Nghiên cứu lâm sàng, biến đổi hình thái và huyết động của tim bằng siêu âm – doppler ở bệnh nhân thông liên nhĩ trước và sau đóng lỗ thông

Tuy nhiên những nghiên cứu này chưa đánh giá chi tiết sự ảnh hưởng của shunt trái - phải qua VLN tới TT, sự biến đổi của kích thước và chức năng TT trước và sau đóng lỗ thông cũng như ch

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi

2 PGS.TS Hoàng Đình Anh

Phản biện 1: GS.TS Đỗ Doãn Lợi

Phản biện 2: PGS.TS Trần Văn Riệp

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại Học viện Quân y

Vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

2. Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀThông liên nhĩ (TLN) là khuyết tật tim bẩm sinh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1513 bởi Leonardo da Vinci Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TLN cơ bản đã rõ ràng

Ảnh hưởng của shunt qua VLN đến thất phải và tuần hoàn phổi

đã rõ ràng Gần đây, một số tác giả thấy rằng trong bệnh TLN, kích thước thất trái (TT) nhỏ lại và giảm chức năng thư giãn TT Tuy nhiên những nghiên cứu này chưa đánh giá chi tiết sự ảnh hưởng của shunt trái - phải qua VLN tới TT, sự biến đổi của kích thước và chức năng TT trước và sau đóng lỗ thông cũng như chưa đưa ra được các thông số về TT để bổ sung cho chỉ định đóng TLN một cách đầy đủ.Đại đa số TLN được chẩn đoán bằng siêu âm-Doppler tim Gần đây, siêu âm ba chiều thời gian thực (RT3D) đã được áp dụng tại Việt Nam Viện Tim mạch Quốc gia là cơ sở đầu tiên áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán các bệnh tim mạch, tuy nhiên hiện mới có đầu dò siêu

âm RT3D qua thành ngực Vậy siêu âm RT3D qua thành ngực có thể phát huy được ưu thế để thay thế cho siêu âm - Doppler tim qua thực quản trong những trường hợp có chống chỉ định? Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu sau:

1 Khảo sát lâm sàng, hình thái và chức năng tim bằng siêu

âm – Doppler, siêu âm RT3D qua thành ngực ở bệnh nhân người lớn

có TLN lỗ thứ hai trước khi đóng lỗ thông.

2 Đánh giá biến đổi hình thái, chức năng tim bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim sau đóng lỗ thông.

* Những đóng góp mới của luận án

- Mô tả và lý giải được những biến đổi về hình thái và chức năng

TT ở bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước khi đóng lỗ thông

Đồng thời đưa ra được khuyến nghị về tiêu chí sử dụng chỉ số Tei TT trong chỉ định đóng TLN

- Theo dõi sự biến đổi hình thái, chức năng TT sau đóng lỗ thông

- Đánh giá được vai trò của siêu âm RT3D qua thành ngực trong khảo sát đặc điểm lỗ TLN: xác định số lượng, vị trí, hình dạng, kích thước lỗ thông; phát hiện và đo kích thước các gờ quanh lỗ thông So sánh vai trò của siêu âm RT3D với các phương pháp siêu âm siêu âm 2D qua thành ngực và 2D qua thực quản Từ đó đưa ra khuyến nghị các trường hợp nên chỉ định siêu âm RT3D qua thành ngực

* Cấu trúc luận án

Luận án có 125 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo): đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 34 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang

Luận án có 36 bảng, 9 biểu đồ, 27 hình, 11 sơ đồ Có 122 tài liệu tham khảo gồm: 15 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh

* Các chữ viết tắt chính:

DT : thời gian giảm tốc sóng E

ET : thời gian tống máu

IVCT : thời gian co đồng thể tích

IVRT : thời gian giãn đồng thể tích

RT3D : siêu âm ba chiều thời gian thực

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, rối loạn huyết động trong bệnh thông liên nhĩ

