Nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp

STT Tên bảng Trang Phân độ nặng hở van 3 lá dựa trên các thông số siêu âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ Các nguyên nhân của hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá Các

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

NGHIÊN CỨU TIẾN TRIỂN CỦA HỞ VAN 3 LÁ

SAU PHẪU THUẬT VAN 2 LÁ

Ở NGƯỜI BỆNH VAN TIM HẬU THẤP

Chuyên ngành : Nội tim mạch

Mã số : 62.72.20.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Ký tên

Hồ Huỳnh Quang Trí

TRANG PHỤ BÌA Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về hở van 3 lá 4

1.2 Nhắc lại về giải phẫu học van 3 lá 5

1.3 Cơ chế hở van 3 lá 7

1.3.1 Hở van 3 lá cơ năng 7

1.3.2 Hở van 3 lá thực thể 9

1.4 Sinh lý bệnh hở van 3 lá 10

1.5 Lâm sàng hở van 3 lá 11

1.5.1 Bệnh sử 11

1.5.2 Khám 11

1.6 Chẩn đoán cận lâm sàng hở van 3 lá 12

1.6.1 Điện tim 12

1.6.2 X-quang ngực 12

1.6.3 Siêu âm tim 12

1.6.4 Thông tim 20

1.7 Điều trị hở van 3 lá 21

1.7.1 Điều trị nội khoa 21

1.7.2 Điều trị ngoại khoa 21

1.8 Hở van 3 lá trước và sau phẫu thuật trong bệnh van 2 lá 26

hậu thấp 1.8.1 Tần suất và cơ chế hở van 3 lá trong bệnh van 2 lá hậu thấp 26 1.8.2 Tiến triển hở van 3 lá cơ năng nặng sau phẫu thuật van 2 lá 26

1.8.3 Hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá : Tần suất 28

và nguyên nhân 1.8.4 Ảnh hưởng của hở van 3 lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu 33

thuật van 2 lá đối với chất lượng sống và sống còn dài hạn của bệnh nhân 1.8.5 Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện trễ sau 35

phẫu thuật van 2 lá

2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.3 Khảo sát siêu âm tim 38

2.4 Qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ 41

2.5 Thu thập số liệu 42

2.5.1 Số liệu trước mổ 42

2.5.2 Số liệu phẫu thuật 43

2.5.3 Số liệu tái khám sau mổ 43

2.6 Phương pháp thống kê 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và kết quả chung của phẫu 47

thuật 3.2 Hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ : Tần suất và thời điểm 51

xuất hiện 3.3 Tình trạng chức năng và dùng thuốc tim mạch của bệnh nhân 54

có và không có hở van lá nặng xuất hiện sau mổ 3.4 Kết quả siêu âm tim gần nhất của bệnh nhân có và không có 56

hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ 3.5 Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van nhân tạo trên tần suất 57

hở van 3 lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật thay van 2 lá 3.6 Ảnh hưởng của tái hẹp/hở van 2 lá trên tần suất hở van 3 lá 61

nặng xuất hiện sau phẫu thuật sửa van 2 lá 3.7 Hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ ở người không có rối 66

loạn hoạt động van nhân tạo, không có tái hẹp/hở van 2 lá:

Ảnh hưởng đối với tình trạng chức năng và các yếu tố dự báo CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Vấn đề chọn mẫu nghiên cứu 74

4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim 76

4.3 Đặc điểm bệnh nhân và các kết quả chính 77

4.4 Tần suất và thời điểm xuất hiện hở van 3 lá nặng sau phẫu 80

thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp 4.5 Nguyên nhân và cơ chế hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ 81

4.6 Ảnh hưởng của hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ đối với dự 85 hậu của bệnh nhân

trên nguy cơ hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ

4.8 Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo trên 91

nguy cơ hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ 4.9 Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ 92

4.10 Chỉ định điều trị ngoại khoa hở van 3 lá nặng xuất hiện sau 99

phẫu thuật van 2 lá KẾT LUẬN 102

KIẾN NGHỊ 104

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

STT Tên bảng Trang

Phân độ nặng hở van 3 lá dựa trên các thông số siêu

âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ

Các nguyên nhân của hở van 3 lá xuất hiện trễ sau

phẫu thuật van 2 lá

Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh

nhân

Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật

van 2 lá theo Matsuyama

Đặc điểm bệnh nhân

Kết quả siêu âm tim trước mổ

Phẫu thuật

So sánh tình trạng chức năng và dùng thuốc tim mạch

ở lần tái khám gần nhất của bệnh nhân có và không

có hở van 3 lá nặng

So sánh kết quả siêu âm tim gần nhất của bệnh nhân

có và không có hở van 3 lá nặng

Đặc điểm bệnh nhân thay van 2 lá nhân tạo

Đặc điểm bệnh nhân sửa van 2 lá

Kết quả siêu âm tim gần nhất của bệnh nhân sửa van

2 lá

So sánh các đặc điểm trước mổ và phẫu thuật của 2

nhóm có và không có hở van 3 lá nặng (n = 935)

Kết quả siêu âm tim trước mổ (n = 935)

So sánh tình trạng chức năng và dùng thuốc tim mạch

lần tái khám gần nhất của bệnh nhân có/không hở van

3 lá nặng (n = 935)

Các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ

So sánh các chỉ số siêu âm tim gần nhất của bệnh

nhân nhịp xoang trước mổ và rung nhĩ trước mổ (n =

935)

Các nghiên cứu về hở van 3 lá nặng xuất hiện sau

phẫu thuật van 2 lá

Các nghiên cứu về các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng

xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá

Van 3 lá nhìn từ mặt nhĩ phải với các lá van trước,

sau và vách

Cơ chế hở van 3 lá cơ năng

Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van

Phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá nhẹ và

nặng

Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường và

trong hở van 3 lá nặng

Sửa van 3 lá theo phương pháp De Vega

Vòng van nhân tạo cứng của Carpentier với khoảng

hở xoay về phía trong

Tên sơ đồ

3.1 Quá trình lọc bệnh nhân để có được mẫu nghiên cứu 48

STT Tên biểu đồ Trang

Đường biểu diễn tần suất dồn hở van 3 lá nặng xuất

hiện sau mổ

Tần suất dồn hở van 3 lá nặng của bệnh nhân được

sửa van 2 lá và bệnh nhân được thay van 2 lá nhân

tạo

Tỉ lệ phần trăm NYHA I và NYHA II ở bệnh nhân

không có hở van 3 lá nặng và bệnh nhân hở van 3 lá

nặng

Tỉ lệ phần trăm không dùng thuốc, dùng 1 thuốc, 2

thuốc và 3 thuốc ở bệnh nhân không có hở van 3 lá

nặng và bệnh nhân hở van 3 lá nặng

Tần suất dồn hở van 3 lá nặng của bệnh nhân có rối

loạn hoạt động van nhân tạo và bệnh nhân không

rối loạn hoạt động van nhân tạo

Tỉ lệ hở van 3 lá nặng của bệnh nhân có tái hẹp/hở

van 2 lá và bệnh nhân không tái hẹp/hở van 2 lá

Tần suất dồn hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật sửa

van 2 lá của bệnh nhân có tái hẹp/hở van 2 lá và

bệnh nhân không tái hẹp/hở van 2 lá

Áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và ở lần

tái khám gần nhất của bệnh nhân không tái hẹp/hở

van 2 lá và bệnh nhân có tái hẹp/hở van 2 lá

Tỉ lệ phần trăm không dùng thuốc, dùng 1 thuốc, 2

thuốc và 3 thuốc ở bệnh nhân không có hở van 3 lá

nặng và bệnh nhân hở van 3 lá nặng (n = 935)

