thai nghén nguy cơ cao

Định nghĩaThai nghén nguy cơ cao là những trường hợp phụ nữ có thai mang cỏc nguy cơ + Cỏc nguy cơ cho người mẹ + Cỏc nguy cơ cho thai + Cỏc nguy cơ cho cả hai Do +Do các nguyên nhân xuấ

Thai nghén nguy

cơ cao

PGS TS Trần danh cường

Định nghĩa

Thai nghén nguy cơ cao là những trường hợp phụ nữ có thai mang cỏc nguy cơ

+ Cỏc nguy cơ cho người mẹ

+ Cỏc nguy cơ cho thai

+ Cỏc nguy cơ cho cả hai

Do

+Do các nguyên nhân xuất hiện từ trước khi có thai

+ Do cỏc nguyên nhân xuất hiện trong lỳc có thai.

Chủ yếu là các bệnh lý của người mẹ

+BÖnh néi tiÕt

+C¸c bÖnh m¸u

+C¸c bÖnh hÖ thèng

- C¸c bÖnh lý phô khoa

+DÞ d¹ng c¬ quan sinh dôc

+C¸c khèi u tö cung vµ phÇn phô

+C¸c can thiÖp phÉu thuËt ë tö cung

+C¸c can thiÖp phÉu thuËt ë vïng tÇng sinh m«n

Các nguyên nhân thuộc về phía người mẹ:

+Tiền sử sản khoa nặng nề

+Tiền sản giật

+Bệnh thận và thai nghén

+Bệnh đái đường và thai nghén

Các nguyên nhân xuất hiện trong khi có thai

- Các nguyên nhân về phía thai:

+Thai chậm phát triển trong tử cung +Thai to

+Thai bất thường

- Các nguyên nhân về phía phần phụ

+Rau bám bất thường: rau tiền đạo

+Bất thường nước ối: đa ối, thiểu ối

+Bất thường màng ối: rỉ ối, vỡ ối

C¸c nguyªn nh©n thuộc vÒ phÝa người mÑ:

+Chuyển dạ kéo dài

+Mẹ rặn yếu

CÁC NGUYÊN NHÂN XUẤT HIỆN TRONG CHUYÊN DẠ VÀ ĐẺ

-C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa thai:

+Ngôi bất thường

+Thai to

-C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa phÇn phô

+Rau bong non, bong sớm

+Chảy máu nhiều trong rau tiền đạo +Ối vỡ non, ối vỡ sớm

-Phát hiện các bệnh lý của người phụ nữ cũng như những bệnh lý xuất hiện trong thời kỳ thai nghén

-Tiên lượng thai nghén

nghén

07/16/14

tiền sản

giật-nhiễm độc thai

nghén

- TiÒn s¶n giËt hiÖn nay vÉn lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y tö vong mÑ, thai chết lưu, gây chết trẻ sơ sinh và g©y ra bÖnh tËt cho trÎ s¬

BÖnh lý tiÒn s¶n giËt

N«n nghÐn

-Nguyên nhân

+ Sinh đôi, chửa nhiều thai

+Chửa trứng

+Thần kinh tâm lý: Sợ có thai, mong có thai

+Một số bệnh lý cũ: Cường giáp, bệnh thận, bệnh cao HA

+Bắt đâu từ nôn nhẹ, các triệu chứng tăng dần chia làm

3 giai đoạn kế tiếp nhau

+Thời kỳ nôn mửa: Nôn liên tục, nôn ra mật xanh, mật vàng

+Thời kỳ suy dinh dưỡng: Bệnh nhân gầy mòn, thể

trạng gầy, mất lớp mỡ dưới da, bụng lõm lòng thuyền

+Thời kỳ có BC TK: Bệnh nhân lo lắng, thở nhanh,

mạch nhanh nhỏ

Nôn nặng hay nghén nặng

BỆNH LÝ MUỘN BỆNH TIỀN SẢN GIẬT

định nghĩa

TSG là một bệnh lý do thai, xuất hiện vào cuối của thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu chứng

chính: phù, cao HA và đái ra protein

chứng cho mẹ và cho thai

bệnh toàn thân

Chú ý

+BN phải được ngồi nghỉ

+HA đo ở tay phải

+Máy đo HA được đặt ngang mức của tim +Đo nhắc lại nhiều lần là rất cần thiết

+Kích thước của băng đo HA phải phù hợp với trọng lượng và kích thước của tay người phụ nữ

