NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và CHỨC NĂNG của TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN xơ hóa hốc mổ KHOÉT CHŨM TIỆT căn

Trái lại, xơ nhĩ dính chuỗi xương con thường gây ra điếc nặng, làm cho người bệnh gặp nhiều khó khăn trong giao tiếp.Quá trình vôi hóa trong xơ nhĩ là kết quả tổng hợp của sự hyaline hóa

CHỬ THỊ HỒNG NINH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG

VÀ CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN

XƠ HÓA HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

CHỬ THỊ HỒNG NINH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG

VÀ CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA TRÊN BỆNH NHÂN

XƠ HÓA HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số : 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2015

Xơ hóa tai giữa hay xơ nhĩ là quá trình vôi hóa hòm nhĩ gây suy giảm dần sức nghe Dựa vào vị trí trong hòm nhĩ bị tác động trong quá trình vôi hóa, xơ nhĩ được phân loại thành xơ nhĩ màng nhĩ và xơ nhĩ dính chuỗi xương con Ngoài ra, quá trình vôi hóa trong hòm nhĩ còn có thể tiến triển tới các thông bào chũm Xơ nhĩ màng nhĩ thường có biểu hiện lâm sàng nghèo nàn và gây ra nghe kém mức độ nhẹ Trái lại, xơ nhĩ dính chuỗi xương con thường gây ra điếc nặng, làm cho người bệnh gặp nhiều khó khăn trong giao tiếp.

Quá trình vôi hóa trong xơ nhĩ là kết quả tổng hợp của sự hyaline hóa, canxi hóa và cốt hóa bất thường của các mô liên quan làm xuất hiện các những mảng trắng hay những hạt ở lớp sợi màng nhĩ hay ở niêm mạc tai giữa.

Có hai nguyên nhân thường gặp gây xơ hóa tai giữa Nguyên nhân đầu tiên đó là xơ hóa hòm tai gây tổn thương hệ thống xương con đơn thuần hoặc xơ hóa hòm tai phối hợp với xơ hóa màng nhĩ do hậu quả của viêm tai giữa mạn tính Nguyên nhân xơ hóa hòm tai phối hợp với xơ hóa màng nhĩ chiếm tỷ lệ 38% Nguyên nhân thứ hai gây xơ hóa tai giữa và thường ít được quan tâm là do hậu quả của các phẫu thuật, thủ thuật Các phẫu thuật thủ thuật này có thể bao gồm: can thiệp trên màng nhĩ như trích rạch màng nhĩ; đặt ống thông khí chiếm tỷ lệ 6 – 9%; phẫu thuật chỉnh hình tai giữa phẫu thuật khoét tiệt căn… Đặc biệt, phẫu thuật khoét chũm tiệt căn trong một thời kỳ dài chỉ đặt mục đích là khô tai mà không quan tâm đến chức năng nghe bởi vậy để lại hậu quả chức năng nghe gây suy giảm nhiều nhưng ảnh hưởng sinh hoạt nặng nề của người bệnh

Trong phẫu thuật thủ thuật khoét chũm, việc hốc mổ được bộc lộ rộng rãi, màng nhĩ thủng thường xơ dày thậm chí dính vào thành trong hòm tai do mất đi chỗ bám ở đoạn sau trên của khung nhĩ do tường dây VII bị hạ, thời gian chảy dịch tai kéo dài đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình xơ hóa hình thành và phát triển, gây ra sự cố định chuỗi xương con.

Ngày nay, phẫu thuật điều trị xơ nhĩ cũng chưa có một kỹ thuật nào được cho là thành công vì khả năng tái phát xơ vẫn rất cao sau phẫu thuật Đây là một trở ngại lớn gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong việc tạo

hình và phục hồi chức năng của tai Vì vậy tôi tiến hành đề tài: “Nghiên

cứu hình thái lâm sàng, chức năng tai giữa trên bệnh nhân xơ hóa

hốc mổ khoét chũm tiệt căn” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hiện tượng xơ hóa tai giữa và mức suy giảm thính lực trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn đã ổn định.

2 Đối chiếu lâm sàng và thính lực để đánh giá mức độ tổn thương của tai giữa và đề xuất biện pháp can thiệp thích hợp.

- Năm 1960 Goodhill nêu ra tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh xơ nhĩ.

- Năm 1960 House và Sheely báo cáo ba trường hợp phẫu thuật xơ nhĩ

và đưa ra chuẩn đoán phân biệt với bệnh xốp xơ tai

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA

Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm Nó là một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi

Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi Vì vậy bệnh lý của tai, mũi, họng có sự liên quan mật thiết với nhau.

