nghiên cứu giá trị của chỉ số meldna trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan child-pugh c

Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [39] đã sử dụng chỉ số này đểtính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờđược ghép gan.. Hầu hếtbệnh nhân có hội chứng Bud

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật(khoảng 19%) [1], thường gặp ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, Xơgan do nhiều nguyên nhân gây nên như virus, rượu, các bệnh lý về đường mật: sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn Tuy nhiên, chưa có sốliệu chính xác về tỉ lệ xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và

ở nước ta phát hiện thường khi có biến chứng Theo Anand B.S khoảng 30% 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [2] Ở Việt Nam tỷ

-lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [3] Nguyên nhân tử vong ởbệnh nhân xơ gan chủ yếu là các biến chứng như: hội chứng não gan, xuấthuyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng….Ghép gan là một bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan, nhưng nóchỉ thực hiện ở các nước phát triển [4] và lượng bệnh nhân trong danh sáchchờ ghép gan cũng rất đông [5] Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000bệnh nhân chờ được ghép gan Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phảiphân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thểsắp xếp các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn

Bảng phân loại Child- Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nướctrên thế giới để dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [6] Tuy nhiên bảngphân loại này cũng có những hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trongthời gian gắn Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng xơ gan, nhưng khảnăng sử dụng tùy thuộc vào bảng điểm có đưa ra được dự báo tỉ lệ tử vong ởbệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp, không áp dụng đượcrộng rãi trên lâm sàng [7-14]

Phát triển tiếp tục từ chỉ số MELD gần đây chỉ số MELDNa đã được ứngdụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong dang sách chờ ghép gan ở Mỹnăm 2006 Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểmMELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng Ở Việt Nam ứng dụngcủa chỉ số MELDNa để đánh giá nguy cơ nặng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân

xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong tiên lượng

bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C” nhằm 2 mục tiêu:

Child-C

2 Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong dự báo biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn và hội chứng gan thận.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan

Phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều cóthể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa [15] Sự xơ hóa này lantỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơgan Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng củanhiều bệnh gan mạn tính Dù bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế

về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều gồm năm đặc điểm tổn thương

mô bệnh học sau [1]

- Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan

- Tái tạo tế bào nhu mô gan thành hạt

- Xơ tăng sinh lan tỏa

- Tổn thương lan tỏa toàn gan

- Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

1.1.1 Dịch tễ học xơ gan

Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnhnhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấyrằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đạithể có các hạt đầu đanh nhỏ dải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi xơ gancửa, xơ gan hạt bé Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ ( ở Phápchiếm tới 55-57%) [3] Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếugặp loại xơ gan sau hoại tử Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan

virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sauviêm gan Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gantrong tiền sử [3] Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Namcòn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti,

xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất…

Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 nămchưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virut có tới 75% tử vongtrong vòng 1-5 năm

Theo tài liệu các nước, bệnh nhân xơ gan nếu không được điều trị, cótới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm vàchỉ có 8,3% bệnh nhân sống quá 3 năm Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân

xơ gan còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [3]

1.1.2 Các nguyên nhân của xơ gan

- Viêm gan virut: Virut viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính

và dẫn đến xơ gan

- Biểu hiện do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) cóthể dẫn tới phá hủy gan

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson,thiếu hụt alpha1 antitrypsin [2]

- Các bệnh do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứphát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [16]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm là

xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1,2]

Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnhnhân vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải,bụng chướng hơi, gan có thể to, mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các vimao mạch dưới da Ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chứcnăng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [2]

Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạchcửa và suy chức năng gan:

- Toàn thân:

+ Mệt mỏi: ăn kém

+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt

cá hay mu bàn chân sau tiến triển lên dần lên cẳng chân

+ Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tốhay ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch, vàng da, vàng mắt kín đáo, tuy nhiêntrong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật

+ Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máuchân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu,xuất huyết màng não

+ Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuấthuyết tiêu hóa:

- Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng

- Biểu hiện nội tiết:

+ Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ: thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khibệnh nhân ngồi dậy, mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểutuần hoàn bàng hệ cửa chủ.

- Cổ trướng: Gặp ở các mức độ từ ít (chỉ phát hiện được dưới siêu âm)đến nhiều, là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểuhiện suy gan nặng

- Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi rất to

- Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do giãn vỡ các búi trĩ

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng

* Sinh hóa máu:

- Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulinđảo ngược

- Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

- Đường máu có thể giảm

- Cholesterol máu giảm

- Urê, creatinin bình thường, hoặc tăng nếu có suy thận

- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan

* Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêuhóa, gây thiếu máu nhược sắc

* Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm làgiảm tỷ lệ prothombin

* Dịch cổ trướng: Dịch thấm, rivalta âm tính

* Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, cóthể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn.

* Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản haygiãn tĩnh mạch phình vị

* Soi ổ bụng và sinh thiết gan: gan thường nhạt màu, bề mặt lần sần,trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan

- Xuất huyết tiêu hóa

- Hôn mê gan

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổchướng hay nhiễm khuẩn huyết,

- Hội chứng gan thận

- Ung thư hóa

1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH )

Là một biến chứng thường gặp trong xơ gan Nguyên nhân gây XHTH ởbệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡtĩnh mạch phình vị Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnhnhân Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thựcquản là hay gặp hơn cả, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực quản Nếu không đượcđiều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầudao động từ 15%-68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trungbình là 2 năm[17,1], tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [18].Biểu hiện của XHTH có thể từ nhẹ đến nặng Bệnh nhân có thể chỉ đi ngoàiphân đen hoặc kèm cả nôn ra máu Có khi xuất huyết ồ ạt làm bệnh nhân trụytim mạch và dễ tử vong Cũng có khi bệnh nhân chảy máu tiêu hóa không

nặng lắm song dần đi vào hôn mê và tử vong XHTH tái phát sau lần XHTHđầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu có thể dẫn đến bệnh não gan Ngày nay

có nhiều phương pháp điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặcbiệt với sự ra đời của nội soi ống mềm, sử dụng máy nội soi có thể xác địnhchính xác vị trí chảy máu và đồng thời áp dụng luôn các biện pháp điều trịbằng tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su Biện pháp này cótác dụng cầm máu rất tốt mà tỷ lệ tái xuất huyết tái phát thấp

1.1.5.2 Nhiễm trùng

Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm sức đề kháng với vi khuẩn của cơ thểnên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa,

hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm trùng dịch cổ trướng là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan,chiếm tỉ lệ 10%-25% [19,20,21] Hơn 60% nhiễm trùng dịch cổ trướng là vikhuẩn Gam âm, chủ yếu là Enterbacteriaceae [22] Mặc dù nhiễm trùng dịch

cổ trướng đã được cải thiện rất sớm, song vẫn là nguyên nhân thường gặpnhất gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan

1.1.5.3 Hội chứng gan thận: (HRS: Hepatic renal syndrome)

Hội chứng gan thận là tình trạng suy thận chức năng xảy ra chủ yếu ởbệnh nhân xơ gan cổ trướng có suy gan rất nặng, ngoài ra có thể gặp ở suygan cấp hoặc viêm gan rượu Tình trạng suy giảm chức năng thận là hậu quảcủa sự rối loạn chức năng tuần hoàn và hoạt động quá mức của hệ thần kinhgiao cảm và hệ renin-angiotensin Mặc dù là tổn thương thận chức năng, HRSlại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [23]

Câu lạc bộ cổ trướng 2007 chia HRS có 2 typ [23] Typ 1 đặc trưng bởitình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatininhuyết thanh ban đầu lên mức trên mức 226µmol/l trong còng 2 tuần HRS typ

1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt làsau NTDCT Tiên lượng của HRS typ 1 là rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1tuần sau khi khởi phát HRS Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, suythận, suy tuần hoàn tiến triển và hội chứng não gan.

HRS typ 2 là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độcreatinin huyết thanh từ 133-226 µmol/l, thường tiến triển tự phát nhưng cũng

có thể xuất hiện yếu tố thúc đẩy HRS typ 2 điển hinhfthwowngf kèm cổtrướng dai dẳng Tiên lượng sống của HRS typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân

xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HRS typ 1, với tỷ lệ sống 5 tháng và

1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%

1.1.5.4 Hôn mê gan

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là ngyên nhân tử vonghay gặp nhất của bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan có thể xảy ra ở ngay thời điểmbệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình nằm viện điều trị các biếnchứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [24,25]

Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết đượccho là lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyềnthần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin

Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3

ra ngoài cơ thể là chính

1.1.5.5 Xơ gan ung thư hóa

Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta tỷ lệ nhiễm viêmgan virus rất cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giảkhoảng từ 70-90% Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein(αFP), siêu âm, CT-scanner, nếu không có phương tiện thì soi ổ bụng để xácđịnh chẩn đoán, có thể kèm theo sinh thiết [26,27] Để có thể phát hiện sớmung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 thángmột lần [28]

1.1.6 Điều trị xơ gan

Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[5]

- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài

- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gannếu có thể

- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sửdụng thuốc và các chất có hại cho gan

- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,

và điều trị ngăn ngừa các biến chứng

1.1.6.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng

- Kiêng hoàn toàn bia rượu

- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi cóhội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiềurau quả tươi để cung cấp vitamin

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn

1.1.6.2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Khi xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cần bồi phụ lạilượng máu đã mất

- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin,Glypressin, Somatostatin

- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay thắtgiãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi.