Tần suất dồn hở van 3 lá nặng của bệnh nhân hở

van 3 lá nặng vừa và rung nhĩ trước mổ, bệnh nhân

hở van 3 lá nặng vừa và nhịp xoang trước mổ, bệnh

nhân hở van 3 lá ≤ vừa và rung nhĩ trước mổ và

bệnh nhân hở van 3 lá ≤ vừa và nhịp xoang trước

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay phẫu thuật van 2 lá được thực hiện khá phổ biến tại nhiều trung tâm phẫu tim Phẫu thuật van 2 lá được chỉ định khi có các tổn thương van 2 lá (hẹp, hở hoặc hẹp kết hợp hở van) gây rối loạn huyết động nặng, suy tim và/hoặc tăng áp động mạch phổi Các loại phẫu thuật van 2 lá gồm sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo, có thể là van nhân tạo cơ học hoặc van nhân tạo sinh học Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van 2 lá, một số bệnh nhân không có hở van 3 lá nặng trước mổ bị hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ [27], [31], [38], [51] Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn thương trực tiếp van 3 lá hoặc gây tái hẹp/hở van 2 lá dẫn đến tăng áp động mạch phổi, dãn thất phải và hở van 3 lá cơ năng tăng nặng Rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van 3 lá cơ năng tăng nặng qua cơ chế tương tự [31] Ngoài ra, một số tác giả còn ghi nhận có những trường hợp hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ nhưng không liên quan với thấp tim tái phát hoặc rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo [38], [51] Hở van 3 lá nặng sau mổ có ảnh hưởng đáng kể đối với tình trạng chức năng của bệnh nhân và làm tăng nhu cầu dùng các thuốc tim mạch, đặc biệt là thuốc lợi tiểu Theo một số tác giả, hở van 3 lá nặng còn có liên quan với tăng tử vong về dài hạn sau phẫu thuật van 2 lá [12], [54]

Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, phẫu thuật sửa van 2 lá và thay van 2 lá đã được thực hiện từ năm 1992 Ở bệnh nhân có hở van 3 lá nặng, khi mổ sửa hoặc thay van 2 lá bác sĩ phẫu thuật viên

thường sửa van 3 lá kèm theo Tuy nhiên ở bệnh nhân có hở van 3 lá mức độ vừa hoặc nặng vừa, việc sửa van 3 lá hay không trong khi phẫu thuật van 2 lá vẫn chưa được thống nhất Khi theo dõi các bệnh nhân đã được sửa hoặc thay van 2 lá không kèm theo sửa van 3 lá, tác giả luận án nhận thấy một thời gian sau mổ có một số bệnh nhân không có hở van 3 lá nặng trước mổ bị hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ Nhiều trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân có tái hẹp/hở van 2 lá hoặc rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo, tuy nhiên cũng có một số trường hợp hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ không liên quan với các vấn đề vừa kể của van 2 lá

Bệnh nhân được phẫu thuật van 2 lá tại Việt Nam nói chung và Viện Tim nói riêng khác với bệnh nhân được phẫu thuật van 2 lá ở phương Tây về nguyên nhân tổn thương van Nếu như ở các nước phương Tây bệnh van tim hậu thấp chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong số các nguyên nhân thì ở Việt Nam bệnh van tim hậu thấp vẫn là nguyên nhân hàng đầu [4], [5], [6] Hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu dài hạn về hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá

Đề tài nghiên cứu sau đây được thực hiện nhằm mục tiêu tổng quát là nghiên cứu tiến triển của hở van 3 lá sau phẫu thuật van 2 lá (sửa hoặc thay van) ở người bệnh van tim hậu thấp Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá ở những đối tượng có nguy cơ cao bị biến cố này

Các mục tiêu chuyên biệt của đề tài nghiên cứu gồm :

1- Xác định tần suất và thời điểm xuất hiện hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật van 2 lá (bao gồm sửa van 2 lá và thay van 2 lá nhân tạo) không kèm sửa van 3 lá ở người bệnh van tim hậu thấp không có hở van 3 lá nặng trước mổ

2- Tìm hiểu cơ chế và nguyên nhân của hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ Tìm hiểu ảnh hưởng của tái hẹp/hở van 2 lá sau sửa van và rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo trên tần suất hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ

3- So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có và không có tái hẹp/hở van 2 lá sau phẫu thuật sửa van

4- Xác định các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng xuất hiện sau mổ của những bệnh nhân không bị tái hẹp/hở van 2 lá và cũng không có rối loạn hoạt động của van 2 lá nhân tạo

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về hở van 3 lá :

Bệnh cảnh lâm sàng của hở van 3 lá đã được mô tả lần đầu tiên bởi Homberg (năm 1764), sau đó bởi Hope (năm 1825), Gendrin (năm 1842) và Parrot (năm 1865) Các tác giả này đã mô tả tiếng thổi tâm thu vùng dưới xương ức Potain (năm 1867), MacKenzie (năm 1902) và Huchard (năm 1903) là những tác giả mô tả các dấu hiệu tĩnh mạch và gan của hở van 3 lá [71] Năm 1946 Rivero-Carvallo đã mô tả sự tăng cường độ của âm thổi tâm thu vùng dưới xương ức khi hít sâu trong hở van 3 lá và kể từ đó dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu Carvallo) [71]

Ngày nay, với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán (nhất là siêu âm kết hợp Doppler màu) và của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể (cho phép khảo sát trực tiếp van 3 lá ở người sống), y giới đã hiểu rõ hơn về bệnh lý này

Thật ra hở van 3 lá mức độ nhẹ rất phổ biến trong dân số chung Theo báo cáo của Torres và cộng sự, có thể phát hiện hở van 3 lá nhẹ

ở khoảng 75% người bình thường bằng siêu âm tim Doppler [63] Với sự xuất hiện của siêu âm tim kèm Doppler màu, tỉ lệ phát hiện được hở van 3 lá trong dân số chung còn cao hơn Khi khảo sát bằng siêu âm tim kèm Doppler màu 1696 người đàn ông và 1893 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu Framingham Heart Study, Singh và cộng sự ghi nhận sự hiện diện của hở van 3 lá ở 82% nam giới và 85,7% nữ giới [58] Theo Cheitlin và MacGregor, hở van 3 lá thường gặp là vì van 3 lá vừa có vòng van lớn (lớn nhất trong 4 van tim) vừa có các lá van

tương đối nhỏ và sở dĩ trong đa số các trường hợp người ta không nghe được âm thổi tâm thu ở tim là vì thể tích trào ngược quá nhỏ [13]

Ý nghĩa tiên lượng của hở van 3 lá trong dân số chung đã được Nath và cộng sự nghiên cứu Các tác giả này theo dõi 5233 người có tuổi trung bình 66,5 ± 12,8 trong thời gian 5 năm [45] Những người này đã được siêu âm tim tại một trong 3 Trung Tâm Y Khoa Cựu Chiến Binh của Hoa Kỳ và dựa vào kết quả siêu âm tim được phân vào một trong 4 nhóm : không có hở van 3 lá, hở van 3 lá nhẹ, hở van

3 lá vừa và hở van 3 lá nặng Kết quả theo dõi cho thấy tỉ lệ sống sót của 2 nhóm hở van 3 lá vừa và nặng thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, phân suất tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi, kích thước và chức năng thất phải, các tác giả nhận thấy nguy cơ tử vong tăng có ý nghĩa ở nhóm hở van 3 lá nặng (tỉ số nguy cơ = 1,31 ; Khoảng tin cậy 95% = 1,05 – 1,66)

1.2 Nhắc lại về giải phẫu học van 3 lá :

Về mặt cấu trúc và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo thành bởi các thành phần của van 3 lá, phần

cơ bè và buồng tống được tạo thành bởi phần phễu và van động mạch phổi [13] Các thành phần của van 3 lá gồm vòng van, các lá van, dây chằng và các cơ trụ Vòng van 3 lá là một vòng mô sợi có chu vi từ

100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống chữ D Phần thẳng của vòng van 3 lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ trung tâm đến chỗ giao nhau giữa vách liên thất và thành tự do thất phải Vòng van 3 lá dày ở phần thẳng bên trong và mỏng hơn ở phía thành tự do thất phải Mặt phẳng vòng van hướng về phía trước, sang trái và hơi về

phía dưới (mỏm thất phải) Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3  1,8 cm2 trong thì tâm trương đến 7,6  1,4 cm2 trong thì tâm thu ở người lớn [13], [56] Sự thay đổi diện tích theo chu kỳ tim này là do sự co của vùng cơ tim thất phải ngay dưới vòng van

Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách Lá trước là lá lớn nhất, có bờ rõ nhất và di động nhiều nhất Lá này có nhiều ngấn, trong đó có một ngấn sâu nằm gần mép trước-vách Lá trước có dạng nửa vòng tròn Lá sau có dạng hình chữ nhật, thường là lá nhỏ nhất Lá vách bám vào phần thẳng của vòng van 3 lá, có dạng nửa vòng tròn, là lá ít di động nhất vì nằm hơi xéo so với mặt phẳng van và có các dây chằng ngắn Giữa 3 lá van là 3 mép van gồm mép trước-vách, mép trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau-vách (hình 1.1) Trong 6-15% các trường hợp có hiện tượng thiếu mô van ở mép trước-vách và vách màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa lá trước và lá vách [25]

Hình 1.1 : Van 3 lá nhìn từ mặt nhĩ phải với các lá van trước (anterior), sau (posterior) và vách (septal) Nguồn: “Anatomic study of the

tricuspid valve in children, Surg Radiol Anat, 23, pp 149–153, 2001”

[24]

Ba cơ trụ là cơ trụ trước, sau và giữa Một cơ trụ có thể có nhiều đầu, mỗi đầu nối vào một nhóm dây chằng Cơ trụ nằm ngay dưới mép van và từ mỗi cơ trụ có các dây chằng nối vào 2 lá van kế cận Đó là lý do vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có tác dụng kéo 2 lá van sát lại gần nhau, làm đóng kín lỗ van Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và định hình rõ nhất, xuất phát từ thành tự do thất phải Từ cơ trụ này có nhiều dây chằng nối vào lá trước và lá sau Cơ trụ sau nhỏ hơn, xuất phát từ thành dưới thất phải gần chỗ giao nhau với vách liên thất Từ

cơ trụ sau có nhiều dây chằng nối vào lá sau và lá vách Cơ trụ giữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất phát từ vách liên thất Từ cơ trụ giữa có các dây chằng nối vào lá trước và lá vách Ở một số người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và các dây chằng xuất phát trực tiếp từ vách liên thất nối vào lá trước và lá vách [25], [46]

1.3 Cơ chế hở van 3 lá :

Hở van 3 lá có 2 cơ chế là hở van 3 lá cơ năng và hở van 3 lá thực thể 1.3.1 Hở van 3 lá cơ năng :

Hở van 3 lá cơ năng là hậu quả của dãn vòng van 3 lá, còn các lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường Bình thường trong thì tâm thu vòng van 3 lá co (rút ngắn) lại Khi thất phải dãn nhiều, vòng van 3 lá cũng dãn theo và co lại kém trong thì tâm thu Phần thẳng của vòng van 3 lá, nơi lá vách bám vào, ít thay đổi kích thước Vòng van 3 lá dãn chủ yếu là do dãn phần phía thành tự do thất phải, nơi lá trước và lá sau bám vào Khi vòng van dãn, chỗ bám của 2 lá van này bị kéo lệch ra ngoài nên chúng không thể đóng kín lỗ van trong thì tâm thu, dẫn đến hở van 3 lá (hình 1.2)

Hình 1.2 : Cơ chế hở van 3 lá cơ năng Vòng van 3 lá phía thành tự do thất phải dãn ra khiến cho 2 lá trước và sau bị lệch ra ngoài nên không thể đóng kín lỗ van trong thì tâm thu Nguồn: “Secondary tricuspid regurgitation or dilatation : Which should be the criteria for surgical

repair?, Ann Thorac Surg, 79 (1), pp 127–132, 2005” [16]

Dãn thất phải trong hở van 3 lá cơ năng là do tăng áp động mạch phổi, do đó các nguyên nhân gây hở van 3 lá cơ năng cũng chính là các nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi :

- Tổn thương van 2 lá (hẹp và/hoặc hở van 2 lá)

- Các bệnh gây suy thất trái kéo theo suy thất phải (bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp)

- Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

- Các bệnh gây tăng sức cản mạch phổi : tăng áp động mạch phổi tiên phát, bệnh tim bẩm sinh có tăng sức cản mạch phổi (thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch tồn tại), bệnh phổi (bệnh phổi mạn tắc nghẽn, xơ phổi), bệnh chất tạo keo (xơ hóa hệ thống)

- Thuyên tắc mạch phổi cấp hoặc mạn tính

1.3.2 Hở van 3 lá thực thể :

Trong hở van 3 lá thực thể có tổn thương của các lá van và/hoặc hệ thống dưới van Các nguyên nhân hở van 3 lá thực thể bao gồm :

- Hở van 3 lá hậu thấp : Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không có tổn thương đơn thuần của van 3 lá mà tổn thương van 3 lá luôn kết hợp với tổn thương của van 2 lá và/hoặc van động mạch chủ Trong hở van 3 lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút khiến cho các lá van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu

- Hở van 3 lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng : Thường gặp ở người tiêm ma túy đường tĩnh mạch Van 3 lá hở là do thủng lá van và/hoặc đứt dây chằng

- Hở van 3 lá sau chấn thương : Van 3 lá hở là do rách lá van và/hoặc đứt dây chằng, đứt cơ trụ

- Sa van 3 lá : Sa van 3 lá đơn thuần hiếm gặp Sa van 3 lá thường đi kèm với sa van 2 lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan

- Hở van 3 lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome): 10% đến 50% bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van 3 lá vừa-nặng [35], [49] Vị trí nguyên thủy của ung thư là ở ống tiêu hóa Khối u tiết

ra các amin vận mạch như bradykinin, serotonin và histamin gây ra những biểu hiện hệ thống như bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản Các chất này bị thoái gián ở gan nên chỉ một lượng rất nhỏ về tim phải Tuy nhiên khi ung thư đã di căn đến gan, các chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh mạch gan và đi thẳng vào tim phải, gây ra tổn thương nội tâm mạc và tạo những mảng xơ trên bề mặt van 3 lá và van

động mạch phổi Mảng xơ làm cho các lá van trở nên dày và cứng và diện tích thu nhỏ lại

- U nhày nhĩ phải

- Bệnh cơ tim thất phải : loạn sản thất phải, bệnh Uhl

- Nhồi máu cơ tim thất phải : Hở van 3 lá nặng có thể xuất hiện trong nhồi máu cơ tim thất phải do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ

- Viêm cơ tim tăng bạch cầu đa nhân ái toan (bệnh Loeffler)

- Hở van 3 lá bẩm sinh : bệnh Ebstein, hở van 3 lá bẩm sinh không phải Ebstein Bệnh Ebstein có đặc trưng là các lá van 3 lá bám thấp (về phía mỏm thất phải) và sự “nhĩ hóa” một phần thất phải do các lá van bám thấp

1.4 Sinh lý bệnh hở van 3 lá :

Bình thường có dòng máu từ các tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ phải trong suốt thì tâm thu của thất Dòng máu này chỉ chấm dứt vào cuối thì tâm thu Dòng máu đổ về nhĩ phải bắt đầu lại đầu thì tâm trương và kéo dài đến khi nhĩ thu thì đảo chiều (trùng với sóng “a” trên đường biểu diễn áp lực tĩnh mạch trung tâm) [25]

Ở người có hở van 3 lá dòng máu đổ về nhĩ phải trong thì tâm thu giảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ thất phải vào nhĩ phải vào các tĩnh mạch chủ (Hiện tượng này có thể ghi nhận khi khảo sát phổ tĩnh mạch gan bằng Doppler xung) Trong hở van 3 lá nặng có sự thay đổi độ đàn hồi nhĩ phải, dòng máu ngược chiều từ thất phải vào tĩnh mạch chủ kéo dài suốt thì tâm thu và dòng máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩ phải chỉ còn trong phần đầu thì tâm

trương Đôi khi lưu lượng trào ngược gần bằng với lưu lượng đổ đầy thất phải Hậu quả là cung lượng tim giảm

Tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch chủ và tăng áp lực tĩnh mạch của tất cả các cơ quan Tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính gây rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhiều cơ quan khác

Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng thường gặp trong hở van 3 lá nặng [25]

1.5 Lâm sàng hở van 3 lá :

1.5.1 Bệnh sử : Bệnh sử là bệnh sử của bệnh tim gốc gây hở van 3 lá

Bệnh nhân hở van 3 lá nặng thường khai mệt, khó thở khi gắng sức Bệnh nhân có thể than đau ngực hoặc đau vùng hạ sườn phải

1.5.2 Khám :

- Khám tim : Khi có lớn thất phải có thể sờ được nhịp đập phía trong mỏm tim cạnh bờ trái xương ức và ở các khoảng liên sườn 3,4,5 Dấu hiện điển hình của hở van 3 lá là âm thổi tâm thu nghe ở phần dưới xương ức Âm thổi này toàn tâm thu, thường êm dịu, có thể lan đến vùng mỏm tim (nếu thất phải dãn nhiều), cường độ tăng khi người bệnh hít sâu (lý do là khi hít sâu hồi lưu tĩnh mạch hệ thống về tim phải tăng, thể tích trào ngược tăng) Sự tăng cường độ âm thổi tâm thu khi hít sâu được gọi là dấu Carvallo Tuy nhiên nếu áp lực đổ đầy thất phải tăng nhiều, cường độ âm thổi tâm thu không tăng khi hít sâu [25]

Ở một số bệnh nhân hở van 3 lá rất nặng độ chênh áp giữa thất phải

và nhĩ phải trong thì tâm thu thấp, do đó âm thổi tâm thu rất nhỏ hoặc thậm chí không nghe được [25], [71]

- Khám mạch máu : Có thể thấy sóng V cao trên mạch tĩnh mạch cổ trong hở van 3 lá nặng

- Khám các cơ quan khác : Có thể sờ được gan nảy theo nhịp mạch (pulsatile liver) trong hở van 3 lá nặng Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có các triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi

1.6 Chẩn đoán cận lâm sàng hở van 3 lá :

1.6.1 Điện tim : Trong hở van 3 lá vừa-nặng đơn thuần có thể thấy dấu bloc nhánh phải và lớn nhĩ phải Nếu hẹp van 2 lá là bệnh gốc, có thể thấy dấu hiệu lớn 2 nhĩ hoặc rung nhĩ

1.6.2 X-quang ngực : Ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi cung động mạch phổi dãn Thất phải dãn cả về phía trước (phim chụp nghiêng) lẫn sang trái (khi đó mỏm tim được tạo nên bởi thất phải) Nhĩ phải dãn Nếu hở van 3 lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể thấy nhiều ổ thâm nhiễm 2 bên phế trường (do thuyên tắc nhiễm trùng) 1.6.3 Siêu âm tim : Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò chính trong đánh giá độ nặng và xác định nguyên nhân của hở van 3 lá

1.6.3.1 Siêu âm 2D : Dấu hiệu của hở van 3 lá nặng trên siêu âm tim 2D là dãn các buồng tim phải, dãn vòng van 3 lá và chuyển động nghịch thường của vách liên thất (Vách liên thất bị đẩy lệch sang trái trong thì tâm trương) [47], [69] Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới cũng giúp xác định độ nặng Nghiên cứu của Meltzer cho thấy tất cả những bệnh nhân có kích thước tĩnh mạch chủ dưới > 24 mm đều có hở van 3

lá vừa-nặng, còn những bệnh nhân có kích thước tĩnh mạch chủ dưới <

16 mm thì không có hở van 3 lá hoặc hở nhẹ [41] Với siêu âm 2D có thể thấy được sùi trên van 3 lá và thủng lá van hoặc đứt dây chằng (trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), dày các lá van và dính, co rút dây chằng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong nhồi máu cơ tim thất phải), van 3 lá bám thấp và nhĩ hóa một phần thất phải (trong bệnh Ebstein), u nhày trong nhĩ phải, sa các lá van và các tổn thương phối hợp khác

1.6.3.2 Siêu âm Doppler : Ngay từ năm 1982, Miyatake và cộng sự đã chứng minh có thể dùng Doppler xung kết hợp với siêu âm tim 2D để đánh giá mức độ nặng của hở van 3 lá một cách không xâm nhập [42] Nghiên cứu của các tác giả này trên 66 bệnh nhân nghi có hở van 3 lá dựa trên khám lâm sàng cho thấy kết quả phân độ hở van bằng siêu âm Doppler tương quan rất tốt với kết quả phân độ hở van bằng thông tim chụp buồng thất phải cản quang

Hiện nay, để đánh giá mức độ nặng của hở van 3 lá bằng siêu âm Doppler người ta dựa vào các thông số sau : độ lan của dòng phụt ngược trên Doppler màu, bề rộng của vena contracta, bán kính PISA, đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá và phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan

- Độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá mức độ nặng của hở van 3 lá Phương pháp này có tương quan tốt với đánh giá bằng chụp buồng thất cản quang [26] Một số tác giả như Matsunaga [37], Otto [47] và Song [59] phân hở van 3 lá thành 4 độ dựa vào tỉ lệ diện

tích dòng phụt ngược /diện tích tâm nhĩ phải (Mỗi tác giả chọn những mốc khác nhau của tỉ lệ này để phân độ) Một số tác giả khác như Park [48] và Tager [60] cũng dựa vào tỉ lệ diện tích dòng phụt ngược /diện tích tâm nhĩ phải nhưng chỉ phân hở van 3 lá thành 3 độ Nói chung, hiện chưa có sự đồng thuận giữa các trung tâm trong việc phân độ hở van 3 lá dựa vào độ lan của dòng phụt ngược xem bằng Doppler màu Riêng tại Viện Tim, mức hở van 3 lá được phân thành 4 độ từ nhẹ đến nặng (xem chương 2, phần 2.3)

Hạn chế của phương pháp này là đánh giá mức độ nặng thấp hơn thực tế nếu dòng phụt ngược xéo về phía vách liên nhĩ hoặc các thành của nhĩ phải Dòng hở xéo luôn tạo ra diện tích Doppler màu nhỏ hơn

so với dòng hở trung tâm cùng lưu lượng vì dòng hở trung tâm lôi kéo theo các tế bào hồng cầu làm tăng diện tích Doppler màu, trong khi dòng hở xéo bị mất năng lượng khi đi dọc theo thành nhĩ [69]

- Bề rộng của vena contracta : Vena contracta là chỗ hẹp nhất của dòng hở van trên Doppler màu, thường là ở lỗ hở van hoặc ngay sau lỗ hở van Vena contracta được đặc trưng bởi dòng chảy tầng tốc độ cao và hơi nhỏ hơn so với lỗ hở van giải phẫu học Hở van càng nhiều thì vena contracta càng rộng Để đo chính xác bề rộng của vena contracta cần dùng chế độ ZOOM Phân độ hở van tim dựa vào bề rộng của vena contracta có ưu điểm là ít phụ thuộc vào các yếu tố kỹ thuật và vào việc điều chỉnh các thông số máy hơn so với phương pháp tính mức độ lan của dòng hở [47], [69] Tuy nhiên vì vena contracta có trị số rất nhỏ (thường < 1 cm), chỉ cần một sai số nhỏ trong đo đạc cũng dẫn đến phần trăm sai số lớn và có thể làm phân độ hở van không

đúng [68] Bề rộng của vena contracta > 0,7 cm có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 93% trong chẩn đoán hở van 3 lá nặng [53], [64]

