phác đồ và quy trình điều trị pltmc

Hiệu quả PLTMC bằng ARV Các phác đồ phối hợp thường có tác dụng hơn những phác đồ chỉ có một loại thuốc ARV  Thời gian sử dụng càng dài thì hiệu quả càng cao nhưng không dùng trong 3 t

PHÁC ĐỒ VÀ QUY TRÌNH

ĐIỀU TRỊ PLTMC

Nội dung

• Một số phác đồ PLTMC đã được nghiên cứu và

Quá trinh mang thai

64 không nhiễm

4 36 nhiễm

17

Nghiên cứu thuần tập trên 100 trẻ

(Không can thiệp)

1

Con số thật 25-40%

Cho con bú

Nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con

o Thời điểm LTMC (trong số trẻ nhiễm HIV từ mẹ)

• Trong thời kỳ mang thai 25%

• Trong lúc chuyển dạ và đẻ 50%

• Sau đẻ, qua sữa mẹ 25%

o Nguy cơ LTMC (nếu không can thiệp)

• Không cho con bú 15-30%

• Cho con bú 20-45%

o Các yếu tố ảnh hưởng đến LTMC

• Giai đoạn bệnh của mẹ

• Nồng độ virus trong máu vào thời điểm chuyển dạ và đẻ

• Các yếu tố sản khoa: thời gian vỡ ối, các bệnh đường sinh

dục có loét, các can thiệp gây thương tích lúc sinh, v.v

Một số phác đồ PLTMC đã nghiên cứu

– AZT từ 14 tuần thai, AZT TM trong lúc đẻ

– Trẻ uống AZT cho tới 6 tuần tuổi, không bú mẹ – Tỷ lệ LTMC là 8,3% so với 25,5% ở nhóm

không can thiệp

– AZT từ 36 tuần thai cho đến lúc đẻ

– Con không được dự phòng sau khi sinh và vẫn

bú mẹ

– Tỷ lệ LTMC là 22,5% so với 30,6% ở nhóm

không can thiệp

Một số phác đồ PLTMC đã nghiên cứu

– AZT + 3TC từ 36 tuần thai, so với chỉ dùng trong

khi chuyển dạ đẻ và 1 tuần sau đẻ

– Trẻ uống AZT + 3TC trong 1 tuần và vẫn được

bú mẹ

– Tỷ lệ LTMC ở thời điểm 6 tuần tuổi là 5,7%;

Nhóm chỉ có mẹ dùng AZT + 3TC trong và sau đẻ: 8,9%;

Nhóm chỉ có mẹ dùng AZT + 3TC trong lúc đẻ: 14,2%

Nhóm không được can thiệp: 15,3%

Một số phác đồ PLTMC đã nghiên cứu

 Phác đồ nevirapine

– NVP liều duy nhất lúc chuyển dạ cho mẹ

– NVP liều duy nhất cho con ≤ 72 giờ sau khi sinh; trẻ vẫn

bú mẹ – Tỷ lệ LTMC là 13,1% vào thời điểm 14-16 tuần tuổi so

với 25,1% trong nhóm chỉ dùng AZT cho trẻ trong 1 tuần sau khi sinh

– Mẹ dùng AZT từ 36 tuần thai + liều duy nhất NVP lúc

chuyển dạ – Con uống NVP liều duy nhất + AZT 1 tuần, trẻ bú mẹ

hoặc ăn thức ăn thay thế

– Tỷ lệ LTMC ở thời điểm 6 tuần tuổi là 6,5%

Hiệu quả PLTMC bằng ARV

 Các phác đồ phối hợp thường có tác dụng hơn

những phác đồ chỉ có một loại thuốc ARV

 Thời gian sử dụng càng dài thì hiệu quả càng cao

(nhưng không dùng trong 3 tháng đầu)

 Những phác đồ đơn giản/ ngắn hạn vẫn có tác dụng

ý nghĩa ở những nơi điều kiện tiếp cận thuốc ARV còn hạn chế hoặc khi người mẹ đến khám thai hoặc được xác định nhiễm HIV muộn

 Những nơi có điều kiện, nên áp dụng những phác

đồ kết hợp, hiệu quả cao

Tính an toàn của các thuốc ARV

– Có thể gây thiếu máu ở trẻ sinh ra từ những người mẹ được

dự phòng AZT và trẻ được dự phòng bằng AZT; thiếu máu

tỷ lệ thuận với thời gian dùng AZT nhưng thường nhẹ và nhanh chóng cải thiện sau khi ngừng điều trị

Tính an toàn của các thuốc ARV

 3TC

– Có thể gây buồn nôn, đau đầu, đau cơ và mất ngủ

– Tình trạng thiếu máu ở trẻ được dự phòng LTMC thường nặng hơn khi điều trị đồng thời AZT và 3TC

 Phối hợp các thuốc NRTI (AZT, 3TC hoặc các NRTI khác), điều trị kéo dài

– Có thể gây toan lactic, thoái hóa mỡ gan, viêm tụy Toan lactic nặng thường xuất hiện khi người phụ nữ mang thai điều trị phối hợp ddI + d4T.

