hở van 3 lá bs đào hữu trung

ĐỊNH NGHĨA -PHÂN LOẠI Hiện tượng trào ngược bất thường dòng máu từ TP->NP  Hở ba lá cơ năng/ thực thể  Tiến bộ của hình ảnh học không xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị... GIẢI PHẪ

HỞ VAN BA LÁ

BS ĐÀO HỮU TRUNG

ĐỊNH NGHĨA -PHÂN LOẠI

 Hiện tượng trào ngược bất thường dòng máu từ TP->NP

 Hở ba lá cơ năng/ thực thể

 Tiến bộ của hình ảnh học không xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Bộ máy van ba lá

 6 cơ cấu giải phẫu học

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Hở van ba lá ba cơ năng

 Dãn vòng van không đối xứng

 Lá trước > lá vách

Hở van 3 lá thực thể

 Tuỳ thuộc nguyên nhân

Bệnh lý van 3 lá

(Maladie tricuspidienne)

Kích thước đường kính van 3 lá thay đổi theo : Tối đa tâm

trương (Max) – Tối thiểu tâm thu (Min) và cực đại (Critique)

A : Bình thường hoặc tổn

thương thấp tim không gây hở

B : hở nhẹ

C : Hở nặng

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

Hở van 3 lá « sinh lý »

60% người bình thường các buồng tim không dãn.

Hở van 3 lá cơ năng:

- Dãn vòng van

- Hậu quả của tăng áp ĐMP (bất kỳ nguyên nhân)

Hở van 3 lá thực thể:

- Sa van 3 lá

* Đơn độc ± 2 lá

* Loạn sản (bệnh Barlow, Marfan, Floppy valve

- U nhầy – Xơ hoá nội mạc

- sau Ghép tim

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

- Phân loại hở van 3 lá

A : Hở cơ năng do dãn thất P

B : Hở thực thể hậu thấp(theo Brandenburg R.O và c/s Prac Cardiol 5 : 50, 1979

SINH LÝ BỆNH HỌC

 2 yếu tố giải phẫu học :

- Dãn vòng van-> giảm tỷ lệ co rút vòng van

- Dãn TP -> dây chằng – đóng không khít

 Thông qua: Aùp lực

Dòng chảy TMC- NP – TP

 Dòng trào ngược hạn chế:

Dòng chảy từ TM chủ -> NP Lưu lượng tim giảm – Áp lực NP tăng

LÂM SÀNG

Thường bị che khuất bởi các dấu hiệu căn nguyên kèm theo

Tam chứng:

- Aâm thổi tâm thu vùng ức – Dấu hiệu Carvalho

- Mạch tĩnh mạch tâm thu (Pouls veineux systolique)

- Dãn nở gan kỳ tâm thu (Expension systolique du foie)

Diễn tiến:

Tuỳ thuộc vào bệnh căn nguyên

Vd: Bệnh mô liên kết – Thấp tim Diễn tiến tuỳ thuộc bệnh lý tim trái.

CẬN LÂM SÀNG

Điện tâm đồ:

- Tuỳ thuộc vào bệnh lý căn nguyên

- Thường có rung nhĩ - Nếu còn nhịp xoang

Điện tim to do dãn nhĩ phải

Biểu hiện tăng áp NP: Dãn TMC, tràn dịch…

Tuần hoàn phổi tăng động.

Siêu âm

Tĩnh mạch cổ đồ

Thông tim – Đồng vị phóng xạ

SIÊU ÂM TIM TRONG HỞ VAN 3 LÁ

Mục đích siêu âm

* Xác định chẩn đoán

* Xác định nguyên nhân

* Đánh giá độ nặng

* Ứng dụng huyết động học – ALĐMP

Các mặt cắt hữu ích:

 Khảo sát:

- Lá trước trên PSSA

- Lá vách APX 4C

SBC

- Lá sau dưới APX 4C

Xoay VLT – sau (Nanda)

- Cả 3 lá PSSA phải (Nanda)

 Diện tích #7cm²

 Vòng van Φ / BSA M 22.1 ± 2mm

 Z value (Trị số khảo sát) – (Trị số trung bình BT) (Độ lệch chuẩn các trị số trung bình BT)

SIÊU ÂM TIM TRONG HỞ VAN 3 LÁ

=

ĐÁNH GIÁ HỞ VAN 3 LÁ

Hình dạng phổ Doppler: (xung (PW) và liên tục (CW))

 Mức độ truyền âm: PW không giá trị

CW chỉ có thể đánh giá khi kém.

