nghiên cứu chỉ số meld trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==============

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==============

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ MELD TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội khoa

Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai

Khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

Ban Giám đốc, khoa Nghề Nghiệp Bệnh viện Thanh Nhàn

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS Trần Ngọc Ánh, Bộ môn Nội tổng hợp, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai; TS Nguyễn Thị Vân Hồng-phó chủ nhiệm khoa tiêu hóa, bộ môn Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi những tình cảm yêu thương nhất tới những người thân trong gia đình đã luôn ở bên tôi, an ủi động viên và chia sẻ tôi những lúc khó khăn để tôi yên tâm học tập.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị, các bạn cao học nội 18 cùng toàn thể bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập.

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 1 thỏng 11 năm 2011

Học viờn

Nguyễn Thị Mai Hương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới, chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [9] Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như viêm gan virus, rượu, các bệnh lý về đường mật như sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn Tuy nhiên chưa

có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và ở nước ta bệnh thường phát hiện khi có các biến chứng Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [14]

Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến

15 người chết vì xơ gan [14] Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27.7% [4] Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do các biến chứng như: Hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng…

Ghép gan là bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan nhưng nó chỉ thực hiện được ở các nước phát triển [82] Và lượng bệnh nhân trong danh sách chờ được ghép rất đông [6] Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000 bệnh nhân chờ được ghép gan Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn

Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [8] Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm

quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [58,37,58,59, 86,96,101,114,117] Gần đây, chỉ số MELD (Model for End Stage Liver Disease) đã được nhắc đến như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ Sau đó, chỉ số này cũng đã được các nước ở Châu Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế bảng điểm Child Pugh để phân loại bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan.Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Ở Việt Nam, ứng dụng chỉ số MELD để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu

nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nghiên cứu chỉ số

MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau:

1 Đáng giá chỉ số MELD ở bệnh nhân xơ gan.

2 Đối chiếu chỉ số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan:

Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa[2] Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính Dù do bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều bao gồm năm đặc điểm tổn thương

mô bệnh học sau [9]:

- Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan

- Tái tạo tế bào gan thành hạt

- Xơ tăng sinh lan tỏa

- Tổn thưong lan tỏa toàn gan

- Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan

1.1.1 Dịch tễ học xơ gan:

Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ rải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi là xơ gan cửa, xơ gan hạt bé Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-75%) [4] Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triên chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [4] Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam

còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti,

xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất…

Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm dưới 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong trong vòng 1-5 năm Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu, 85% tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% sống quá 3 năm Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4] Ngày nay,

tỷ lệ này còn cao hơn

1.1.2 Các nguyên nhân gây xơ gan

- Viêm gan virút: Virút viêm gan B và C gây lên các bệnh gan mạn tính

và dẫn đến xơ gan

- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn đến phá hủy gan

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt (Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14]

- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [10]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là

xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [9,14]

Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan có thể to mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các mao mạch dưới da Để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [14]

Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan.

Hội chứng suy chức năng gan:

* Toàn thân:

- Mệt mỏi, ăn kém

- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt

cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân

- Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay do ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch Thường vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật

- Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết màng não

- Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH)

* Tiêu hóa:

- Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng

* Biểu hiện nội tiết:

- Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ: Thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Cổ trướng: Gặp các mức độ từ ít (chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều Là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng

- Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to.

- Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ)

- Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp do vỡ các búi trĩ

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng:

* Sinh hóa máu:

- Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược

- Billirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

- Đường máu có thể giảm

- Cholesterol máu giảm

- Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận

- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế gan

* Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc

* Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường là giảm tỷ

lệ prothrombin

* Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính

* Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn,

có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn

* Nội soi dạ dày thực quản: Thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị

* Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan thường nhạt mầu, bề mặt lần sần, trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

1.1.5 Các biến chứng thường gặp của xơ gan:

- XHTH

- Hôn mê gan

- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết

- Ung thư hóa

- Hội chứng gan thận

1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa:

Là biến chứng thường gặp trong xơ gan Nếu không được điều trị dự phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thời gian theo dõi là 2 năm

Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan như giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm các yếu tố đông máu Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [102].Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ở bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu

1.1.5.2 Hôn mê gan:

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [20,68]

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết được lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin

Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3 ra khỏi cơ thể là chính

1.1.5.3 Nhiễm trùng:

Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm quá trình đề kháng với vi khuẩn của

cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng (DCT) hay nhiễm khuẩn huyết

