phác đồ điều trị dự phòng lây truyền hiv từ mẹ sang con

Dự phòng LTMC bằng ARV Các phác đồ phối hợp các thuốc ARV th ờng có tác dụng hơn những phác đồ chỉ có một loại thuốc ARV  Những nơi có điều kiện, cần áp dụng những phác đồ phức hợp để

phác đồ điều trị dự

phòng lây truyền HIv từ

mẹ sang con

o C¸c thuèc ARV trong dù phßng LTMC vµ ®iÒu trÞ

cho phô n÷ cã thai

o Tu©n thñ ®iÒu trÞ

o T¸c dông phô vµ t ¬ng t¸c cña c¸c thuèc ARV

o Qu¶n lý phô n÷ nhiÔm HIV vµ trÎ sinh ra tõ nh÷ng

Nguy c¬ l©y truyÒn HIV tõ mÑ sang con

dôc cã loÐt, c¸c can thiÖp x©m nhËp lóc sinh, v.v

Các phác đồ Dự phòng LTMC đã đ ợc

nghiên cứu

 Phác đồ AZT dài ngày

– AZT từ 14 tuần thai, AZT TM trong lúc đẻ

– Trẻ uống AZT cho tới 6 tuần tuổi, không bú mẹ – Tỷ lệ LTMC là 8,3% so với 25,5% ở nhóm không

can thiệp

 Phác đồ AZT ngắn ngày

– AZT từ 36 tuần thai cho đến lúc đẻ

– Con không đ ợc dự phòng sau khi sinh và vẫn bú

mẹ

– Tỷ lệ LTMC là 22,5% so với 30,6% ở nhóm

không can thiệp

– Tỷ lệ LTMC ở thời điểm 6 tuần tuổi là 5,7%;

Nhóm chỉ có mẹ dùng AZT + 3TC trong và sau

đẻ: 8,9%;

Nhóm chỉ có mẹ dùng AZT + 3TC trong lúc đẻ: 14,2%

Nhóm không đ ợc can thiệp: 15,3%

Các phác đồ Dự phòng LTMC đã đ ợc

nghiên cứu

 Phác đồ nevirapine

bú mẹ

với 25,1% trong nhóm chỉ dùng AZT cho trẻ trong 1 tuần sau khi sinh

Các phác đồ Dự phòng LTMC đã đ ợc

nghiên cứu

 Phác đồ AZT + 3TC

– Mẹ dùng AZT + 3TC từ 32 tuần thai cho đến 3

ngày sau khi sinh + liều duy nhất NVP lúc chuyển dạ

– Trẻ uống một liều NVP + AZT 1 tuần, nuôi bằng

sữa mẹ hoặc thức ăn hỗn hợp

– Tỷ lệ LTMC ở thời điểm 6 tuần là 4,7%

 Phác đồ ba thuốc: tỷ lệ LTMC 0-2%

Dự phòng LTMC bằng ARV

 Các phác đồ phối hợp các thuốc ARV th ờng có tác

dụng hơn những phác đồ chỉ có một loại thuốc ARV

 Những nơi có điều kiện, cần áp dụng những phác đồ

phức hợp để giảm thiểu tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ

Tính an toàn của các thuốc ARV

 AZT

– An toàn cho phụ nữ có thai khi sử d ng với mục đích dự An toàn cho phụ nữ có thai khi sử d ng với mục đích dự ụ ụ phòng LTMC

AZT nếu ng ời phụ nữ mang thai có Hgb < 70g/L

phòng AZT và trẻ đ ợc dự phòng bằng AZT; thiếu máu tỷ lệ với thời gian dùng AZT nh ng nói chung th ờng nhẹ và nhanh chóng cải thiện sau khi ngừng điều trị

Tính an toàn của các thuốc ARV

 3TC

hơn khi điều trị đồng thời AZT và 3TC

 Phối hợp các thuốc NRTI (AZT, 3TC hoặc các NRTI khác), điều trị kéo dài

lactic nặng th ờng xuất hiện khi ng ời phụ nữ mang thai điều trị phối hợp ddI + d4T.

