Sơ đồ liên quan, sơ đồ kết hợp

Trình bày định nghĩa và tính toán số đo sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh tật dựa vào tỉ số của số số đo tần số bệnh tỉ số nguy cơ, tỉ số chênh và hiệu số của số đo tần số bệnh hiệu

Mục tiêu

• Sau khi nghiên cứu phần trình bày này, hội thảo viên

có khả năng:

Trình bày định nghĩa và tính toán số đo sự kết hợp

giữa yếu tố nguy cơ và bệnh tật dựa vào tỉ số của số

số đo tần số bệnh (tỉ số nguy cơ, tỉ số chênh) và hiệu

số của số đo tần số bệnh (hiệu số nguy cơ)

Trình bày định nghĩa và tính toán số đo hiệu lực

vaccine

Trình bày định nghĩa và tính toán số đo tác động lên dân số: hiệu số nguy cơ và phân số (nguy cơ) quy

trách dân số

Tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất

Tỉ số (ratio): a/b

Thương số trong đó tử số độc lập với mẫu số

Trong 100 người có 49 người nam và 51 nữ

Tỉ suất: a/Nt (a ⊂ N) (rate)

Tỉ lệ biến cố xảy ra trong một đơn vị thời gian

Một xã có 5000 người và có 200 trường hợp sinh trong 2 năm

Tỉ suất sinh = 200/(5000x2)=2%

• Tỉ lệ tiêm chủng đủ ở trẻ dưới 1 tuổi

– Mẫu số: tổng số trẻ dưới 1 tuổi

– Tử số: số trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đủ

Hình 1 Minh họa về diễn tiến bệnh tật của 7 đối tượng A, B, C, D, E, F, G trong số

100 đối tượng Đường đen nằm ngang là thời gian mắc bệnh của các đối tượng với

dấu chấm ở đầu là thời điểm mắc bệnh và dấu chấm ở cuối là thời điểm kết thúc

Số mới mắc (Incidence)

• Trong một thời khoảng

• Thiết kế nghiên cứu

theo dõi dọc

• Đánh giá nguyên nhân

và yếu tố nguy cơ của

bệnh

Số hiện mắc (Prevalence)

• Tại một thời điểm

• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

• Nhằm lập kế hoạch giải quyết hệ quả của bệnh

Liên quan giữa số hiện mắc và số mới mắc

Số hiện mắc = số mới mắc x thời gian mắc bệnh

P = I x D

• Trong mỗi 100.000 dân có khoảng 100 người

bị mắc lao mỗi năm Thời gian mắc bệnh lao kéo dài trung bình là 2 năm Nếu tôi điều tra vào 31/12/2005 trên dân số 100.000 có bao nhiêu người hiện đang mắc lao?

Số đo dịch tễ (số đo tương đối)

Mức độ lưu hành

Tỉ lệ hiện mắc (prevalence proportion):

tỉ lệ người hiện mắc bệnh tại một thời

điểm trên toàn bộ dân số

• Tỉ lệ hiện mắc = số hiện mắc bệnh /

toàn bộ dân số =a/N

nào (hút thuốc lá hay không hút thuốc lá)?

• Câu trả lời phụ thuộc vào dân số của nhóm

hút thuốc lá và nhóm không hút thuốc lá

• Khảo sát 100 trường hợp tai nạn giao thông cho thấy 40 người uống rượu và 60 người không uống rượu? Nguy cơ bị tai nạn giao thông cao hơn ở nhóm nào?

• Câu trả lời phụ thuộc vào dân số của nhóm hút thuốc lá và nhóm không hút thuốc lá

Số đo dịch tễ (tương đối)

Số đo dịch tễ:

• Nguy cơ (risk) hay tỉ lệ mới mắc tích lũy

(Cummulative incidence proportion )

• Nguy cơ = số người mới mắc bệnh / dân số

nguy cơ (số người mắc bệnh chia cho số người không mắc bệnh ở đầu thời khoảng nghiên

cứu)

• Trong một nhóm gồm 8 người tiêm chích ma túy có

2 người bị nhiễm HIV và 6 người chưa bị nhiễm

• Sau một năm theo dõi 8 người ngày, phát hiện thêm

4 người bị nhiễm HIV Hỏi nguy cơ nhiễm HIV ở

những người tiêm chích ma túy là bao nhiêu?

