viêm phổi - ts nguyễn thanh hồi

Định nghĩa • Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.. • Các kháng thể, enzym

Viªm phæi

ThS NguyÔn Thanh Håi Khoa H« HÊp bÖnh viÖn B¹ch Mai

bÖnh viÖn B¹ch Mai

I Đại cương

Định nghĩa

• Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi

• Gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virút, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải trực khuẩn lao.

tử vong thứ tư

• Việt Nam, theo Chu Văn ý: VP chiếm 12% các bệnh phổi Trong số 3606 BN điều trị tại khoa Hô Hấp BVBM từ 1996-2000 có

345 (9,57%) BN viêm phổi- đứng thứ 4.

T ỷ lệ CAP nhập viện theo tuổi và giới

ở người l ớn tuổi

Kaplan et al Am J Respirat Crit Care 2002; 165: 766

Nam

Nữ P<0.05

Tỷ lệ tử vong do CAP nhập viện theo tuổi, giới

ở người lớn tuổi

Kaplan et al Am J Respirat Crit Care 2002; 165: 766

Nam

Nữ P<0.05

Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân

Liên quan dịch tễ học Chủng vi khuẩn

Tiếp xúc với vật nuôi hoặc mèo Coxiella burnetti

Tiếp xúc với chuột hantavirus

Nguồn nước ô nhiễm Legionella spp

Influenza Influenza, S pneumoniae; S aureus Tiếp xúc với chim Chlamydia,

Dùng thuốc đường tĩnh mạch S aureus

Nghiện rượu S pneumoniae; Klebsiella

Hút thuốc Legionella pneumophyla

Yếu tố liên quan tới căn nguyên

Tỷ lệ căn nguyên viêm phổi ở Châu Âu

ERS White book

Vi khuẩn học trong CAP

Chủng Cộng đồng % Bệnh viện % ICU %

S pneumoniae 19.3 25.9 21.7

H influenzae 3.3 4 5.1 Legionella spp 1.9 4.9 5.1

S aureus 0.2 1.4 7.6

Gramnegative enteric

bacteria 0.4 2.7 7.5 Mycoplasma

pneumoniae 11.1 7.5 2

Chlamydia pneumoniae 8 7

-Viruses 11.7 10.9 5.1 Không phát hiện chủng 49.8 43.8 41.5

Woodhead Eur Respir J 2002; 20 supl 36: 20s-27s

6.8

25.3

7.63.5

Vi khuẩn học trong CAP, HCAP

Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

• Thường gặp là: S pneumoniae, H influenzae, L pneumophila, M pneumoniae

• Virus: virus cúm, SARS…, Rickettsia (sốt mò)

• Thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh

• Các trường hợp thể trạng kém: già yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ n o, hôn mê, bệnh phải nằm điều trị ã lâu dễ bị nhiễm các VK Gram âm

• Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm A- mi -đan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm các VK yếm khí.

• Nhiễm virus có vai trò quan trọng trong việc làm thay

đổi cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn.

C¬ chÕ sinh bÖnh

• Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do

tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn

• Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi

• Đường bạch huyết: Một số vi khuẩn (Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, S aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết; chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dư

ới 2cm.

Cơ chế chống đỡ của phổi

• Cơ chế cơ học: nắp thanh quản, phản xạ ho, hoạt động của các lông chuyển và tế bào chế nhầy.

• Các kháng thể, enzym và chất hoà tan khác

• Các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào phế nang…

• Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tạo

điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh

II TriÖu chøng

Triệu chứng

• Triệu chứng toàn thể:

– Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi: sốt cao, rét run, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi

– Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ ở trẻ con có thể co giật

– Đau ngực vùng tổn thương.

– Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu rỉ sắt Có khi nôn mửa, chướng bụng

Triệu chứng

• Những giờ đầu: RRFN bên tổn thương giảm, có thể thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở vào

• Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ rệt.

• Dấu hiệu X quang: đám mờ hình tam giác đáy quay

ra ngoài, đỉnh quay vào trong, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình r nh liên thuỳ ã

• Xét nghiệm:

• Bạch cầu tăng 15000 25000/mm3, 80-90% là bạch –

cầu đa nhân trung tính

• Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

• Nước tiểu có albumin, có khi có Urobilinogen

bÖnh ¸n l©m sµng

§TT Sau

1 tuÇn

®iÒu trÞ

BN nam, 62 t VP do Klebsiella Pneumonia

Sau 2 tuÇn ®iÒu trÞ

Sau 4 tuÇn ®iÒu trÞ

BN nam,19 T VP do PhÕ cÇu

Sau 1 tuÇn ®iÒu trÞ

BN nam, 65 t, VP do phÕ cÇu

Sau 2 tuÇn ®iÒu trÞ

– Có trường hợp bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi

tử vong do truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ

Triệu chứng đặc biệt:

nốt mò đốt

Lao phèi hîp víi nhiÔm rickettsia

III ChÈn ®o¸n

Chẩn đoán xác định

• Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ

• Có cơn rét run, sốt cao 39 0 C 40 – 0 C Đau ngực có khi rất nổi bật Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn.