- Bán kính PISA : Phương pháp PISA còn được gọi là phương pháp hội tụ dòng (flow convergence method) Nguyên tắc của phương pháp này như sau : Khi dòng máu đến gần lỗ hở van, vận tốc của nó tăng dần Ở quanh lỗ hở van dòng máu tạo thành những vùng hội tụ có dạng bán cầu Vùng hội tụ càng gần lỗ hở van thì vận tốc dòng máu trong đó càng cao Khi khảo sát dòng hở van bằng Doppler màu người ta có thể thấy được một vùng bề mặt đẳng vận tốc gần (proximal isovelocity surface area – PISA) dạng bán cầu quanh lỗ hở van trong đó vận tốc dòng máu bằng vận tốc aliasing Va của Doppler (hình 1.3)

Hình 1.3 : Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van Nguồn:

“Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography

American Society of Echocardiography report”, J Am Soc Echocardiography,16 (7), pp 777 – 802, 2003” [69]

Theo nguyên tắc thủy động học :

Lưu lượng dòng hở van = Diện tích bán cầu PISA x Vận tốc aliasing

= 2r2 x Va (r = bán kính của bán cầu ; Va = vận tốc aliasing)

Vì lưu lượng dòng hở cũng bằng (Diện tích lỗ hở van x Vận tốc tối đa của dòng hở), ta tính được : Diện tích lỗ hở van = 2r2 x Va / Vận tốc tối đa của dòng hở (đo bằng Doppler liên tục)

Để đo bán kính r của bán cầu phải dùng chế độ ZOOM Khó khăn khi đo r là phải xác định một cách chính xác vị trí lỗ hở van và viền ngoài của bán cầu Một sai số nhỏ khi đo r sẽ được bình phương lên làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả tính diện tích lỗ hở van Hạn chế của phương pháp PISA là có thể không đánh giá đúng mức độ hở van nếu dòng hở đi xéo [69] Trong hở van 3 lá nặng bán kính PISA thường > 0,9 cm [69] Về mặt kỹ thuật, đo bán kính PISA trong hở van

3 lá rất khó thực hiện, do đó phương pháp này ít được dùng trong lâm sàng

- Đặc điểm phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá : Trong hở van 3 lá nhẹ phổ Doppler liên tục của dòng hở mờ và có dạng parabol, còn trong hở van 3 lá nặng phổ Doppler liên tục của dòng hở đậm, có viền rõ và dạng tam giác với đỉnh xuất hiệm sớm (hình 1.4)

Hình 1.4 : Phổ Doppler liên tục của dòng hở van 3 lá nhẹ (bên trái) và nặng (bên phải) Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác

- Phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan : Bình thường trên phổ Doppler xung trong tĩnh mạch gan có sóng âm thì tâm thu (do dòng máu đi về tim phải trong thì tâm thu) Trong hở van 3 lá nặng xuất hiện sóng dương trong thì tâm thu (do dòng phụt ngược từ tim phải vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan) (hình 1.5) Nghiên cứu của Shapira và cộng sự trên 38 bệnh nhân có hở van 3 lá nặng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (sóng V cao trên mạch tĩnh mạch cổ, gan nẩy theo nhịp mạch và nhịp đập ở vùng cạnh ức phải) và 28 người không có các dấu hiệu này cho thấy sóng dương thì tâm thu trên phổ Doppler tĩnh mạch gan có tương quan tốt nhất với hở van 3 lá nặng trên lâm sàng trong số các thông số siêu âm được khảo sát [57]

Hình 1.5 : Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường (bên trái) và trong hở van 3 lá nặng (bên phải)

Trong thực tế, người thầy thuốc làm siêu âm tim thường phải kết hợp nhiều thông số khác nhau để đánh giá mức độ nặng của hở van 3 lá Có thể tham khảo cách phân độ hở van 3 lá do Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ đề nghị, theo đó hở van được chia thành 3 mức là nhẹ, vừa và nặng (bảng 1.1) [69] Phân độ hở van 3 lá theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ có nhược điểm là không tính đến kích thước cơ thể của người bệnh

Bảng 1.1 : Phân độ nặng hở van 3 lá dựa trên các thông số siêu âm và Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ [69]

Van 3 lá Bình thường Bình thường hoặc

bất thường

Bất thường/sa lá van/đóng không kín

Kích thước thất

phải / nhĩ phải /

tĩnh mạch chủ dưới

Bình thường Bình thường hoặc

tâm thu Giảm biên độ sóng âm thì tâm

thu

Sóng dương thì tâm thu

1.6.3.3 Siêu âm 3D : Các tiến bộ kỹ thuật ngày nay đã cho phép khảo sát van 3 lá bằng siêu âm 3D Fukuda và cộng sự dùng hệ thống siêu âm 3D của máy Sonos 7500 (Philips Medical Systems) khảo sát vòng van 3 lá của 15 người bình thường và 16 người có hở van 3 lá cơ năng [22] Hình ảnh vòng van được ghi trong 7 chu kỳ tim liên tiếp đồng nhịp với điện tim Một mặt phẳng tham chiếu được xác định bằng phương pháp phân tích hồi qui bình phương nhỏ nhất (least-squares regression analysis), sau đó các tác giả đo khoảng cách từ 8 điểm khác nhau trên vòng van đến mặt phẳng này Khảo sát bằng siêu âm 3D cho thấy vòng van 3 lá của người bình thường không nằm trên một mặt phẳng, điểm gần mỏm nhất nằm ở phần sau-vách và điểm xa mỏm nhất nằm ở phần trước-vách Vòng van 3 lá của người bình thường co

một cách đồng dạng trong thì tâm thu Ở người hở van 3 lá cơ năng có sự biến dạng vòng van 3 lá : Vòng van trở nên phẳng hơn và kích thước vách – bên tăng khiến cho vòng van có dạng gần hình tròn hơn Trong thì tâm thu tỉ lệ co theo chiều vách – bên và trước-vách – sau-bên của người hở van 3 lá cơ năng thấp hơn có ý nghĩa so với người bình thường

Nghiên cứu công bố cùng năm của Ton-Nu và cộng sự thuộc bệnh viện đa khoa Massachusetts đã bổ sung thêm thông tin về hình dạng vòng van 3 lá trên không gian 3 chiều Các tác giả này cũng dùng hệ thống siêu âm 3D của máy Sonos 7500 khảo sát 35 người hở van 3 lá cơ năng và 40 người có chức năng van 3 lá bình thường [62] Kết quả cũng cho thấy vòng van 3 lá của người có chức năng van bình thường không nằm trên một mặt phẳng, khoảng cách giữa điểm cao nhất và điểm thấp nhất là 7,23 ± 1,05 mm Ở người hở van 3 lá cơ năng, vòng van dãn ra và trở nên phẳng hơn, tỉ lệ kích thước vách – bên /kích thước trước – sau giảm khiến cho vòng van trở nên tròn hơn Mới đây một nhóm nghiên cứu người Hàn Quốc dùng siêu âm 3D khảo sát van 3 lá của 54 người hở van 3 lá cơ năng từ nhẹ đến nặng để tìm các yếu tố xác định mức độ nặng của hở van [48] Kết quả cho thấy có 3 yếu tố xác định mức độ hở van 3 lá là góc α tạo thành bởi lá vách với mặt phẳng van, kích thước vách – bên và áp lực động mạch phổi tâm thu Nghiên cứu này giúp hiểu sâu hơn cơ chế hở van 3 lá cơ năng và chứng tỏ tầm quan trọng của sự hạn chế đóng lá vách (làm tăng góc α) trong bệnh sinh hở van 3 lá

Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Đại học Alabama đã so sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm 3D với siêu âm 2D ở 29 bệnh nhân có những bệnh lý khác nhau của van 3 lá [52] Các tác giả nhận thấy so với siêu âm 2D, siêu âm 3D có ưu điểm là cho phép quan sát trực diện cả 3 lá van từ bờ đến phần bám vào vòng van (kể cả lá sau là lá rất khó khảo sát với siêu âm 2D) và cả các cấu trúc dưới van, nhờ vậy có thể đánh giá chính xác hơn diện tích lỗ van trong hẹp van 3 lá và u tim, nhận diện được sự mất mô lá van, khiếm khuyết lá van và không áp kín của các lá van trong thì tâm thu trong bệnh Ebstein và bệnh tim hậu thấp, thấy rõ hơn vùng sa lá van, vị trí đứt dây chằng và đứt cơ trụ trong sa van 3 lá Ngoài ra, siêu âm 3D cũng cho phép thấy rõ hình dạng và đo chính xác kích thước vena contracta của dòng hở van 3 lá, từ đó định lượng đúng mức độ hở van