- Lưu ý ngăn ngừa hôn mê gan sau xuất huyết tiêu hóa do ruột tái hấpthu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọngbằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose

- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa:

+ Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm giảm

- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng tăng

- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịchđạm như albumin, morihepamin

- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng spironolacton.Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảolượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng

- Một số biện pháp khác:

+ Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân

+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn dịch cổtrướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh.[2]

1.1.6.4 Ghép gan [29]

- Khi nào cần phải ghép gan

+ Khi có các triệu chứng của xơ gan mất bù: phù, vỡ giãn tĩnh mạchthực quản…

+ Tỷ lệ bilirubin trong máu > 150µmol/l

+ Tỷ lệ albumin trong máu < 30g/l

+ Tỷ lệ prothrombon giảm

- Tiên lượng sau ghép gan

+ Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốthơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78%sống sau 2 năm, 70% sau 5 năm

+ Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít triệuchứng Chỉ cần 25% trường hợp cần ghép lại

1.2 Các yếu tố tiên lượng của xơ gan

1.2.1 Bảng phân loại của Child- Pugh

Năm 1964 Child và Turcotte [31] đã đưa ra một bảng điểm phân loạinguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạchthực quản Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ

trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubinhuyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức

độ A, B, C

Độ A: 5- 6 điểm: Độ B: 6- 9 điểm: Độ C: 10- 15 điểm

Bảng phân loại của Child và Turcotte năm 1964

Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4

Năm 1973 Pugh và cộng sự [32] đã sửa đổi lại bảng phân loại này đểđánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn,tình trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin Sau đó bảngphân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dựbáo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung

Bảng phân loại Child- Pugh năm 1973

Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4

Tỷ lệ prothrombin (%) 54- 100 44- 54 < 44

Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt

Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lượng dè dặt

Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lượng xấu

Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vàinhược điểm Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều đượcđánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng Sự phổ biến của siêu âm đãgiúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn Nhưng chẩn đoán mức độ cổ trướng nhưthế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh cũng không rõràng Hội chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấysóng chậm trên điện não đồ Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bấtthường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh Thứ hai, cả cổtrướng và hội chứng não gan đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trịnhư thuốc lợị tiểu, truyền albumin, lactulose Các thông số sinh hóa trongbảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý Do vậy, một bệnh nhân

có lượng billirubin là 55 mol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độbillirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều

có số điểm như nhau Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằngliệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trongviệc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh [33,34] Vấn đề cũng tương tự đốivới albumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ albumin 17g/l sovới 25g/l là không có sự khác biệt

Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin chotình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào độnhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thínghiệm [35,36]

Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó làmột yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo tiênlượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính [16,37]

Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giátrị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh.

1.2.2 Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease)

Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [38] đã công bố một tạp chí “ Mô hình

dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS” Họ đãphát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định

tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làmTIPS Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin vàcreatinin, INR ( thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo

sự sống sót Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnhnhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồiquy của nó;

R= 0.957xloge ( creatinin mg/dl) + 0.378 x loge ( billirubin mg/dl )+1.120 x loge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu

và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác )

Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong việc dựbáo sự sống sót Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là child- Pugh B có suygiảm chức năng thận

Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [39] đã sử dụng chỉ số này đểtính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờđược ghép gan Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứngdụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danhsách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nóichung trong thời gian ngắn Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ sốban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS Mỗi hệ số ban đầu đượcnhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất

Công thức tính số điểm MELD là:

R= 9.6 xloge ( creatinin mg/dl) + 3.8 x loge ( billirubin mg/dl ) + 11.20 xloge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứmật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác

Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tửvong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép MELD cho tỷ lệ tử vong là:[40]MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong

MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,

MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,

MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,

MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%

Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ởbệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp,nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càngxấu [41,42,43]

Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũngchưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việctính toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính Hơn nữa, chưa cómột bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu củabillirubin, creatinin sẽ là thiếu chính xác Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhậnđược giá trị cắt của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ

tử vong của họ [8]

1.2.3 MELD-Na

Năm 2005, Kim và cộng sự [44] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu

là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Họ đã xâydựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu vàphát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:

MELD-Na= MELD –Na –[0.025x MELD x ( 140 - Na)] + 140

MELD số điểm> 40: 71,3% tỷ lệ tử vong

MELD Điểm số 30-39: 52,6% tỷ lệ tử vong

MELD Điểm số 20-29: 19,6% tỷ lệ tử vong

MELD Điểm số 10-19: tỷ lệ tử vong 6,0%

MELD Điểm số <9: 1,9% tỷ lệ tử vong

Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ ganđang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ Điểm MELD-Na dự báo nguy cơ

tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan có

hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natrimáu bình thường Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểmMELD- Na

Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi doảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền dungdịch nhược trương [45] Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ natrimáu xuống trung bình khoảng 4 mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10 mEq/l.đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng với thụthể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn nữa, natricũng không phải là một yếu tố khách quan

1.2.4 MELD-XI

INR là biến có trọng lượng cao nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối vớinhững bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốcchống đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đôngthì rất khó có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR[46] Hầu hếtbệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông khángvitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ sốMELD trong những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họrất cao đồng nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng Với mục tiêu để khắc phụcnhững khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưavào để sử dụng cho những bệnh nhân này [47] Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vàobillirubin và creatinin Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đềukhông được đưa vào bảng này Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thayđổi để đạt được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.