 TDF có thể gây rối lọan phát triển x ơng ở thai nhi và

ở trẻ nhỏ

TÝnh an toµn cña c¸c thuèc ARV

Sự kháng thuốc sau dự phòng LTMC

 Tính kháng thuốc của HIV có thể xuất hiện cùng với

điều trị hoặc dự phòng bằng các thuốc ARV

 Nguy cơ xuất hiện kháng thuốc cao hơn khi điều

trị/dự phòng bằng một hoặc hai thuốc ARV

Kháng ARV là vấn đề tiềm tàng của những ng ời phụ nữ đ ợc dự phòng LTMC ngắn ngày bằng các thuốc ARV và của những trẻ nhiễm HIV mặc dù đã đ ợc dự phòng

và không ảnh h ởng đến lựa chọn điều trị ARV trong t ơng lai

Sự kháng thuốc sau dự phòng LTMC

 Kháng NVP

tới hơn 3 tuần sau khi dùng thuốc

virus, số TCD4, subtype của virus (cao hơn ở subtype C và

D so với subtype A), số liều NVP ng ời phụ nữ đ ợc sử dụng trong thời gian chuyển dạ (lên tới 67% khi dự phòng 2 liều NVP)

sau dự phòng NVP liều đơn cho mẹ và liều đơn cho con

Kháng NVP ở con và mẹ có thể khác nhau

h ởng đến sự lựa chọn và hiệu quả của các phác đồ ARV có thuốc NNRTI (NVP hoặc EFV)

Các thuốc ARV trong dự phòng

LTMC và điều trị cho phụ nữ có thai

Mục đích điều trị ARV cho phụ nữ có thai:

–Điều trị dự phòng: sử dụng ngắn hạn các thuốc

ARV để làm giảm sự lây truyền HIV từ mẹ sang con

–Điều trị bệnh: sử dụng lâu dài các thuốc ARV do

tình trạng sức khỏe của bản thân ng ời mẹ và cũng

có tác dụng dự phòng LTMC

Điều trị dự phòng LTMC

 Mục tiêu dự phòng LTMC bằng ARV

–Làm giảm tải l ợng virus ở ng ời mẹ

–Làm giảm sự phơi nhiễm của trẻ với virus

 áp dụng cho ng ời phụ nữ ch a có chỉ định điều trị hoặc ch a tiếp cận đ ợc với điều trị ARV

 Phù hợp với thời điểm đến chăm sóc thai sản và thời gian đ ợc xác định nhiễm HIV

 Bao gồm dự phòng cho mẹ và dự phòng cho con

Điều trị dự phòng LTMC

Các phác đồ dự phòng LTMC của Bộ Y tế (H ớng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Nhiễm HIV/AIDS 2005)

 Phác đồ AZT + NVP

 Phác đồ NVP

 Phác đồ ba thuốc

Phác đồ AZT + NVP

 Chỉ định: Mẹ đến khám thai và đ ợc xác định nhiễm HIV tr ớc tuần 28-36

 Phác đồ:

–Tr ớc đẻ: Mẹ uống AZT 300mg x 2 lần một ngày từ tuần

thai thứ 28 cho đến khi chuyển dạ.

–Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ: Mẹ uống một liều AZT 600mg + một liều NVP 200mg

–Sau đẻ: con uống siro NVP trong vòng 48 giờ sau khi sinh, liều duy nhất 6mg (0,6ml) nếu trẻ > 2kg và 2mg/kg nếu trẻ

2 kg

≤ 2 kg

≤ cộng với siro AZT 2mg/kg/6 giờ một lần tính từ lúc sinh trong một tuần

Phác đồ AZT + NVP

L i ớch ợ

 Nguy c lõy nhi m:Nguy c lõy nhi m:ơơ ễễ

– ~ 2,0% n u khụng cho bỳ m~ 2,0% n u khụng cho bỳ mếế ẹẹ

– 4,7-6,8% khi th i gian dựng AZT ng n h n v 4,7-6,8% khi th i gian dựng AZT ng n h n v ờờ ắắ ơơ àà

 Kh n ng nhi m cao h n phỏc Kh n ng nhi m cao h n phỏc ả ăả ă ễễ ơơ đồđồ 3 th thu c 3 th thu cứứ ốố