1.6.4 Thông tim : Trước đây chụp buồng thất phải cản quang là một phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức độ hở van 3 lá Người ta luồn một ca-tê-te vào thất phải, bơm chất cản quang và chụp ở tư thế chếch trước phải Trong hở van 3 lá nặng có thể thấy chất cản quang đậm đặc trong nhĩ phải và dãn nhĩ phải Một thời gian sau vẫn có thể thấy chất cản quang qua lại van 3 lá

Hiện nay phương pháp này hầu như không được dùng vì :

- Siêu âm Doppler đã cung cấp đủ thông tin cần thiết cho chẩn đoán và đánh giá độ nặng

- Sự hiện diện của ca-tê-te nằm vắt ngang qua van 3 lá và sự xuất hiện ngoại tâm thu thất khi bơm thuốc cản quang có thể gây ra hở van 3 lá giả tạo [13], [71]

1.7 Điều trị hở van 3 lá :

1.7.1 Điều trị nội khoa :

Điều trị nội khoa rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân có suy tim Các biện pháp bao gồm hạn chế muối ăn, dùng digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu khi có biểu hiện sung huyết hệ thống Đôi khi phải dùng liều lợi tiểu cao (furosemide đến 160 mg/ngày, có thể phối hợp spironolactone) để kiểm soát sung huyết hệ thống [7] Điều trị nội khoa còn bao gồm điều trị bệnh gốc, ví dụ kháng sinh trị liệu trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

1.7.2 Điều trị ngoại khoa :

1.7.2.1 Sửa van 3 lá : Sửa van 3 lá được chỉ định khi có hở van 3 lá từ vừa đến nặng Sửa van 3 lá ít khi được thực hiện một cách đơn độc mà chủ yếu được thực hiện trong quá trình phẫu thuật điều trị bệnh van tim trái (van 2 lá, van động mạch chủ) Có 2 phương pháp sửa van 3 lá được dùng phổ biến là phương pháp tạo hình vòng van của De Vega và phương pháp đặt vòng van nhân tạo cứng của Carpentier [56]

Trong phương pháp De Vega người phẫu thuật viên đặt 2 đường khâu song song dọc theo chỗ nối giữa vòng van 3 lá và thành tự do thất phải, đi từ mép trước-vách đến mép sau-vách Khi siết chỉ khâu, phần trước và sau của vòng van 3 lá sẽ được thu ngắn lại tạo điều kiện cho các lá van áp sát tốt hơn trong thì tâm thu (hình 1.6)

Trong phương pháp Carpentier, người phẫu thuật viên đặt một vòng van nhân tạo cứng để thu nhỏ và cố định vòng van 3 lá (hình 1.7) Khác với vòng van nhân tạo cứng dùng cho van 2 lá, vòng van nhân tạo cứng dùng cho van 3 lá không liên tục mà có một khoảng hở

Khi khâu vòng van nhân tạo vào, người phẫu thuật viên để khoảng hở này xoay về phía trong (chỗ bám của lá vách) để tránh đụng chạm đến đường dẫn truyền nhĩ thất

Hình 1.6 : Sửa van 3 lá theo phương pháp De Vega Nguồn:

“Management of tricuspid valve regurgitation, Heart, 93 (2), pp 271-

276, 2007” [7]

Hình 1.7 : Vòng van nhân tạo cứng của Carpentier với khoảng hở xoay về phía trong Nguồn: “Management of tricuspid valve regurgitation,

Heart, 93 (2), pp 271- 276, 2007” [7]

Một số tác giả như Duran và Cosgrove không dùng vòng van nhân tạo cứng như Carpentier mà dùng vòng van nhân tạo mềm Theo các tác giả này, vòng van nhân tạo mềm cho phép vòng van 3 lá và thất phải duy trì được các cử động sinh lý [18], [23], [39] Ngoài các phương pháp chính kể trên, một số ít phẫu thuật viên còn khâu một dải màng ngoài tim lên vòng van 3 lá để cố định vòng van

Tổng kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van 3 lá có đặt vòng van nhân tạo cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về dài hạn : Tỉ lệ không bị hở van 3 lá từ vừa đến nặng sau 6 năm khoảng 85% [56] Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Văn Hùng Dũng đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả trung hạn của điều trị phẫu thuật bệnh ba van tim phối hợp [1] Trong nghiên cứu này 221 bệnh nhân bị tổn thương cả 3 van tim là van động mạch chủ, van 2 lá và van 3 lá (97,7% do thấp tim và 2,3% do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) được phẫu thuật sửa hoặc thay van động mạch chủ và van 2 lá kèm sửa van 3 lá với vòng van nhân tạo Carpentier Có 195 bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim trung bình 64 ± 8,5 tháng (15 – 120 tháng) sau mổ Kết quả siêu âm tim cho thấy ở lần tái khám gần nhất có 144 bệnh nhân (74%) không có hở van 3 lá hoặc hở van nhẹ, 45 bệnh nhân (23%) có hở van 3 lá mức độ vừa và chỉ có 6 bệnh nhân (3%) bị hở van 3 lá nặng

Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên

790 bệnh nhân hở van 3 lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [40] Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt

vòng van nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van 3 lá sau mổ được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp

De Vega hoặc khâu dải màng ngoài tim mức độ hở van 3 lá sau mổ tăng dần theo thời gian Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dùng các phương pháp De Vega và khâu dải màng ngoài tim cho những bệnh nhân hở van 3 lá vừa-nặng [40] Gần đây hơn một nhóm tác giả ở Canada theo dõi 702 người được sửa van 3 lá trong thời gian 5,9 ± 4,9 năm [61] 702 người này gồm 493 người được sửa van theo phương pháp De Vega và 209 người được đặt vòng van nhân tạo (vòng van Carpentier : 114, vòng van Duran : 52, vòng van Cosgrove : 43) Các tác giả nhận thấy những người được đặt vòng van nhân tạo có

tỉ lệ sống sót theo thời gian cao hơn có ý nghĩa so với những người được sửa van theo phương pháp De Vega Phân tích đa biến cũng cho thấy sửa van 3 lá có đặt vòng van nhân tạo là một yếu tố dự báo độc lập sống sót cao hơn về dài hạn (tỉ suất nguy cơ = 0,7 ; p = 0,03)

Như đã đề cập trong phần 1.6.3.3, gần đây nhiều nghiên cứu bằng siêu âm 3D đã chứng minh vòng van 3 lá không phẳng trong không gian 3 chiều Một số tác giả vận dụng điều này để thiết kế kiểu vòng van nhân tạo mới mô phỏng hình dạng vòng van 3 lá bình thường trong không gian 3 chiều Filsoufi và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật sửa van 3 lá với vòng van nhân tạo kiểu mới này (mang tên là vòng van nhân tạo Edwards MC3) trên 75 bệnh nhân hở van 3 lá cơ năng mức độ 3,1 ± 0,8/4 [20] Siêu âm tim kiểm tra trước khi xuất viện cho thấy hở van 3 lá giảm còn 0,3 ± 0,4/4 (p < 0,001 so với trước mổ)

45 bệnh nhân được theo dõi bằng siêu âm tim từ 4 đến 34 tháng sau mổ Kết quả siêu âm ở những người này cho thấy mức hở van 3 lá vẫn ổn định, không tăng so với khi xuất viện (0,3 ± 0,5/4) Nghiên cứu này cho thấy sửa van 3 lá với vòng van nhân tạo có hình dạng giống vòng van 3 lá bình thường trong không gian 3 chiều là một triển vọng hứa hẹn