Công thức tính như sau:

MELD- XI= 5.11 x loge[billirubin(mg/dl)] + 11.76 xloge[ creatinin(mg/dl)] + 9.44

1.2.5 Chỉ số Maddrey

Maddrey WC và cộng sự [48] đã đưa ra chỉ số Maddrey để đánh giá tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung Chỉ số Maddrey được nói đến như

là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt hơn hai thập kỷ qua Thang điểm nàyđược tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin được sử dụng đểtính chỉ số Maddrey Công thức tính như sau:

DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl)

Với DF> 32 điểm thì tiên lượng xấu,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày làtrên 50%.[49]

Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâmxét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thửthromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm

1.2.6 Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation

Bảng điểm APACHE III được công bố đầu tiên năm 1991[50], sử dụng

để ước tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn

vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan.Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trungbình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, uremáu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính.Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện[51] I

Yu và cộng sự [52] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III với

CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểmAPACHE III dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn CP vàMELD Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực hàng lâmsàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE III tínhtoán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và MELD

1.2.7 Thang điểm RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal failure)

Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơgan mất bù [53,54] và gây ra các biến chứng nặng nề như hội chứng gan thận,nhiễm trùng dịch cổ trướng Là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân

xơ gan Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để ước tính mức độ suy chứcnăng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nặng nằm điều trị

tại các đơn vị điều trị tích cực[55] Bảng phân loại này được tính toán dựa

trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu Các thông số này đều được lấytrong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0 đến 3 điểm.Số điểmRIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [56]

RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%

RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%

RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%

Bảng điểm RIFLE

Mức lọc cầu thận (GFR)

Lượng nước tiểu

(UO)

Điểm RIFLE

1

Có tổn thương Tăng Cr x 2 hoặc GFR giảm

> 50%

UO < 0.5ml/kg/giờ ×12giờ

2

Suy chức năng Tăng Cr x 3 hoặc GFR giảm

> 75% hoặc Cr > 4mg/dl

UO < 0.3ml/kg/giờ ×24giờ

3

Mất chức

năng

Mất chức năng thận hoàntoàn > 4 tuần

GFR: Glomerular Filtration Rate

RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage renal failure

UO: Urine Output.( lượng nước tiểu)

1.2.8 Mô hình Cox hồi quy

Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã đượcnghiên cứu để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên phương phápnày không thể xác định được yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến môhình Cox hồi quy đã được đề xuất năm 1972 [57] để xác định các yếu tố tiênlượng, sử dụng tất cả các số liệu số liệu này đã được báo cáo là có liên quanđến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan 20 biến liên quan đến tiên lượng củabệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiênlượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albuminhuyết thanh Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựatrên công thức:

PI = 0,895× cổ trướng ( không có cổ trướng = 0; có cổ trướng = 1) +0,983× teo gan phải trên siêu âm ( không có = 0; có = 1) + Albumin (g/dl) Chỉ số này sẽ được chia làm 3 mức độ khác nhau:

Mô hình này đã được sử dụng trong 3 nghiên cứu ở Châu Âu vàMỹ[58,59,60] Một nghiên cứu ở Nhật Bản [61] trên 155 bệnh nhân xơ gan đãchỉ ra sự sống sót trong 5năm và 10 năm ở mỗi nhóm là;

Nhóm 1: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 80% và 65%

Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%

Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%

1.2.9 Chỉ số Emory

Chỉ số Emory được đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gansau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ởbệnh nhân xơ gan [62] Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT,Bilirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trước khi làm TIPS

và phải làm TIPS cấp cứu Số điểm được tính cho mỗi thông số như sau:

Emory = 4-5 điểm: có nguy cơ tử vong cao

Emory = 1-3 điểm: có nguy cơ tử vong trung bình

Emory = 0 điểm: có nguy cơ tử vong thấp

1.3 Ứng dụng của chỉ số meldna trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

1.3.1 Ứng dụng của chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) được tính từ ba biến sinh hóa( bilirubin huyết thanh , thời gian prothrombin và creatinin ) đã được chứngminh là hơn điểm CP trong việc dự đoán tỷ lệ sống sót cho BN xơ gan đangchờ ghép gan tại Hoa Kỳ 40] Một số nghiên cứu độc lập đã chỉ ra rằng sốđiểm MELD tương quan với nguy cơ tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân xơgan [39,63,63] Kể từ tháng hai năm 2002 , MELD đã được sử dụng như làtiêu chuẩn mà theo đó xác định các ưu tiên phân bổ cho các ứng cử viên ghépgan trong danh sach chờ [39]