 Nguy c khỏng thu c nhúm NNRTINguy c khỏng thu c nhúm NNRTIơơ ốố

Phác đồ NVP

 Chỉ định: Mẹ đến khám / đ ợc xác định HIV(+) ngay tr

ớc lúc chuyển dạ

 Phác đồ:

–Mẹ uống một liều NVP 200mg khi bắt đầu chuyển

dạ hoặc 4 giờ tr ớc khi mổ lấy thai

–Sau đẻ: con uống NVP và AZT nh trong phác đồ AZT + NVP

Phỏc đồ NVP

 L u ý:

–Cho điều trị dự phòng nếu ng ời mẹ ở thời điểm

chuyển dạ /mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau

–Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển

dạ giả, hoặc sắp đến thời điểm sinh (d ới 1 giờ)

–Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ

hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ tr ớc khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh và kéo dài thời gian sử dụng AZT cho con lên 4-6 tuần

Phác đồ ba thuốc(Hiện đang tạm ngừng)

Phỏc đồ 3 thuốc

–Tr ớc đẻ: Mẹ uống AZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r

hàng ngày cho đến lúc đẻ

Liều dùng: AZT 300 mg uống 2 lần/ngày

d4T 30mg cho ng ời mẹ nặng d ới 60 kg và 40

mg nếu mẹ

nặng > 60 kg, uống 2 lần/ngày 3TC 150 mg uống 2 lần/ngày Nelfinavir 1250mg uống 2 lần/ngày Saquinavir/ritonavir uống 1000 mg/100 mg 2 lần/ngày

–Sau đẻ: con uống NVP và AZT nh trong phác đồ AZT + NVP

Phác đồ ba thuốc (Hiện đang tạm ngừng)

– U ng nhi u viờn thu cU ng nhi u viờn thu cốố ềề ốố

– C ầ ầ n theo dừi k n theo dừi k ỹ ỹ

Chỉ định điều trị ARV cho ng ời lớn

Nếu có số TCD4:

Giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu

Giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3

Giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 200 tế bào/mm3Giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 200 tế bào/mm3≤≤

Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai

 Những phụ nữ có thai có đủ tiêu chuẩn cần đ ợc điều trị ARV; chú ý:

–Ng ời phụ nữ ch a đ ợc điều trị ARV tr ớc đó: Không

bắt đầu điều trị ARV trong 12 tuần đầu của thai kỳ

để giảm nguy cơ độc tính của thuốc với thai nhi Nếu tình trạng của ng ời mẹ nặng, có thể bắt đầu các thuốc ARV sớm hơn

–Ng ời phụ nữ đang đ ợc điều trị ARV và mang thai:

cần tiếp tục các thuốc ARV; tránh sử dụng EFV

Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai

tế bào/mm3 do có nguy cơ viêm gan nhiễm độc

 Những phụ nữ mang thai đ ợc điều trị ARV không cần

dự phòng lây truyền mẹ con độc lập Trẻ sinh ra từ những ng ời mẹ này cũng đ ợc dự phòng bằng phác đồ chung AZT + NVP

Tuân thủ điều trị

Ph n cụ ữ

Ph n cụ ữ ú thai điều trị/dự phòng ARV phải t vấn :

–Nhiễm HIV, nguy cơ sức khỏe ng ời mẹ và lây truyền

cho con

–Lợi ích của điều trị ARV

–Nguy cơ thất bại điều trị/dự phòng và sự xuất hiện của

virus kháng thuốc nếu không uống thuốc đầy đủ

–Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: uống đủ l ợng thuốc

theo đúng thời gian chỉ định

–Thăm khám thai và lĩnh thuốc định kỳ

–Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí.

