân đến khám thường là đã cócác tổn thương tại mắt Ngoài ra, một số các nghiên cứu cũng được thực hiệntại cộng đồng, điều tra dịch tễ học Trong khi, bệnh đái tháo đường là bệnhmãn tính với tỷ lệ mắc ngày càng nhiều, thường xuyên được khám, theo dõi

và điều trị tại các bệnh viện đa khoa.Vì vậy, nghiên cứu tại bệnh viện đa khoatrong thời gian này được đặt ra

Với đặc thù là một bệnh viện đa khoa thuộc khu vực phía Tây Hà Nội,Bệnh viện E Trung Ương có lượng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh đáitháo đường là rất lớn, chương trình quản lý bệnh nhân đái tháo tháo đườngđang được triển khai khá hiệu quả Để kiểm soát bệnh võng mạc đái tháođường giúp cho việc phòng ngừa và điều trị, để giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh

nhân, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và một

số yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện E Trung Ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện E Trung Ương.

2 Nhận xét mối liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường và một

số yếu tố nguy cơ tại Bệnh viện E Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN CỦA VÕNG MẠC LIÊN QUAN

1.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc

1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt Sau khi

ra khỏi đĩa thị động mạch trung tâm võng mạc chia làm hai nhánh là nhánhmũi và nhánh thái dương, sau đó các nhánh này tiếp tục chia theo kiểu phânđôi đến tận cùng vùng võng mạc chu biên

Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bàothần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực

Động mạch võng mạc là động mạch tận các tiểu động mạch không cónối thông với nhau và bổ sung cho nhau được khi tắc [9]

1.2.2.2 Hệ mao mạch võng mạc

Hệ thống mao mạch phân bố trên toàn võng mạc như một lưới nhện nối

giữa hệ thống động mạch và hệ tĩnh mạch Chỉ có ba vùng không có hệ thốngmao mạch:

+ Vùng vô mạch quanh hoàng điểm

+ Vùng vô mạch quanh đĩa thị

+ Vùng võng mạc chu biên

Thành của các mao mạch chỉ gồm các tế bào nội mạc, tế bào nội thành vàmàng đáy Các tế bào nội mạc liên kết với nhau qua các khớp nối chặt tạothành hàng rào máu – võng mạc, khi có tổn thương hàng rào bị phá vỡ gâythoát protein và lipid khỏi lòng mạch, tạo xuất tiết cứng ở mô võng mạc Các tếbào nội thành tạo sự ổn định của mạch và sẽ bị hoại tử trong bệnh lý đái tháođường, gây suy yếu thành mạch, dãn phình tạo thành các vi phình mạch [9]

1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc

Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch Ở phần trung tâm võngmạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau Các tĩnhmạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thị thì hợp thànhhai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó là tĩnh mạchtrung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui qua màng sàng củađĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạchhang [9]

1.1.2.4 Hàng rào máu - võng mạc

Hàng rào máu võng mạch đóng vai trò cơ bản trong sự trao đổi giữavõng mạc và các mạch máu võng mạc Có hai hàng rào máu – võng mạc:

* Hàng rào máu – võng mạc trong

Hàng rào máu – võng mạc trong được tạo nên bởi nội mô của các maomạch võng mạc Những tế bào nội mô không có lỗ hở nối nhau rất kín tạo ra

một hàng rào giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài.Khi có tổn thương mạch máu võng mạc như bệnh đái tháo đường, các tế bàoquanh thành mạch của mao mạch giảm gây mát sự vẹn toàn của hàng rào máu– võng mạc trong, tăng tính thấm mao mạch, thoát huỳnh quang ra khỏi lòngmạch khi chụp mạch huỳnh quang võng mạc.

* Hàng rào máu – võng mạc ngoài

Hàng rào máu – võng mạc ngoài gồm ba lớp: lớp nội mô thủng của maomạch hắc mạc, màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố võng mạc

Màng Bruch có nhiều lỗ và chỉ ngăn được các phân tử lớn Trong bệnhvõng mạc đái tháo đường, màng Bruch dày lên do lắng đọng collagen Biểu

mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ do đó sự thấm tăng nhiều nhất ởlớp này và thấp nhất ở lớp biểu mô sắc tố

Khi chất huỳnh quang thoát được vào võng mạc hay hắc mạc nghĩa làhàng rào máu võng mạc trong và ngoài đã bị phá vỡ [9]

1.2 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Đái tháo đường là tình trạng tăng đườnghuyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, cókèm theo rối loạn lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tácdụng sinh học của insulin và/hoặc tiết isulin” [10]

1.2.2 Phân loại

Theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dựa trên bệnh căn [11]

* Đái tháo đường type I: do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bịphá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặcchậm Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ

khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi Xuất hiện các tự kháng thể khángđảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng isulin và tự khángthể kháng GAD (glutamic acid decarboxylase) trong 85-90% trường hợp.Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton Điều trị bắt buộcphải điều trị bằng insulin tỉ lệ gặp < 10% Thể tiến triển chậm hay gặp ởngười lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA:latent autoimmune diabetes in adults).

* Đái tháo đường type II: đái tháo đường type II trước đây được gọi làđái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, bệnh

có tính gia đình Đặc trưng của đái tháo đường type II là kháng insulin đikèm với thiếu hụt insulin tương đối Tuổi trên 30, triệu chứng lâm sàng âmthầm, thường phát hiện muộn Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng

áp lực thẩm thấu Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặcinsulin Tỉ lệ gặp 90-95%

* Đái tháo đường thai kì: đái tháo đường thai kì là tình trạng rối loạndung nạp đường huyết xảy ra trong thời kì mang thai

* Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: giảm chức năng tế bàobeta khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, đái tháo đường ti lạpthể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen Bệnh lí tuyến tụy: viêm tụy,

xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,…Một số bệnh nội tiết: to các viễn cực, hội chứngCushing, do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2010 [12], chẩn đoán xácđịnh đái tháo đường khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1 HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm

sử dụng phương pháp chuẩn

2 Đường huyết tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l) Đường

huyết lúc đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ítnhất 8 giờ.