1.1.1 Định nghĩa

Thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh được đặc trưng bởi một khiếm khuyết ở vách ngăn giữa hai tâm nhĩ mà qua đó, dòng máu từ tĩnh mạch phổi có thể thông qua nhĩ trái đổ trực tiếp vào nhĩ phải

1.1.2 Rối loạn huyết động trong thông liên nhĩ

Ở người bình thường, các buồng tim trái có áp lực máu cao hơn các buồng tim phải Khi lỗ TLN tồn tại, máu từ nhĩ trái qua lỗ thông sang nhĩ phải tạo nên shunt trái - phải Mức độ shunt phụ thuộc vào kích thước lỗ TLN, sự đàn hồi của cơ thất, tương quan giữa SCMP và sức cản động mạch hệ thống

Trường hợp TLN lỗ nhỏ (đường kính ≤ 9 mm), lượng máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải không nhiều, tiền gánh thất phải và lưu lượng phổi tăng không đáng kể, ALĐMP và SCMP ít biến đổi Hầu hết các bệnh nhân dung nạp rất tốt trong trường hợp này Các triệu trứng hầu như không biểu hiện, bệnh nhân có tuổi thọ tương đối cao mà không cần đóng lỗ thông

Trường hợp TLN lỗ lớn (đường kính > 9 mm), máu sẽ từ nhĩ trái sang nhĩ phải do chênh áp giữa hai buồng tim tạo nên shunt trái - phải Hậu quả của quá trình này là làm tăng gánh nhĩ phải, TP dẫn đến tăng ALĐMP và SCMP Nếu không được điều trị, các buồng tim phải giãn

và hậu quả cuối cùng là suy tim

1.2 Siêu âm - Doppler tim, siêu âm tim RT3D chẩn đoán thông liên nhĩ

1.2.1 Siêu âm tim một bình diện

- Giãn buồng TP trong khi TT có vẻ nhỏ lại: buồng TP có thể giãn nhẹ đến giãn lớn, mức độ giãn phản ánh độ lớn của luồng thông, kích thước lỗ thông và mức độ TALĐMP

- Có thể thấy vách liên thất di động nghịch thường.

1.2.2 Siêu âm tim hai bình diện (2D)

- Siêu âm - Doppler qua thành ngực: thấy hình ảnh khuyết VLN trên siêu âm 2D tại mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm và/hoặc mặt cắt ngang dưới mũi ức Doppler màu thấy dòng màu qua chỗ khuyết VLN Doppler xung thấy phổ với vận tốc nhỏ (≈ 1m/s) theo chiều dương hai pha với một đỉnh tâm thu và một đỉnh tâm trương trong trường hợp shunt trái - phải, hoặc phổ âm nếu shunt phải - trái Ở đầu thì tâm thất thu có thể ghi được một shunt trái - phải rất nhỏ, phổ này thay đổi theo

hô hấp, tồn tại liên tục ở mọi chu chuyển tim

- Siêu âm - Doppler tim qua thực quản: thấy hình ảnh khuyết một phần VLN và dòng khảm màu qua lỗ thông như trên siêu âm 2D qua thành ngực nhưng hình ảnh rõ nét hơn, độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn

- Siêu âm cản âm: được chỉ định trong trường hợp không rõ hình ảnh khuyết VLN hoặc không thấy rõ dòng shunt qua lỗ thông

1.2.3 Siêu âm RT3D

RT3D cho phép quan sát toàn bộ bề mặt VLN cho thấy kích thước và hình dạng của lỗ thông, từ đó xác định số lượng, vị trí TLN cũng như các gờ quanh lỗ thông và sự thay đổi trong suốt thời gian của chu chuyển tim Vì vậy, siêu âm RT3D cho thấy đường kính lỗ thông theo chiều lớn nhất và nhỏ nhất cũng như thấy được sự biến đổi đáng kể kích thước của lỗ thông khi tim hoạt động