Được coi là đái ra Protein (hay protein niÖu) khi

+Protein >0,3g/24h

+Hay >0.5g/l

+Protein nÆng >3.5g/l

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Được coi là phù khi

+Tăng cân quá mức

+Phù trắng, mềm ở các chi hay ở thành bụng

+Phù toàn thân

+Tràn dịch các màng

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Trong t iÒn s¶n giËt cã thÓ gÆp

+T¨ng huyÕt ¸p kÌm theo protein niÖu +HoÆc t¨ng huyÕt ¸p kÌm theo phï

+HoÆc xuÊt hiÖn c¶ ba

-Yếu tố nguy cơ về phía gia đình: gen

-Yếu tố miễn dịch:

Giả thuyết là do sự thích ứng không tôt về miễn dịch

trong thai nghén như: hay gặp ở người con so, thay đổi chồng, thụ tinh nhân tạo Nguy cơ TSG x 4-5 lần ở người con so

-Yếu tố dinh dưỡng

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Yếu tố sinh lý như

+Chủng tộc

+Tuổi người mẹ: TSG x 4-5 lần ở người phụ nữ > 35 tuổi

+Tuổi thai và trọng lượng thai khi đẻ : TSG tăng cao ở người mẹ được đẻ trước 34 tuần và trọng lượng khi sinh

< 2500g

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Các yếu tố liên quan đến thai nghén

+Chửa đa thai

+Chửa bất thường: dị dạng thai, dị dạng NST, hay chửa trứng

+Nhiễm trùng đường tiết niệu

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Bệnh lý của người mẹ

+ Bệnh cao huyết áp mãn tính hay bệnh thận

+ Béo phì

+ Đái đường không phụ thuộc insuline

+ Giảm tiểu cầu

+ Bệnh lý mạch máu trong thai nghén

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Các yếu tố môi trường

+ Thuốc lá

+ Độ cao

+ Phong cách sống: hoạt động thể lực, stress

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Tiền sản giật là bệnh nội mạch của người mẹ, bắt nguồn

từ bánh rau

-Đây là một hội chứng bệnh lý chỉ sảy ra ở loài người,

không quan sát thấy ở động vật

-Cho nên không thể dùng thực nghiệm trên động vật để chứng minh bệnh lý này được

SINH Lí BỆNH HỌC CỦA TSG

Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn còn chưa được sáng tỏ nhiều, trong một số nghiên cứu gần đây đã có thể cho

thấy chúng xảy ra theo nhiều giai đoạn kế tiếp nhau.

+ Ban đầu: r ối loạn quá trình thay đổi của động mạch tử cung trong thai nghén nguyên nhân là do bất thường sự xâm nhập của tế bào nuôi, làm giảm cấp máu trong các gai rau

+ Sau đú: t hiếu oxy bánh rau, rối loạn các chất oxy hóa dẫn đến làm rối loạn chức năng của hợp bào nuôi

SINH Lí BỆNH HỌC CỦA TSG

+ Tiếp theo: r ối loạn chức năng của nội mạc mạch của người mẹ liên quan đến cỏc chất được giải phóng ra từ bánh rau vào tuần hoàn máu người mẹ: như các gốc tự

do, lipit oxy hóa, các cytokine, chớnh những chất này sẽ tạo ra các dấu hiệu lâm sàng ở người mẹ

SINH Lí BỆNH HỌC CỦA TSG

ChÈn ®o¸n tiÒn s¶n giËt

Đái ra protein

+Là triệu chứng xuất hiện sớm, hay gặp nhất, mất muộn nhất sau đẻ

+Bình thường: không có Protein trong nước tiểu

+Gọi là đái ra Protein khi: >0,5g/l mẫu nước tiểu bất kỳ

Tăng huyết áp: Là triệu chứng quan trọng vừa có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng

+HA tăng không đồng nhất: Tăng HA tối đa, tối thiểu

CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG

-M¾t: Mê, gi¶m thÞ lùc, phï vâng m¹c

CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Xột nghiệm sinh húa mỏu: cần đỏnh giỏ

-Chức năng thận: Ure, creatinin, định lượng Protein niệu, axit uric

-Chức năng gan: SGOT, SGPT

-Protein mỏu : Albumin

- Điện giải: chỳ ý ca+

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm huyết học: cần đánh giá

- Số lượng hồng cầu: trong HC HELLP, rau bong non

-Số lượng tiểu cầu: rất quan trọng để chẩn đoán HC HELLP

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm nước tiểu: cần đánh giá

Định lượng protein: mẫu nước tiểu bất kỳ hoặc 24h

Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể được làm cách nhau hàng giờ hoặc hàng ngày tùy theo thể TSG

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm Doppler thai để đánh giá

+Sự phát triển của thai: đo thai, đo nước ối, đánh giá bánh rau

+Phát hiện suy thai: lượng nước ối, Doppler ĐM rốn,

Siêu âm Doppler thai để đánh giá

+Đánh giá tình thạng thai thông qua các chỉ số sinh tồn như chỉ số Mainning, chỉ số trưởng thành thai như chỉ

số siêu âm của Boog

+Đánh giá tình trạng toan hóa máu thai nhi bằng thăm

dò Doppler ống tĩnh mạch hay ống Arantius

Có thể làm ngày 2-3 lần hay làm hàng ngày

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Theo dõi ghi nhịp tim thai bằng máy để đánh giá tình trạng thai thông qua phân tích biểu đồ ghi nhịp tim thai

+Biểu đồ bình thường: không có suy thai

+Biểu đồ nghi ngờ suy thai: cần theo dõi sát

+Biểu đồ suy thai: cần lấy thai ngay

Có thể theo dõi nhiều lần/ngày hoặc hàng ngày

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Tiên lượng

-Về phía mẹ: Tiến triển của các triệu chứng LS -Về phía thai: Tuổi thai, tình trạng thai

-Đáp ứng điều trị

Ph©n lo¹i TSG theo quan niÖm cò

Phân loại tiền sản giật theo quan

niệm hiện nay

+Kèm theo men gan tang, hoặc đau vùng thượng

vị, đau vùng gan, mờ mắt, đau đầu

+Sản giật hoặc phù phổi

kinh, kÌm theo s¶n giËt hoÆc cã thai chËm PT

Tiền sản giật nặng một số khái

niệm khác

 Thiểu niệu (<500ml nước tiểu/24 giờ)

 Tăng Creatinine

 Giảm tiểu cầu

 Đau bụng bên phải, tổn thương chức năng

gan

 Đau đầu liên tục hay rối loạn thị giác

 Phù phổi, bệnh cơ tim

 Thai phát triển

 HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzymes & Low Platelets

-Xuất hiện protein niệu sau 20 tuần ở phụ nữ có cao huyết áp từ trước khi có thai

- Hoặc huyết áp cao từ trước 20 tuần

TIỀN SẢN GIẬT PHỤ THấM

Các biến chứng của TSG nếu không được theo dõi và điều trị đúng cách

-S¶n giËt

-Rau bong non

-HC HELLP

-VÒ phÝa thai: Thai SDD, thai suy m·n, thai chÕt l­u

TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊNKHÔNG ĐIỀU TRỊ

Được định nghĩa bởi Weinstein là sự phối hợp của:

+Tan máu (H)

+Tăng men gan (EL)

+Giảm tiểu cầu (LP)