3 Đường máu tĩnh mạch ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) sau 2 giờ làm testdung nạp Glucose Test dung nạp Glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổchức Y tế thế giới, sử dụng dung dịch 75g Glucose

4 Đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 200mg/dl(11,1 mmol/l) kèm theo bệnh nhân có triệu chứng cỏ điển của tăng đường huyết hay tăngđường huyết trầm trọng

1.3 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Đại cương

Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng hay gặp nhất của bệnh đáitháo đường do tổn thương các mạch máu võng mạc Đây là nguyên nhân hàngđầu gây mù lòa ở lứa tuổi 20-74 [6]

Ở mức tế bào, các yếu tố có khả năng khởi phát và thúc đẩy bệnh mạchmáu chính là tăng glucose máu, là chuyển hóa glucose theo con đường polyol,glycat hóa không enzyme, là các stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase C, làvai trò của hormone có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch

Một số thay đổi cũng diễn ra ở hệ mạch máu võng mạc, gây ra thay đổidòng máu võng mạc, làm tăng dòng chảy đến võng mạc nhưng lại có sự phân

bố không đồng nhất Những bất thường vi mạch này có thể tạo ra những vùngkhông được tưới máu và thiếu tưới máu Võng mạc phản ứng với sự thiếu oxy

tổ chức này bằng cách tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch(VEGF), hậu quả là mạng mạch máu tân tạo [1],[13].

1.3.2.1 Con đường Polyol

Aldose reductase là enzyme đầu tiên, quan trọng của con đường polyol.Khi nồng độ glucose trong máu bình thường, chuyển hóa theo con đường này làrất thấp, nhưng khi glucose máu tăng cao con đường này sẽ bị hoạt hóa, gây nên

sự chuyển đổi có enzyme thành sorbitol, với sự giảm đồng thời NADPH.Sorbitol được oxy hóa tiếp theo thành fructose bởi enzyme sorbitoldehydrogenase, với sự khử NAD+ thành NADH Kết quả làm tăng áp lực thẩmthấu, làm giảm nồng độ myoinositol, làm biến đổi cân bằng trong tế bào [1] NADPH NADP+ NAD+ NAD

Glucose Sorbitol Fructose

Aldose reductase Sorbitol dehydrogenase

1.3.2.2 Glycat hóa không enzyme

Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành kết nối không enzyme củaglucose với các protein ngoại bào, tạo ra các sản phẩm cuối glycat hóa mạnh(AGEs) AGEs làm biến đổi trực tiếp chức năng của protein ở các mô đích,làm tăng sản sinh các chất có oxy phản ứng gây tổn thương màng tế bàothông qua peroxyd hóa lipid [1]

1.3.2.3 Stress oxy hóa

Stress oxy hóa được xác định như tình trạng tăng trạng thái ổn định củacác chất chứa oxy phản ứng (ROS) Các nguồn của ROS trong đái tháo đườngbao gồm sự tự oxy hóa glucose, hình thành AGE và gắn AGE vào các thụ thểcủa AGE… Tăng ROS có thể gây rối loạn chức năng tế bào như đột biếnAND ty thể và gây rối loạn sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc thông qua sự bất

hoạt NO.

1.3.2.4 Protein kinase C (PKC)

Protein kinase C có những vai trò quan trọng trong việc truyền tín hiệunội bào cho các hormon và cytokin Do ảnh hưởng của glucose máu tăng cao,kéo dài đã làm tăng hoạt hóa con đường truyền tín hiệu diacylglycerol-PKC ở

mô mạch và các tế bào mạch như ở các tế bào nội mô võng mạc Sự hoạt hóaPKC, làm thay đổi điều hòa một số chức năng mạch như tính thấm của mạch,tính co, tăng sinh tế bào, tổng hợp màng và các cơ chế truyền tín hiệu cho cáchormone và các yếu tố tăng trưởng

1.3.2.5 Sự thay đổi tuần hoàn võng mạc

Có sự giao động của dòng chảy tuần hoàn võng mạc ở người bệnh Đó làgiảm dòng chảy ở giai đoạn sớm của bệnh võng mạc và tăng tiến triển dòngmáu ở các giai đoạn muộn hơn Hệ mạch võng mạc phụ thuộc vào các cơ chếđiều hòa tại chỗ Các yếu tố làm giãn nội mạc quan trọng là NO, yếu tố tăngkhử nội mạc và prostacyclin Trong điều kiện sinh lý những yếu tố làm giãnmạch này được cân bằng bởi các yếu tố co mạch như endothelin-1 và các sảnphẩm của cyclooxygenase khác nhau Nồng độ glucose tại chỗ tham gia điềuhòa những yếu tố này, do đó tăng glucose máu đã làm giảm các yếu tố giãnmạch và tăng các yếu tố co mạch, dẫn đến sự thay đổi dòng máu võng mạc,xuất hiện sự không đồng nhất của phân bố dòng máu võng mạc, đưa đến thiếumáu cục bộ võng mạc

Các yếu tố khác đóng góp vào sự phát triển của thiếu máu võng mạcnhư tăng tổng hợp các thành phần của màng đáy ở võng mạc mà có thể làmtắc các mao mạch PKC kích thích các tế bào nội mạc, bạch cầu và tiểu cầu(PAF) kích thích các thụ thể PAF trên tiểu cầu, mà đến lượt nó lại đóng gópvào hình thành sự tắc mạch Các bạch cầu được hoạt hóa, gắn chặt hơn vàocác tế bào nội mạc cũng có thể góp phần vào quá trình này Tổn thương

mạng mạch võng mạc có thể dẫn đến thiếu oxy võng mạc tiến triển Thiếuoxy mãn tính là nguyên nhân trực tiếp gây ra tân mạch ở võng mạc và bệnhvõng mạc tăng sinh Các tân mạch xuất hiện ở gần những vùng không đượctưới máu, đã ủng hộ giả thuyết các yếu tố tạo mạch được giải phóng từ tổchức bị thiếu oxy.