NTDCT là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỷ lệ 10% đến 25% [69,73,98] Hơn 60% NTDCT là do vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là Enterobacteriaceae [100] Mặc dù, tiên lượng ở bệnh nhân NTDCT đã được cải thiện rất lớn, song NTDCT vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động 20%- 40% [53]

1.1.5.4 Ung thư hóa:

Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta vì tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả là từ 70-90% Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi ổ bụng sinh thiết Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [88]

là suy thận chức năng hay hội chứng gan thận [75]

Cho đến nay có rất nhiều cải tiến trong điều trị hội chứng gan thận song tiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng vẫn không tốt Tỷ lệ tử vong

do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần

1.1.6 Điều trị xơ gan:

Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[6]

- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ) nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài

- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu có thể

- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan

- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,

và điều trị ngăn ngừa các biến chứng

1.1.6.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối, ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng

- Kiêng hoàn toàn bia rượu

- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều rau quả tươi để cung cấp vitamin

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối

1.1.6.2 Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ:

- Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu đã mất

- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, Glypressin, Somatostatin

- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay thắt giãn TMTQ bằng voi cao su qua nội soi

- Lưu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp thu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng bằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose

- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể

- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch đạm như albumin, morihepamin

- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày

- Chọc tháo bớt DCT khi cổ trướng căng

- Một số biện pháp khác:

+ Chọc tháo DCT và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân

+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh [14]

1.2 Các yếu tố tiên lượng của xơ gan.

1.2.1 Bảng phân loại của Child- Pugh (CP).

Năm 1964 Child và Turcotte [30] đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy

cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubin huyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức

độ A, B, C

Độ A: 5- 6 điểm ; Độ B: 6- 9 điểm ; Độ C: 10- 15 điểm

Phân loại của Child và Turcotte năm 1964.

Tiêu chuẩn đánh giá 1điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4

Năm 1973 Pugh và cộng sự [85] đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin Sau đó bảng phân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung

Phân loại Child- Pugh năm 1973

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4

Tỷ lệ prothrombin (%) 55- 100 44- 54 < 44

Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt

Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lượng dè dặt

Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lượng xấu

Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài nhược điểm Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng Sự phổ biến của siêu âm đã giúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn Nhưng chuẩn đoán mức độ cổ trướng như thế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm CTP cũng không rõ ràng Hội chứng não gan (HE) thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy sóng chậm trên điện não đồ Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại CTP Thứ hai, cả cổ trướng

và HE đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như thuốc lợị tiểu, truyền albumin, lactulose Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một ngưỡng giá trị tùy ý Do vậy, một bệnh nhân có lượng billirubin là 55µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ billirubin là 250µmol/l, trong bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều

có số điểm như nhau Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại CTP [29,51] Vấn đề cũng tương tự đối với albumin ở trong bảng phân loại CTP, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là không có sự khác biệt

Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn PT cho tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, PT phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm [66,87].

Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó

là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là có giá trị trong việc dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính [10,32]

Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá trị trong việc khắc phục được những hạn chế của CTP

1.2.2 Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease):

Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [71] đã công bố trên một tạp chí “ Mô hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS” Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làm TIPS (Transjugular Intrahepatich Porto-systemic Shunt) Tỷ

lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin và creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo sự sống sót Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnh nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồi quy của nó:

R= 0.957 x loge (creatinin (mg/dl)) + 0.378 x loge (billirubin (mg/dl)) +1.120 x loge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu

và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác)

Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với CP trong việc dự báo sự sống sót Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là Child- Pugh B có suy giảm chức năng thận

Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [61] đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ được ghép gan Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng

dụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS Mỗi hệ số ban đầu được nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất Công thức tính số điểm MELD là:

R= 9,6 × loge ( creatinin mg/dl) + 3,8 × loge ( billirubin mg/dl ) + 11,2

× loge ( INR) + 6,43 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác

Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xác tỷ

lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép MELD cho tỷ lệ tử vong trong 3 tháng là [111]:

MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong

MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,

MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,

MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,

MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%

Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu [12,39,89]

Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũng chưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính toán cho số điểm MELD phức tạp hơn Hơn nữa, chưa có một bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin, creatinin sẽ là chính xác Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được ngưỡng giá trị của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ [37]

1.2.3 MELD- Na:

Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu

là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Họ đã xây

dựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu và phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:

MELD- Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140

Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006 Điểm MELD-Na dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natri máu bình thường Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểm MELD- Na

Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi

do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền dung dịch nhược trương [49] Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10 mEq/l đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng với thụ thể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan

1.2.4 MELD-XI.

INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đông thì rất khó

có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR [45] Hầu hết bệnh nhân

có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD trong những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họ rất cao, đồng nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng Với mục tiêu để khắc phục những khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưa vào để sử dụng cho những bệnh nhân này [56] Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào billirubin

và creatinin Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều không được đưa vào bảng này Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay đổi để đạt được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.