Mặc dù có nhiều lợi thế về số điểm MELD thì vẫn có khoảng 15-20%

BN còn tồn tại không thể dự đoán chính xác bằng số điểm MELD Tiếp tụchoàn thiện phân bổ MELD dựa trên nghiên cứu gần đây phát hiện ra rằng hạnatri máu huyết thanh là một yếu tố quan trọng ở BN xơ gan Ví dụ : Hạ natrimáu có liên quan đến hội chứng gan thận [65-69], cổ trướng [66-70] và tửvong do bệnh gan [65,68,70-74] Một số nghiên cứu dã chỉ ra rằng nhữngbệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan , nồng độ natri huyết thanh là mộtyếu tố dự báo quan trọng của tỷ lệ tử vong hơn chỉ MELD điểm [75-78] Hơnnữa có ý kiến cho rằng có thể có một sự tương tác giữa các MELD điểm số vànồng độ natri huyết thanh ở những bệnh nhân với số điểm MELD rất cao vàrằng trong số những bệnh nhân này việc bổ sung nồng độ natri huyết thanh cóthể không phải là quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong vì nó ở những BNmức thấp điểm MELD [76-78] Vì thế natri đã được đưa vào MELD để nângcao hơn nữa khả năng tiên lượng của mô hình và do đó một mô hình toán họcdựa trên cả hai MELD và natri được gọi là mô hình bệnh gan giai đoạn cuốivới sự kết hợp của natri huyết thanh đã được phát triển để dự đoán tỷ lệ tử

vong trong sáu tháng ở những bệnh nhân xơ gan đang chờ ghép từ một đatrung tâm [78] Theo mô hình này MELD-Na được tính như sau :

MELD-Na = MELD + 1,59x (135 – Na)

Trong đó giá trị tối thiểu của natri là 120mmol/l và tối đa là 135mmol/l Việc giải thích cho công thức này là giảm 1 đơn vị trong huyết thanhnatri giữa 135 và 120 mmol/l tăng điểm số 1,59 tức là 1 đơn vị giảm tronghuyết thanh natri tương đương với khoảng 1,6 điểm tăng MELD điểm Do

đó, ở những bệnh nhân hạ natri máu nặng , số điểm MELD-Na có thể lớn hơn

so với số điểm MELD hơn 20 điểm

Trong nghiên cứu của Kim và cộng sự [44]đã công bố trên một tạp chí

“ Hạ natri máu và tử vong trong số bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan”.Tác giả đã sử dụng OPTN (Organ Procurement and Tranplantation Network )

cơ sở dữ liệu để đo lường hiệu quả của số điểm MELD , nồng độ natri huyếtthanh và sự tương tác giữa hai trong dự đoán tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhânnày trong danh sách chờ ghép gan Nồng độ natri huyết thanh đã được cậpnhật đến 125-140mmol/l và kết quả của phân tích hồi quy Cox đa biến cho sựtương tác giữa MELD điểm và nồng độ natri huyết thanh được tóm tắt theocông thức sau :

MELD-Na = MELD – Na – [ 0,025 x MELD x ( 140 – Na )] + 140.Trong đó nồng độ natri huyế thanh từ 125-140 mmol/l, số điểm MELDđược làm tròn đến số nguyên gần nhất

Tính toán của các điểm MELD-Na trên cơ sở của các điểm MELD vànồng độ natri huyết thanh bệnh nhân hạ natri máu có thể có đến 13 điểm vào

số điểm MELD của họ và có thể bằng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân cónồng độ natri bình thường Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu (61%)

có nồng độ natri huyết thanh trên 135 mmol/l , thấy số điểm MELD-Na là cơbản giống với điểm MELD Tương tự như vậy, đối với bệnh nhân MELDđiểm trên 30 , hiệu quả của hạ natri máu là khá nhỏ Tuy nhiên , đối vớinhững bệnh nhân có điểm MELD vừa phải , hiệu quả có thể là đáng kể Ví

dụ , một bệnh nhaan với số điểm MELD 10 và nồng độ natri huyết thanh của

125 mmol/l sẽ có một số điểm MELD-Na của 21 ( tức là 11 điểm thêm vào sốđiểm MELD), vì nguy cơ tử vong sẽ tương đương với nguy cơ cho bệnh nhân

có số điểm MELD là 21 và nồng độ natri huyết thanh là bình thường So sánhhiệu chuẩn của MELD và MELD-Na điểm trong dự đoán tỷ lệ tử vong ở 90ngày , khả năng quan sát của tử vong và xác suất dự đoán số điểm MELD-Na

và MELD điểm dựa trên số liệu năm 2005 được thể hiện cũng như khả năngquan sát của tử vong và dự đoán của điểm MELD-Na và MELD điểm dựatrên số liệu năm 2006, xác suất tử vong dự đoán số điểm MELD-Na tương tựkhả năng quan sát cho cả hai bộ dữ liệu này Theo dự kiến sự khác biệt là mộtchút lớn hơn cho dữ liệu xác nhận từ năm 2006 Quan trọng hơn, số liệu năm