1.3.2.6 Các yếu tố tăng trưởng và các hormon hoạt mạch

Đái tháo đường đã tạo điều kiện bộc lộ những bất thường và hoạt động củamột số yếu tố tăng trưởng điều hòa hệ mạch võng mạc như yếu tố tăng trưởng tếbào nội mạc mạch máu (VEGF), yếu tố sắc tố nguồn gốc nội mạc (PEDF) vàyếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) Các bất thường này cũng tham giavào sự phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường

VEGF cũng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh võng mạckhông tăng sinh, nó có khả năng làm khởi phát quá trình tăng tính thấm liênquan với hệ mạch võng mạc trong đái tháo đường

PEDF có nhiều chức năng đa dạng, trong số đó có yếu tố điều hòa sựphát triển của hệ mạch võng mạc và màng mạch trên một số mô hình độngvật PEDF được điều hòa giảm bởi thiếu oxy và ở mắt có bệnh võng mạc tăngsinh, điều này gợi ý rằng PEDF hoạt động như một yếu tố điều hòa âm tínhcủa sự tạo mạch

1.3.3 Diễn biến tự nhiên của bệnh võng mạc đái tháo đường

Những biểu hiện đe dọa thị giác chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháođường như phù hoàng điểm và bệnh võng mạc tăng sinh cũng là những biểuhiện giai đoạn cuối của tăng tính thấm thành mạch và tắc mạch

Thành mao mạch của võng mạc bao gồm các tế bào nội mạc liên kết chặtvới nhau, các tế bào nội thành và màng đáy Giai đoạn sớm trong quá trìnhdiễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường, các tế bào nội thành mất đi và

màng đáy bị dày lên, dẫn đến sự hình thành các mao mạch không tưới máu vàcác vi phình mạch Do mất các tế bào nội thành làm cho thành mạch bị suyyếu, giảm khả năng co của các vi mạch Hậu quả tiếp theo là tổn thương cácliên kết giữa các tế bào nội mạc, các phình hình túi và tăng sinh tế bào nộimạc khu trú, dẫn đến hình thành các vi phình mạch.

Tắc mạch là kết quả của hàng loạt các rối loạn bị gây ra bởi dày màngđáy, tăng độ ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa bạch cầu và/hoặc di trú của các tếbào cơ trơn qua thành mạch Tất cả dẫn đến giảm khả năng tưới máu và thiếuoxy tổ chức Phản ứng tự điều hòa tiếp theo là giãn các tiểu động mạch vàtăng huyết áp thủy tĩnh trong các mao mạch và tiểu tĩnh mạch Huyết áp tăngtạo thêm gánh nặng đối với thành mạch đã yếu sẵn Tính thấm của thànhmạch tăng lên, dẫn đến xuất huyết võng mạc và tích tụ dịch, lipid và cáclipoprotein ở khu vực ngoại bào Các vi phình mạch và các đoạn bị giãn củacác mao mạch và các tiểu động mạch là những nơi thoát mạch chính Sự thoátmạch từ các vi phình mạch và dày màng đáy sau đó được khu trú lại, thườngchúng được bao quanh bởi các vòng xuất tiết cứng, là những lắng đọng củalipid và/hoặc các lipoprotein ở các lớp ngoài của võng mạc hoặc thậm chí ởdưới võng mạc Sự phá vỡ lan tỏa của hàng rào võng mạc dẫn đến giãn lan tỏamạng mao mạch và dày võng mạc liền kề Ở những mắt tổn thương này,thường không có các xuất tiết cứng Dấu hiệu này gợi ý rằng hàng rào máuvõng mạc trong vẫn đủ khả năng để giữ các phân tử lipoprotein lớn trong maomạch Sự tích tụ dịch các lớp sâu hơn của võng mạc thường xuất hiện dướidạng những nang Người ta cũng có thể tìm thấy bằng chứng về tổn thươngchức năng của hàng rào máu võng mạc ngoài, như những chức năng của biểu

mô sắc tố…

Sự tắc nghẽn các mao mạch dẫn đến những vùng không được tưới máu

và sau đó là giãn các mao mạch, hình thành các tân mạch trong võng mạc.Những tân mạch này thường thấy gần kề với các tổn thương xuất tiết bông –

dấu hiệu của rối loạn vận chuyển axon, cũng có thể là thứ phát do thiếu oxy tổchức ở các lớp của dây thần kinh Những vùng có tăng sinh các mạch máuthường xảy ra ở ranh giới của vùng được tưới máu và vùng không được tướimáu Sự hình thành các tân mạch làm hoạt hóa các tế bào gai, làm lỏng lẻocác mối liên kết chặt chẽ giữa các tế bào Những tân mạch này ban đầu pháttriển trên bề mặt của võng mạc hoặc trên đĩa thị giác,tạo thành một mạng lưới,nhưng về sau có thể lan rộng và cùng với mô xơ bám vào màng sau của dịchkính, xuyên qua và phát triển tiếp vào vỏ sau của dịch kính Vì tân mạch dễ

vỡ, thường gây ra xuất huyết trước võng mạc và/hoặc trong dịch kính.Trongtrường hợp có mạch tân tạo và mô xơ bám vào dễ làm co hoặc thu nhỏ lại của

bề mặt sau của dịch kính Khi màng sau của dịch kính co lại rõ rệt, phức bộxơ-mạch bong ra bị kéo về phía trước, làm tăng lực kéo võng mạc và có thểdẫn đến bong võng mạc hoàn toàn

Các tân mạch cũng có thể xuất hiện trên mống mắt gây bít tắc góc tiềnphòng, dẫn đến glocom tân mạch

1.3.4 Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường

Hình 1.1 Các tổn thương võng mạc do bệnh đái tháo đường

Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có

sự khác biệt giữa type 1 và 2 của bệnh đái tháo đường

1.3.4.1 Vi phình mạch

Vi phình mạch nằm ở lớp hạt trong của võng mạc và là dấu hiệu lâmsàng đầu tiên có thể phát hiện ra khi soi đáy mắt, xuất hiện như những chấmtròn nhỏ nằm ở phía dưới thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệtvới các chấm xuất huyết Các vi phình mạch này có thể tồn tại trong suốt cácgiai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường phát hiện vi phình mạch rõ nhấtkhi chụp huỳnh quang ở thì sớm, đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh võngmạc đái tháo đường

* Đám xuất huyết màu đen

Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, trong bệnh đái tháo đường khôngchỉ có những tổn thương các vi mạch mà còn có những tổn thương ở cácmạch lớn hơn gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong bề dày võngmạc khi khám phát hiện có những đám màu đen