Một số trường hợp HC HELLP không có

HỘI CHỨNG HELLP

+Là những cơn giật có tính chất chu kỳ xuất hiện

ở người phụ nữ cú thai mà có các dấu hiệu của

TSG điển hình

+Hoặc xuất hiện co giật ở những người có cao

HA, protein niệu, giảm tiểu cầu hoặc có tăng men gan

+Một số trường hợp sản giật không kèm theo

tăng huyết áp

+Xuất hiện trước đẻ, trong chuyển dạ hay sau đẻ

SẢN GIẬT

Có giai đoạn báo trước biểu hiện bằng xuất hiện các dấu hiệu cơ năng

Xuất hiện các c ¬n giËt cã tÝnh chÊt chu kú gồm 4 giai đoạn

Tử vong do tiền sản giật

Các nguyên nhân gây tử vong

 Xuất huyết nội sọ, phù, nhồi máu

 Phù phổi và HC suy hô hấp

 Bệnh đông máu, giảm tiểu cầu

 Loạn nhịp tim, suy tim

ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT

Nguyên tắc điều trị tiền sản giật

1 Quyết định thời điểm lấy thai

2 Điều trị cao HA

3 Phòng co giật

Điều trị TSG là điều trị triệu chứng

-Điều dưỡng:

+Nghỉ ngơi tuyệt đối,

+Chế độ ăn giảm muối

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Cao huyết áp là một triệu chứng của TSG, nó vừa có giá trị tiên lượng vừa có giá trị đánh giá kết quả điều trị.

-Điều trị cao huyết áp trong TSG chỉ là điều trị triệu

chứng chứ không phải điều trị nguyên nhân

-Cho đến nay vẫn chưa có một công ước nào bắt buộc phải điều trị cao huyết áp một cách hệ thống.

-Các nghiên cứu đều thống nhất cần điều trị hạ áp khi huyết áp tối thiêu > 110 mmHg hoặc huyết áp tối đa >

160 mmHg

ĐIỀU TRỊ TSG

mÑ vµ thai

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Các điều trị hiện nay không được sử dụng

+ Thuốc ức chế men chuyển, thuốc tranh chấp thụ cảm quan của Angioténine II

Thuốc này không được dùng vì chúng gây rối loạn chức năng thận của thai có thể dẫn đến thai chết lưu.

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Các điều trị hiện nay không được sử dụng

+ Thuốc lợi tiểu

Gây rối loạn quá trình hấp thu muối nước dẫn đến giảm kali máu

Một số trường hợp TSG có tình trạng giảm huyết động Chỉ dùng khi có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu

ĐIỀU TRỊ TSG

§iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p

-C¸c thuốc ®iÒu trÞ hiÖn nay ít ®­îc dïng

+ Alpha Methyldopa (Aldomet): KÐo dµi 4-6 giê

+ Clonidine (Catapressan): Thuèc t¸c dông lªn thÇn kinh TW

ĐIỀU TRỊ TSG

Có nhiều tác dụng phụ: Đau đầu, tim nhanh, hạ huyết

áp, run tay, đau vùng thượng vị, nôn

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

+Nitriate:

Thuốc giãn mạch mạnh

Chỉ định: Thất bại sau khi sử dụng các thuốc khác

Gây nhịp tim thai chậm

Điều trị tăng huyết áp

-Những thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay

+Labetalol (Trandate):

Thuốc giãn mạch ngoại biên: Tác dụng KT thụ cảm

quan β v à α : T ác dụng sau 5-10 phút Kéo dài 3-6 h

Truyền: 10-20mg đến 80mg/30phút.

Là thuốc lý tưởng điều trị cao huyết áp nặng, không ảnh hưởng đến lưu lượng tuần hoàn tử cung rau.