2006 cho thấy tỷ lệ tử vong dự đoán số điểm MELD-Na phù hợp tỷ lệ tử vongsau 90 ngày quan sát tốt hơn so với tỷ lệ tử vong đã dự đoán số điểm MELDtrong hầu hheets tất cả các thập phân vị của MELD điểm đó đã được thửnghiệm Phân phối của MELD và MELD-Na điểm trong 477 bệnh nhân tửvong trong danh sách chờ đợi năm 2006 trong vòng 90 ngày sau khi đăng ký

sẽ được phân loại lại nếu số điểm MELD-Na đã được sử dụng thay vì sốđiểm MELD Cho 363 bệnh nhân , MELD và điểm MELD-Na tương tự, trongkhi đó đối với 110 bệnh nhân (23% bệnh nhân đã tử vong), sự khác biệt giữacác MELD-Na và MELD điểm là đủ lớn và rằng ưu tiên phân bổ gan có thể

đã bị thay đổi nếu MELD-Na đã được sử dụng Trên cơ sở xác suất ghép vớiviệc sử dụng các MELD điểm năm 2006, ước tính rằng nếu số điểm MELD

đã được sử dụng để giao cơ quan thì sự gia tăng trong số lượng ca ghép sẽ là

32, cho thấy 7% của 477 trường hợp tử vong đã được ngăn chặn

Trong nghiên cứu trước đây tại trung tâm ghép được lựa chọn, ảnhhưởng của nồng độ natri huyết thanh được mô hình hóa như một biến tuyếntính với một giới hạn dưới đối với nồng độ natri huyết thanh là 120mmol/l vàcận trên là 135mmol/l [78] Các nghiên cứu hiện tại với một cữ mẫu lớn đượcphép thử nghiệm chính thức của các giới hạn trên và dưới , cập nhật phạm viđến 125-140 mmol/l Sự thay đổi này là thích hợp hơn về mặt lâm sàng trongviệc xem xét số điểm MELD-Na phân bổ gan Hạ natri máu tại thời điểmghép gan có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ( ví dụ , do trung tâm cầunão myelinolysid [79,80,81]) và tử vong ở trước mắt sau phẫu thuật [82,83].Tuy nhiên, một hệ thống phân bổ là quá thuận lợi cho bệnh nhân hạ natri máunặng có thể làm giảm kết quả tổng thể sau khi ghép gan

Theo mô hình này những hạn chế của nghiên cứu cũng được chỉ ra rằng :Đầu tiên, các dữ liệu trên nồng độ natri huyết thanh được thực hiện tại mộtthời điểm duy nhất khi bệnh nhân được đưa vào danh sách chờ đợi Nồng độnatri huyết thanh có thể thây đổi tùy thuộc vào các yếu tố như tình trạng khốilượng và sử dụng hay không sử dụng thuốc lợi tiểu Kể từ khi các dữ liệu từdanh sách chờ đợi được thu thập mà không có một giao thức cụ thể cho cácbiến này, các dữ liệu trên nồng độ natri huyết thanh có thể dẫn đến một mức

độ đáng kể thay đổi Tuy nhiên , dữ liệu được xuất bản và quan tâm lâm sàngphổ biến cho thấy hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan là rất khó thay đổi[84,85] Ngoài ra, sự thống nhất về tác động của nồng độ natri huyết thanhtrên tử vong ngắn hạn giữa các dữ liệu năm 2005 và 2006 đảm bảo tính hiệulực của quan sát Thứ hai, danh sách này được dựa trên một chờ đợi danh sáchđăng ký, chứ không phải trên một cơ sở dữ liệu đặc biệt tạo ra cho việcnghiên cứu mà làm cho các dữ liệu không đồng nhất không thể tránh khỏi

[86-89] Tuy nhiên , kể từ khi OPTN tiến hành định kỳ, kiểm toán bắt buộccủa dữ liệu ở mỗi trung tâm thì hầu hết các dữ liệu là chính xác Thứ ba, cácMELD điểm được tổ chức còn nguyên vẹn chứ không phải trang bị lại chocác thành phần của nó Mặc dù có những thiếu sót, mô hình MELDNa có thểcung cấp dự đoán tốt hơn đáng kể tỷ lệ tử vong trong số đăng ký trong danhsách chờ ghép gan.