1.3.4.3 Phù võng mạc và phù hoàng điểm

* Phù võng mạc

Phù bắt đầu xuất hiện giữa lớp rối ngoài và lớp hạt trong và sau đó có thểlan vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, đên cuối cùng là phù toàn bộ võngmạc Lâu hơn nữa nó tập trung thành những hốc xung quanh hoàng điểm, cáchiện tượng đó gọi là phù hoàng điểm dạng nang Trên lâm sàng, phù võngmạc được phát hiện bằng soi đáy mắt, thấy võng mạc dày lên màu trắng đục.Tuy nhiên để chẩn đoán chính xác hơn cần phải chụp mạch huỳnh quang,chụp OCT

* Phù hoàng điểm

Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết cứng Phùhoàng điểm được xác định khi có phù hoặc xuất tiết cứng trong khoảng cáchmột đường kính đĩa thị giác (1.500µm) ở vùng trung tâm hoàng điểm

Chẩn đoán phù hoàng điểm khi có một trong các dấu hiệu sau:

- Phù hoàng điểm ít nhất trong khoảng 500 µm quanh hoàng điểm

- Xuất tiết cứng có thể thấy khoảng 1.500 µm quanh hoàng điểm có thể

có cả phù ở bất kỳ một điểm nào quanh hoàng điểm 1.500 µm

Trên hình ảnh của huỳnh quang, phát hiện vùng trung tâm có hình ảnhcủa tăng huỳnh quang, nếu phù nhẹ thì rất muộn mới xuất hiện được tănghuỳnh quang Các bác sĩ nhãn khoa dựa trên kích thước của vùng tăng huỳnhquang so với đường kính đĩa thị để chia các mức độ nặng, nhẹ của phù hoàngđiểm Phù hoàng điểm dạng nang trên lâm sàng rất khó phát hiện, trên huỳnhquang thể hiện bằng các đám tăng huỳnh quang xếp theo hình cánh hoa quanhhoàng điểm

do quá trình phù võng mạc, hoàng điểm lâu ngày.

* Xuất tiết mềm (hay còn gọi là những vết dạng bông)

Nguyên nhân của tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh võng mạc gâytổn thương sợi thần kinh tạo nên những xuất tiết mềm còn gọi là những cụcbông Trên lâm sàng khi soi đáy mắt đó là những đám trắng ranh giới vớixung quanh không rõ rệt, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võngmạc Trên huỳnh quang vùng này thẻ hiện không ngấm huỳnh quang (hay còngọi là vùng võng mạc thiếu tưới máu)

1.3.4.5 Tổn thương mạch máu võng mạc

* Mạch máu bị thay đổi

Bao gồm thay đổi hình dáng của tĩnh mạch, tĩnh mạch giãn ra, có hìnhtràng hạt Động mạch có thể hẹp lại thậm chí còn bị tắc nghẽn lại, giống nhưtắc nhánh động mạch, có thể có hiện tượng lồng bao

* Tân mạch

Các tân mạch võng mạc: Tổn thương được coi là tiêu chuẩn hàng đầucủa bệnh võng mạc tăng sinh Các tân mạch này có thể phát triển trên bề mặtcủa đĩa thị hoặc trên một vùng nào đó của võng mạc Bệnh đái tháo đườnggây thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnhmạch và tĩnh mạch nhỏ của võng mạc Tân mạch bắt đầu phát triển từ màngngăn trong của tế bào nội mô võng mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội môcủa mạch máu võng mạc để vào buồng dịch kính

Trên huỳnh quang tân mạch thể hiện bằng hình ảnh của rò huỳnh quang.Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vàodiện tích vùng có vùng tân mạch võng mạc so với đường kính của đĩa thị, kếthợp đánh giá vị trí của tân mạch trên bề mặt của võng mạc hay đã phát triểnvào trong buồng dịch kính để phân chia mức độ bệnh võng mạc đái tháođường tăng sinh

* Tắc tĩnh mạch võng mạc

Bệnh đái tháo đường nguy cơ đứng thứ 3 (sau cao huyết áp và các bệnh

về tim mạch) gây tắc tĩnh mạch võng mạc Cơ chế của tắc tĩnh mạch võngmạc đã được chứng minh rất rõ: Đó chính là sự rối loạn về mạch máu và dịthường các thành phần trong mạch máu [14],[15]

1.3.4.6 Các biến chứng của tổn thương võng mạc

* Bong võng mạc

Do tăng sinh dịch kính, võng mạc quá lâu ngày gây ra có sự co kéo võngmạc và cuối cùng là bong võng mạc gây ra tổn thương rất nặng

Hình 1.2 A: Chụp màu đáy mắt gồm: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết,

bất thường vi mạch trong võng mạc, phù hoàng điểm.

B: Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt của mắt hình A

1.3.5 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường

Có rất nhiều phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường theo các tác giảkhác nhau nhưng tất cả đều được phân thành 2 nhóm bệnh võng mạc đái tháođường không tăng sinh và tăng sinh với nhiều mức độ khác nhau

Hình 1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

Hình 1.4 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

(http://vinmec.com/suc-khoe-thuong-thuc/benh-vong-mac-dai-thao-duong)

1.3.5.1 Phân loại theo Alphediam

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh, bao gồm các giai đoạn [16]:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Có tối thiểu viphình mạch và xuất huyết, không có các tổn thương khác của võng mạc

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: xuất huyết và viphình mạch nhiều hơn Có thêm tổn thương khác như: xuất tiết mềm, tổnthương của tĩnh mạch và bất thường vi mạch ở trong võng mạc

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: tổn thương võngmạc có thêm một trong các dấu hiệu sau: xuất huyết và vi phình mạch nhiều

hơn cả trên 4 phần tư Bất thường tĩnh mạch gặp cả trên 2 góc phần tư Bấtthường vi mạch sâu trong võng mạc gặp ít nhất trên một góc phần tư

-Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh rất nặng: có từ hai dấuhiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường nặng trở lên nhưng chưa có tân mạch,(người ta thường gọi là Bệnh võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh) [16]

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (khi có tăng sinh tân mạch

và tổ chức xơ trước đĩa thị hay võng mạc) bao gồm các giai đoạn:

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh sớm: có tân mạch trước võngmạc dưới 1/2 diện tích đĩa thị

- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có nguy cơ cao: chia ra bamức vừa, nặng và biến chứng

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: tân mạch trước võngmạc có diện tích lớn hơn 1/2 diện tích đĩa thị hoặc tân mạch trước đĩa thị códiện tích nhỏ hơn 1/4 đĩa thị