 TDF có thể gây rối lọan phát triển xương ở thai nhi

và ở trẻ nhỏ

Tính an toàn của các thuốc ARV

 Các thuốc PI: sử dụng kéo dài có thể gây loạn dưỡng

mỡ, tăng đường máu

Kháng ARV là vấn đề tiềm tàng đối với tất cả những phụ nữ được PLTMC ngắn ngày bằng các thuốc ARV

và của những trẻ nhiễm HIV mặc dù đã được dự phòng

– Điều trị dự phòng LTMC bằng AZT ít khi gây kháng thuốc

và không ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị ARV trong

tương lai

 Kháng 3TC

– Có thể xuất hiện sớm, ngay cả khi 3TC được cho đồng thời với AZT

– Nguy cơ kháng tỷ lệ với thời gian sử dụng thuốc, xuất hiện

ở 20% số phụ nữ dùng thuốc từ 1 đến 2 tháng, tăng lên đến 50% khi dự phòng 3TC trên 2 tháng

– Kháng NVP ở phụ nữ và trẻ sau dự phòng LTMC có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn và hiệu quả của các phác đồ

Sử dụng ARV cho PNMT

Mục đích sử dụng ARV cho PNMT :

làm giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con.

ARV do tình trạng sức khỏe của bản thân người mẹ; đồng thời có tác dụng PLTMC

Các phác đồ PLTMC

– Làm giảm tải lượng virus ở người mẹ

– Làm giảm sự phơi nhiễm của trẻ với virus

 Áp dụng cho người phụ nữ chưa có chỉ định điều trị hoặc chưa được điều trị ARV

 Phù hợp với thời điểm đến chăm sóc thai và thời gian được xác định nhiễm HIV

 Bao gồm ARV cho mẹ và cho con

Phác đồ AZT + NVP

 Chỉ định: Mẹ đến khám thai và được xác định nhiễm HIV trước khi chuyển dạ

 Phác đồ:

thai thứ 28 cho đến khi chuyển dạ.

+ một liều NVP 200mg

liều duy nhất 6mg (0,6ml) nếu trẻ > 2kg và 2mg/kg nếu trẻ

2

≤ 2

sinh trong một tuần

Phác đồ AZT + NVP

Lợi ích

 Nguy cơ lây nhiễm:

hơn và cho con bú mẹ

 Chi phí - hiệu quả

 Giảm thiểu tác dụng phụ

Nhược diểm

 Nguy cơ kháng thuốc nhóm NNRTI

Phác đồ AZT + NVP

 Cấp phát thuốc ARV trong PLTMC:

– Hai tuần đầu: hàng tuần cấp phát thuốc

cùng với tư vấn và đánh giá tuân thủ điều trị;

– Từ tuần thứ ba: cấp phát thuốc kháng HIV

hàng tháng cùng với lịch hẹn tái khám

Phác đồ NVP

 Chỉ định: Mẹ đến khám/được xác định HIV(+) ngay trước lúc chuyển dạ

 Phác đồ:

– Mẹ uống một liều NVP 200mg khi bắt đầu chuyển dạ hoặc

4 giờ trước khi mổ lấy thai

NVP

 Lưu ý:

– Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ/mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau.

– Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả, hoặc sắp đến thời điểm sinh (dưới 1 giờ).

– Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ

uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh và kéo dài thời gian sử dụng AZT

Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai

 Những phụ nữ có thai có đủ tiêu chuẩn cần được điều trị ARV; chú ý:

– Người phụ nữ chưa được điều trị ARV trước đó:

Không bắt đầu điều trị ARV trong 12 tuần đầu của thai kỳ Nếu tình trạng của người mẹ nặng, có thể bắt đầu các thuốc ARV sớm hơn

– Người phụ nữ đang được điều trị ARV và mang

thai: cần tiếp tục các thuốc ARV; tránh sử dụng

EFV Tuy nhiên cần được tư vấn về nguy cơ

Tuân thủ điều trị

Người phụ nữ có thai được điều trị/dự phòng ARV phải được tư vấn về những vấn đề sau:

– Nhiễm HIV, nguy cơ đối với sức khỏe người mẹ và nguy

cơ lây truyền cho con

– Lợi ích của điều trị ARV

– Nguy cơ thất bại điều trị/dự phòng và sự xuất hiện của

virus kháng thuốc nếu người bệnh không uống thuốc đầy đủ.

– Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: uống đủ số lượng thuốc

theo đúng thời gian chỉ định

– Thăm khám thai và lĩnh thuốc định kỳ

– Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí.

–

Tuân thủ điều trị

Mỗi khi người phụ nữ có thai nhiễm HIV đến khám thai

và lĩnh thuốc định kỳ, cần đánh giá sự tuân thủ điều trị ARV:

– Kiểm tra lại về những thuốc người bệnh được chỉ

định dùng và cách dùng

– Hỏi về thời gian và cách người bệnh dùng thuốc

trong thực tế, số lần người bệnh bỏ hoặc quên

uống thuốc

– Đếm số thuốc còn lại

– Xác định những nguyên nhân khiến người bệnh

không tuân thủ tốt Tư vấn lại một cách cẩn thận

để bảo đảm sự tuân thủ điều trị

Độc tính và tương tác của các thuốc ARV

 AZT:

– Gây đau đầu, buồn nôn, thiếu máu, hạ bạch cầu

– Đau đầu: điều trị bằng paracetamol

– Buồn nôn: cho uống thuốc khi ăn

– Xét nghiệm máu (Hgb và bạch cầu) nếu bệnh nhân

có biểu hiện thiếu máu Ngừng điều trị và thay bằng thuốc khác nếu bệnh nhân bị thiếu máu nặng

Độc tính và tương tác của các thuốc ARV

– NVP liều đơn nói chung không gây tác dụng phụ;

– Gây phát ban; thường xuất hiện trong những ngày

đầu điều trị Nếu phát ban nhẹ, có thể tiếp tục điều trị Ngừng điều trị nếu phát ban nặng

– Gây viêm gan nếu dùng điều trị dài ngày Ngừng

điều trị nếu viêm gan có biểu hiện triệu chứng hoặc men gan tăng > 5 lần bình thường

– NVP tương tác với ketoconazole (tăng nồng độ

NVP, giảm nồng độ ketoconazole) và rifamycin (giảm nồng độ NVP)

Quản lý phụ nữ nhiễm HIV và trẻ

phơi nhiễm HIV sau đẻ

Mục đích của quản lý sau sinh:

– Tiếp tục làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ

sang con

– Bảo đảm chăm sóc tiếp tục cho người mẹ nhiễm

HIV và trẻ

Quản lý phụ nữ nhiễm HIV và trẻ

phơi nhiễm HIV sau đẻ

 Người phụ nữ đang điều trị ARV do tình trạng sức khỏe của bản thân: tiếp tục các thuốc đã cho, chuyển trở lại cơ sở điều trị HIV để theo dõi và chăm sóc

tiếp

 Người phụ nữ chưa có chỉ định điều trị ARV, chỉ

dùng thuốc với mục đích PLTMC: ngừng thuốc sau khi sinh, chuyển đến cơ sở điều trị HIV để tiếp tục theo dõi và điều trị

 Người phụ nữ mới được xác định nhiễm HIV khi

sinh: chuyển đến cơ sở điều trị HIV để đánh giá và xem xét chỉ định điều trị

Quản lý phụ nữ nhiễm HIV và trẻ

phơi nhiễm HIV sau đẻ

 Trẻ sơ sinh: điều trị dự phòng các thuốc ARV theo

phác đồ chung, chuyển cơ sở điều trị HIV nhi khoa để theo dõi, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội và

chẩn đoán xác định nhiễm HIV

 Tư vấn cho người mẹ: 1) nuôi con bằng thức ăn thay thế hoàn toàn hoặc 2) nuôi con chỉ bằng sữa mẹ

 Tư vấn về sống khỏe mạnh: phòng tránh các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, các biện pháp ngừa thai, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, v.v

Tiếp nhận PNMT HIV(+)

PN HIV(+) phát hiện

có thai

Khám thai XN HIV(+)

Đánh giá tình trạng thai, tuổi thai

Tư vấn về nguy cơ LTMC và điều trị PLTMC:

Nếu lựa chọn phá thai: tiến hành thủ thuật nếu đủ điều kiện

Nếu lựa chọn sinh con: tiếp tục khám và quản lý thai

Điều trị ARV & PLTMC

Chuyển Cơ sở chăm sóc điều trị:

để đánh giá lâm sàng

Đ trị ARV Không đ trị ARV

Đang đ trị ARV Chưa đ trị ARV

tục 7t  6th, Đtrị dự phòng NTCH, XN

Con: phác đồ PLTMC chung, Khoa Sản cấp sữa đến 6 tuần, chuyển cơ

sở điều trị Nhi

Trân trọng cám ơn