– A 4/6

– B 4/8

– C 6/8

– D Tất cả đều sai

Bài tập

• Ở phường X, có 100 người nghiện chích ma túy

Theo điều tra vào ngày 1/1/2003 có 20 người trong

số này đã bị nhiễm HIV Theo dõi những người này trong 3 năm từ 1/1/2003 đến 31/12/2005 phát hiện được thêm 24 người bị nhiễm HIV nữa Vậy nguy cơ nhiễm HIV ở những người nghiện chích ma túy trong thời gian từ 1/1/2003 đến 31/12/2005 là bao nhiêu?

• Ở khoa A của bệnh viện có 5 bệnh nhân nhập viện với thời gian nhập viện tương ứng là 10, 15, 5, 30, 2 ngày và có 2 trường hợp bị nhiễm trùng bệnh viện

• Ở khoa B của bệnh viện có 5 bệnh nhân nhập viện với thời gian nhập viện tương ứng là 2, 3, 2, 1, 2

ngày và có 1 trường hợp bị nhiễm trùng bệnh viện

• Ở khoa nào có nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra

thường xuyên hơn?

Số đo dịch tễ (tương đối)

• Tỉ suất mới mắc (incidence rate)

• Tỉ suất mới mắc = số biến cố xảy ra / tổng thời gian nguy cơ

(số lần xảy ra của bệnh chia cho tống người thời gian nguy cơ)

• Tỉ suất mới mắc = số biến cố xảy ra trong một đơn vị thời gian chia cho dân số nguy cơ trung bình

• Ở khoa A của bệnh viện có 5 bệnh nhân nhập viện với thời gian nhập viện tương ứng là 10, 15, 5, 30, 2 ngày và có 2

trường hợp bị nhiễm trùng bệnh viện

• Ở khoa B của bệnh viện có 5 bệnh nhân nhập viện với thời gian nhập viện tương ứng là 2, 3, 2, 1, 2 ngày và có 1 trường hợp bị nhiễm trùng bệnh viện

• Khoa A có IR=3.2%: (trong 100 người x ngày nằm viện trung bình sẽ có khoảng 3 người bị nhiễm trùng bệnh viện)

• Khoa B có IR=10% (trong 100 người x ngày nằm viện trung bình sẽ có khoảng 10 người bị nhiễm trùng bệnh viện)

Tỉ suất mắc mới

• Theo dõi 100 trẻ dưới 1 tuổi trong vòng 1 năm một nhà nghiên cứu ghi nhận được

– 30 trẻ tiêu chảy 4 lần trong năm

– 20 trẻ tiêu chảy 3 lần trong năm

– 20 trẻ tiêu chảy 2 lần trong năm

– 15 trẻ tiêu chảy 1 lần trong năm

– 15 trẻ không bị tiêu chảy

So sánh nguy cơ và tỉ suất mới mắc

Số đo dịch tễ:

• Nguy cơ (risk - Cummulative incidence

proportion ) = số người có biến cố/ dân số nguy

cơ (số lần xảy ra của bệnh chia cho số người

không mắc bệnh ở đầu thời khoảng nghiên

cứu)

• Tỉ suất mới mắc (incidence rate) = số biến cố

xảy ra/ tổng thời gian nguy cơ (số lần xảy ra

của bệnh chia cho tống người thời gian nguy

cơ)

quan sát Bất kì Một đơn vị thời gian

Mẫu số Dân số nguy cơ

đầu thời gian nghiên cứu

Dân số nguy cơ trung bình

Tính toán Ðơn giản Phức tạp hơn

• Dùng nguy cơ khi:

- Biến cố chỉ xảy một lần cho một đối tượng

- Tỉ lệ người bị ảnh hưởng bởi biến cố nhỏ và

- Khoảng thời gian ngắn

• Dùng tỉ suất mới mắc khi:

- Biến cố có thể xảy nhiều lần cho trên đối tượng

- Tỉ lệ người bị bệnh là đáng kể

- Khoảng thời gian khá dài nên tỉ lệ người bị bệnh

là đáng kể

Số đo liên quan

Nguy cơ Tỉ suất RR

Số mới mắc bệnh mạch vành trong 6 năm theo dõi tùy theo nồng

độ cholesterol huyết thanh ban đầu trên nam giới tuổi từ 40-59

• Tỉ số nguy cơ (Risk Ratio) là tỉ số của nguy cơ

ở nhóm phơi nhiễm và ở nhóm không phơi

nhiễm

• RR = r1 / r0

• Tỉ số nguy cơ còn gọi là nguy cơ tương đối

(Relative Risk) Tỉ số nguy cơ nói lên người bị phơi nhiễm có nguy cơ tăng bao nhiêu lần so với người không phơi nhiễm.

1.7 – 2.5 Gây hại trung bình

> 2.6 Gây hại nhiều (strong hazard)

Greenberg RS , Ibrahim MA The case-control study In: Oxford Textbook of

Public Health Oxford, Oxford University Press, 1990, p131.

• Hiệu số nguy cơ (Risk difference) là hiệu số

của nguy cơ ở nhóm phơi nhiễm và ở nhóm không phơi nhiễm

• RD = r1 - r0

• Hiệu số nguy cơ còn gọi là nguy cơ quy trách (Attributable risk) Hiệu số nguy cơ nói lên

người bị phơi nhiễm phải gánh chịu một nguy

cơ thặng dư là bao nhiêu do việc phơi nhiễm.

Bài tập

• Nếu ta xét trở lại số liệu ở bảng 1 và tìm hiệu số

nguy cơ ở nhóm phơi nhiễm (những người có

cholesterol ( 245 mg%) và ở nhóm không phơi

nhiễm (cholesterol < 210 mg%)

• Ta có: RD = 0,1203 - 0,0352 = 0,0851

• Ta nói người có cholesterol cao sẽ có một nguy cơ thặng dư bị bệnh mạch vành tim là 0,0851 Nói cách khác, loại bỏ những nguyên nhân khác, chỉ riêng

cholesterol tăng cao sẽ tạo ra nguy cơ là 0,0851

• Trong dịch tễ học có khái niệm

– IRR (Incidence rate ratio) – Tỉ số tỉ suất mới mắc (còn gọi tắt là tỉ số tỉ suất

– IRD (Incidence rate difference) – Hiệu số tỉ suất mới mắc

• Câu hỏi

– Anh chị hãy tính toán các chỉ số này và lí giải ý nghĩa của nó?

Odds

• Vào tháng 1/2002 các chuyên gia dự đoán

năm 2001-2002 là 1/5 Công ty cá độ nên đưa

tỉ lệ cá cược đối với đội MU là bao nhiêu?

31

Odds

• Odds = tỉ số đánh cược

Odds= Nguy cơ / (1- Nguy cơ)

Xác suất = odds /(1+odds)

• Trong N người có a người bị bệnh và b người không bị bệnh

– Nguy cơ = a/N

N

a N

N a N

Odds

• Odds ≈ Nguy cơ (nếu nguy cơ <0,1)

• Odds xác định khả năng của biến cố ngẫu nhiên

– Ung thư là bệnh thập tử nhất sinh

– Ông chịu phẫu thuật là chấp nhận một sống một chết

• Odds thể hiện sự so sánh sức mạnh giữa hai chân lí

Odds và nguy cơ

• Nguy cơ = số biến cố / dân số nguy cơ

• Odds = số biến cố / số không xảy ra biến cố = nguy

cơ /(1-nguy cơ)

