định hướng chẩn đoán khó thở

Mechanoreceptor receptơ nhận cảm áp lực- Receptơ đờng hô hấp trên - Receptơ ở phổi: receptơ căng phổi pulmonary stretch receptors receptơ đờng thở irritant receptor trên đờng khí: nhận c

Chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở cấp

Bs Phùng Nam Lâm

1 Đại cơng

Không có định nghĩa thống nhất về khó thở

Khó thở là cảm giác không bình thờng, không thoải mái khi thở Đây là một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau

Khó thở cấp: hiện nay không có định nghĩa chính xác từ "cấp" vì mọi định

nghĩa đều là tuỳ tiện Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu

Khó thở là một lý do rất thờng gặp đến khám cấp cứu Trong nhiều trờng hợp bệnh nhân rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu

Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu

Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm

2 Sinh lý bệnh của khó thở

Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và cha hoàn toàn sáng tỏ Khó thở là cảm giác phức tạp so với các cảm giác khác vì không có receptơ khó thở riêng, không có đ-ờng dẫn truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở

Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trng bằng cảm giác nh thiếu khí để thở hoặc tăng gắng sức thở hoặc tăng công thở

Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các receptor trên hệ hô hấp hoặc từ

hệ thần kinh trung ơng

Cảm giác gắng sức thở:

Cảm giác gắng sức cơ là sự ý thức về sự hoạt động của cơ xơng Cảm giác này

đến từ hệ thần kinh trung ơng hoặc từ cơ Cảm giác này là do sự hoạt hoá phần vỏ não cảm giác cùng lúc cơ nhận đợc tín hiệu co cơ

Cảm giác gắng sức không phải là cảm giác khó thở nhng có thể là yếu tố cơ bản tạo ra cảm giác khó thở khi cơ hô hấp bị yếu hoặc mệt cơ hoặc tăng công cơ trong các trờng hợp khác thì cảm giác gắng sức có lẽ có vai trò thứ yếu hơn

Chemoreceptor (receptơ nhận cảm hoá học)

- Tăng CO2

Tăng CO2 là 1 yếu tố độc lập gây ra cảm giác khó thở

Nhng có lẽ tác dụng gây khó thở này của tăng CO2 là thông qua sự thay đổi pH tác động lên chemoreceptor trung ơng Do vậy tác dụng gây khó thở của tăng CO2 còn phụ thuộc là tăng CO2 cấp hay mãn tính (đợc bù)

- Thiếu oxy

Thiếu oxy có thể gây khó thở Tuy nhiên ở các bệnh nhân khó thở do bệnh lý tim, phổi thì thiếu oxy có lẽ chỉ đóng vai trò thứ yếu

Một số bệnh nhân thiếu oxy nhng lại không khó thở và ngợc lại một số bệnh nhân khó thở nhng lại không thiếu oxy

Mechanoreceptor (receptơ nhận cảm áp lực)

- Receptơ đờng hô hấp trên

- Receptơ ở phổi:

receptơ căng phổi (pulmonary stretch receptors)

receptơ đờng thở (irritant receptor trên đờng khí): nhận cảm các kích thích cơ học và hoá học và tác động lên co thắt phế quản

Sợi C (C fiber) nằm ở thành phế nang và mạch máu đáp ứng với sự ứ huyết ở khoảng kẽ

* Sự nén động đờng khí (dynamic airway compression) có thể góp phần gây khó thở ở bệnh nhân COPD

Receptơ thành ngực (chest-wall receptor)

Rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch)

Cơ chế gây cảm giác khó thở: dẫn truyền thông tin vào và ra (NEJM 1995)

Khó thở trong một số bệnh lý

Các cơ chế trên không giải thích hết đợc cơ chế sinh lý bệnh trong tất cả các tr-ờng hợp Trong mỗi trtr-ờng hợp, khó thở có thể do nhiều cơ chế phối hợp

HPQ:

tăng cảm giác gắng sức

kích thích các receptơ trên đờng dẫn khí

COPD:

tăng cảm giác gắng sức

thiếu oxy

tăng CO2

sự nén động đờng khí

Bệnh thần kinh cơ:

tăng cảm giác gắng sức

TKNT:

rối loạn dẫn truyền vào (afferent mismatch)

các yếu tố liên quan các rối loạn hoặc bệnh lý nền

Nhồi máu phổi:

kích thích các receptơ nhận cảm áp lực ở mạch phổi hoặc ở nhĩ phải (?)