Công thức tính như sau:

MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin (mg/dl)] + 9.44

1.2.5 Chỉ số Maddrey:

Maddrey WC và cộng sự [70] đã đưa ra chỉ số Maddrey để đáng giá tỷ

lệ tử vong trong ở bệnh nhân viêm gan rượu Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung Chỉ số Maddrey được nói đến như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong có giá trị hơn hai thập kỷ qua Thang điểm này được tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin được sử dụng để tính chỉ số Maddrey Công thức tính như sau:

DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl)

Với DF (Discrimination Function) > 32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50% [97]

Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâm xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử thromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm

1.2.6 Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

Bảng điểm APACHE III được công bố đầu tiên năm 1991[64], sử dụng

để ước tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn

vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, ure

máu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện [43] I

Yu và cộng sự [116] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III với CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểm APACHE III dự báo tỷ lệ tử vong tại viện ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn

CP và MELD Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực hàng lâm sàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE III tính toán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và MELD.Vì vậy mà việc sử dụng bảng điểm này không được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng

1.2.7 Thang điểm RIFLE (Risk Injury Failure Loss End stage renal failure):

Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơ gan mất bù [24,44], và gây ra biến các biến chứng nặng lề như hội chứng gan thận, nhiễm trùng dịch cổ trướng Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để ước tính mức độ suy chức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân

xơ gan nặng nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực [19] Bảng phân loại

này được tính toán dựa trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu Các thông

số này đều được lấy trong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0 đến 3 điểm Số điểm RIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [31]

RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%

RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%

RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%

Bảng điểm RIFLE:

Mức lọc cầu thận (MLCT)

Lượng nước tiểu

(UO)

Điểm RIFLE

Không có

suy thận cấp MLCT giảm ≤ 25% UO ≥ 0.5ml/kg/giờ 0

Có nguy cơ Tăng Cr x 1.5 hoặc MLCT

RIFLE: Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure

UO: Urine Output (lượng nước tiểu)

1.2.8 Mô hình Cox hồi quy

Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã được nghiên cứu để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên phương pháp này không thể xác định được yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến Mô hình Cox hồi quy đã được đề xuất năm 1972 [33] để xác định các yếu tố tiên lượng, sử dụng tất cả các số liệu Số liệu này đã được báo cáo là có liên quan đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan 20 biến liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiên

lượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albumin huyết thanh Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựa trên công thức:

PI = 0,895 × cổ trướng (không = 0; có = 1) + 0,983 × teo gan phải trên siêu âm (không = 0; có = 1) + Albumin (g/dl)

Chỉ số này sẽ được chia làm 3 mức độ khác nhau:

Nhóm 1: Tỷ lệ sống sau 5 năm, 10 năm tương ứng là 80% và 65%.Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%

Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%

1.2.9 Chỉ số Emory

Chỉ số Emory được đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ở bệnh nhân xơ gan [28] Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT, billirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trước khi làm TIPS

và phải làm TIPS cấp cứu Số điểm được tính cho mỗi thông số như sau:

Billirubin (mg/dl) ≤ 3 (mg/dl) > 3(mg/dl)

Emory = 4 – 5 điểm: Có nguy cơ tử vong cao.

Emory = 1 - 3 điểm: Có nguy cơ tử vong trung bình

Emory = 0 điểm: Nguy cơ tử vong thấp

1.3 Ứng dụng của chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

1.3.1 Ứng dụng của MELD trong ghép gan:

Trước tháng 2 năm 2002, UNOS (United Network for Organ Sharing) lựa chọn bệnh nhân cho ghép gan dựa vào số điểm CP của họ Danh sách chờ ghép đã gần 20.000 bệnh nhân và chỉ có 3 chuyên mục trong danh sách chờ cho bệnh nhân xơ gan, cụ thể là xơ gan giai đoạn 2A, 2B và giai đoạn 3 Thời gian chờ đợi đã trở thành một yếu tố quyết định lớn của những bệnh nhân sẽ được ghép Vì vậy, chính sách này đã đặt bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao vào một tình thế bất lợi Năm 1998, viện Y học quyết định một chính sách phân bổ mới dựa trên các biến khách quan Số điểm MELD đã được áp dụng, MELD dựa trên các biến khách quan và có thể sắp xếp bệnh nhân chính xác theo nguy cơ tử vong của họ, thay thế bảng điểm CP hiện tại [46,111,113]