• Nguy cơ và Odds đều nói lên khả năng xảy ra biến

cố nhưng ở thang đo khác nhau

• Ở phường X, có 100 người nghiện chích ma túy

Theo điều tra vào ngày 1/1/2003 có 20 người trong

số này đã bị nhiễm HIV Theo dõi những người này trong 3 năm từ 1/1/2003 đến 31/12/2005 phát hiện được thêm 24 người bị nhiễm HIV nữa Vậy số odds nhiễm HIV ở những người nghiện chích ma túy trong thời gian từ 1/1/2003 đến 31/12/2005 là bao nhiêu?

Số người trong nhóm

Nguy cơ Số

chênh OR

-Số mới mắc bệnh mạch vành trong 6 năm theo dõi tùy theo nồng

độ cholesterol huyết thanh ban đầu trên nam giới tuổi từ 40-59

76 ,

3 371

16

438

51 438

/ 16

371 /

51 2

Biện luận về tỉ số nguy cơ

và hiệu số nguy cơ (1)

• Tỉ số nguy cơ hay hiệu số nguy cơ có thể dùng để đánh giá độ mạnh của sự kết hợp giữa yếu tố nguy

cơ và sự xuất hiện bệnh, và đánh giá hậu quả của

việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ Tỉ số nguy cơ và

hiệu số nguy cơ là số đo sự kết hợp hay số đo hậu

quả

• Nếu yếu tố nguy cơ là nguyên nhân của bệnh tật thì

tỉ số nguy cơ và hiệu số nguy cơ sẽ cho thấy sự kết hợp Do đó tỉ số nguy cơ khác một (RR ≠1) là điều kiện cần, nhưng chưa đủ để chứng minh mối quan

hệ nhân quả

Biện luận về tỉ số nguy cơ

và hiệu số nguy cơ (2)

• Nếu yếu tố nguy cơ làm nhân lên tỉ suất mới mắc thì

tỉ số là đo lường tốt nhất (những yếu tố nguy cơ có tác dụng gây bệnh phối hợp - Synergic) – Nếu yếu tố nguy cơ làm cộng thêm tỉ suất mới mắc thì hiệu số là

số đo lường tốt nhất (những yếu tố nguy cơ có tác

Biện luận về tỉ số nguy cơ

và hiệu số nguy cơ (3)

• Nếu có nhiều mức độ phơi nhiễm: Phải chọn một

mức phơi nhiễm (thí dụ như cholesterol < 210 mg%) làm nền tảng Nhóm được chọn làm nền tảng

thường là tự nhiên Khi có nhiều mức độ phơi nhiễm, người ta có thể chọn nhóm đông nhất làm nhóm nền tảng để làm tăng tính chính xác của ước lượng

• Khi cả hai nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm

có thể được chia thành những tầng (strata) theo một biến số khác -thí dụ như tuổi - ta có thể tính tỉ số

nguy cơ đặc hiệu theo tầng (stratum specific ratio) bằng cách xem xét nguy cơ ở từng tầng riêng biệt

Tuổi Tỉ suất ở người hút

thuốc không hút thuốcTỉ suất ở người Tỉ số tỉ suất

hiệu

Hiệu lực vaccine

• Hiệu lực vaccin (vaccine efficacy - VE) là tỉ lệ

số mới mắc được giảm bớt do việc chủng

ngừa vaccin

• Nếu xem nhóm không tiêm chủng vaccin là

nhóm không phơi nhiễm có tỉ suất mới mắc là

r0 và nhóm có tiêm chủng có tỉ suất mắc bệnh

r1, thì:

VE = 1 - RR = 1 - (r1 / r0)

• VE = (PN - PC) / [PN (1-PC)]

