đái đường vào thai nghén

Đại cương t.theo Những năm gần đây, được phát hiện và điều trị cho những thai phụ có bênh đái tháo đường người ta nhận thấy - Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh... Do các tế bào β của

vaì THAI NGHEÏN

BS DANG VAN PHAP

Mục tiêu bài giảng

 Mô tả được các loại đái tháo đường và thai nghén

 Phân tích được các ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai.

 Trình bày được nguyên tắc và hướng điều trị bệnh đái tháo đường trong khi có thai.

Đại cương

Trước khi phát hiện ra insulin, bệnh đái đường thường nguyên nhân gây vô sinh hoặc khó có thai Đối với bvà mẹ bệnh này gây tử vong 2/3 số phụ nữ có thai trong quá trình mang thai, nhưng vấn đề ảnh hưởng lớn của bệnh là đối với thai nhi

Đại cương (t.theo)

Những năm gần đây, được phát hiện và điều trị cho những thai phụ có bênh đái tháo đường người ta nhận thấy

- Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh.

- Vẫn có khoảng 4 - 8% dị dạng bẩm sinh.- Thai chết trong tử cung.

Tăng glucose huyết mãn tính trong đái tháo đường dẫn đến những thương tổn, những rối loạn, suy yếu chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu.

Cơ chế sinh lý bệnh

(t.theo)

Ăn uống quá độ làm tăng đường huyết, kích thích tế bào β của đảo tụy tạng tăng sinh và tăng tiết insulin, gây mập phì do tế bào của

cơ thể đón nhận nhiều insulin và sử dụng nhiều glucose để tạo năng lượng và dự trử glycogène và chất béo Đến một lúc nào đó các tế bào β của đảo tụy tạng mất đáp ứng với những kích thích gây nên do tăng đường huyết, tế bào đích mất khả năng sử dụng glucose do mất đáp ứng với insulin Và hậu

Phân loại

Hiện nay có nhiều cách phân loại

1 Dựa vào Âính hưởng của

insulin ta có hai loại như sau

 Đái đường type I Là loại đái đường phụ thuộc insulin

 Đái đường type II Là loại đái đường không phụ thuộc insulin

Đái đường type I

Đây là dạng nặng, thường xuất hiện sớm khi tuổi còn trẻ Đôi khi cũng gặp ở người lớn không mập phì

Do các tế bào β của đảo tụy tạng không đáp ứng với mọi kích thích của insulin, vì vậy trong máu của bệnh nhân không có insulin, đường huyết tăng, gây kích thích sản xuất glucagon là một nội tiết tố làm hạ đường huyết

do tế bào α của tuyến tụy tiết ra

Dạng đái tháo đường này dể bị biến chứng toan chuyển hóa và phải được điều trị thường xuyên với insulin ngoại sinh

Đái đường type II

Dạng này thường xuất hiện ở người trưởng thành, trong máu của bệnh vẫn có đủ insulin cho nên trong điều kiện hoạt động bình thường không gây toan chuyển hóa Nhưng vì tế bào đích không nhạy cảm với insulin và tế bào β của đảo tụy tạng không đáp ứng tố với glucose trong máu của bệnh nhân nên biến chứng toan chuyển hóa có thể xảy ra một khi nhu cầu của cơ thể tăng

Đái đường type II được chia làm hai

nhóm nhỏ :

+ Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, không mập phì (Dạng này đáp ứng tốt với chế độ dinh dưỡng có kiểm sóat và các chất hạ đường huyết dạng uống)

+ Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, có mập phì (Dạng này thường được gây nên do các yếu tố ngoài tụy tạng, làm cho tế bào đích không nhạy cảm với insulin nội sinh Bệnh thường xuất hiện ở người trưởng thành và không gây toan chuyển hóa)

2 Dựa vào thời gian mắc bệnh

- Đái tháo đường type B: thời gian mắc bệnh

• Sàng lọc bệnh đái tháo đường-

thai nghén

Cho sản phụ uống 50g glucose vào giửa tuần

24 -28 của rhai kỳ, bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau khi ăn Nếu glucose huyết một giờ sau khi test ≥ 140mg/dl (7,8mmol/L), những người này cần làm mghiệm pháp dung nạp đường để xác định chẩn đoán

Tại sao phải dùng test sàng lọc?

+ Bệnh đái tháo đường - thai nghén thường không có triệu chứng lâm sàng rỏ, để phát hiện bệnh cần dựa vào test sàng lọc

Và test sàng lọc áp dụng cho những ai?