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: tân mạch trước đĩa thị

có diện tích lớn hơn 1/4 đĩa thị

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh biến chứng: tân mạch trướcvõng mạc có diện tích lớn hơn 1/2 diện tích đĩa thị cùng với xuất huyết mớidịch kính hoặc võng mạc, bong võng mạc, glôcôm tân mạch [16]

Bệnh lí hoàng điểm: có thể gặp ở mọi giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường:

- Bệnh lí phù hoàng điểm: vùng hoàng điểm bì phù dày lên đường kính

có thể chiếm 2 phần đĩa thị Khi phù dày hoàng điểm tổn thương có các dấuhiệu sau đây gọi là bệnh lí hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng:

+ Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm

+ Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện tích 500µm từtrung tâm

+ Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thịtrở lên trong diện hoàng điểm

- Phù hoàng điểm dạng nang: phù hoàng điểm gây nên nhiều nang trong

bề dày võng mạc

-Bệnh lí hoàng điểm thiếu máu: có sự tăng bất thường của vùng vômạch ở trung tâm [16].

1.3.5.2 Phân loại theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường (ETRDS)

Theo nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường(ETDRS) bệnh võng mạc đái tháo đường được phân theo như sau [17],[18],[19]

Võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

VMĐTĐ không

tăng sinh nhẹ

Ít nhất 1 vi phình mạch Không có tổn thương khác VMĐTĐ không

tăng sinh trung bình

Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc Hoặc có xuất tiết bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạch trong võng mạc

Không có dấu hiệu của VMĐTĐ không tăng sinh nặng, rất nặng và VMĐTĐ tăng sinh

VMĐTĐ không

tăng sinh nặng

Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:

- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư

- Tĩnh mạch chuỗi hạt ở ít nhất 2 phần tư

- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư VMĐTĐ không

tăng sinh rất nặng

Có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:

- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư

nguy cơ cao

Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:

- Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 – 1/2 đĩa thị

- Tân mạch đĩa thị và xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc

- Tân mạch võng mạc nơi khác ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc

VMĐTĐ tăng sinh

nặng

Đáy mắt bị che lấp bởi xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc

Hoặc bong trung tâm hoàng điểm

Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm

1 trong 3 dấu hiệu sau:

- Võng mạc dày lên trong vòng 500µm từ trung tâm của hoàng điểm

- Xuất tiết cứng và dày võng mạc vùng kế cận trong vòng 500 µm từ trung tâm hoàng điểm

- Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ 1 đường kính gai thị, cách trung tâm hoàng điểm trong vòng 1 đường kính gai thị

1.3.5.3 Phân loại quốc tế

Theo quốc tế bệnh võng mạc đái tháo đường được phân loại như sau [20]

Bệnh VMĐTĐ không tăng

sinh nặng

Bất kỳ các dấu hiệu sau:

- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặcnhiều hơn trong mỗi góc phần tư võng mạc

- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥ 2 góc phần tư

- Bất thường vi mạch trong võng mạc ≥ 1 gócphần tư và không có tân mạch

Bệnh VMĐTĐ tăng sinh 1 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:

Nhẹ Dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng cách xa trung

tâm hoàng điểmTrung bình Dày võng mạc hoặc xuất tiết cứng gần trung tâm

hoàng điểm nhưng không bao gồm trung tâm hoàngđiểm

trung tâm hoàng điểm

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong các biến chứng do tổnthương vi mạch của bệnh đái tháo đường Thời gian mắc bệnh, tình trạngkiểm soát đường máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, microalbumin niệu,tình trạng thai nghén, …là những yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh võngmạc đái tháo đường được nhiều nghiên cứu đề cập đến

1.4.1 Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường là một trong những yếu tố tiên lượngkhả năng mắc bệnh võng mạc đái tháo đường được đề cập đến nhiều nhất.Theo nghiên cứu dịch tễ học về bệnh võng mạc đái tháo đường của Wisconsin(Wisconsin Epididemiology Study of Diabetic Retinopathy -WESDR) chothấy 8% bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường sau 3 năm đầu tiên,tăng lên 25% trong 5 năm, 60% sau 10 năm và 80% sau 15 năm mắc bệnh đáitháo đường [5],[6] Tuy nhiên, cũng theo nghiên cứu khác tại Anh sau 20 nămmắc bệnh đái tháo đường hầu như tất cả các bệnh nhân type 1 đều có tổnthương võng mạc và tỷ lệ này chiếm khoảng 60% ở bệnh nhân type 2 Nhưvậy, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng lên theo thời gian mắcbệnh đái tháo đường

1.4.2 Tình trạng kiểm soát đường máu

Mối liên quan giữa tình trạng kiểm soát đường huyết và các biến chứngmạn tính của bệnh nhân đái tháo đường đã được nhiều nghiên cứu khẳng định

và biến chứng võng mạc cũng không nằm ngoài quy luật này Tình trạng tăngđường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 1và 2 đều liên quan đến bệnhvõng mạc đái tháo đường Theo nghiên cứu dự báo bệnh đái tháo đường củanước Anh (UKPDS) cho thấy tăng cường kiểm soát đường máu sẽ làm giảmđược nguy cơ tổn thương võng mạc và thần kinh [6] Tỷ lệ bệnh võng mạc đáitháo đường giảm 25% ở bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát đường

máu [6] Để đánh giá mức độ kiểm soát đường máu dựa vào chỉ số HbA1c.HbA1c tăng trong trường hợp tăng đường máu mạn tính liên quan đến tìnhtrạng chuyển hóa và chỉ số này cho biết tình trạng kiểm soát đường máu trungbình trong thời gian 3 tháng Theo nghiên cứu dịch tễ dự báo bệnh đái tháođường của nước Anh (UKPDS) chỉ ra rằng có mối liên quan giữa nguy cơ tổnthương mạch máu võng mạc và tình trạng đường huyết cụ thể là giảm mỗi %HbA1c (ví dụ giảm HbA1c từ 8% xuống 7%) sẽ làm giảm 35% nguy cơ biếnchứng mạch máu võng mạc [6].