Khi áp dụng MELD để lựa chọn bệnh nhân trong danh sách chờ ghép, UNOS đã thực hiện một số thay đổi để tính toán điểm MELD cho phù hợp Giới hạn thấp nhất cho Creatinin huyết thanh, Billirubin huyết thanh và INR được cố định là 1 để tránh điểm âm; Giá trị cao nhất của creatinin được giới hạn ở mức 4mg/dl

Lần đầu tiên trong lịch sử ghép gan, danh sách đăng ký chờ ghép đã giảm ngay lập tức kể từ khi áp dụng điểm MELD (giảm 12% trong năm 2002) [111] Việc dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn (83- 87%) đã dẫn đến giảm 15% tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ ghép Số bệnh nhân tử vong đã giảm đáng kể từ 2046 trong năm 2001 xuống 1364 trong năm 2005 Mặc dù, giảm tỷ lệ tử vong một phần là do nội tạng có sẵn gia tăng không

đáng kể (4.671 vào năm 2001 so với 5.160 vào năm 2005) Đó cũng là yếu tố

mà MELD đã góp phần đáng kể để làm giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ [23] Một phân tích gần đây đã cho thấy, giảm tỷ lệ tử vong chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính (trong đó MELD được sử dụng để phân bổ nội tạng) nhưng không nằm trong số những bệnh nhân bị suy gan cấp (trong đó MELD không được sử dụng để phân bổ nội tạng) điều đó cho thấy,

có ít nhất một phần giảm tỷ lệ tử vong trong danh sách chờ có thể là do áp dụng MELD trong phân bổ nội tạng Hơn nữa, thời gian trung bình chờ ghép

đã giảm từ 656 ngày xuống còn 416 ngày [17] Một số quốc gia đã thay thế bảng điểm CP bằng MELD để xếp loại bệnh nhân theo nguy cơ tử vong của

họ [76]

Mặt khác, chỉ số MELD còn ứng dụng cho bệnh nhân ung thư gan nguyên phát chờ ghép gan Bệnh nhân ung thư gan một khối < 5cm hoặc có dưới 3 khối nhỏ hơn 3cm là chỉ định của ghép gan Số điểm MELD cao có thể rút ngắn được thời gian chờ ghép và giảm được tỷ lệ tử vong trong thời gian chờ

1.3.2 MELD dự báo sự sống còn lâu dài ở bệnh nhân xơ gan:

Trong một tổng kết của 118 nghiên cứu gần đây phác thảo lịch sử tự nhiên và các chỉ số tiên lượng của xơ gan [34], MELD và CP đã được công nhận như là một yếu tố dự đoán sự sống lâu dài ở bệnh nhân xơ gan mất bù MELD còn dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong thời gian dài ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có hay không có kèm xơ gan

1.3.3 MELD và biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối

+ Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch:

Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng cả MELD và CP đều là yếu tố

dự báo chính xác sự sống còn ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch MELD dự báo sự sống sót tốt hơn điểm CP trong một nghiên cứu ở 172 bệnh nhân xơ gan và chảy máu do giãn vỡ TMTQ [27], điểm số MELD cho tỷ lệ tử

vong có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (>15) và nguy cơ thấp (< 15).

+ Xơ gan có nhiễm trùng:

Cả hai nghiên cứu đã chỉ ra được khả năng dự báo của MELD trong việc xác định tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng [12,92] Các dữ liệu này cũng gợi ý là bệnh nhân có số điểm MELD cao dễ mắc nhiễm trùng hoặc tử vong do nhiễm trùng dịch cổ trướng hơn [39]

+ Suy gan kịch phát: UNOS thông báo rằng trong 312 bệnh nhân suy gan

cấp không dùng acetaminophen, MELD dự báo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao (p < 0.0001) [67] Bệnh nhân bị huyết khối động mạch gan có nguy cơ tử vong 30 ngày thấp hơn bệnh nhân suy gan cấp và không chỉ ra được mối liên quan có ý nghĩa giữa ghép gan và sống sót Mặt khác, bệnh nhân bị suy gan cấp sẽ có lợi hơn khi được ghép gan, cải thiện sự sống còn từ 58% lên đến 91% Điều này đặt ra câu hỏi liệu MELD có thể ứng dụng để ưu tiên bệnh nhân suy gan cấp cho cấy ghép?