1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá của xương thái dương,

có chứa xương con, thông với hang chũm qua sào đạo và thông với tỵ hầu qua vòi nhĩ Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệ thống xương con Màng nhĩ, hệ thống xương con và các dây chằng có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ sóng âm học trong không khí thành chuyển động cơ học để truyền âm thanh vào môi trường nước của tai trong

Hình dạng của hòm nhĩ giống như chiếc thấu kính có hai mặt lõm gồm

+ Lỗ sào đạo: nối thượng nhĩ với sào bào

+ Tường dây VII: ở phía dưới lỗ sào đạo, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào.+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra

+ Lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ: nằm phía ngoài mỏm tháp, có dây thừng nhĩ đi qua để vào hòm tai

Hình 1.1 Mô hình tai ngoài - tai giữa - tai trong

+ Màng nhĩ: chiếm 3/5 của thành ngoài, bờ chu vi của màng nhĩ gắn vào vành nhĩ bởi 1 vòng sụn xơ Màng nhĩ nằm chếch tạo với thành dưới ống tai một góc 550, cán búa dính vào lớp xơ của màng nhĩ Màng nhĩ gồm 2 phần: màng căng ở dưới, màn trùng ở trên.

- Màng trùng: ngăn cách với màn căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên ống tai Màng trùng có hai lớp: lớp ngoài là tế bào biểu

mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển

- Màng căng: có 3 lớp (lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong)

Lớp ngoài: liên tiếp với biểu mô ống tai ngoài

Lớp giữa: là tổ chức sợi, có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng và sợi bán nguyệt Lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa Ở vùng ngoại vi, lớp sợi dày lên gọi là vòng sụn sợi

Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhày liên tục với niêm mạc hòm nhĩ

Trong bệnh xơ nhĩ, tổn thương mô bệnh học xảy ra chủ yếu ở lớp sợi và lớp dưới niêm mạc của màng nhĩ

Hình 1.3 Cấu trúc màng nhĩ

+ Tầng thượng nhĩ: là phần trên, tạo bởi xương, cao 5 - 6mm và mỏng dần từ trên xuống dưới, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ

* Chuỗi xương con

- Xương búa: giống hình chiếc búa, gồm 3 phần

+ Chỏm búa: là đầu trên của xương búa, nằm ở thượng nhĩ, có hình cầu, tiếp khớp phía sau với xương đe

+ Cổ búa: phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có hai mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn)

+ Cán búa: chếch xuống dưới và ra sau, dính vào lớp sợi của màng nhĩ,

ở đầu cán búa có cơ căng màng nhĩ bám vào

- Xương đe: giống hình cái đe, gồm có:

+ Thân đe: khớp với chảm xương búa

+ Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám

+ Ngành xuống hay trụ dài: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp với xương bàn đạp.

1.2.2 Vòi nhĩ

- Cấu trúc: vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền từ hòm nhĩ (ở thành trước) đến vòm mũi họng (ở thành bên) Vòi nhĩ đi theo hướng từ trên xuống dưới, chếch vào trong và ra trước tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em

- Sinh lý vòi nhĩ: vòi nhĩ có 3 chức năng sinh lý cơ bản:

+ Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lwucj bên ngoài

+ Dẫn lưu và làm sạch những dịch tiết sinh ra trong tai giữa

+ Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh mạnh và dịch tiết

từ họng, mũi chảy ngược vào

Trong ba chức năng trên thì chức năng thông khí là chức năng quan trọng nhất

1.2.3 Sinh lý truyền âm

1.2.3.1 Tai giữa

Hòm nhĩ có vai trò quan trọng nhất vừa có tác dụng cộng hưởng vừa chứa đựng hệ thống màng nhĩ xương con Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong xương đá, có hình thấu kính lõm 2 mặt, có 6 thành, thành ngoài là màng nhĩ Thành trước thông với vòm mũi họng bởi vòi nhĩ, thành sau thông với hệ thống thông bào xương chũm qua sào đạo Hệ thống xương con nằm ở trên hòm nhĩ

Màng nhĩ là 1 màng mỏng, nhưng dai và chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài và tai giữa Màu hơi xám, sáng bóng, trong Màng nhĩ chia làm 2 phần: phần màng chùng chiếm ¼ diện tích màng nhĩ, màng căng chiếm ¾ diện tích màng nhĩ Diện tích rung động của màng nhĩ khoảng 50 – 55 mm2 Cấu trúc:

- Màng chùng: có 2 lớp Lớp ngoài gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài Lớp trong là lớp tế bào trụ có lông chuyển Giữa 2 lớp là tổ chức liên kết, mạch máu và các sợi thần kinh cảm giác Chiều dày của màng cứng: 0,4 – 0,8mm Tạo với thành trên ốc tai