Áp dụng cho những sản phụ có nguy cơ như :

- Béo phì, cân nặng của mẹ vượt quá 85Kg

- Trong gia đình có người bị bệnh đái tháo đường

- Tiền sử bản thân bị bênh đái tháo đường (50% bị lại)

- Tiền sử đẻ con to (4,500kg), suy yếu, thai lưu, dị tật bẩm sinh, đa ối

Chẩn đoán

Dựa vào tiêu chuẩn của Carpenter - Coustan với test dung nạp đường

Chẩn đoán (t.theo)

Cách thực hiện: Lấy máu xét nghiệm đường của sản phụ, rồi cho uống 100g đường, vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất là 8giờ nhưng không quá 14giờ Bệnh nhân không hút thuốc trong quá trình test, với các hoạt động thể lực bình thường Và lấy 3 mẩu máu khác nhau vào 3 giờ liên tiếp để định lượng đường máu

Chẩn đoán (t.theo)

Kết quả bình thường :

+ Khi đói : Đưòng máu < 95mg/dl ( hoặc

5,3mmol/L)+ Sau 1giờ : Đưòng máu < 180mg/dl ( hoặc

10,0mmol/L)+ Sau 2giờ : Đưòng máu < 155mg/dl ( hoặc

8,6mmol/L)+ Sau 3giờ : Đưòng máu < 140mg/dl ( hoặc

7,8mmol/L)Nếu bệnh nhân có nhiều hơn hoặc bằng 2 trị số glucose huyết như trên là đủ tiêu chuẩn

Sự không ổn định của bệnh đái tháo đường khi có thai rõ nhất :

+ Vào quý đầu : Nguy cơ giảm đường huyết

+ Vào quý ba : Từng đợt tăng toan chuyển hóa (acido-cétose.)

+ Nhìn chung, những nhu cầu của insulin gia tăng vào giữa tuần lễ thứ 16 đến thứ 20 của thời kỳ thai nghén, để rồi ổn định cho đến cuối thai kỳ khi không có nhiểm trùng, không có mệt mỏi hay có chấn thương về tinh thần Những nhu cầu này này giảm ngay lập tức sau khi đẻ, rồi sau đó trở về với mức như trước khi có thai

Biến chứng bệnh đái tháo đường

 Đặc biệt là các thương tổn ở nhãn cầu

 Thương tổn ở thận

 Biến chứng cao huyết áp do thai

 Đa ối.

Ảnh hưởng của bệnh đái tháo

đường khi có thai ????

Bệnh đái tháo đường có thể gây

nên các biến chứng bất kỳ thời

điểm nào của quá trình thai nghén

Ảnh hưởng của bệnh đái tháo

đường khi có thai (t.theo)

Trong quá trình mang thai

+ Sẩy thai tự nhiên : 15 - 20%

+ Thai chết trong tử cung, thường xẩy ra vào khoảng tuần lễ 36 trở đi, thường kết hợp với đa ối.

+ Dị dạng thai nhi có khoảng 10 - 15%.

+ Thai to (4,5-6kg) Bệnh bào thai khi khi mẹ

bị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào lượng đường huyết của mẹ Đường huyết cao dẫn đến việc tăng dung nạp glucide và insulin huyết thai nhi tăng.

Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai (t.theo)

gặp đó là

+ Đẻ khó cơ học, thai nhi khó lọt.

+ Đẻ khó do thai to, vì đường kính lưỡng mỏm vai lớn hơn 12cm.

+ Chảy máu vào giai đoạn bong nhau.

khi có thai (t.theo)

+ Thai to với sự phì đại các tạng phủ như : gan

to, lách to, tim to phù mọng, tích mỡ dưới da quá dày và phì đại đảo tuyến Langerhans.

+ Nguy cơ mắc bệnh màng trong, ứ trệ hệ tiểu tuần hoàn dẫn đến phù phổ cấp tính ngay sau đẻ.

+ Thai nhi dể bị suy với các dấu hiệu thần kinh

cơ như co giật sơ sinh do hạ calci máu sơ sinh Hạ đường huyết sơ sinh xuất hiện rõ nhất vào giờ thứ 3 sau đẻ, giảm kali máu.

Điều trị

- Phải có một sự cộng tác có hiệu quả giữa bác sỉ sản khoa và nhà đái đường học.

- Nên điều trị ở những trung tâm chửa bệnh đái đường.