Trong một nghiên cứu từ Đan Mạch, lợi ích của MELD trong việc xác định đợt kịch phát của suy gan cấp sau dùng acetaminophen đã được chứng minh Tuy nhiên, khi bệnh nhân bị suy gan cấp thì MELD dự báo tỷ lệ tử vong không chính xác Nghiên cứu đa trung tâm của Mỹ ở bệnh nhân suy gan cấp do viêm gan virus A cho thấy tương quan tuyến tính giữa MELD và tỷ lệ

tử vong chỉ là 0.7 [103] Những nghiên cứu khác cũng chỉ ra MELD và tăng

áp lực nội sọ đều quan trọng trong dự báo tỷ lệ tử vong

+ Viêm gan rượu:

Ba nghiên cứu so sánh điểm MELD và điểm Maddry, [70] MELD dự đoán tỷ lệ tử vong chính xác hơn Vì các biến ở MELD cũng có ở Maddrey như PT, billirubin nhưng có thêm một chỉ số đánh giá chức năng thận là

creatinin Điểm cắt của MELD để xác định viêm gan rượu nặng là ≥ 21 điểm, liên quan với tỷ lê tử vong trong 3 tháng là 20% [36,97,99].

1.3.4 MELD trong quản lý bệnh nhân bệnh gan giai đoan cuối:

- Bệnh nhân làm TIPS: MELD đầu tiên được thiết kế để dự báo sự sống sót của bệnh nhân xơ gan sau làm TIPS Dấu hiệu cho làm TIPS không phải

là biến độc lập để quyết định sự sống sót TIPS cấp cứu, được thực hiện ở bệnh nhân bị giãn vỡ tĩnh mạch đã được nội soi 2 lần trong vòng 24 giờ đầu thất bại, là yếu tố dự báo tử vong, những bệnh nhân này thường có điểm MELD cao [71] MELD dự báo rằng TIPS có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa Ví dụ, nếu một bệnh nhân có MELD là 24 điểm, có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa được làm TIPS

sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân có cùng số điểm như vậy mà không làm TIPS [22]

Tầm quan trọng của MELD như là yếu tố dự báo độc lập tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân làm TIPS đã được các nghiên cứu chứng minh Tại UNOS [91,92], MELD được sử dụng để quyết định xem liệu bệnh nhân có thể thực hiện TIPS trước ghép gan Ví dụ, nếu một bệnh nhân có điểm MELD là 28 và có cổ trướng được UNOS xếp vào danh sách bệnh nhân có điểm MELD từ 28- 30, được khuyến khích tiếp tục điều trị hơn là làm TIPS Nhìn chung, MELD> 24 điểm sẽ liên quan với tăng nguy cơ tử vong trong 3 tháng sau làm TIPS, [42,74] và do đó, TIPS nên tránh ở những bệnh nhân này trừ khi họ được chỉ định cho ghép gan

Điểm MELD đã được so sánh với cả Emory và Child Pugh [27] để dự báo tiên lượng xa ở bệnh nhân sau làm TIPS Dự báo của MELD chỉ tốt hơn Emory chút ít nhưng không tốt hơn CP trong dự báo tử vong sau TIPS [92]

- MELD và ung thư gan nguyên phát (HCC: Hepatocellular Carcinoma).Phẫu thuật cắt khối u gan có thể được thực hiện an toàn ở bệnh nhân xơ gan có MELD ≤ 8 điểm các khối u nhỏ (dưới 3 khối) hoặc một khối lớn (≥ 4

cm) đều bệnh nhân có nhân ung thư nhỏ hơn 5cm và MELD ≤ 8 điểm, có tỷ lệ sống sót trên 5 năm là 80% Ở những bệnh nhân điều trị không thể cắt bỏ nhân ung thư, với MELD ≤ 10 điểm và CLIP ≤ 2 điểm cho kết quả tốt, còn bệnh nhân có MELD ≥ 10 điểm và CLIP ≥ 2 điểm cho kết quả rất xấu Do vậy, phương pháp điều trị tại chỗ cho HCC có thể nên áp dụng cho bệnh nhân có MELD ≤ 10 điểm và CLIP ≤ 2 điểm [105].