• Hội chứng đông đặc phổi, ran ẩm, nổ

• X quang phổi: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình r nh liên thuỳ dày ã

• Bạch cầu máu tăng.

Chẩn đoán viêm phổi không

điển hình

• Thường có biểu hiện ho khan, đau rát họng, nhức đầu, đau cơ, viêm kết mạc mắt

• Xuất hiện, tiến triển dần dần

• XQ phổi: tổn thương không đồng đều, không tập trung, kiểu tổn thương kẽ: lưới, hoặc lưới- nốt, có thể thấy đường Kerley B.

• Căn nguyên: virus, mycoplasma pneumoniae chlamydiae pneumoniae, Rickettsia, Pneumocystis Carini

Phim chôp ngµy: 10 – 03 - 2003

Pkt Phim chôp ngµy: 12 – 03 - 2003

Phim chôp ngµy: 13 – 03 - 2003

Phim chôp ngµy 15 – 03 – 2003

20-03-03

24-03- 03

Vtt Phim chôp ngµy: 12 – 03 - 2003

v.t.t 16-03

v.t.t 18-03

v.t.t 20-03

v.t.t 24-03

Chẩn đoán căn nguyên

• Bệnh phẩm: Đờm, dịch phế quản, chọc xuyên thành khí quản, chọc xuyên thành ngực vùng viêm, dịch màng phổi, máu

• Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) hoặc virus

• Phát hiện kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn qua nước tiểu PCR với từng loại vi khuẩn riêng biệt

NHIỄM TRÙNG PHỔI Những thăm dò chẩn đoán xâm nhập

Không nội soi:

Hút xuyên thành khí quản

aspirazione transtracheale

V trí ch c ị ọ

Catheter

Hút xuyên thành ngực (TNA)

NHIỄM TRÙNG PHỔI

Những phương pháp chẩn đoán xâm nhập

 Chải có bảo vệ (PSB)  Dịch rửa phế quản phế nang (BAL)

N i soi ph qu n ộ ế ả

N i soi ph qu n ộ ế ả

 Chải có bảo vệ (PSB)

NHIỄM TRÙNG PHỔI

Những phương pháp chẩn đoán xâm nhập

Ti p c n tr c ti p v trí nhi m trùng ế ậ ự ế ị ễ

Không nhi m vi khu n h u h ng ễ ẩ ầ ọ

Chải có bảo vệ (PSB)

Không dùng kháng sinh tr ướ c khi l y b nh ấ ệ

ph m hô h p b t c khi nào có th ẩ ấ ấ ứ ể

B nh ph m nên đ ệ ẩ ượ c x lý trong vòng 30 ử

phút.

Wimberley N, Faling LJ, Bartlett JG A fiberoptic technique to obtain

uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture Am Rev Resp Dis 1979; 119:337-343.

Chải có bảo vệ (PSB)

Nước muối rửa được bơm qua lòng phế quản tới

phần nhu mô phổi sau đó được hút lại

Kết quả tế bào dịch rửa phản ánh tế bào trong

nhu mô phổi Nên bơm dịch vào các nhánh phế

quản đủ nhỏ để đầu ống nội soi có thể bịt kín khi

bơm

Tổng lượng dịch bơm rửa khoảng 100-200ml

(20-50ml mỗi lần), hút lại được khoảng 50-60%.

Reynolds Hy : Bronchoalveolar lavage Am Rew Resp Dis.1987 ;135:250-63

RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG

(B.A.L.)