3 Các nguyên nhân

3.3 Các nguyên nhân thờng gặp gây khó thở cấp

Đờng hô hấp trên:

Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không

Bỏng do ăn mòn

Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhng thờng < 1 ngày)

Dị vật đờng thở

Polyp, u, ung th, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào

Tim

Thiếu máu cơ tim cấp

Hở van tim cấp

Rối loạn nhịp

Phù phổi cấp

Suy tim cấp

ép tim cấp

Bệnh tim bẩm sinh

Phổi

Sặc, hít

HPQ, đợt cấp COPD

TKMF

Nhồi máu phổi

Phù phổi không do tim

Hít phải khí độc (khói )

TDMF (khó thở thờng không nặng, đau khi hít vào sâu)

Viêm phổi, viêm phế quản co thắt

(xơ phổi, bụi phổi, sarcoidosis Bệnh lý thành ngực và cơ hô hấp:Gù vẹo cột sống, liệt cơ hô hấp)

Dị ứng- miễn dịch

Phản vệ

Chấn thơng

Mảng sờn di động

Tràn máu -tràn khí màng phổi

Đụng dập phổi

Rách khí, phế quản, tắc mạch khí

ép tim cấp

Ngộ độc

CO

Cyanide

Salicylate

Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện (có thể gây ức chế hô hấp, nhng không gây khó thở

Tăng thông khí do tâm lý Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở trớc khi đặt chẩn đoán này

(NN in nghiêng: thờng không gây khó thở cấp)

3.2 Các nguyên nhân khác gây khó thở thứ phát:

Thiếu máu

Bệnh lý thần kinh cơ

Cờng giáp

Toan chuyển hoá

Thai nghén

Nhiễm trùng

4 Định hớng chẩn đoán nguyên nhân

- Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít:

Khó thở thanh quản (phù Quincke, viêm nắp thanh quản, dị vật đờng thở , u,

ung th sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thơng thanh quản, co thắt thanh quản )

Tắc nghẽn nhẹ đờng hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng

Viêm nắp thanh quản có thể hỉ biểu hiện bằng sôt, đau họng, khó thở nhẹ Mọi trờng hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đờng giữa

cổ khi ấn, đều cần nghĩ đên viêm nắp thanh quản

- Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy

Đợt cấp COPD

Cơn HPQ

Phù phổi

- Ran ẩm

Phù phổi cấp

Viêm phổi

Xơ phổi kẽ

- Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang

TKMF

TDMF

Xẹp phổi

- Thở nhanh ồn ào, ứ đọng hầu họng

Hôn mê

Cơn động kinh (cắn vào lới, đái dầm, tăng CPK, tăng lactat )

- Khó thở (thờng thở nhanh), nghe không thấy bất thờng:

Nhồi máu phổi

ép tim cấp

- Giảm thông khí: các nguyên nhân hay gặp trong cấp cứu là đợt mất bù của các bệnh

lý phổi ( COPD, HFQ ), các bệnh lý tim mạch (suy tim trái )

- Tăng thông khí: gặp trong một số bệnh lý khó thở nhng cũng gặp trong một số tình

huống không phải khó thở

Không khó thở:

Tăng thông khí “trung ơng” nh do TBMN, hoặc thở Cheyne- Stokes

Lo lắng Kích thích thần kinh trung ơng: amphetamine, aspirin

Giai đoạn sớm của chấn thơng và của sốc nhiễm khuẩn Toan chuyển hoá:

Khác: thiếu máu, sốt, cờng giáp

Khó thở:

Phổi Tim

Lo lắng Khác

- Rối loạn nhịp:

Nhịp nhanh (> 160): suy tim, TKMF, viêm phổi, nhồi máu phổi, cờng giáp Nhịp tim 50 - 160 : cần tìm nguyên nhân khác gây ra khó thở

- Các nguyên nhân dễ bỏ sót:

Bệnh lý thần kinh cơ

Thiếu máu cấp

Sốc nhiễm khuẩn

Toan chuyển hoá

5 Định hớng thăm khám và xử trí ban đầu

5.1 Đánh giá sơ bộ ban đầu:

Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 s - 1 phút) và can thiệp cấp cứu ban đầu

ABC: đờng thở- hô hấp- mạch quay hoặc mạch cảnh

Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức

a Có nhịp thở không?

Không có: mạch cảnh? ngừng tuần hoàn?

Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo đợc HA): thờng gặp trong quá liều thuốc phiện, chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thở của thở Cheyne-Stokes

Có nhịp thở, còn mạch:

b Tắc đờng hô hấp trên?

- Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trớc khi vào cấp cứu)

Thở nghịch thờng, tím, hôn mê

NN: chấn thơng - dị vật đờng thở (thức ăn, răng giả) - epiglottitis

Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp

Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu

- Tắc không hoàn toàn:

Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thờng Hội chứng xâm nhập (dị vật đờng thở)

Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn khí dới da) - soi họng thanh môn, thanh quản

Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạch Sai lầm: đánh giá thấp mức độ nặng

Xử trí cấp cứu: O2 liều cao, soi hút dị vật, cocticoit liều cao (solumedrol), theo

dõi sát và sẵn sàng đặt NKQ, MKQ

Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg TM, solumedrol 80-160 mgTM

Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: cocticoit, cân nhắc đặt ống NKQ

Viêm nắp thanh quản (haemophilus): cocticoit TM, kháng sinh (claforan, rocephine) Ung th thanh quản, u thanh quản, sẹo hẹp thanh quản, u chèn ép thanh quản

Liệt thanh môn

Dị vật: Heimlich, soi hút cấp cứu

Co thắt thanh quản: adrenalin ? NKQ hoặc MKQ?

Tụt lỡi:

Chấn thơng thanh quản: cocticoit, MKQ

c- Kiểu thở:

Hấp hối (agonal): thở chậm, yếu, nông và nấc

Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch và phản ánh tình trạng giảm tới máu não Cần đặt NKQ ngay và TKNT

Cheyne-Stokes: pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu

dần sau đó lại đến pha ngừng thở

Mỗi chu kỳ kéo dài 1-2 phút

Thờng bị xác định nhầm là giảm thông khí hoặc ngừng thở hoặc tăng thông khí Thờng gặp trong các rối loạn chuyển hoá )

Cơ chế: giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với PaCO2 (Harrison’s 1998) Không cần thiết phải can thiệp hô hấp

Các kiểu thở cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở (apneustic), thất điều

(ataxic): do các rối loạn giải phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá của trung tâm hô hấp ở cầu não hoặc tuỷ sống

Thờng không gặp kiểu rối loạn thở điển hình Thờng chỉ gặp dạng thở hỗn độn,

không đều, báo hiệu sắp ngừng thở (nhất là do tăng ALNS cấp tính) Cần theo dõi sát và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp hô hấp

Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều

Gặp trong: toan chuyển hoá nặng (biểu hiện đáp ứng hô hấp bù trừ)

Dễ bị nhầm là khó thở do nguyên nhân tim mạch hoặc phổi

d- Đánh giá tình trạng thông khí

Thông qua đánh giá tần số thở (16- 20/ph) và biên độ thở (Vt 400 - 800 ml) Biên độ thở có ý nghĩa quan trọng hơn tần số thở (4-5 nhịp thở sâu đã có thể

đảm bảo thông khí trong khi thở nông 30-40 /ph cũng thờng không đảm bảo thông khí tốt)

Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO2 < 35- giảm thông khí PaCO2 > 45)

e- Các dấu hiệu nặng

Dấu hiệu hô hấp:

tím, vã mồ hôi thở nhanh, thở rít, thở chậm

co kéo cơ hô hấp phụ thở ngực bụng nghịch thờng (mệt cơ hô hấp) Huyết động:

nhịp nhanh

HA tụt dấu hiệu sốc Thần kinh, tâm thần:

kích thích, đờ đẫn thất điều

hôn mê

5.2 Thăm khám thì 2(thăm khám chi tiết)

a- Bệnh sử

Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và ngời thân, ngời chứng kiến- hồ sơ bệnh

án cũ, sổ y bạ, đơn thuốc

Khai thác có định hớng trả lời các giả thuyết định hớng chẩn đoán

Rất quan trọng Nếu bệnh nhân rất nặng thì cần hỏi sau, nhng không bao giờ

đợc bỏ qua phần này

Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh hô hấp

Hoàn cảnh xuất hiện (khi ăn, đột ngột, )

Tiến triển, yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở

b- Khám lồng ngực, phổi, tim mạch và cổ

Nên khám ở t thế nửa ngồi, bộc lộ rõ lồng ngực

Nhìn:

- Đếm nhịp thở: là một thông số rất quan trọng Nhịp thở ngay lúc vào có thể không chính xác do BN có phần lo lắng Do vậy luôn luôn cần đếm lại nhịp thở về sau và cần theo dõi tốt nhịp thở

- Quan sát lồng ngực (nhất là phía lng) và thành ngực Sự nhịp nhàng giữa di động cơ

hoành và lồng ngực Vận động nghịch thờng của lồng ngực

- Quan sát kỹ vùng cổ: bớu giáp, sẹo MKQ, di lệch khí quản, tĩnh mạch cổ nổi

(dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi không đáng tin cậy trong khi BN đang khó thở và có tăng