–T ơng tác với các thuốc điều trị khác có thể xảy ra

–Hỏi về thời gian và cách ng ời bệnh dùng thuốc trong

thực tế, số lần ng ời bệnh bỏ hoặc quên uống thuốc

–Đếm số thuốc còn lại

–Xác định những nguyên nhân không tuân thủ tốt T

vấn lại cẩn thận để bảo đảm sự tuân thủ điều trị

Độc tính và t ơng tác của các thuốc ARV

Cung cấp thông tin tác dụng phụ của thuốc và yêu cầu

thông báo cho bác sỹ điều trị khi có các biểu hiện

-Nhiều tác dụng phụ của các thuốc ARV có biểu hiện

nhẹ, xảy ra chủ yếu 2 tuần đầu, chỉ cần điều trị hỗ trợ, giảm dần

- Các tác dụng phụ của các thuốc ARV theo dõi và đánh giá cả trên lâm sàng , cận lâm sàng, nếu cần thiết và

có thể thực hiện đ ợc

- Một số tác dụng phụ nghiêm trọng (toan lactic, viêm

tụy, rối loạn phân bổ mỡ, bệnh lý thần kinh ngoại vi,

v.v ) xảy ra khi điều trị một số thuốc ARV kéo dài

Cần hội chẩn với bác sỹ chuyên về HIV và ARV để

điều trị thích hợp cho bệnh nhân

§éc tÝnh vµ t ¬ng t¸c cña c¸c thuèc ARV

 AZT:

cÇu

bÖnh nh©n cã biÓu hiÖn thiÕu m¸u Ngõng

®iÒu trÞ vµ thay b»ng thuèc kh¸c nÕu bÖnh nh©n bÞ thiÕu m¸u nÆng.

Độc tính và t ơng tác của các thuốc ARV

NVP:

–NVP liều đơn nói chung không gây tác dụng phụ;

–Gây phát ban; th ờng xuất hiện trong những ngày đầu

điều trị Phát ban nhẹ, tiếp tục điều trị Ngừng điều trị nếu phát ban nặng

–Gây viêm gan nếu điều trị dài ngày Ngừng điều trị nếu

viêm gan có biểu hiện triệu chứng hoặc men gan tăng >

5 lần bình th ờng

–NVP t ơng tác với ketoconazole (tăng nồng độ NVP,

giảm nồng độ ketoconazole) và rifamycin (giảm nồng

độ NVP)

Độc tính và t ơng tác của các thuốc ARV

 NFV:

–Gây tiêu chảy nặng; cần bù n ớc và điện giải; có

thể cho dùng loperamide

–Gây tăng đ ờng máu; cần theo dõi đ ờng máu

–T ơng tác với rifamycin (nồng độ NFV giảm đáng

kể) Tránh dùng đồng thời với rifamycin

Quản lý phụ nữ nhiễm HIV và trẻ

phơi nhiễm HIV sau đẻ

Mục đích của quản lý sau sinh:

–Tiếp tục làm giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ

sang con

–Bảo đảm chăm sóc tiếp tục cho ng ời mẹ nhiễm

HIV và trẻ

Quản lý phụ nữ nhiễm HIV và trẻ

phơi nhiễm HIV sau đẻ

 Ng ời phụ nữ điều trị ARV do tình trạng sức khỏe của bản thân: tiếp tục các thuốc đã cho, chuyển đến cơ sở

điều trị HIV để theo dõi và chăm sóc tiếp

 Ng ời phụ nữ ch a có chỉ định điều trị ARV, chỉ dùng thuốc với mục đích dự phòng LTMC: ngừng thuốc sau khi sinh, chuyển đến cơ sở điều trị HIV để tiếp tục

theo dõi và điều trị

 Ng ời phụ nữ mới đ ợc xác định nhiễm HIV khi sinh: chuyển đến cơ sở điều trị HIV để đánh giá và xem xét chỉ định điều trị

Quản lý phụ nữ nhiễm HIV và trẻ

phơi nhiễm HIV sau đẻ

 Trẻ sơ sinh: điều trị dự phòng các thuốc ARV theo

phác đồ chung, chuyển cơ sở điều trị HIV nhi khoa để theo dõi, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội và chẩn

đoán xác định nhiễm HIV

 T vấn cho ng ời mẹ nuôi con bằng thức ăn thay thế

hoàn toàn và không cho con bú để tránh lây truyền

HIV qua sữa mẹ Trong tr ờng hợp không thể nuôi con bằng thức ăn thay thế hoàn toàn, khuyến khích nuôi con chỉ bằng sữa mẹ

 T vấn về sống khỏe mạnh: phòng tránh các bệnh lây nhiễm qua đ ờng tình dục, các biện pháp ngừa thai,

điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, v.v