1.3.5 Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật khác:

Hiệp hội gây mê của Mỹ cũng đã chỉ ra rằng điểm MELD có giá trị đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trải qua phẫu thuật tiêu hóa, chỉnh hình, tim mạch [104] Là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong 30 ngày và 90 ngày tốt nhất Tỷ lệ tử vong 30 ngày thay đổi tử dưới 6% cho MELD dưới 8 điểm đến 50% với MELD > 20 điểm Một nghiên cứu khác gợi ý rằng MELD < 10 điểm lựa cho cho phẫu thuật, MELD từ 10 đến 15 điểm có thể phẫu thuật được, MELD > 15 điểm thì không nên lựa chọn phẫu thuật [55]

1.4 Tình hình nghiên cứu về chỉ số MELD trong xơ gan

Nghiên cứu của Wiesner và cộng sự công bố năm 2003, MELD dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép [111]:

MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong

MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,

MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,

MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,

MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%

Patric G và cộng sự đã chứng minh mối tương quan giữa điểm MELD

và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Tỷ lệ tử vong tăng 1% với MELD dưới

20 điểm, tăng thêm 2% với MELD trên 20 điểm [80]

Schepke và cộng sự [93] đã so sánh chỉ số MELD với Child Pugh và Emory trong việc dự báo tiên lượng của 162 của bệnh nhân xơ gan sau khi

làm TIPS, tính toán sự sống còn sau 3, 12, 24, 36 tháng Nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Khả năng dự báo chính xác tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng của MELD, CP, Emory là như nhau MELD dự báo tỷ lệ tử vong trong trong 12 tháng tốt hơn cả CP và Emory.

Salerno và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 140 bệnh nhân xơ gan được lựa chọn làm TIPS đã chỉ ra MELD chính xác hơn CP trong dự báo tỷ lệ tử vong 3 tháng Nghiên cứu này cũng giống với đánh giá của Malinchoc và cộng sự [71] cho 3 tháng sống sót là 0,84 (khoảng tin cậy 95%: 0,74- 0,94),

có ý nghĩa hơn CP (0,7; 95% CI: 0,52- 0,89; P=0,038) Tuy nhiên, khả năng

dự báo của MELD cho 6 tháng, 12 tháng so với CP lại không có sự khác biệt

Alessandria và cộng sự [44] cũng thừa nhận rằng chỉ số MELD đánh giá quá cao nguy cơ tử vong ở 68 bệnh nhân xơ gan đã được lựa chọn làm TIPS Đặc biệt trong nhóm bệnh nhân xơ gan có cổ trướng dai dẳng (là chỉ định cho làm TIPS) và nồng độ creatinin > 1,5mg/dl Trong phân tích nhiều biến Cox hồi quy, chỉ có tuổi của bệnh nhân là độc lập, không liên quan tới thời gian sống sau làm TIPS Kết quả này lại trái ngược với nghiên cứu của Salerno [91], điểm MELD và phương pháp điều trị (TIPS so với truyền dung dịch Albumin) không tương quan với nhau trong dự báo tỷ lệ tử vong

Cejna và cộng sự [25] đã phân tích 349 bệnh nhân xơ gan đã trải qua làm TIPS: 261 bệnh nhân phòng ngừa vỡ tĩnh mạch thực quản, 88 bệnh nhân cho

cổ trướng dai dẳng Cả CP và MELD có tương quan với nhau (spearman r = 0,6; p < 0,0001), thời gian sống không chịu ảnh hưởng vào nguyên nhân xơ gan, cả hai chỉ số này có giá trị dự báo như nhau với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Angermayr và cộng sự [15] Phân tích trên số lượng bệnh nhân lớn (n = 475) được lựa chọn làm TIPS chỉ ra MELD dự báo thời gian sống 1 tháng, 3 tháng, 1 năm không có sự khác biệt so với CP

Dự báo tỷ lệ tử vong trong 3 tháng dựa vào MELD và điểm CP ở bệnh

nhân xơ gan đã làm TIPS:

+ Dự báo chính xác dựa vào vùng dưới đường cong ROC

Tác giả Số bệnh

nhân

Điểm MELD +

dự báo tỷ lệ tử vong 30 ngày và độ nhạy như nhau Với điểm cắt cho MELD

> 11điểm, Maddrey > 32 điểm, điểm MELD có độ đặc hiệu tốt hơn so với Maddrey (82% so với 48%) Vì vây, với MELD > 11 điểm xác định chính xác nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn cao hơn so với Maddrey Nồng độ billirubin > 8 mg/dl và cổ trướng cũng dự báo tỷ lệ tử vong cao