Điều trị (t.theo)

Các bước theo dõi và điều trị

- Ngay từ khi có thai, thai phụ phải được theo dỏi bởi bác sỉ sản khoa và nhà đái tháo đường học

- Thai phụ nên nhập viện ở khoa chửa bệnh đái tháo đường Các nhà sản khoa và đái tháo đường phải khám thai phụ thường xuyên về tình hình bệnh cứ 15 ngày một lần, và nhiều hơn nữa một khi mà bệnh xuất hiện những biến chứng với hy vọng

+ Chia liều insulin sử dụng làm 3 lần/ngày - đêm.

+ Phải hướng dẫn cho thai phụ: Được tự xét nghiệm đường máu 6 lần mỗi ngày Thứ hai phải xác định ngưỡng glucose ở thận của thai phụ Thứ ba là phải được xử dụng liều insulin phù hợp và chế độ ăn hằng ngày.

Điều trị (t.theo)

- Mục đích của điều trị là làm thế nào cho đường máu về gần với mức bình thường, thứ nữa tránh các bệnh lý của thai nhi do đái đường gây nên

- Thai phụ nên nhập viện ở khoa sản từ tuần 32 -

34 của thai kỳ, một đôi khi muộn hơn cũng có thể được

Điều trị (t.theo)

Thai nhi phải được theo dỏi sát bằng :

Siêu âm nhiều lần để phát hiện dị dạng, sự tăng trưởng

Phải định lượng estradiol niệu và huyết thanh hằng ngày cho đến cuối thai kỳ

hai lần ngày vào cuối thai kỳ

Thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3lần/ngày, mổi lần 30phút

thành của phổi thai nhi trước khi quyết định chấm dứt thai kỳ

• Ở bệnh đái tháo đường type B, C, D, F ???

• Đối với đái tháo đường không ổn định ???

Điều trị (t.theo)

Ở bệnh đái tháo đường type D có sự hiện diện của các thương tổn thóai hó và F có các bệnh lý về tăng sinh ở võng mạc và hoặc bệnh lý cầu thận hoặc một khi mà thai nghén có biến chứng như cao huyết áp, viêm mủ cầu thận.

Ta phải làm gì????

Điều trị (t.theo)

Thì xét nghiệm nước ối được thực hiện vào đầu tuần lễ thứ 35 của thai nghén.

Điều trị (t.theo)

Đối với đái tháo đường không ổn định thì ta phải làm gì????

Điều trị (t.theo)

Phát khởi chuyển dạ từ khi có dấu hiệu trưởng thành ở phổi của thai nhi.

Điều trị (t.theo)

Đẻ bằng đường âm đạo

hay là mổ césarienne lấy thai ????

Điều trị (t.theo)

Sự sinh đẻ bằng đường âm đạo nên được thực hiện khi mà điều kiện phần mềm và khung chậu tốt (ở người con rạ), nhưng vấn đề thường nhất là mổ césarienne (đa số được thực hiện ở nguời con so), khi mổ lấy thai nên gây mê toàn thân, hay gây tê vùng (ngoài màng cứng) sau khi đã đạt được tỷ đường máu ở mức bình thường trong nhiều giờ trước khi tiến hành phẩu thuật.

Chăm sóc hậu sản

Săn sóc hậu sản cũng cần chú ý đến khả năng dể bị nhiểm trùng hậu sản, nhiểm trùng đường tiểu với kháng sinh dự phòng.

Nên khuyên sản phụ triệt sản khi có đủ con, nhất là những trường hợp đái tháo đường đã có biến chứng.

Vấn đề ngừa thai nếu muốn dùng chỉ

kê đơn với các thuốc tránh thai chỉ có

Những hình thái lâm sàng đặt biệt

• Tình trạng tiền đái đường

• Tình trạng đái đường tiềm tàng

Tình trạng tiền đái đường

Thai phụ có các dấu chứng như sau : mập, thai nhi có trọng lượng quá mức bình thường (lớn hơn 4kg) Các xét nghiệm gây tăng đường máu là bình thường, tuy nhiên các tai biến và các biến chứng do bệnh đái đường cho thai và cho mẹ cũng có thể xảy ra

Tình trạng đái đường tiềm tàng

Thường được phát hiện khi

- Tiền sử các nhân hoặc gia đình (thai to, thai dị dạng, thai chết trong tử cung)

- Đường máu lúc đói và sau khi ăn từ tuần lễ thứ 28 của thai kỳ bằng hoặc lớn hơn

1,40g/l

- Thử nghiệm tăng đường máu có gợi ý, đường huyết tăng (1,45g) và thời gian trở về bình thường là 120phút