3.1.2 Các nghiên cứu của MELDNa trong xơ gan

Nghiên cứu của Kim và cộng sự đã chứng minh MELDNa có khả năng

dự đoán tỷ lệ tử vong chính xác hơn MELD

MELDNa số điểm > 40 : 71,3% tỷ lệ tử vong

MELDNa số điểm 30-39 : 52,6% tỷ lệ tử vong

MELDNa số điểm 20-29: 19,6% tỷ lệ tử vong

MELDNa số điểm 10-19: 6,0% tỷ lệ tử vong

Thomas Sersté và cộng sự [90] đã chứng minh ở bệnh nhân xơ gan cổtrướng có hạ natri máu thì khả năng tiên lượng bệnh nhân tử vong củaMELDNa cao hơn MELD

M Somsouk và cộng sự [91] cũng đã chỉ ra trong bệnh nhân xơ gan có

cổ trướng thì khả năng tiên lượng của MELDNa cũng cao hơn

Brianna E VAA [92] nghiên cứu ảnh hưởng của natri huyết thanh trênMELD dựa trên sự sống còn dự báo trong viêm gan do rượu MELD vàMELDNa đã dự đoán tương tự như tỷ lệ tử vong của 180 ngày, tuy nhiênMELDNa là một yếu tố dự báo nguy cơ tốt hơn về tỷ lệ tử vong hơn MELD ởbệnh nhân có cổ trướng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân xơ ganchild C nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm

2012 đến tháng 07 năm 2013

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan dựa trên hai hội chứng: HC suy tếbào gan và HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa

* Lâm sàng:

- Mệt mỏi, ăn kém

- Da vàng sạm

- Xuất huyết dưới da

- Phù hai chi dưới

- Cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ

Siêu âm nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn( đường kính TMC ≥ 1,2 cm) Lách có thể to, tĩnh mạch lách giãn.

Nội soi dạ dày thực quản: giãn TM thực quản, giãn TM phình vị Giãn

TM thực quản chia làm 4 độ theo hội nội soi Nhật Bản:

Độ 0: Không giãn

Độ 1: Búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

Độ 2: Các búi giãn TM trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kínhbúi giãn < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn vùng niêm mạc lành giữa các búi giãn

Độ 3: Có búi giãn TM to đường kính búi giãn > 1/3 lòng thực quản, hầunhư không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

BN xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư: CT scanner ổ bụng, siêu

âm có ổ tăng âm hoặc nghi ngờ vùng tăng âm, có huyết khối TM cửa

BN xơ gan hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác: tai biến mạch máunão,ngộ độc

BN không có đầy đủ xét nghiệm để phân loại theo MELDNa, Child-Pugh

BN xơ gan có bệnh lý thận trước đó ( biểu hiện trên xét nghiệm nướctiểu có protein niệu > 0,5 g/l, siêu âm thận có nang thận, u thận, ranh giới đài

bể thận không rõ, thận teo nhỏ), có bệnh lý về đường tiết niệu, có bít tắcđường niệu, có điều trị thuốc độc với thận

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu: có theo dõi bệnh nhân trongvòng 3 tháng bằng cách phỏng vấn bệnh nhân và người thân của bệnh nhânqua điện thoại hoặc trực tiếp

2.4.1 Phương pháp thu nhập số liệu

Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất.

Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám mộtcách tỉ mỉ, được làm các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu và được theodõi về mặt lâm sàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh Đánh giátiên lượng bệnh sau 7 ngày và sau 3 tháng

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu: Chức năng thận, điện giải đồ, billirubin, transaminase,protid và albumin, LDH, αFP, CRP

Xét nghiệm sinh hóa: làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai

Xét nghiệm tế bào máu và đông máu tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai

2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá

* NT dịch cổ trướng được chẩn đoán dựa trên:

+ Xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≥ 250 tế bào /µl dịch

+ Hoặc xét nghiệm BCĐNTT trong DCT ≤ 250 tế bào /µl dịch, cấy dịchmàng bụng tìm ra vi khuẩn.

* Chẩn đoán HC gan thận theo tiêu chuẩn của Câu lạc bộ cổ trướngQuốc tế [93]

- HRS thường xảy ra ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng

- Nồng độ creatinin huyết thanh > 130µmol/l (1,5mg/dl)

- Không giảm nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 130µmol/l)sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuầnhoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ngày cho tớitối đa 100g/ngày

- Không có tình trạng sốc

- Trong thời gian gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận

- Không có bệnh lý nhu mô thận ( biểu hiện protein niệu > 0,5g/ngày, đáimáu vi thể > 50 hồng cầu/1 vi trường và hoặc có bất thường trên thận siêu âm)

2.4.3 Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu

* MELDNa = MELD – Na – [0,025 x MELD x ( 140 – Na)] + 140

MELDNa tính toán được sẽ làm tròn đến giá trị gần nhất

* Công thức tính số điểm MELD :

R= 9.6 xloge ( creatinin mg/dl) + 3.8 x loge ( billirubin mg/dl ) + 11.20 xloge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứmật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác

Đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan ( sống sót hay tử vong) sau 07ngày nhập viện và sau 03 tháng nhập viện MELD, MELDNa giữa tỉ lệ sống

và tỉ lệ tử vong

Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âm tính, giá trị dương tính của MELD,MELDNa trong dự báo nguy cơ tử vong để tìm điểm MELD, MELDNa dựbáo nguy cơ tốt nhất Tính toán dự báo của MELD, MELDNa được quyếtđịnh bằng diện tích dưới đường cong ROC.