ĐIỀU TRỊ TSG

Tác dụng sau khi uống 15-20phút, kéo dài 2-5h

Không nên sử dụng ngậm dưới lưỡi vì gây hạ HA kéo dài

có thể gấy rối loạn nhịp tim thai

ĐIỀU TRỊ TSG

Tác dụng sau 5-10 phút sau , kéo dài 2-8h

Chưa thấy có tác dụng xấu đến thai cũng như trẻ sơ sinh

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Những thuốc mới điều trị cao huyết áp

+Ketaserine: Thuốc đối kháng trên thụ cảm quan S2 của Serotonine: Có tác dụng giãn mạch ngoại biên

+Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh thông qua ức chế thụ cảm quan α1 adrenergic, giảm sức cản ngoại biên của hẹ tuần hoàn

ĐIỀU TRỊ TSG

Các thuốc điều trị cao HA và kiểm soát

Sulfat Magie

-Giãn mạch: Tham gia vào điều trị cao HA -Giãn cơ: Tranh chấp canxi

-Tăng áp lực thẩm thấu máu: Chống phù Dùng đường truyền TM

Theo dõi điều trị bằng phản xạ gân xương

ĐIỀU TRỊ TSG

XỬ TRÍ SẢN KHOA

Đánh giá mẹ và con

1 Tuổi thai ≥ 38 tuần

2 Tuổi thai ≥ 34 tuần + Tình trạng mẹ và con

TSG NẶNG CẦN LẤY THAI TRONG 48h

Điều trị hạ HA trong TSG là rất cần thiết để tránh

những biến chứng cho mẹ và thai

Tuy nhiên cần phải lựa chọn những thuốc có tác dụng nhanh, dể kiểm soát trên lâm sàng và vô hại cho mẹ và cho thai.

Thuốc được khuyến cáo hay dùng nhất hiện nay:

Labetalol và thuốc ức chế canxi

KẾT LUẬN

Khám phát hiện các bệnh lý của người mẹ trước khi có thai

Quản lý thai nghén tốt

Điều trị sớm khi xuất hiện các triệu chứng của tiền sản giật

PHềNG BỆNH

MỘT SỐ CHỈ TIÊU TIÊN ĐOÁN

TSG

Các chất Đánh dấu tiên đoán TSG

-Cho đến nay để tiên đoán sớm TSG chỉ dựa vào dấu

hiệu lâm sàng xuất hiện sớm nhất: Phù chi dưới, tăng cân bất thường, đái ra protein

-Một số nghiên cứu đang cố gắng tìm các chất đánh dấu

để chẩn đoán sớm và tiên đoán TSG

-Một số chất đã được nghiên cứu và thấy chúng có mối tương quan chặt chẽ với TSG

Các chất Đánh dấu tiên đoán TSG

-Bất thường của phản ứng oxy hoá, nội mạc mạch máu

và chức năng thận.

+Fibronectin: Ngưỡng bình thường 3,8 Microgam/ml (22-26tuần) nguy cơ x 6,7 lần khi nó tăng độ nhậy 73%,

độ đặc hiệu 87%

Các chất Đánh dấu tiên đoán TSG

-Các chất đánh dấu huyết thanh ở qúi II: là những chất

được định lượng trong xét nghiệm sàng lọc HC Down

+AFP: Tăng làm tăng nguy cơ TSG, thai lưu, thai chậm

PT hay đẻ non

+HCG: Tăng làm tăng nguy cơ TSG, thai lưu, thai chậm

PT hay đẻ non

Chúng phản ánh có rối loạn chức năng của bánh rau

Cần theo dõi tăng cường trong trường hợp tỷ lệ àP và

HCG tăng cao.

C¸c chØ sè tiªn ®o¸n b»ng siªu ©m

-Doppler §M TC

+QuÇn thÓ nguy c¬ thÊp:

RI > 0,58: Nguy cã TSG x 4,2 lÇn

DÊu hiÖu Notch: Mét bªn nguy c¬ TSG x 7,9 lÇn

DÊu hiÖu Notch: C¶ hai bªn nguy c¬ TSG x 15,9 lÇn

+QuÇn thÓ nguy c¬ cao:

RI > 0,58: Nguy c¬ TSG x 2,7 lÇn

DÊu hiÖu Notch mét bªn vµ hai bªn nguy c¬ TSG x 2,4 lÇn vµ 2,8 lÇn

07/16/14