1.3 Các phương pháp điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ

1.3.1 Phẫu thuật đóng thông liên nhĩ

Phẫu thuật đóng TLN được thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể Đường mổ là đường giữa xương ức Đối với bệnh nhân nữ trẻ tuổi, tuyến vú đã phát triển đầy đủ thường dùng đường mở ngực bên phải với tác dụng thẩm mỹ Miếng vá có thể sử dụng là Dacron, Gore

- Tex hay miếng patch làm từ màng ngoài tim (đã qua xử lý bằng gluteraldehyd) để bít lỗ thông tùy theo vị trí và kích thước của TLN, cũng có thể khâu trực tiếp hai mép lỗ thông khi đường kính lỗ thông không lớn Các tổn thương phối hợp như hở ba lá, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ…cũng được xử lý tối ưu.

1.3.2 Bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da

Đây là phương pháp mới, được áp dụng tại Việt Nam từ những năm 2000 Được chỉ định ở bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đường kính ≤

34 mm, có các gờ đủ chắc và rộng quanh lỗ thông Dụng cụ bít thường là Amplatzer Với ưu điểm tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng ít, thời gian thủ thuật và thời gian nằm viện ngắn và không có sẹo mở ngực, bệnh nhân có tâm lý tự tin nên nếu có đủ điều kiện bít, hiện nay bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da là lựa chọn hàng đầu

1.4 Các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Joseph A (2008) đã đo kích thước lỗ TLN bằng siêu âm 2D, RT3D qua thực quản và siêu âm trong buồng tim ở 13 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai Kết quả cho thấy hầu như lỗ TLN có dạng hình bầu dục, đường kính trục dài của lỗ thông đo trên 2D qua thực quản, RT3D qua thực quản và siêu âm tim trong buồng tim không có sự khác biệt

1.4.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Lân Hiếu theo dõi 249 bệnh nhân sau bít TLN lỗ thứ hai bằng dụng cụ thấy rằng, đường kính TP và ALĐMP giảm đi rõ rệt ngay sau bít Tỷ lệ HoBL mức độ vừa và nhiều cũng giảm đi rõ rệt.

Trương Thanh Hương (2008) theo dõi 148 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đơn thuần được đóng lỗ thông bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật

Quá trình theo dõi 6 tháng cho thấy kích thước TP và thân ĐMP nhỏ

đi, ALĐMP giảm đi rõ rệt, kích thước TT tăng lên, chức năng tâm thu TT bảo tồn, không có BN nào bị suy tim trái cấp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 2 nhóm: nhóm bệnh là những bệnh nhân TLN, nhóm chứng là những người bình thường

2.1.1 Nhóm bệnh

Gồm 148 bệnh nhân TLN từ 16 tuổi trở lên đến khám, hội chẩn và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thông liên nhĩ lỗ thứ hai, có thể có một hay nhiều lỗ thông

- Từ 16 tuổi trở lên

- Không phân biệt giới tính

- Không nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh tim khác

- Có chỉ định đóng lỗ TLN

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Nhóm chứng

Gồm 83 người bình thường, đến kiểm tra sức khỏe hoặc khám bệnh lý không liên quan đến tim mạch tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai, trong độ tuổi lựa chọn, có tuổi trung bình và tỷ lệ giới tính tương đương với nhóm bệnh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2012-12/2013

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc

Đối với nhóm bệnh nhân TLN:

- Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn nghiên cứu

- Khám lâm sàng toàn diện

- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ, X quang tim phổi, xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu

- Tiến hành siêu âm tim: các BN được siêu âm - Doppler và siêu

âm RT3D qua thành ngực, siêu âm – Doppler tim qua thực quản

- Chỉ định điều trị đối với từng BN cụ thể

+ Sau đóng TLN bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật, theo dõi kết quả đóng lỗ thông, các biến chứng trong và sau quá trình thực hiện thủ

thuật Tất cả BN được khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, siêu âm - Doppler tim tại các thời điểm tuần đầu, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau đóng lỗ thông