1.7.2.2 Thay van 3 lá : Thay van 3 lá được chỉ định khi sửa van 3 lá thất bại (van 3 lá vẫn hở nặng sau sửa van) và khi van 3 lá bị hư hại nặng không thể sửa được (thường gặp trong những trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một số trường hợp bệnh van tim hậu thấp và hở van 3 lá bẩm sinh) Theo tổng kết của Shamin, trong số những bệnh nhân được thay van 2 lá có khoảng 20% được sửa van 3 lá đồng thời nhưng chỉ có khoảng 2% được thay van 3 lá đồng thời [56] Có thể thay van 3 lá bằng van sinh học hoặc van cơ học Trước đây người ta thường thay van 3 lá bằng van sinh học vì ngại biến chứng huyết khối tắc van khi dùng van cơ học Tuy nhiên kể từ khi xuất hiện van cơ học loại 2 nửa đĩa có tính năng huyết động ưu việt hơn so với van cơ học kiểu cũ, người ta bắt đầu dùng van cơ học nhiều hơn Van sinh học có ưu điểm là không bị huyết khối tắc van nhưng bù lại van sinh học bị thoái hóa cấu trúc theo thời gian [44] Hiện chưa có sự đồng thuận về vấn đề nên chọn van sinh học hay van cơ học Tại mỗi trung tâm bác sĩ phẫu thuật viên chọn loại van theo kinh nghiệm riêng, tuy nhiên có một khuynh hướng chung là chọn van sinh học cho bệnh nhân lớn tuổi

1.8 Hở van 3 lá nặng trước và sau phẫu thuật trong bệnh van 2 lá hậu thấp :

1.8.1 Tần suất và cơ chế hở van 3 lá trong bệnh van 2 lá hậu thấp : Trước đây việc chẩn đoán hở van 3 lá chủ yếu dựa vào lâm sàng (tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi do tăng áp động mạch phổi, âm thổi toàn tâm thu cạnh xương ức hoặc dưới mũi kiếm xương ức tăng thì hít vào, dấu nảy vùng cạnh ức phải và các triệu chứng suy tim phải như gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân) Nếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng thì chỉ phát hiện được các trường hợp hở van 3 lá nặng [25] Gần đây, với sự phát triển của siêu âm tim kèm Doppler màu, độ nhạy trong chẩn đoán hở van 3 lá tăng đáng kể Theo báo cáo của Duran năm 1994, có từ 30% đến 50% người bệnh van 2 lá hậu thấp nói chung bị hở van 3 lá, riêng ở những người hở van 2 lá hoặc hẹp van 2 lá nặng tần suất này còn cao hơn [17]

Một số ít bệnh nhân bị hở van 3 lá thực thể do tổn thương hậu thấp của van 3 lá, tuy nhiên trong đa số các trường hợp hở van 3 lá có tính chất cơ năng, là hậu quả của tăng áp động mạch phổi do tổn thương van 2 lá Tăng áp động mạch phổi gây tăng hậu tải thất phải, về lâu dài dẫn đến dãn thất phải Trong hầu hết các trường hợp, các lá van 3 lá và dây chằng có cấu trúc bên ngoài bình thường [21]

1.8.2 Tiến triển của hở van 3 lá cơ năng nặng sau phẫu thuật van 2 lá : Trong buổi ban đầu của phẫu thuật tim, nhiều bác sĩ tim mạch và phẫu thuật viên tim cho rằng không cần đụng đến van 3 lá khi phẫu thuật van 2 lá nếu bệnh nhân bị hở van 3 lá cơ năng, ngay cả khi hở van 3 lá nặng Lý do được đưa ra là sau phẫu thuật van 2 lá áp lực

động mạch phổi sẽ giảm, do đó mức độ hở van 3 lá cũng sẽ giảm Tuy nhiên sau đó đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hở van 3 lá cơ năng nặng thường không giảm sau phẫu thuật van 2 lá, nhất là khi vòng van

3 lá đã bị dãn nhiều [21]

Boyaci và cộng sự theo dõi những bệnh nhân hở van 3 lá cơ năng không được sửa van 3 lá khi phẫu thuật thay van 2 lá trong thời gian trung bình 8,1 năm Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả này cho thấy những bệnh nhân hở van 3 lá nặng có tỉ lệ suy tim NYHA III-IV và tỉ lệ tái nhập viện sau mổ cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân hở van 3 lá nhẹ-vừa [10] Mới đây, một nhóm tác giả thuộc Đại học Ulsan (Seoul, Hàn Quốc) đã công bố một nghiên cứu trên 92 người bệnh hẹp van 2 lá khít kèm hở van 3 lá cơ năng nặng, trong đó 48 người được nong van 2 lá qua da (không đụng đến van 3 lá) và 44 người được mổ tim hở để thay van 2 lá kèm sửa van 3 lá, thời gian theo dõi sau nong van hoặc mổ là 57 ± 35 tháng [59] Các tác giả nhận thấy hở van 3 lá giảm xuống mức nhẹ hoặc không còn ở 98% bệnh nhân nhóm thay van 2 lá kèm sửa van 3 lá và 46% bệnh nhân nhóm nong van 2 lá qua da (khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001) Ngoài ra, tỉ lệ còn sống không bị mổ lại hoặc can thiệp lại hoặc phải nhập viện vì suy tim tăng nặng sau 7 năm của nhóm thay van 2 lá kèm sửa van 3 lá cao hơn

so với nhóm nong van 2 lá (95 ± 3% so với 77 ± 8%)

Hai nghiên cứu vừa kể chứng tỏ hở van 3 lá nặng dù là cơ năng cũng ít khi tự giảm xuống mức nhẹ sau phẫu thuật van 2 lá đơn thuần và một khi không tự giảm thì sẽ có ảnh hưởng đáng kể đến dự hậu sau mổ

Theo Antunes và Barlow, trong hở van 3 lá nặng của người bệnh van tim hậu thấp thường có hiện tượng dãn bệnh lý của vòng van 3 lá (tương tự như tổn thương hậu thấp của vòng van 2 lá) Hai tác giả này cho rằng không nên dùng từ hở van 3 lá “cơ năng” để chỉ những trường hợp này [7] Sự dãn vòng van 3 lá này không giảm sau phẫu thuật van 2 lá mà ở một số bệnh nhân có khuynh hướng tăng dần theo thời gian khiến cho hở van 3 lá có thể giảm trong thời gian đầu sau mổ (dưới tác dụng của điều trị bằng lợi tiểu) nhưng sau đó sẽ tăng nặng trở lại [7]

Trong hướng dẫn chăm sóc người bệnh van tim năm 2006, các chuyên gia của Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ đã khuyến cáo nên sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá nếu người bệnh van 2 lá có hở van 3 lá nặng trước mổ (khuyến cáo loại I) hoặc nếu người bệnh van 2 lá có hở van 3 lá không nặng nhưng có tăng áp động mạch phổi nặng hoặc dãn vòng van 3 lá (khuyến cáo loại IIb) [9]

1.8.3 Hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá : Tần suất và nguyên nhân :

Sự xuất hiện trễ của hở van 3 lá nặng kèm theo các triệu chứng suy tim phải là một nguyên nhân quan trọng của tăng tử vong và tật bệnh sau phẫu thuật van 2 lá Kể từ khi siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn đoán hở van 3 lá, số báo cáo về hở van 3 lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá ngày càng nhiều Một trong những nghiên cứu qui mô đầu tiên về hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá là của Porter và cộng sự thuộc trung tâm y khoa Rabin

(Israel) Các tác giả theo dõi 65 người bệnh van 2 lá hậu thấp được mổ thay van 2 lá không kèm theo sửa van 3 lá (gồm 39 nam và 26 nữ, 44 người hẹp 2 lá đơn thuần hoặc chủ yếu và 21 người hở 2 lá đơn thuần hoặc chủ yếu) trong thời gian từ 1 đến 30 năm (trung bình 11,3 ± 8 năm) với siêu âm tim Doppler màu Có 44 bệnh nhân (67%) bị hở van