• VE được ước tính sẽ là 74%

Tính toán các số đo dịch tễ với

phần mềm Stata

Số đo hậu quả - tác động

Tỉ số nguy cơ (Risk Ratio) - NC tương đối

1

) 1

(

− +

RR

P R

R

R PAF

e

e o

R: nguy cơ trong dân số

Bài tập

Thí dụ: Theo dõi 422 (N1) người tăng hút lá và 454 (N2)

người không hút thuốc lá trong 6 năm Những người này ban đầu hoàn toàn không bị bệnh mạch vành

– trong 422 người hút thuốc lá có 51 người bị BMV (D1)

– trong 454 người không hút thuốc lá có 16 người bị BMV (D2)

• Hãy tính nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm có hút

thuốc

• Hãy tính nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm không

hút thuốc lá

• Tính nguy cơ tương đối bị bệnh mạch vành ở hút

thuốc lá so với không hút

Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ

49

50

chi2(1) = 22.69 Pr>chi2 = 0.0000

+ -52

• Anh chị phải thiết kế một nghiên cứu bệnh

chứng để đánh giá việc sử dụng estrogen có phải là yếu tố nguy cơ của K nội mạc tử cung hay không Anh chị sẽ thiết kế như thế nào?

Nghiên cứu bệnh chứng

• Để nghiên cứu mối liên quan giữa uống estrogen tổng

hợp trong (OCE) và ung thư nội mạc tử cung Smith et al (1975) nghiên cứu một mẫu gồm 183 phụ nữ ung thư nội mạc tử cung và 183 phụ nữ ở nhóm chứng.

• Ở mỗi nhóm bệnh nhân, tác giả khai thác tiền sử phơi

nhiễm (sử dụng estrogen tổng hợp) và ghi nhận kết quả vào bảng sau:

Nghiên cứu bệnh chứng

• Anh chị hãy tính số chênh (odds) ở nhóm dùng estrogen

• Anh chị hãy tính số chênh (odds) ở nhóm dùng không dùng estrogen

• Anh chị hãy tính OR (tỉ số số chênh) và lí giải kết quả này

57

58

chi2(1) = 21.95 Pr>chi2 = 0.0000

Odds ratio = 3.708882

Nhóm phụ nữ sử dụng OCE có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung gấp 3,7 lần nhóm phụ nữ không dùng

Attr frac ex = 0.7303769

Phân số nguy cơ quy trách là 0,7 Có nghĩa là ở 10 phụ nữ

sử dụng OCE và ung thư nội mạc tử cung, có 7 người bị ung thư là do nguyên nhân dùng OCE

Attr frac pop = 0.2195122

Phân số nguy cơ quy trách dân số là 0,22 Có nghĩa nếu

cộng đồng tránh việc sử dụng OCE thì nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung của cộng đồng sẽ giảm đi bớt 22%

Thử nghiệm lâm sàng

• Thử nghiệm lâm sàng trên 2 nhóm phụ nữ

gồm 670 người được sử dụng progestin và

669 người không sử dụng progestin (nhóm

placebo) Trong 670 người sử dụng progestin

có 174 người bị sinh non Có 241 người sinh non trong nhóm placebo

• Hãy tính nguy cơ tương đối và giảm nguy cơ tuyệt đối do dùng progestin

65

– Chia nhóm ngẫu nhiên

• Chia nhóm ngẫu nhiên 2 nhóm hoàn toàn

tương đồng: sự khác biệt do tác đông của can thiệp

Preventive Fraction

Absolute Risk difference

Số đo hậu quả - tác động: yếu tố bảo vệ

trên quan điểm lâm sàng

Tỉ số nguy cơ (Risk Ratio) - NC tương đối

Giảm nguy cơ tuyệt đối (Absolute Risk Reduction – Risk difference)

ARR = R0 - R1 Giảm nguy cơ tương đối (Relative Risk Reduction – Preventive Fraction)

RRR = (R0 -R1 )/R0 = 1-RR

Số người cần điều trị (Number needed to treat -

NNT)

NNT=1/ARR = 1/(R0 – R1)

69

70