 Thời gian: Toàn thì T Thu

Nếu tiền hay giữa T Thu = hở nhẹ

 PW: Dạng dòng phẳng ở hở ba lá nặng (type

laminaire)

Độ lan và diện tích dòng phụt: (D.PW và D Màu)

Độ Khoảng cách tối đa

dòng phụt (từ vòng van)

Diện tích dòng phụt

3 - 4.5cm

>4.5 cm

<2cm² 2-4cm²

4 – 10cm²

>10cm²

ĐÁNH GIÁ HỞ VAN 3 LÁ

Hạn chế:

- Độ lan liên quan chênh áp TP/NT hơn là mức độ hở

- Dòng phụt lệch tâm (excentrique) trong sa van

- Yếu tố máy

Đường kính dòng phụt:

Không chính xác (không có mặt cắt vuông góc dòng phụt)

Dòng tĩnh mạch trên gan: (Hay TMC dưới)

Φ TMC dưới ≥ 24mm

Φ TM gan > 18 mmMặt cắt : SBC-4C

Lấy TMC dưới – TM trên ganSau kỳ thở ra

Sử dụng : PW – chinh Gain và tốc độ

Hình BT

Đánh giá độ nặng Nặng khi dòng tâm thu tăng

(Hạn chế : Rung nhĩ – Cuồng nhĩ BAV – NTT…)

ĐÁNH GIÁ HỞ VAN 3 LÁ

Calcul de la pression arteùrielle pulmonaire systolique sur un scheùma d’insuffisance

tricuspidienne

Insuffisance tricuspidienne

enregistreùe en Doppler cuntinu chez un sujet normal

eùjectionnelle” du fait d’une

grande onde “v” auriculaire

droite

Repeùrage de la trajectoire d’une insuffisance tricuspidienne en Doppler couleur (coupe 4

caviteùs apicales) : possibiliteù d’alignement correcte en

alignement partait en Doppler continu

ỨNG DỤNG HUYẾT ĐỘNG HỌC

Đánh giá ALTP (PVD) ALD9MP (PAP)

 PVD: PT Bernouilli 4 V2 max + POD

PAPS nếu không hẹp van hay đường thoát

Nếu hở nặng PAPS sẽ bị đánh giá thấp vì POD cao.

 Liên quan TAD9MP – PAPS < 35mmhg IT (+) PAPS > 50mmhg IT (++)

Đánh giá chức năng tâm thu TP:

 Hình dạng phổ hở ( liên quan tăng tốc dòng máu hở)

 t : thông số tăng tốc không tương ứng thật sự với

Ph/suất phụt (EF%) TP.

 Độ dốc tối đa Delta vận tốc / Thời gian (dv/dt max) có liên quan hơn với EF% TP phản ánh rõ hơn

ALTP.

ỨNG DỤNG HUYẾT ĐỘNG HỌC

Indices permettant de deùcrire

Méthode

utilisée

Doppler utilis é

Preesion artérielle pulmonaire calculée

+ +

PODs = 10 mmHg PAPs = (4xVit2 ) + 10mmHg PAPd-PVDs = 4xVtélé2 PVDd = 10 mmHg

PAPd = (4x Vtélé 2 ) + 10mmHg

(empirique) or PAPm = (1/3 x PAPs)+(2/3xPAPd)

(empirique) PAPs = (3xPAPm) – (2 x PAPd)

+++

+ +

++

1) IT non enregistrable chez 25% des patients

2) Méthode peu fiable en cas d’IT massive

1) IT non enregistrable chez 25% des patients

2) Méthode peu fiable en cas d’IP massive, de troubles de compliance du VD

3) Difficile à utiliser en cas d’ACFA

ĐIỀU TRỊ-CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Nội khoa:

 Điệu trị bệnh lý nền

 Điều trị suy tim ứ huyết

 Điều trị kháng đông sau thay van

Ngoại khoa:

 Điều trị bảo tồn, sửa van, sửa vòng van Có 3  kỹ thuật:

* Kỹ thuật Carpentier

* De Vega-Cabrol: Khâu vòng – Siết lá trước sau

* Kay-Boyd: khâu vòng siết lá sau

 Thay van cơ học: ít, ghép van dị thân hay tư thân

 Cắt bỏ van

Chỉ định phẫu thuật:

 Chung với phẫu thuật các van khác

 Ở các ca không đáp ứng điều trị nội

Kết quả tại Viện Tim TP:

(BS Nguyễn Văn Phan và cộng sự –1997)

 Vòng van nhân tạo Carpentier

 Nới rộng mô lá van trước

 Chỉnh hình vòng van lá van sau

1049224

17.81.538.2