Đối với nhóm chứng:

- Lựa chọn những trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Khám lâm sàng toàn diện và chỉ định cận lâm sàng để loại trừ những trường hợp mắc bệnh

- Tiến hành siêu âm - Doppler tim qua thành ngực để khẳng định không có bệnh tim thực tổn và đo các thông số phục vụ nghiên cứu

2.3.4 Phương tiện chính sử dụng nghiên cứu

Máy siêu âm tim Philips – iE33 WA 98021-8431-USA với đầu

dò RT3D – QTN kiểu Maxtrix, tần số 3,5MHz

2.4 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán chính trong nghiên cứu

2.4.1 Chẩn đoán xác định thông liên nhĩ: dựa vào SATATN,

SATQTQ, siêu âm cản âm Thông tim và phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định, chẩn đoán số lượng và vị trí lỗ thông

2.4.2 Kích thước lỗ TLN: trên 2D - QTN và 2D - QTQ, đường kính

lỗ TLN được đo trên nhiều mặt cắt, lấy số đo lớn nhất đo được Trên siêu âm RT3D - QTN: kích thước TLN (đường kính và diện tích) thu được nhờ phân tích offline trên các lát cắt để tạo hình khối 3D

2.4.3 Các thông số về hình thái và chức năng các buồng thất và tình trạng huyết động: Được đo và đánh giá theo Hướng dẫn của

Hội siêu âm tim Hoa Kỳ bao gồm:

- Các đường kính TP, động mạch phổi

- Chức năng tâm thu, tâm trương, toàn bộ thất phải (chỉ số Tei)

- Đường kính thất trái

- Chức năng tâm thu, tâm trương, toàn bộ thất trái (chỉ số Tei).

- Các thông số đánh giá huyết động của tim: tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP tâm thu, SCMP

2.4 Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 13.0 của Tổ chức Y tế Thế giới.

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Các thông số đánh giá huyết động và tuần hoàn phổi

Áp lực ĐMP, sức cản mạch phổi, tỷ lệ Qp/Qs và ĐKTP/TT nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng với p < 0,001

3.2 Kết quả hình thái, chức năng thất phải và thất trái ở bệnh nhân thông liên nhĩ trước khi đóng lỗ thông

3.2.1 Hình thái và chức năng thất phải

Bảng 3.4, 3.8 Kết quả hình thái và chức năng thất phải nhóm bệnh

chứng (n = 83)

* Nhóm bệnh có 5 BN rung nhĩ không đo được chính xác các thông

số về chức năng TP Các thông số về kích thước và chức năng nhóm

bệnh lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

Bảng 3.5 Tương quan giữa chỉ số Tei TP với các thông số khác (n = 143)

Thông số Phương trình

p tương quan

3.2.2 Hình thái và chức năng thất trái

Bảng 3.6 Kết quả kích thước và chức năng thất trái

Bảng 3 7 Tương quan giữa chỉ số Tei thất trái với

một số yếu tố đánh giá chức năng và huyết động của tim (n = 143)

3.2.3 Đặc điểm hình ảnh RT3D của thông liên nhĩ, so sánh kích

thước thông liên nhĩ trên RT3D với một số phương pháp khác

3.2.3.1 Đặc điểm hình ảnh RT3D của TLN

Bảng 3.8 Hình dạng và kích thước TLN trên siêu âm RT3D (n =148)

Đặc điểm lỗ thông Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.9 Vai trò của các phương pháp siêu âm trong phát hiện số lượng lỗ thông (n = 148)

TLN có 2

lỗ th ôn

g (n = 3)

