SUY TIM – PHẦN 2 (Heart failurê) pdf

- Hậu quả của suy tim trái nặng hơn nhiều so với suy tim phải vì gây thiếu máu các cơ quan như:.. - Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim cường tim, lợi tiểu, giãn mạc

SUY TIM – PHẦN 2 (Heart failurê)

3 SUY TIM TRÁI

3.1 Nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân gây suy tim trái, có những nguyên nhân cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp tính) gây suy tim trái cấp tính, có những nguyên nhân gây suy tim trái mạn tính

Trong lâm sàng thường gặp những nguyên nhân sau đây:

Hở và/hoặc hẹp lỗ van 2 lá do thấp tim

Sa van 2 lá, đứt trụ cơ dây chằng van 2 lá

Hở van động mạch chủ

Hẹp lỗ van động mạch chủ

Tăng huyết áp động mạch

Thiếu máu cơ tim cục bộ (nhồi máu cơ tim)

Bệnh cơ tim tiên phát

Phình bóc tách, vỡ túi phình Valsalva

Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh

Tồn tại ống thông động mạch

Thiểu sản buồng thất trái hoặc dị dạng động mạch vành

3.2 Bệnh sinh của suy tim trái:

- Cũng giống như suy tim phải, do tăng gánh về thể tích, áp lực, hoặc cả hai, từ

đó dẫn đến những rối loạn nặng nề về chuyển hoá, cấu trúc và tái cấu trúc cơ thất trái làm giảm khả năng co bóp cơ tim

- Hậu quả của suy tim trái nặng hơn nhiều so với suy tim phải vì gây thiếu máu các cơ quan như:

Thiếu máu não gây choáng váng, ngất, lịm, đột tử

Thiếu máu động mạch vành tim

Thiếu máu thân

Thiếu máu các cơ quan khác

Gây hậu quả rối loạn nhiều chức năng khác nhau như: nội tiết, chuyển hoá

3.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim trái:

- Khó thở: là triệu chứng chức phận biểu hiện sớm và đặc trưng của suy tim trái Có nhiều mức độ khó thở khác nhau và phụ thuộc vào mức độ suy tim trái:

Khó thở khi gắng sức

Khó thở khi làm việc nhẹ

Khó thở thường xuyên liên tục cả khi nghỉ ngơi, không nằm được phải ngồi dậy để thở

Cơn khó thở kịch phát về ban đêm

Khó thở mức độ rất nặng kèm theo suy hô hấp: hen tim, phù phổi cấp

- Ho khan, có khi ho ra đờm kèm tia máu hoặc bọt hồng

- Đau ngực, kèm theo hồi hộp đánh trống ngực

- Ngất, lịm, hoặc có cơn ngừng tim ngắn (Adams-Stoke)

- Nhìn: mỏm tim xuống dưới và ra ngoài

- Nghe ở mỏm tim: nhịp tim nhanh (đều hoặc không đều), tiếng thổi tâm thu cường độ khác nhau, nhịp ngựa phi tim trái

- Huyết áp tâm thu thấp ( 90mmHg)

- Nghe phổi đặc biệt ở 2 bên nền phổi có nhiều rên nổ, khi hen tim hoặc phù phổi cấp còn có rên rít, rên ngáy

- X quang tim-phổi: có hình ảnh phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu, cung dưới trái giãn to, nhĩ trái giãn to (chèn đẩy thực quản)

- Điện tim đồ: phì đại nhĩ trái và thất trái Nhịp tim nhanh

- Siêu âm tim: dày vách liên thất, dày thành sau thất trái, tăng kích thước nhĩ trái và thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái hoặc tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái, suy chức năng tâm thu (EF% <40%) hoặc/và suy chức năng tâm trương thất trái

Những biểu hiện về X quang, điện tim, siêu âm tim còn phụ thuộc vào những nguyên nhân gây suy tim trái

3.4 Chẩn đoán:

Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim trái:

Có nguyên nhân gây suy tim trái

Khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, ho

Đau ngực trái

Ngất, lịm

Huyết áp thấp, mỏm tim nghe có tiếng thổi tâm thu, nhịp ngựa phi

Rên nổ ở 2 nền phổi

X quang: phù phổi (phù tổ chức kẽ, phù phế nang), tim trái to

Điện tim: phì đại nhĩ trái và thất trái

Siêu âm tim: dày thành thất trái, giãn nhĩ trái, giãn thất trái, suy chức năng tâm thu và/hoặc suy chức năng tâm trương thất trái

4 SUY TIM TOÀN BỘ

Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái

4.1 Nguyên nhân:

Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại

Viêm cơ tim

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính

Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim

Viêm cơ tim do các bệnh chất tạo keo

Bệnh cơ tim tiên phát

Bệnh màng ngoài tim

Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, nhiễm độc hormon tuyến giáp

4.2 Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng:

Là sự kết hợp của suy tim phải và suy tim trái

4.3 Chẩn đoán:

Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham-1993 như sau:

- Tiêu chuẩn chính:

Khó thở kịch phát về ban đêm

Tĩnh mạch cảnh căng phồng

Rên nổ ở 2 nền phổi

Tim to

Phù phổi cấp

Nhịp ngựa phi (T3)

Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (>16cmH20)

Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính

- Tiêu chuẩn phụ:

Phù ngoại vi

Ho về đêm

Khó thở khi hoạt động thể lực

Gan to

Tràn dịch màng phổi

Giảm dung tích sống  30% so với bình thường

Nhịp tim nhanh (> 120ck/phút)

- Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ:

Giảm cân nặng  1,5kg sau 5 ngày điều trị suy tim

Phương vận dụng những tiêu chuẩn trên để chẩn đoán suy tim: phải có 3 tiêu chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ)

5 ĐIỀU TRỊ SUY TIM

5.1 Nguyên tắc điều trị:

- Dùng những biện pháp không dùng thuốc như:

Ăn nhạt ( 2g muối/ngày), uống nước 1-1,5 lít/ngày

Không hoạt động gắng sức

Nếu là nữ: sinh đẻ có kế hoạch

Loại trừ các yếu tố nguy cơ khác

- Điều trị nguyên nhân gây suy tim:

Ví dụ: nong hoặc thay van, phẫu thuật đóng các lỗ thông, cắt bỏ màng ngoài tim (hội chứng Pick)

- Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim (cường tim, lợi tiểu, giãn mạch)

- Lọc máu

- Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim-phổi)

5.2 Thuốc cường tim:

Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại:

Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis

Thuốc cường tim không phụ thuộc nhóm digitalis

5.2.1 Thuốc cường tim thuốc nhóm digitalis: có nhiều loại thuốc khác nhau

(digital lanata-trắng; digital purpurue-đỏ) nhưng thực tế lâm sàng hiện nay thường dùng nhất là ouabain và digoxin

- Cách dùng một số loại thuốc nhóm digitalis:

Liều tấn công

Loại thuốc

Uống Tiêm tĩnh mạch

Liều duy trì

Ouabain

Digoxin

Digitoxin

Digitalis

O

0,25-1mg

0,7-1,2mg

0,8-1,2mg

0,25-0,5mg

0,25-1mg

0,75-1mg

1mg

0,25-0,5mg

0,25mg

0,25mg

0,1mg

+ Cơ chế tác dụng của thuốc cường tim nhóm digitalis là kết hợp với men chuyển Na+, K+- ATPase trên màng tế bào cơ tim, do vậy làm tăng nồng độ Ca++ nội bào, gây tăng sức bóp cơ tim

+ Chỉ định của các thuốc cường tim nhóm digitalis: điều trị suy tim cấp và mạn tính có tần số tim nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, rung-cuồng nhĩ

+ Chống chỉ định:

Nhịp tim chậm  50ck/phút

Blốc tim, rối loạn dẫn truyền

Đang dùng các thuốc có canxi

Nhậy cảm với thuốc digitalis hoặc đang có nhiễm độc digitalis

+ Phương pháp sử dụng:

- Đối với suy tim nặng cấp tính (ví dụ như: hen tim, phù phổi cấp ) có chỉ định dùng ouabain hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch cùng với các thuốc khác

- Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên của suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis được chia 2 giai đoạn:

Giai đoạn đầu đưa nhịp tim về bình thường (50-100ck/phút); sau đó chuyển sang giai đoạn sau hạ liều thuốc digitalis để duy trì nhịp tim bình thường trong