Bảng phân loại Child- Pugh năm 1973

Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn

1,2

Giai đoạn 3,4

Child- Pugh A: 5-6 điểm

Child –Pugh B: 7- 9 điểm

Child- Pugh C: 10- 15 điểm

2.4.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

So sánh trung bình của hai biến định lượng bằng cách sử dụng test student với độ tin cậy 95%

“T’’-Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quantuyến tính r

Nếu 0 ≤ |r| ≤ 0,3: Hai biến không có tương quan tuyến tính

Nếu 0,3 < |r| < 0,6: Hai biến có tương quan tuyến tính

Nếu 0,6 <|r| < 1: Hai biến có tương quan tuyến tính chặt chẽ

Giá trị của MELDNa để dự báo tỉ lệ tử vong được tính toán dựa vào diệntích dưới đường cong ROC (AUROC)

-Nếu AUROC > 0,9: có giá trị tiên lượng tốt

- Nếu AUROC từ 0,8 - 0,9: có giá trị tiên lượng khá

- Nếu AUROC từ 0,7-0,8: có giá trị tiên lượng trung bình

- Nếu AUROC < 0,7: có giá trị tiên lượng yếu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân xơ gan

Từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013 chúng tôi thu thập được

108 bệnh nhân xơ gan có đủ tiêu chuẩn nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnhviện Bạch Mai vào nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n = 108 ) Tỷ lệ %

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là : 54,27 ± 12,1 Bệnhnhân cao tuổi nhất là 80 tuổi, thấp nhất là 22 Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là

từ 40-59 chiếm 61,1% trong đó tuổi từ 50-59 chiếm 40,7% Bệnh nhân trên

60 tuổi chiếm 27.8% Chỉ có 1 bệnh nhân dưới 29 tuổi chiếm tỷ lệ 0,9%

Biểu đồ 3.2 : Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét :

Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nữ Tỷ lệ bệnh nhânnam/nữ = 8,82

3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng chung

Bảng 3.2: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng chung

- 100 % bệnh nhân không có biểu hiện hội chứng não gan

- 100 % bệnh nhân xơ gan đều có biểu hiện mệt mỏi , kém ăn

* Xét nghiệm chức năng gan:

Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan.

- ALT huyết thanh có 50% bệnh nhân vượt giá trị bình thường Nồng

độ trung bình là : 88,23 ± 114,23, nồng độ thấp nhất là 10UI/L và cao nhất

là 644UI/L

- GGT huyết thanh có 69,44% bệnh nhân vượt giá trị bình thường Nồng

độ throng bình là : 193,4 ± 283,26 Nồng độ cao nhất là 2106 UI/L, thấp nhất

Bảng 3.5: Đặc điểm công thức máu

20 bệnh nhân, lượng hemoglobin thấp nhất là 44,4 g/l

- 49,07% bệnh nhân có tăng bạch cầu trên 10 G/l Trong đó có bệnhnhân bạch cầu tăng lên đến 33,40 G/l

- Có 49 bệnh nhân có tiểu cầu dưới 100 G/l Trong đó bệnh nhân cótiểu cầu thấp nhất là 10 G/l

* Đặc điểm nội soi dạ dày thực quản:

Bảng 3.7 : Đặc điểm nội soi dạ dày thực quản

3.1.2.3 Đặc điểm về tiền sử và nhiễm virus

Bảng 3.8 : Đặc điểm về tiền sử nghiên rượu và nhiễm virus

- Có tới 65,7% BN xơ gan có tiền sử nghiện rượu

- 39,8% BN có nhiễm virus viêm gan B

- 7,4% nhiễm virus viêm gan C

- Chỉ có 1 BN đồng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C

- 6,48% do nguyên nhân khác

3.2 chỉ số MELD, MELDNa và tiên lượng bệnh

3.2.1 Chỉ số MELD, MELDNa ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.9: Chỉ số MELD, MELDNa ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét :

Kết quả nghiên cứu trên 108 bệnh nhân xơ gan :

Điểm trung bình của MELD là : 23,21 ± 7,03, điểm cao nhất là 46 vàthấp nhất là 6

Điểm trung bình của MELDNa là : 26,67 ± 6,47, điểm cao nhất là 45,thấp nhất là 9

3.2.2 Chỉ số MELD, MELDNa và tiến triển bệnh trong 7 ngày

Chỉ số MELD, MELDNa và tiến triển bệnh trong 7 ngày : Sống , tử vong