Hệ thống xương con gồm có 3 xương: xương búa, xương đe và xương bàn đạp Cán xương búa gắn với lớp sợi của màng nhĩ, đế xương bàn đạp lắp

vào cửa sổ bầu dục, xương đe nối với 2 xương trên bằng khớp búa đe và khớp

đe đạp Dây chằng về cơ của hệ thống xương con như một giá đỡ để treo và

cố định vị trí của xương con, vì vậy khớp của hệ thống xương con là khớp không chịu lực (Nonweigth Articulations) Chiều dài của cán búa sơ với chiều dài của ngành xuống đe là 1,3 hay còn goi là tỷ lệ đòn bẩy

1.2.3.2 Chức năng của hệ thống truyền âm tai giữa

- Tai giữa: hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng nhất trong cấu tạo của tai giữa đối với hoạt động dẫn truyền âm thanh Nó bao gồm màng nhĩ, chuỗi xương con với hệ thống dây chằng và cơ, các thành của hòm nhĩ Khoảng cách giữa màng nhĩ và thành trong của hòm nhĩ chỗ hẹp nhất là 1,5-2mm, chỗ rộng nhất là khoảng 5mm Khoảng trống của hòm nhĩ chứa khí tạo thành một lớp đệm không khí, có tác dụng duy trì áp suất trong hòm nhĩ bằng với áp suất bên ngoài để đảm bảo cho hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động hiệu quả nhất, và không cho dịch ở vòm mũi họng trào ngược lên hòm nhĩ

Hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động như một máy biến đổi năng lượng âm thanh từ dạng sóng Viba trong môi trường không khí thành chuyển động cơ học dẫn truyền vào tai trong Nhưng các dải tần số âm thanh dù được biến đổi dạng chuyển động vẫn được hệ thống dẫn truyền của tai giữa truyền vào tai trong một cách chính xác, không làm méo âm thanh Hiệu quả hoạt động của hệ thống màng nhĩ – xương con là theo kiểu rung động tắt dần, kéo dài bước sóng đối với các dải âm tần số cao, nhưng lại tăng biên độ dao động của tần số

+ Vai trò của màng nhĩ (Rung động của màng nhĩ với những âm thanh

có tần số thấp)

Có nhiều nghiên cứu động lực học màng nhĩ (Dynamic Of the Tympanic membrane) Có nhiều phương pháp dùng để quan sát và đo sự rung

sử dụng bụi vàng gắn trên bề mặt màng nhĩ Kobrak: 1941, 1953; Perinam: 1945; Kirikae: 1960; đã sử dụng kỹ thuật nhất nháy quang học (stroboscopic) Wilska: 1935; Bé ké sy: 1941; sử dụng phương pháp diện tích để đánh giá sự thay đổi diện tích trên bề mặt màng nhĩ bằng 1 điện cực hoạt động gắn ở đó Tonna: 1968; 1972; Lokbreg và cộng sự 1980 đã dùng phương pháp sắc ký sử dụng chùm tia Laser để nghiên cứu rung động của màng nhĩ, và kết luận: các vùng khác nhau của màng nhĩ có sự rung động khác nhau Blueston chia rung động của màng nhĩ là 3 vùng: vùng trung tâm ở quanh bối nhĩ, có độ rọng là 2-3mm; vùng cận trung tâm là vùng giữa 2 vùng trên, rộng 0,7 – 2mm Khi rung động thì vùng trung tâm di động trước – sau như kiểu chuyển động của Piston, nhưng cả trong khi rung động thì hình nón ở rối nhĩ cũng không thay đổi Vùng ria lại di động theo kiểu bản lề và độ lệch của góc màng nhĩ – thành ống tai ngoài liên tục thay đổi ở chỗ nối sát với vòng khung nhĩ Vùng cận trung tâm rung động với biên độ lớn hơn 2 vùng kia Bé ké sy (1941) đã sử dụng 1 điện cực hoạt động rất nhạy để đo thời gian rung động của màng nhĩ Ông phát hiện ra rằng khi kích thích bằng 1 tần số âm thanh 2000Hz thì vùng màng nhĩ dọc theo 2 bên cán búa có thời gian rung động ngắn nhất Đó là vùng cận trung tâm.

Kurokawa và Good (1995) đã ứng dụng kỹ thuật sử dụng chùm tia Laser để nghiên cứu và ghi lại rung động của màng nhĩ đối với các tần số Bằng kỹ thuật này họ khẳng định ở tần số thấp hơn 3 kHz thì toàn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống nhất Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán búa, biên độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở trước cán búa

** Rung động màng nhĩ với âm thanh có tần số cao

- Bé bé sy (1941) cho rằng ở tần số 2400 Hz màng nhĩ bắt đầu rung động theo vùng mất đi độ cứng của màng nhĩ Tonndorf và Khanna (1972) đã ghi lại các kiểu rung động của màng nhĩ ở những tần số cao hơn thì nghiệm của Bé ké sy bằng kỹ thuật sắc ký Họ cho rằng màng nhĩ bắt đầu phân chia các vùng rung động khác nhau âm thanh có tần số 3000Hz.