7-15 ngày

- Đối với suy tim mạn tính độ III-IV: phải uống thuốc cường tim liên tục, kéo dài, nhưng phải dự phòng nhiễm độc thuốc Ví dụ:

Digoxin 1/4mg  1v/ngày, uống cách ngày hoặc 1/2 viên/ngày, uống hàng ngày, nhưng nghỉ thuốc vào thứ 7 hoặc chủ nhật hàng tuần (để tránh tích lũy và nhiễm độc thuốc) Digoxin là thuốc độc bảng A nên phải chú ý liều lượng phụ thuộc vào mức lọc cầu thân

- Trong khi dùng thuốc digitalis luôn luôn phải theo dõi hàng ngày tình trạng nhiễm độc thuốc như:

Nhịp tim chậm, loạn nhịp

Nôn, buồn nôn, đi lỏng

Mắt nhìn bị rối loạn màu vàng, đỏ, xanh

Suy tim không giảm mà nặng thêm

Loạn thần

Nếu định lượng được nồng độ digoxin máu > 2,5 nanogram/ml

Khi đã có nhiễm độc digitalis phải có những biện pháp cấp cứu điều trị, nếu không suy tim sẽ lại nặng lên và có thể tử vong

- Phương pháp cấp cứu nhiễm độc được tóm tắt như sau:

Ngừng ngay thuốc nhóm digitalis

Điều trị loạn nhịp tim: nếu có hạ kali máu cho kaliclorua 15%  1-2 ống tiêm tĩnh mạch; hoặc uống viên kaliclorit 600mg  1-2v/ngày (hoặc panangin 1-2 ống, tĩnh mạch hoặc uống 4-6v/ngày) cho đến khi định lượng điện giải đồ có nồng

độ K+ máu ở mức bình thường

Nếu có ngoại tâm thu thất: cho thuốc sodanton 100-300mg tiêm tĩnh mạch/24 giờ, sau đó duy trì 0,1  1-2v/ngày uống

Nếu có nhanh thất, rung thất: lidocain 2mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau đó

100-200 mg pha vào dịch truyền tĩnh mạch duy trì Nếu không đạt hiệu quả thì sốc điện

từ 100-300 w/s

Nếu nhịp chậm và có blốc A-V độ III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời

Truyền tĩnh mạch kháng thể kháng digitalis đặc hiệu (Fab), có thể thoát tình trạng nhiễm độc digitalis sau 2-6giờ

Thuốc cường tim nhóm digitalis có nhiều loại, nhưng dùng phổ biến nhất hiện nay là digoxin dạng ống 1/2mg (tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền), dạng viên 1/4mg để uống

5.2.2 Thuốc cường tim không phải digitalis:

+ Những thuốc cường tim có tác dụng hưng phấn thụ cảm thể alpha (), bêta (1, 2)

Adrenalin và nor-adrenalin

Isuprel

Dopamine (2,5-10g/kg/phút)

Dobutamin

Methoxamine

- Những thuốc này được chỉ định điều trị suy tim khi:

Suy tim cấp tính (hen tim, phù phổi cấp)

Sốc tim (cardiogenic shock), ép tim

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Suy tim có huyết áp thấp

Suy tim có blốc tim

Suy tim độ 4, suy tim khó hồi phục

- Chống chỉ định:

Suy tim có tăng huyết áp

Suy tim có nhịp tim nhanh

Suy tim có rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhanh thất )

+ Những thuốc ức chế đặc hiệu men phosphodiesterase nên tăng AMP vòng trong tế bào cơ tim, tăng nồng độ Ca++ nội bào, tăng sức bóp cơ tim

Amrinone

Milrinone

Những thuốc cường tim không phải digitalis có những cách dùng riêng, vì vậy cần tham khảo sách thuốc và cách sử dụng

+ Những thuốc giúp tăng chuyển hoá tại ty lạp thể cơ tim, loại trừ các gốc tự

do (ví dụ: decaquinon ), đây là một hướng mới đang bắt đầu được ứng dụng để điều trị suy tim ứ đọng