3 lá đáng kể, trong đó 16 người bị hở van 3 lá vừa và 28 người (43%)

bị hở van 3 lá nặng [51] Trong một nghiên cứu khác cũng ở người bệnh van 2 lá hậu thấp được phẫu thuật van 2 lá (gồm 121 người thay van và 87 người sửa van) được theo dõi trung bình 13 ± 6 năm, Izumi ghi nhận tần suất hở van 3 lá nặng đơn thuần là 14% (hở van 3 lá nặng đơn thuần được định nghĩa dựa trên lâm sàng là tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và dựa trên siêu âm tim là hở van 3 lá 4/4, bệnh nhân không có hẹp hay hở van 2 lá tồn lưu đáng kể, không có suy tim trái, không có tăng áp động mạch phổi và không có tổn thương van 3 lá hậu thấp) [31] Matsuyama và cộng sự thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên

174 bệnh nhân được mổ sửa hoặc thay van 2 lá không kèm theo sửa van 3 lá 128 bệnh nhân (74%) có hở van 3 lá nhẹ và 46 bệnh nhân có hở van 3 lá vừa Sau thời gian theo dõi trung bình 8,2 năm (1 – 14,5 năm) các tác giả này ghi nhận có 28 bệnh nhân (16%) có hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau mổ [38] Các bệnh nhân trong nghiên cứu này

bị tổn thương van 2 lá do nhiều nguyên nhân khác nhau, tổn thương van 2 lá hậu thấp chỉ chiếm tỉ lệ 55%

Hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá không chỉ gặp trong bệnh van tim hậu thấp Chan và cộng sự theo dõi 352 người được thay van 2 lá không kèm sửa van 3 lá (van 2 lá bị tổn thương do nhiều

nguyên nhân khác nhau, có 34% bệnh nhân được mổ bắc cầu nối động mạch vành kèm theo) Sau thời gian 5,7 ± 3,9 năm, các tác giả ghi nhận có 36% bệnh nhân bị hở van 3 lá tăng nặng sau mổ [12] Một nghiên cứu của Matsunaga và Duran trên 124 bệnh nhân hở van 2 lá

do thiếu máu cục bộ được mổ bắc cầu nối động mạch vành kết hợp sửa van 2 lá cho thấy tỉ lệ hở van 3 lá từ vừa đến nặng tăng dần sau mổ :

Tỉ lệ này là 25% trong vòng 1 năm đầu, 53% trong khoảng thời gian

1-3 năm và 74% sau > 1-3 năm [1-37] So với những bệnh nhân hở van 1-3 lá nhẹ sau mổ, những bệnh nhân hở van 3 lá từ vừa đến nặng có kích thước vòng van 3 lá trước mổ lẫn sau mổ đo bằng siêu âm tim lớn hơn có ý nghĩa

Theo Groves, hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau (xem bảng 1.2) [27]

Một trong những nguyên nhân hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá là tổn thương van 3 lá do thấp tim Henein và cộng sự khảo sát van 3 lá của 15 bệnh nhân hở van 3 lá nặng sau phẫu thuật van 2 lá bằng siêu âm tim qua thực quản với tái dựng hình ảnh 3 chiều [30] Kết quả cho thấy bệnh nhân có những sang thương gợi ý sang thương hậu thấp như hạn chế cử động lá van (10 người), co rút và dày lá van (5 người) và hẹp van 3 lá kết hợp (2 người) Khi mổ lại để sửa hoặc thay van 3 lá cho 56 bệnh nhân bị hở van 3 lá từ vừa đến nặng xuất hiện trễ sau thay van 2 lá, Xiao & CS cũng ghi nhận có 6 trường hợp (10,7%) có sang thương thấp tim trên van 3 lá (mặc dù ở lần mổ đầu khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ lẫn khảo sát trực tiếp khi mổ đều không thấy tổn thương thấp tim của van 3 lá) [67]

Bảng 1.2: Các nguyên nhân của hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá [27]

- Tổn thương van 3 lá do thấp tim tiến triển hoặc tái phát

- Bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để hoặc mới xuất hiện sau mổ (hở hoặc hẹp van 2 lá tái phát, rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo)

- Tăng áp động mạch phổi tồn lưu sau mổ

- Tổn thương thất phải do thiếu máu cục bộ chu phẫu

- Không đánh giá đúng mức độ dãn vòng van 3 lá và hở van 3 lá khi chỉ định phẫu thuật van 2 lá

Một nguyên nhân nữa của hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá là bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để (ví dụ hẹp hoặc hở van 2 lá tồn lưu nhiều) hoặc mới xuất hiện sau mổ (ví dụ hẹp hoặc hở van 2 lá tái phát do thấp tim hay rối loạn hoạt động van 2 lá nhân tạo)

Hở van 3 lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van 2 lá còn có thể do tăng áp động mạch phổi tồn lưu sau mổ (do tổn thương không hồi phục của các tiểu động mạch phổi) hoặc tổn thương thất phải do thiếu máu cục bộ chu phẫu khiến cho thất phải dãn tiến triển sau mổ [27]

Tuy nhiên trong đa số các trường hợp hở van 3 lá mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá là do trước mổ thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ hở van 3 lá và dãn vòng van 3 lá nên không sửa van 3 lá kèm theo khi sửa hoặc thay van 2 lá Trong thực tế, mức độ hở van 3 lá thường được đánh giá bằng siêu âm tim Nếu không đặt ra một tiêu chuẩn chẩn đoán hở van 3 lá bằng siêu âm tim thật chặt chẽ và dựa

vào đó để chỉ định sửa van 3 lá kèm theo khi phẫu thuật van 2 lá thì người thầy thuốc có thể bỏ sót một số trường hợp hở van 3 lá nặng lẽ

ra cần được sửa van Ngoài ra, như đã nêu trong phần 1.8.2, ở nhiều bệnh nhân sự dãn vòng van 3 lá có khuynh hướng tiến triển theo thời gian khiến cho mức độ hở van 3 lá có thể không đáng kể trong thời gian đầu sau mổ nhưng về sau lại tăng dần Do vậy cả Frater và Dreyfus đều khuyến khích việc mở nhĩ phải để thám sát van 3 lá khi phẫu thuật van 2 lá và tiến hành sửa van 3 lá nếu như bệnh nhân đã có một lần siêu âm tim trước mổ thấy hở van 3 lá nặng hoặc bệnh nhân có dãn vòng van 3 lá [16], [21] Dreyfus lấy mốc đường kính vòng van

3 lá (đo từ mép trước-vách đến mép trước-sau) ≥ 70 mm để chỉ định sửa van 3 lá Dreyfus và cộng sự so sánh 2 nhóm bệnh nhân cùng được sửa van 2 lá, một nhóm được sửa van 3 lá kèm theo dựa trên chỉ định này bất kể mức độ hở van trước mổ là bao nhiêu và một nhóm không được sửa van 3 lá kèm theo Kết quả nghiên cứu cho thấy sau thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm, nhóm được sửa van 3 lá kèm theo có tỉ lệ hở van 3 lá tăng nặng sau mổ là 2%, trong khi nhóm không được sửa van 3 lá có tỉ lệ hở van tăng nặng sau mổ lên đến 48% (p < 0,001) [16] Nghiên cứu của Dreyfus và cộng sự đã chứng minh tầm quan trọng của dãn vòng van 3 lá trong bệnh sinh hở van 3 lá mới xuất hiện sau mổ cũng như hiệu quả của việc sửa van 3 lá dự phòng

Trước Dreyfus, Tager và cộng sự đã ghi nhận lợi ích của việc sửa van 3 lá dự phòng (bất kể mức hở van) nếu có dãn vòng van 3 lá khi phẫu thuật van 2 lá Theo báo cáo của các tác giả này, nếu vòng van 3 lá ≥ 30 mm (đo bằng siêu âm tim ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm vào