Said và cộng sự [89] đã nghiên cứu trên 1611 bệnh nhân xơ gan và đã chứng minh được khả năng dự báo của chỉ số MELD là rất tốt, đặc biệt là

trong năm đầu Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ số này không đủ khả năng để

dự báo sự sống sót của bệnh nhân xơ gan giai đoạn sớm

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân xơ gan nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 07 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

* Bệnh nhân được chuẩn đoán là xơ gan dựa trên hai hội chứng: Hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lâm sàng:

+ Mệt mỏi ăn kém

+ Da vàng sạm

+ Xuất huyết dưới da

+ Phù hai chi dưới

+ cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ

+ Lách to

Cận lâm sàng:

+ Protid máu giảm Albumin máu giảm Điện di protein tỷ lệ A/G đảo ngược+ Xét nghiệm tỷ lệ prothrombin máu giảm < 70%

+ Định lượng billirubin máu có thể tăng

+ Siêu âm: nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn (khi đường kính tĩnh mạch cửa lớn hơn 1,2 cm) Lách có thể to, tĩnh mạch

lách giãn Trên thực tế để đánh giá lách to, tĩnh mạch lách giãn chúng tôi dựa vào kết quả siêu âm.

+ Nội soi dạ dày thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị Giãn tĩnh mạch thực quản chia làm 4 độ theo hội nội soi Nhật Bản:

Độ 0: Không giãn

Độ I: Búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

Độ II: Các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn chiếm < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn vùng niêm mạc lành giữa các búi giãn

Độ III: Có búi giãn tĩnh mạch to, đường kính búi giãn choán > 1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

Nếu biểu hiện hai hội chứng này không rõ thì bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa trên mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư: CT scanner ổ bụng, siêu âm có ổ tăng âm hoặc nghi ngờ vùng tăng âm, có huyết khối tĩnh mạch cửa

- Bệnh nhân xơ gan hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác: Tai biến mạch máu não, ngộ độc

- Bệnh nhân không có đầy đủ các xét nghiệm để có thể phân loại xơ gan theo MELD và Child- Pugh

- Bệnh nhân xơ gan có bệnh lý thận trước đó (biểu hiện trên xét nghiệm nước tiểu có protein niệu > 0,5g/l, siêu âm thận có nang thận, u thận, ranh giới đài bể thận không rõ, thận teo nhỏ), có bệnh lý về đường tiết niệu,có bít tắc đường niệu, có điều trị thuốc độc đến thận

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu: Có theo dõi bệnh nhân trong vòng

01 tháng bằng cách phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập theo một mẫu

bệnh án thống nhất [phụ lục 1]

Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám một cách tỉ mỉ, được làm các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu và được theo dõi về mặt lâm sàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh Đánh giá tiên lượng bệnh sau 07 ngày và sau 30 ngày Nếu bệnh nhân ra viện trước 30 ngày thì chúng tôi theo dõi thông qua gọi điện để phỏng vấn người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu: Chức năng thận, điện giải đồ, billirubin, transaminase, protid và albumin, LDH, αFP, CRP

Các xét nghiệm Billirubin, Creatinin, INR, tỷ lệ prothrombin, Albumin đều được lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện

Xét nghiệm sinh hóa: Làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai

Xét nghiệm tế bào máu và đông máu: Làm tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá:

* Nhiễm trùng dịch cổ trướng được chẩn đoán dựa trên:

+ Xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≥ 250 tế bào/µl dịch

+ Hoặc xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≤ 250 tế bào/µl dịch, cấy dịch màng bụng tìm ra vi khuẩn

* Chẩn đoán hội chứng gan thận theo tiêu chuẩn của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế [75, 106]:

- Tiêu chuẩn chính:

+ Bệnh gan cấp hay mạn tính với suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa+ Creatinin huyết thanh > 130µmol/l hoặc độ thanh thải creatinin 24 giờ < 40ml/phút

+ Protein niệu < 500mg/ngày và không có bằng chứng trên siêu âm bệnh của nhu mô hay ống thận

+ Loại trừ các nguyên nhân gây suy thận do giảm thể tích

- Tiêu chuẩn phụ:

+ Thể tích nước tiểu < 500 ml/ngày

+ Lượng natri niệu < 10 mEq/l

+ Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu

+ Hồng cầu niệu < 50 tế bào/ vi trường

+ Natri máu < 130 mEq/l

* Hội chứng não gan: Chia làm 5 giai đoạn [20]