áp lực trong lồng ngực)

- Phát hiện nhợt nhạt, tím, vã mồ hôi

Tím: cần chú ý đánh giá dấu hiệu tím vì thờng không đợc đánh giá đúng

Cần phân biệt giữa tím trung ơng và tím ngoại biên:

Tím ngoại biên (do suy tuần hoàn: máu ứ trệ ở tĩnh mạch và mao mạch làm tăng tách

oxy): tím đầu chi

Tím trung ơng: xuất hiện sớm ở mặt, đặc biệt là lỡi, đỉnh mũi và dái tai Xuất hiện tím

khi lơng Hb khử trên 5 g/L Tím có thể kín đáo và muộn nếu có vàng da và thiếu máu Tím không liên quan trực tiếp với tình trạng thông khí

- Ho và đờm

Sờ

Đặc biệt quan trọng đối với BN chấn thơng và có tổn thơng gây đau ở thành ngực

Phát hiện gãy xơng sờn, ấn tìm điểm đau (gãy xơng, chấn thơng đụng dập )

Phát hiện tràn khí dới da

Gõ

Phát hiện TKMF, TDMF

Nghe

Phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim

5.3 Các thăm dò và xét nghiệm

- Khí máu động mạch:

Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2) và mức độ thiếu oxy

Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy

đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp

- Cung lợng đỉnh thở ra

Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD

- ECG

Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số bệnh tim mạch

- Xquang

Chụp tại giờng khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng Nên chụp ở t thế nửa ngồi hoặc ngồi

Đặc biệt có ích trong trờng hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu đợc các thông tin cần thiết, không có định hớng rõ ràng

- Siêu âm tim, các XN khác

6 Sơ đồ chẩn đoán và xử trí ban đầu khó thở

7 Các lu ý, các sai lầm cần tránh

Các bệnh nhân nặng cần đợc đặt ở phòng rộng có đủ các phơng tiện cấp cứu cần thiết,

đợc chiếu sáng tốt, dễ quan sát, ở nơi đợc theo dõi

Khó thở cấp vào cấp cứu (nhất là ở ngời già) là một chẩn đoán khó, đòi hỏi đánh giá

tỷ mỷ Hơn nữa khó thở cấp ở ngời già còn có thể do nhiều nguyên nhân phối hợp (suy tim, thiếu máu cơ tim, OAP + bệnh phổi mãn tính)

Cần chú ý tìm 3 dấu hiệu cơ bản:

Khó thở khi nằm (thờng có)

Ngựa phi trái (có thể có )

Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch cổ nổi (rất khó đánh giá và không thật sự

đáng tin cậy trong trờng hợp khó thở)

Siêu âm tim rất kém giá trị để đánh giá chức năng tâm trơng thất (là cơ chế đơn độc trong 40% trờng hợp suy tim ứ huyết, phù phổi)

Tăng CO2 không phải luôn luôn là do đợt cấp COPD (OAP nặng, đau của màng phổi hoặc thành ngực nhiều, béo phì, giảm thông khí)

Cần bắt buộc đếm và theo dõi nhịp thở (đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến) Mạch: cần dè chừng tất cả các trờng hợp mạch lúc nghỉ trên 100 kể cả khi không thấy

có nguyên nhân rõ ràng của khó thở

Chẩn đoán khó thở do yếu tố tâm ý (lo lắng ) là chẩn đoán loại trừ Sai lầm hay mắc là

đa ra chẩn đoán này quá vội vàng làm bỏ sót các nguyên nhân khác Yêú tố gợi ý: khó

thở giảm khi gắng sức, kiềm hô hấp Cần phối hợp khai thác bệnh sử kỹ, khám tỷ mỷ

và khí máu động mạch

Phân biệt khó thở do tim và do hô hấp

Phần lớn trờng hợp có thể xác định nhanh chóng bệnh lý tim hay phổi

Khó khăn: khi có bệnh lý ở cả tim và phổi (suy tim/COPD- HCMV/COPD-

NMP/COPD)

Nhịp chậm ít khi là nguyên nhân gây ra khó thở mà thờng là triệu chứng báo hiệu bệnh nhân sắp ngừng thở

Tài liệu tham khảo

1 Manning LH, Schwartzstein RM: physiology of dyspnea N Engl J Med 1995, vol

333 (23): 1547-1553

2 Murphy C: acute dyspnea In: Current therapy in emergency medicine 1987 Nhà xuất bản B.C Decker INC; 337-342

3 Guide pratique des urgences medicales1992

4 Harrison's principes of internal medicine, 14th edition, 1998