- Kurokava và Good nhận thấy với tần số trên 3 kHz rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác nhau Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vòng khung nhĩ góc sau trên rung động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác

- Bằng những thí nghiệm trên mô hình và thực nghiệm lâm sàng Hutebrink cùng có kết quả tương tự với kết quả mà Kurokawa và Good tiến hành, đó là rung động màng nhĩ thay đổi rất nhiều khi mất hoàn toàn lớp sợi

Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng nhĩ

1.3 BỆNH HỌC XƠ NHĨ

Xơ nhĩ là một di chứng thường gặp của VTG mạn, VTG tái phát hay phẫu thuật trên màng nhĩ, tai giữa Khi giới hạn ở màng nhĩ, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn Tuy nhiên khi xơ nhĩ liên quan đến tai giữa, nó có thể làm cố định chuỗi xương con và gây nghe kém Xơ nhĩ đặc trưng bởi những mảng trắng hay những hạt ở lớp sợi màng nhĩ hay niêm mạc tai giữa Đó là kết quả của sự hyalin hóa, canxi hóa và cốt hóa bất thường của các mô liên quan

1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân chính của xơ nhĩ bao gồm:

+ VTG mủ, viêm tai thanh dịch

+ Phẫu thuật: đặt ống thông khí, khoét chũm tiệt căn, chỉnh hình tai giữa

của xơ nhĩ đó là rối loạn nội tiết, tăng canxi huyết, kháng thể kháng HLA, interleukin – 6, liên quan Giữa xơ nhĩ và bệnh thấp

Xơ nhĩ tiến triển qua ba giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu: do chấn thương hoặc quá trình viêm nhiễm làm tổn thương sợi collagen và/hoặc hình thành mô hạt

+ Giai đoạn hai: đặc trưng bởi sự xâm nhập nguyên bào sợi (fibroblast) vào lớp dưới niêm mạc tai giữa hoặc vào lớp sợi của màng nhĩ với sự sản sinh quá mức của các sợi collagen và hyalin hóa

+ Giai đoạn cuối: quá trình canxi hóa và cốt hóa xảy ra

Sau giai đoạn đầu của xơ nhĩ, niêm mạc có thể trở lại bình thường Tuy nhiên, xơ nhĩ được cho là do sự rối loạn tiến triển Đặc biệt ở những bệnh nhân có VTG kéo dài

1.3.2 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.3.2.1 Đại thể

- Màng nhĩ: Vôi hóa, có những đốm trắng

- Niêm mạc tai giữa dày lắng đọng canxi biểu hiện bằng những đốm trắng nhỏ, hay thành mảng hoặc những tổn thương dạng hạt nốt từ các thành tai giữa đến chuỗi xương con, làm cố định xương búa hoặc xương đe vào thượng nhĩ, cố định xương bàn đạp Niêm mạc tai giữa rất mỏng, nên cung cấp máu ít

- Xương con: bị cố định hoặc ăn mòn do giảm cung cấp máu

+ Canxi hóa: xung quanh xương con, quanh các khớp giữa các xương con, ụ nhô

+ Gián đoạn xương con:

 Các hình thái tổn thương xương búa:

Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búaMất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương xương búa đơn độc

 Các hình thái tổn thương xương đe:

Tổn thương ngành xuống xương đe là vị trí hay gặp nhất

Mất ngành nghang, mất toàn bộ xương đe: ít gặp hơn hình thái trên

Các hình thái tổn thương xương bàn đạp:

Thường là mất chỏm, hiếm gặp hơn là mất gọng và mất toàn bộ Rất hiếm tổn thương xương bàn đạp đơn độc

1.3.2.2 Vi thể

Tổn thương vi thể xơ nhĩ chủ yếu ở lớp sợi và lớp dưới niêm mạc của màng nhĩ:

- Lớp biểu mô bình thường

- Lớp sợi: lớp sợi mảnh bị thay thế bởi khối xơ đồng nhất, lớp sợi tia và sợi vòng bị thoái hóa, có những nhu cầu nối giữa các bó sợi Nhiều nguyên bào sợi sắp xếp theo chiều hướng Lắng đọng canxi ở lớp sợi

- Lớp dưới niêm mạc: có những bó sợi từ lớp sợi xâm nhập vào

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng xơ hóa HM tiệt căn xương chũm

1.3.3.1 Tổn thương màng nhĩ

- Về vị trí