- Giai đoạn 0: Trạng thái tâm thần bình thường, chỉ có thay đổi nhỏ về trí nhớ, độ tập trung

- Giai đoạn 1: Lú lẫn nhẹ, quá vui, lo lắng hoặc trầm cảm Khoảng thời gian chú ý bị rút ngắn Sự đảo ngược của nhịp giấc ngủ

- Giai đoạn 2: Ngủ lơ mơ, ngủ lịm Thay đổi nhân cách rõ ràng Hành

vi không thích hợp Mất phương hướng kéo dài về thời gian và địa điểm Thiếu sự kiểm soát của cơ thắt

- Giai đoạn 3: Ngủ gà nhưng có thể thức tỉnh Mất phương hướng kéo dài về thời gian và địa điểm Lú lẫn rõ rệt

- Giai đoạn 4: Hôn mê, có hoặc không đáp ứng với kích thích đau

2.2.3 Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số MELD đã sửa đổi theo UNOS [109] Công thức tính điểm MELD cho mỗi bệnh nhân như sau:

Chỉ số MELD = 3,8 × ln [billirubin (mg/dl)] + 9,6 × ln [creatinin (mg/dl)] + 11,2 × ln [INR]

Billirubin hoặc Creatinin < 1,0mg/dl được làm tròn là 1,0mg/dl

Nồng độ creatinin cao nhất là 4,0mg/dl

Nồng độ billirubin, creatinin huyết thanh, INR được lấy trong vòng 24 giờ đầu nhập viện

Điểm MELD tính toán được sẽ làm tròn đến giá trị gần nhất

Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan (sống sót hay tử vong) sau 07 ngày nhập viện và sau 30 ngày nhập viện Sau đó, so sánh số điểm MELD giữa tỷ lệ sống và tỷ lệ tử vong

Chúng tôi sẽ tính độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị âm tính, giá trị dương tính của điểm MELD trong dự báo nguy cơ tử vong để tìm được số điểm MELD

dự báo nguy cơ tốt nhất Tính toán giá trị dự báo của MELD được quyết định bằng diện tích dưới đường cong ROC

Bảng phân loại Child- Pugh năm 1973

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4

Tỷ lệ prothrombin (%) 54- 100 44- 54 < 44

Child- Pugh A: 5-6 điểm:

Child –Pugh B: 7- 9 điểm:

Child- Pugh C: 10- 15 điểm

Sau khi tính toán và phân loại CP, chúng tôi sẽ so sánh với điểm số MELD

2.2.4 Phương pháp sử lý số liệu:

Số liệu thu thập được sẽ được sử lý theo chương trình SPSS 16.0 và Medcalc

+ So sánh trung bình của hai biến định lượng bằng cách sử dụng test

“T” – student với độ tin cậy 95%

+ Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ theo thuật toán χ2

+ Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r:

• Nếu 0 ≤ │r│≤ 0,3 : Hai biến không có tương quan tuyến tính

• Nếu 0,3 <│r│<0,6: Hai biến có tương quan tuyến tính

• Nếu 0,6 <│ r│<1 : Hai biến có tương quan tuyến tính chặt chẽ.+ Giá trị của MELD để dự báo tỷ lệ tử vong được tính toán dựa vào diên tích dưới đường cong ROC (AUROC)

• Nếu AUROC > 0,9: Có giá trị tiên lượng tốt

• Nếu AUROC > 0,8 – 0,9: Có giá trị tiên lượng khá

• Nếu AUROC từ 0,7 – 0,8: Có giá trị tiên lượng trung bình

• Nếu AUROC ≤ 0,7: Có giá trị tiên lượng yếu

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan:

Từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 07 năm 2011 chúng tôi thu thập được

102 bệnh nhân xơ gan có đủ tiêu chuẩn nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai vào nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới:

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là: 50,62 ± 11,6;

bệnh nhân cao tuổi nhất là 83 tuổi, thấp nhất là 26 tuổi Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 đến 59, chiếm 63,7% trong đó có 37 bệnh nhân (chiếm

36,3%) có tuổi từ 50- 59 Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 18,6% Chỉ có 1 bệnh nhân dưới 29 tuổi chiếm tỷ lệ 1,0%.

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới:

Nhận xét: Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nữ Tỷ lệ

bệnh nhân nam/nữ =5,8

3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng chung:

Bảng 3.2: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng chung.