1.4.3 Tình trạng kiểm soát huyết áp

Một yếu tố nguy cơ khác cũng có ảnh hưởng chặt chẽ đến mạch máu võngmạc trên bệnh nhân đái tháo đường đó là tình trạng kiểm soát huyết áp Tănghuyết áp là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, cao gấp 1,5 – 2 lần

so với người không mắc đái tháo đường Theo nghiên cứu dự báo bệnh đáitháo đường của nước Anh với tổng số 1.148 bệnh nhân đái tháo đường có kèmtăng huyết áp được chia thành 2 nhóm: nhóm kiểm soát huyết áp không chặtchẽ (huyết áp < 180/105mmHg) và nhóm được kiểm soát huyết áp chặt chẽ(huyết áp <150/85mmHg) cùng bằng thuốc hạ huyết áp nhóm ACE hoặc β-blocker cho thấy nhóm kiểm soát huyết áp chặt chẽ giảm được 34% tiến triểnbệnh võng mạc, giảm 47% nguy cơ tổn hại thị lực ba dòng khi huyết áp giảm10/5 mmHg [6] Tình trạng kiểm soát chặt chẽ huyết áp bằng các thuốc khácnhau (nisoldipine hay enalapril) thì không có sự khác biệt trong tiến triển củatổn thương võng mạc do đái tháo đường trong nghiên cứu về kiểm soát huyết

áp thích hợp của bệnh đái tháo đường [6]

Tăng huyết áp có thể gặp ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán đái tháođường type 1 hay 2 (25,9% ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, 38% bệnhnhân type 2) [1], hoặc bệnh xuất hiện sau một thời gian mắc Từ các nghiêncứu đều cho thấy đây là yếu tố nguy cơ làm gia tăng sự phát triển của bệnh

võng mạc đái tháo đường và việc kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm tổnthương mạch máu võng mạc.

1.4.4 Tình trạng rối loạn Lipid máu

Mối liên quan giữa Lipid máu và bệnh võng mạc đái tháo đường đã đượcnhiều nghiên cứu dịch tễ học đề cập đến Khi nghiên cứu về rối loạn Lipid,các tác giả dựa trên các chỉ số: Cholesterol toàn phần (TC), Triglyceride,HDL-C, LDL-C và VLDLC = TC – HDLC – LDLC Theo một số tác giả chothấy khi có rối loạn một trong các chỉ số sau như tăng Triglyceride, tăngVLDLC, tăng Cholesterol toàn phần, giảm HDL-C, tăng LDL-C là những yếu

tố độc lập làm tăng nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường [21] Nhưng cũng

có một số nghiên cứu đưa ra đây chỉ là yếu tố khi kết hợp với tình trạng kiểmsoát đường máu không tốt, tăng huyết áp sẽ làm gia tăng nguy cơ tổn thươngcủa mạch máu võng mạc [22] Như vậy, với các nghiên cứu khác nhau thì tìnhtrạng rối loạn mỡ máu có thể là yếu tố nguy cơ độc lập hay là yếu tố kết hợpcũng đều làm thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển cũng như mức độ của bệnhvõng mạc đái tháo đường

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.5.1 Trên thế giới

Bệnh đái tháo đường ước tính ảnh hưởng đến 415 triệu người trên thếgiới [7] Khoảng 80% bệnh nhân sống ở các nước đang phát triển [23] Dựbáo vào năm 2030, tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng lên 69% ở các nước đangphát triển và tăng lên 20% ở các nước phát triển [24] Cùng với sự gia tăngbệnh đái tháo đường sẽ kéo theo số người mắc bệnh võng mạc đái tháo đườngtăng lên khoảng 93 triệu người trên toàn thế giới [8]

Vì vậy, bệnh võng mạc đái tháo đường là vấn đề được quan tâm của rất

nhiều các nhà khoa học trên toàn thế giới Từ những năm 1851, Helmoholtz lànhà khoa học đầu tiên đã bắt đầu mô tả một số các tổn thương võng mạc ở bệnhnhân đái tháo đường Đến năm 1988, Nettleshing mô tả bệnh võng mạc tăngsinh và đến năm 1958 khi kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang được áp dụng thìbệnh võng mạc đái tháo đường được biết đến một cách rõ ràng hơn [14],[25]

Từ đó đến nay, có rất nhiều các nghiên cứu liên quan như dịch tễ học,sinh bệnh học, yếu tố nguy cơ, điều trị…của bệnh võng mạc đái tháo đường

Ở các quốc gia khác nhau, vị trí lãnh thổ khác nhau, điều kiện kinh tế khácnhau, trình độ nhận thức khác nhau… sẽ có tỷ lệ mắc võng mạc đái tháođường khác nhau, theo các báo cáo gần đây Châu Phi tỷ lệ mắc 30,2% -31,6%, Trung Quốc 23%, Nam Mỹ 18,3% - 76,7%, trong khi đó tỷ lệ mắctoàn thế giới ước tính là 34,6% và cao hơn ở các nước đang phát triển [7].Sinh bệnh học là bài toán còn nhiều bí ẩn đối với các nhà khoa học mà cầnđược tìm hiểu thêm Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ cũng được sự quan tâmnhiều của các nhà nghiên cứu Các yếu tố như tăng đường huyết mạn tínhkiểm soát đường huyết không tốt, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tình trạngthai nghén… làm tăng nguy cơ tổn thương võng mạc Cuối cùng là điều trị,một vấn đề nan giải trong ngành nhãn khoa cho dù là sự phát triển của laser,phẫu thuật hay các thuốc chống tăng sinh tân mạch thì cũng chỉ là điều trị hậuquả do biến chứng vi mạch của bệnh đái tháo đường, cho dù góp phần giảm

tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân

1.5.2 Tại Việt Nam

Bệnh võng mạc đái tháo đường là vấn đề được quan tâm rất nhiều bởicác bác sỹ nhãn khoa nói riêng và các bác sỹ chuyên ngành nội khoa nóichung Có rất nhiều nghiên cứu vấn đề này được đề cập đến như tỷ lệ mắc,hình thái lâm sàng, kết quả điều trị, mối liên quan… ở các bệnh viện, trên

nhiều tỉnh thành của cả nước

Tại Bệnh viện Mắt Trung ương có nghiên cứu của tác giả Bùi Tiến Hùng(2002) [14], Trần Minh Tiến (2006) [22] về hình thái tổn thương, Hoàng Thu

Hà (1998), Bùi Minh Ngọc (1994), Nguyễn Thị Minh Thu (2014)… nghiêncứu về kết quả điều trị

Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dân (2009) trên bệnh nhân đái tháođường tại tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là22% [26], Nguyễn Hương Thanh (2010) 33% ở Bệnh viện đa khoa TháiNguyên [27] Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phúc và Nguyễn Hữu QuốcNguyên trên toàn quốc với đại diện tại các vùng Miền Trung, Miền Nam,Miền Bắc, có tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường là 19,8%, tuy nhiên tỷ lệnày cũng khác nhau giữa các vùng miền khác nhau [25] Ngoài ra, các nghiêncứu ở Bệnh viên Chợ Rẫy (1999), Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh (2008) cũng có tỷ lệ tổn thương võng mạc từ 25% - 33%

Nguyễn Quốc Dân (2009)

thảo ngày 29/5/2015 với chủ đề “ Bệnh đái tháo đường trong mối quan tâm về y

tế toàn cầu” trong vòng 10 năm qua số bệnh nhân mắc đái tháo đường tại ViệtNam tăng 211% [3] Trong khi đó, theo Phạm Thy Khuê “có 33,4% được chẩnđoán nhưng không có thói quen chăm sóc sức khỏe định kỳ, 56,3% được chẩnđoán nhưng không được điều trị “ Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân mắc các biến chứng

do đái tháo đường nói chung và tổn thương võng mạc nói riêng là rất cao

1.5.3 Đặc điểm nơi nghiên cứu – Bệnh viện E Trung Ương

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện E Trung ương.Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa thuộc phía tây Hà nội Bệnh nhân khámchữa bệnh tại đây chủ yếu là sinh sống ở quận Cầu Giấy, Nam Từ Liêm, Bắc

Từ Liêm, Đông Anh Trước đây, khu vực này thuộc ngoại thành, người dânchủ yếu làm nông, lao động chân tay, nay đô thị hóa phát triển, nơi đây trởthành thành thị, người dân từ khắp các nơi đến đây sinh sống, trình độ hiểubiết rất đa dạng Tại Bệnh viện E có khoảng hơn một nghìn bệnh nhân đáitháo đường đã được quản lý và điều trị ngoại trú thường xuyên tại khoa Khámbệnh và Nội tổng hợp Tuy nhiên, các bệnh lý tại mắt do đái tháo đường chưađược quan tâm, chưa có chương trình quản lý, theo dõi và đánh giá tỷ lệ bệnhnhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường nên đến bệnh không được phát hiện vàđiều trị sớm dẫn đến nguy cơ giảm thị lực trầm trọng

Hiện nay, các bệnh lý do đái tháo đường đặc biệt tổn thương tại mắt làvấn đề đang được quan tâm ở các bệnh viện đa khoa nói chung và Bệnh viện

E Trung Ương nói riêng.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu nàynhằm hướng tới xây dựng chương trình quản lý, phát hiện và điều trị bệnhvõng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện E Trung Ương

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh đáitháo đường đến khám và điều trị tại khoa Nội tổng hợp và khoa Mắt Bệnhviện E Trung Ương

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2016 đến tháng 6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị đái tháo đường tại khoa Nộitổng hợp và được khám tại khoa Mắt - Bệnh viện E Trung Ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường

Theo đề tài nghiên cứu cấp bộ trên phạm vi toàn quốc năm 2011 có tỷ lệmắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 19,8%

Trong nghiên cứu này lấy p = 20%

q: 1-p

d: Sai số của tỷ lệ được cho là thỏa đáng với nghiên cứu trước 0.05

α = 0,05

n=245,8

- Cỡ mẫu tối thiểu là: 246 bệnh nhân

- Chọn mẫu: thu nhận tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vớinghiên cứu cho đến khi đủ số lượng, dự kiến bắt đầu từ tháng 9 năm 2016

- Trong nghiên cứu: 363 bệnh nhân đái tháo đường tham gia nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Thuốc Fluorescein 20% tiêm tĩnh mạch

- Thuốc giãn đồng tử Mydrin P

- Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Hỏi bệnh

- Các thông tin hành chính: Tuổi, giới, địa chỉ, trình độ văn hóa

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường, quá trình điều trị đái tháo đường

- Soi đáy mắt: + Đánh giá tình trạng võng mạc, dịch kính, gai thị

+ Xác định, đánh giá các tổn thương võng mạc do đái tháo đường

2.2.4.3 Khám nghiệm cận lâm sàng

- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt

- Siêu âm mắt (bệnh nhân có xuất huyết dịch kính, không soi được đáy mắt)

- Xét nghiệm máu: (xét nghiệm sinh hóa) đường máu, HbA1c, mỡ máu(Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL)

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

* Tuổi: chia 7 nhóm

(≤ 30, 31 – 40, 41 – 50, 51 – 60, 61 – 70, 71 – 80, > 80 )

* Giới: Nam và Nữ

* Nghề nghiệp: Lao động trí óc và Lao động chân tay

* Nơi cư trú: Nông thôn và Thành thị

* Type đái tháo đường: Type 1 và Type 2

* Thời gian mắc đái tháo đường: 4 nhóm

- Dưới 5 năm

- Từ 5 đến dưới 10 năm

- Từ 10 đến dưới 15 năm

- Từ 15 năm trở lên

* Thị lực: bệnh nhân được đo thị lực theo bảng Snellen thập phân và

chỉnh kính, sau đó quy đổi sang bảng thị lực Log MAR

Phân mức thị lực thành ba nhóm theo phân loại của ICD 9 với bảng thịlực Log MAR

* Nhãn áp: bệnh nhân được đo bằng nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g

Đánh giá theo 3 nhóm:

Dưới 23 mmHg Từ 23 – 25 mmHg Trên 25 mmHg

* Tình trạng kiểm soát đường máu:

- Chỉ số đường máu hiện tại

Tốt: < 7,0 mmol/l Tăng: 7,0 – 10 mmmol/l Cao: > 10 mmol/l

- Đánh giá kiểm soát đường máu theo chỉ số HbA1c

Tốt: ≤ 7% Kém: >7 %

* Tình trạng huyết áp:

- Đánh giá huyết áp theo 4 nhóm:

+ Không tăng huyết áp

+ Tăng huyết áp (gồm tăng huyết áp kiểm soát tốt và tăng huyết áp kiểmsoát không tốt)

+ Tăng huyết áp kiểm soát tốt

+ Tăng huyết áp kiểm soát không tốt

- Tiêu chí đánh giá tăng huyết áp dựa vào:

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp bởi các bác sỹ nội khoa + Bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc hạ áp

* Tình trạng rối loạn mỡ máu:

- Đánh giá theo 2 nhóm: không có rối loạn mỡ máu và có rối loạn mỡ máu

- Tiêu chí đánh giá:

Có rối loạn mỡ máu dựa vào 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Cholesterol toàn phần tăng (> 240 mg/dl) hoặc (> 5,2 mmol/l)

+ LDL – C tăng (> 160 mg/dl) hoặc (> 3,4 mmol/l)

+ HDL – C giảm (< 40 mg/dl) hoặc (< 0,9 mmol/l)

+ Triglyceride tăng (> 200 mg/dl) hoặc (> 1,88 mmol/l)

Hoặc có tiền sử chẩn đoán rối loạn mỡ máu sau khi phát hiện mắc đái tháođường đã được hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ mỡ máu

2.2.5.2 Các tổn thương võng mạc

* Đặc điểm lâm sàng

Các tổn thương võng mạc được xác định trên các góc khác nhau của đáymắt, được chia thành 4 góc dựa trên hai đường thẳng đứng và ngang đi quađĩa thị bao gồm:

- Vi phình mạch: không và có ở 1,2,3,4 góc phần tư

- Xuất huyết võng mạc: không và có ở 1,2,3,4 góc phần tư

- Xuất tiết: bông, cứng, không và có ở 1,2,3,4 góc phần tư

- Bất thường vi mạch trong võng mạc: không và có ở 1,2,3,4 góc phần tư

- Bất thường tĩnh mạch

+ Tĩnh mạch chuỗi hạt: không và có ở 1,2,3,4 góc phần tư

+ Tắc tĩnh mạch

- Tân mạch: Đĩa thị và võng mạc, không và có ở 1,2,3,4 góc phần tư

- Phù hoàng điểm: không và có phù hoàng điểm

- Các tổn thương khác: Xuất huyết dịch kính, màng trước võng mạc,bong hoàng điểm, bong võng mạc

* Cận lâm sàng: chụp mạch huỳnh quang đáy mắt

- Vi phình mạch: chấm nhỏ tăng huỳnh quang ở thì rất sớm

- Xuất huyết võng mạc: vùng che lấp võng mạc

- Xuất tiết mềm: không ngấm huỳnh quang (vùng võng mạc thiếu tưới máu)

- Tân mạch: hình ảnh tăng huỳnh quang lan tỏa

- Vùng võng mạc thiếu tưới máu: vùng võng mạc màu đen do khôngđược cấp máu, hình ảnh cành cây khô

- Phù hoàng điểm: tăng huỳnh quang vùng trung tâm đặc biệt là ở thì muộn.Phù dạng nang là những hốc bé ngậm đầy Fluorescein với bờ nét, xuấthiện ở thì muộn

- Thiếu máu hoàng điểm: vùng vô mạch lan rộng ở trung tâm

* Tiêu chí đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường:

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võngmạc đái tháo đường

- Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường

- Các hình thái của bệnh võng mạc đái tháo đường

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh với 4 mức độ: nhẹ,trung bình, nặng, rất nặng

+ Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh với 3 mức độ: Sớm, nguy cơcao, nặng

- Tỷ lệ phù hoàng điểm

Võng mạc đái tháo đường không tăng sinh

VMĐTĐ không

tăng sinh nhẹ

Ít nhất 1 vi phình mạch Không có tổn thương khác VMĐTĐ không

tăng sinh trung

bình

Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc Hoặc có xuất tiết bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạch trong võng mạc

Không có dấu hiệu của VMĐTĐ không tăng sinh nặng, rất nặng

và VMĐTĐ tăng sinh VMĐTĐ không

tăng sinh nặng

Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:

- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư

- Tĩnh mạch chuỗi hạt ở ít nhất 2 phần tư

- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư VMĐTĐ không

tăng sinh rất nặng

Có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:

- Vi phình mạch và xuất huyết võng mạc ở cả 4 phần tư

nguy cơ cao

Có 1 trong 3 dấu hiệu sau:

- Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 – 1/2 đĩa thị

- Tân mạch đĩa thị và xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc

- Tân mạch võng mạc nơi khác ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc

VMĐTĐ tăng sinh

nặng

Đáy mắt bị che lấp bởi xuất huyết dịch kính hoặc xuất huyết trước võng mạc

Hoặc bong trung tâm hoàng điểm

Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm

1 trong 3 dấu hiệu sau:

- Võng mạc dày lên trong vòng 500µm từ trung tâm của hoàng điểm

- Xuất tiết cứng và dày võng mạc vùng kế cận trong vòng 500 µm từ trung tâm hoàng điểm

- Vùng võng mạc dày lên có kích thước ≥ 1 đường kính gai thị, cách trung tâm hoàng điểm trong vòng 1 đường kính gai thị

2.2.5.3 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với các yếu tố nguy cơ

- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường

- Tình trạng kiểm soát đường máu: Chỉ số HbA1c, chỉ số đường máutĩnh mạch

- Số liệu được mã hóa

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 21.0 và sử dụng các thuật toánthống kê để phân tích và đánh giá kết quả

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được hội đồng khoa học của TrườngĐại học Y Hà Nội thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cáchthức tiến hành, triển vọng và biến chứng có thể xảy ra

- Người bệnh và gia đình tự nguyện chấp nhận tham gia vào nghiêncứu, được ký giấy cam đoan và có thể chấm dứt ở bất kỳ thời điểm nào củanghiên cứu

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phânbiệt đối xử

- Nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học và chosức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác

- Các tai biến và biến chứng nếu có xảy ra sẽ được thông báo trung thực,đầy đủ và có biện pháp xử lý, khắc phục tới mức tốt nhất

- Số liệu thu thập phải mang tính chính xác, khách quan theo biểu mẫu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thời gian từ tháng 9/2016 đến tháng 6/2017, chúng tôi đã khám mắt cho 363bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường tại khoa Nội tổng hợp– Bệnh viện E Trung Ương Tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn, được thu nhậnvào nhóm nghiên cứu

Trong tổng số 363 bệnh nhân đái tháo đường tham gia nghiên cứu, 100%mắc đái tháo đường type 2

3.1.4 Nơi ở

có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.1.5 Phân loại đái tháo đường

Bảng 3.3 Phân loại đái tháo đường