TLN có nhiề

u lỗ thôn

Siêu âm RT3D - QTN phát hiện chính xác nhất số lượng lỗ TLN

Bảng 3.10 Số lượng các gờ quanh lỗ TLN được phát hiện bằng các phương pháp siêu âm (n =148)

p (2-3)

lệ rất cao tương đương với siêu âm 2D - QTQ

Bảng 3.11 - 3.21 So sánh kích thước lỗ thông đo bằng các

Đường kính lớn nhất của lỗ TLN đo trên siêu âm RT3D lớn hơn

đo trên 2D - QTN nhưng nhỏ hơn đo trên 2D - QTQ, eo bóng và đo khi phẫu thuật

Bảng 3.12 So sánh kích thước các gờ đo trên siêu âm

Bảng 3.13 Biến đổi kích thước, chức năng thất phải tại thời điểm 6 tháng sau bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ

Thông số

Nhóm bệnh

Trước bít

dù TLN (1)

Sau bít dù

6 tháng (2)

303,8 ± 28,8

< 0,001 > 0,05

Sau đóng TLN 6 tháng, kích thước TP, thân ĐMP giảm nhưng vẫn lớn hơn nhóm chứng FAC thất phải và thời gian tống máu TP tăng Thời gian co, giãn đồng thể tích TP, chỉ số Tei TP giảm, không còn khác biệt so với nhóm chứng

Bảng 3.14 Biến đổi kích thước, chức năng thất phải

tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật

Thông số Nhóm bệnh (n = 45) Nhóm chứng

(n = 83)

p (2-1)

p (2-3) Trước đóng

3.3.2.2 Biến đổi hình thái và chức năng thất trái

Bảng 3.15 Biến đổi kích thước, chức năng thất trái tại thời điểm 6 tháng sau bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ

Thông số Nhóm bệnh (n = 70) Nhóm chứng (n = 83) (3) (2-1) P (2-3) P

Trước đóng TLN (1)

ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05)

Bảng 3.16 Biến đổi kích thước, chức năng thất trái

tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật

Thông số Nhóm bệnh

(n = 45)

Nhóm chứng (n = 83) (3)

P (2-1)

p (2-3) Trước đóng

Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước và sau đóng thông liên nhĩ (nhóm phẫu thuật n = 48, nhóm bít dù n =

72)

Tại thời điểm 6 tháng sau đóng TLN, áp lực ĐMP đã trở về bình thường ở 75% số trường hợp PT và 84,7% số trường hợp bít dù

Biểu đồ 3.2 Sự biến đổi tỷ lệ Qp/Qs sau đóng thông liên

nhĩ

Tỷ lệ Qp/Qs giảm nhanh ngay sau đóng TLN ở cả 2 nhóm, sau

đó tỷ lệ này tiếp tục giảm dần gần với giá trị của nhóm chứng ở thời điểm 6 tháng sau đóng lỗ thông

Biểu đồ 3.3 Biến đổi sức cản mạch phổi sau đóng thông liên nhĩ

Ở cả hai nhóm bệnh nhân, SCMP giảm một cách từ từ qua các thời điểm theo dõi, tuy nhiên vẫn cao hơn nhóm chứng

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tiến hành phân tích kết quả thu được ở 148 bệnh nhân TLN, chúng tôi nhận thấy các đặc điểm cơ bản sau:

- Về giới tính: hầu hết bệnh nhân TLN là nữ (109 BN chiếm 73,6%), nam chiếm 26,4% và tỷ lệ nữ/nam = 2,8/1

- Về độ tuổi: 148 bệnh nhân TLN thuộc các thể có độ tuổi trung bình là 37,6 ± 13,8 thấp nhất là 16 và cao nhất là 70 tuổi

- Lâm sàng: Các triệu chứng thường thấy bao gồm khó thở, đau ngực, hồi hộp trống ngực Khi nghe tim 87,8% bệnh nhân TLN có tiếng TTT ở KLS II trái, 50,7% có tiếng T2 tách đôi ở đáy tim