Rửa phế quản phế nang (BAL)

• Viªm phæi víi c¬ chÕ tù miÔn do dïng thuèc

• Phï phæi b¸n cÊp kh«ng ®iÓn h×nh

Biến chứng tại phổi

• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

• Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi

• Xẹp một thuỳ phổi

• áp xe phổi

• Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa

Biến chứng ngoài phổi:

• Tràn dịch màng phổi : viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do phế cầu khuẩn

• Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc

do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm

• Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường

là viêm màng tim có mủ

Biến chứng xa

• Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu

• Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau

• Viêm màng n o do phế cầu: là biến chứng ã hiếm gặp, nước n o tuỷ chứa nhiều phế ã cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân

• Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em

• Sốc nhiễm trùng, mê sảng ỏ người nghiện rượu

Các yếu tố tiên lượng nặng

của viêm phổi

Bảng tiêu chuẩn fine

Thông số điểm Thông số điểm

Giới Nam Tuổi Thở 30lần/phút≥ + 20

Nữ Tuổi -10 HA tâm thu < 90mmHg + 15 Sống ở nhà ĐD + 10 T 0 < 35 0 C hay >40 0 C + 10 Ung thư + 30 PH máu ĐM < 7,35 + 30 Bệnh tim XH + 10 Creatinine ≥ 145àmol/L + 20 Bệnh gan + 10 Na + < 130mmol/L + 20 Bệnh MM n o ã + 10 Glucose ≥ 14mmol/L 10 Bệnh thận + 10 Hematocrit < 30% 10 Biến đổi ý thức + 20 PaO2< 60mmHg hay SaO2 <

90%

10

M 125lần/ph≥ + 20 TDMP 10

Ph©n lo¹i Vp theo fine

BN bÞ VPMPC§

Tuæi ≥ 50

BÖnh ung th­, gan, thËn, m¹ch m¸u n o ·

Rèi lo¹n ý thøc, M 125 l/p, ≥

thë 30 l/p, T0 > 40 hoÆc < ≥

35, Ht < 30%, ure ≥

11mmol/l, Na < 130mmol/l, PaO2< 60mmHg, G ≥

FINE II - V

Cã

IV §iÒu trÞ

Lúc mới vào viện, chưa xác

định được căn nguyên

• Bệnh nhân điều trị ngoại trú:

– Các thuốc ưa dùng: doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone Những thuốc này có hoạt tính chống lại hầu hết các vi khuẩn bao gồm: S pneumoniae, M pneumoniae, và C pneumoniae.

– Việc lựa chọn thuốc nên tham khảo tình hình nhạy cảm và kháng thuốc ở địa phương.

– Phế cầu kháng penicillin có thể kháng macrolide

và hoặc doxycycline.

– Với những BN lớn tuổi hoặc có bệnh mạn tính kèm theo: fluoroquinolone.

Lúc mới vào viện, chưa xác

định được căn nguyên

• Bệnh nhân điều trị tại viện:

– Khoa điều trị: (Nội - Hô Hấp)

• Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1 thuốc macrolide hoặc β- lactam/ức chế men β-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone.

– Khoa điều trị: (Nội - Hô Hấp)

• Cephalosporin phổ rộng kết hợp với 1 thuốc macrolide hoặc β- lactam/ức chế men β-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc fluoroquinolone.

Lóc míi vµo viÖn, ch­a x¸c

• Cã bÖnh cÊu tróc phæi: thuèc kh¸ng pseudomonas (piperacillin, piperacillin- tazobactam, carbapenem, hay cefepim), thªm 1 thuèc fluoroquinolone (liÒu cao ciprofloxacin).

• DÞ øng β-lactam: fluoroquinolone cã kÌm hay kh«ng clindamycin.

• Nghi ngê viªm phæi do hÝt ph¶i: fluoroquinolone, cã kÌm hay kh«ng clindamycin, metronidazole, hay 1 β-lactam/øc chÕ men β-lactamase.

ampicillin ±sulbactamKháng

penicillin Dựa theo kháng sinh đồ: cefotaxime, ceftriaxone; fluoroquinolone; vancomycin

Theo c¨n nguyªn g©y bÖnh

β -lactam/ øc chÕ β lactamase;

-azithromycin;

cotrimoxazol.

Fluoroquinolone clarithromycin

Moraxella

catarrhalis Cephalosporin (thÕ hÖ 2 hay 3); cotrimoxazol; β

-lactam/ øc chÕ β lactamase.

-Fluoroquinolone

Cefazolin hay cefuroxime;

ciprofloxacin + β

pseudomonas

bệnh án lâm sàng

• Phác đồ điều trị cụ thể ?

• Thời gian điều trị ?

• Nếu điều trị thất bại ?

không có cải thiện ?

• Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng: viêm

xoang có mủ, viêm amiđan có mủ, viêm họng

• Điều trị tốt những đợt cấp của viêm phế quản

mạn tính

• Loại bỏ yếu tố độc hại: như thuốc lá, thuốc lào.

• Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

• Tiêm phòng vacxin của nhiều loại virut, vi

khuẩn.

Phòng bệnh

Xin c¸m ¬n

sù chó ý