5.3 Thuốc lợi tiểu:

Thuốc lợi tiểu là một trong số các thuốc không thể thiếu để điều trị suy tim, thuốc lợi tiểu có nhiều nhóm, nhưng để điều trị suy tim hiện nay chỉ sử dụng những nhóm thuốc lợi tiểu sau đây:

- Nhóm thiazide (hypothiazid, chlorothiazid, bendrofluazide, chlorthalidome )

Hiện nay trên lâm sàng sử dụng phổ biến là hypothiazid loại 25mg, 50mg  1-4v/ngày uống sáng dùng trong 3-5 ngày/1 tuần Thuốc gây hạ K+ máu nên cần bổ sung kali bằng cách:

Kalicloride 600mg  1-2v/ngày, hoặc panangin 2-4v/ngày

- Nhóm thuốc lợi tiểu quai: có một số biệt dược khác nhau, dùng phổ biến hiện nay là:

Furosemide 40mg  1-4v/ngày, uống sáng dùng trong 3-5 ngày/trong một tuần; hoặc lasix 20mg  1-4 ống có thể tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch

Thuốc cũng gây giảm K+ máu nên cần bổ sung kali giống như dùng thuốc lợi tiểu nhóm hypothiazid

- Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu:

Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone: đại điện là spironolactone, aldactone 50mg, 100mg  1-4v/ngày, có thể uống hàng ngày, hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu khác cho đến khi đạt mục đích điều trị

Thuốc lợi tiểu giữ kali thuộc nhóm axit hữu cơ: triamterene 100mg  2 lần/ngày, hoặc amiloride 5-20mg/ngày

Nhóm thuốc lợi tiểu không gây giảm K+ máu cần chú ý chống chỉ định đối với những bệnh nhân có tăng K+ máu, đặc biệt là tăng K+ máu do suy thân cấp hoặc mạn tính; cũng như thuốc lợi tiểu khác, liều sẽ tăng cao hơn nếu mức lọc cầu thân giảm

5.4 Thuốc giãn mạch:

Thuốc giãn mạch để điều trị suy tim được chia làm 3 loại:

+ Thuốc giãn động mạch và tiểu động mạch, với mục đích giảm áp lực hậu gánh, gồm có:

Hydralazin, minoxidil, chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm (propanolol) hoặc kết hợp chẹn thụ cảm thể bêta giao cảm với chẹn thụ cảm thể alpha 1 giao cảm (carvedilol)

+ Thuốc giãn tĩnh mạch và tiểu tĩnh mạch, với mục đích giảm áp lực tiền gánh, gồm có:

Các thuốc thuộc nhóm nitrat và dẫn chất (mono-di-trinitrat): nitroglycerin, lenitral, imdur,

+ Thuốc vừa có tác dụng giãn tĩnh mạch, vừa có tác dụng giãn động mạch (vừa giảm áp lực tiền gánh, vừa giảm áp lực hậu gánh):

- Thuốc ức chế men chuyển dạng enzyme convertin: enalaprin, coversyl, captopril (lopril)

Những thuốc này có thể dùng được từ suy tim độ 1 đến suy tim độ 4, nhưng có một số chống chỉ định sau đây:

Huyết áp thấp (chống chỉ định chung cho các thuốc dãn mạch)

Hẹp khít lỗ van 2 lá, hẹp khít lỗ van động mạch chủ

Hẹp động mạch thân 2 bên

Hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh

Giảm nặng phân số tống máu

Tăng kali máu

Không dung nạp thuốc, hoặc khi dùng thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn: ho, phù 2 chi dưới, dị ứng

5.5 Những phương pháp điều trị khác:

Được ứng dụng đối với suy tim khó hồi phục:

- Tạo nhịp tim đồng bộ nhĩ-thất: cấy máy tạo nhịp

- Lọc máu chu kỳ

- Ghép tim hoặc ghép đồng bộ tim-phổi

Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim-mạch và một số bệnh khác, mặc dù nhiều cơ chế bệnh sinh đã được sáng tỏ, phương pháp chẩn đoán và điều trị có nhiều tiến bộ, nhưng cuối cùng vẫn kết thúc bằng tử vong Do vậy, y học còn

có nhiều việc phải làm để nâng cao chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ cho các bệnh nhân suy tim