VIÊM GAN MẠN TÍNH – PHẦN 1 ( CHRONIC HEPATITIS) ppsx

- XN: HBsAg Hepatitis B surface Antigen kháng nguyên bề mặt Đây là kháng nguyên xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm VRVG B: HBsAg + Báo hiệu một người đã bị nhiễm HBV HB

VIÊM GAN MẠN TÍNH – PHẦN 1

( CHRONIC HEPATITIS)

III - TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN:

1/ Tóm tắt bệnh án:

BN nam ( nữ) x tuổi, có tiền sử nghiện rượu …; bệnh diễn biến thành từng đợt đã

x tháng ( năm) nay, vào viện với lý do mệt mỏi , chán ăn, đau tức hạ sườn phải qua thăm khám thấy các H/C, T/C sau:

=> H/C suy chức năng gan:

+ Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân, đau đầu, ngủ kém, trí nhớ giảm, chảy máu

cam , chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, vàng da, củng mạc mắt vàng,da khô, lông tóc dễ rụng, móng dễ gãy.có thể có phù

+ RLTH:chán ăn sợ mỡ, đầy bụng khó tiêu, đi ngoài phân lỏng,nát ,đi nhiều lần

trong ngày

+ CLS: - XN máu HC giảm,HST giảm, TC giảm

- Tỷ lệ prothrombin giảm < 75%

Thời gian Quick > 12s , kohler(-)

- Albumin giảm, tỷ lệ A/G < 1

- Tỷ lệ cholesterol ester/ cholesterol tp giảm < 55%

( bt > 65%)

- BSP(+) ( Hồng ben gan) sau 45p > 5%

- NH3 tăng> 30 àmol/l

- Galactoza niệu(+)

- Bilirubin tp tăng, GT tăng, TT tăng

=> Thay đổi hình thái gan :

- LS :Gan to, mật độ chắc, bờ sắc, mặt nhẵn, ấn đau tức

- SA:Nhu mô thô, tăng âm, kt gan nở lớn , bờ gan có thể lợn gợn

Chiều cao gan phải > 12cm

Chiều cao gan trái > 9cm

- Soi OB và sinh thiết ( chẩn đoán xác định):

+ khối lượng tăng, mật độ tăng, bờ gan vểnh, sắc, trên mặt gan xh sẹo lõm dưới mặt gan (bằng đầu đinh gim)

+ lách to lấp ló bờ sườn

=> H/C hủy hoại tb gan ( xh trong đợt hoạt động)

- SGPT ( Serum Glutamin pyruvat Transaminase) hoặc ALT (Alanin transaminase) tăng cao trong VGVR,Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu

mô gan

- SGOT(Serum Glutamin Oxaloaxetic Transaminase)hoặc AST (Aspartat transaminase), tăng cao trong VG tự miễn,đánh giá mức độ tổn thương ở ty thể tế bào nhu mô gan

- SGGT(Serum Gamma Glutamyl Transferase):tăng cao trong VG do rượu, Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó rất nhạy cảm với tình trạng ứ mật Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào

- Chỉ số Deritis= SGOT/SGPT < 1

=> H/C viêm gan vàng da ứ mật

- Da vàng , củng mạc mắt vàng,

- Bilirubin TP tăng, TT tăng, GT tăng, Phosphataza kiềm tăng khi có tắc mật

=> Triệu chứng ngoài gan:

Mất kinh, ỉa lỏng có máu, đau bụng, đau khớp, tràn dịch phế mạc, viêm tâm mạc, suy thận, khô miệng, khô giác mạc

- XN: HBsAg (Hepatitis B surface Antigen kháng nguyên bề mặt) Đây là kháng

nguyên xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm VRVG B:

HBsAg (+) Báo hiệu một người đã bị nhiễm HBV ( HBsAg (+) > 6 tháng -> người

mang KN mạn tính) -> Nghi do VRVGB gây bệnh vì có thể do các VRVG khác

=> Muốn khẳng định phải làm các Marker (là dấu ấn của VR trên bề mặt cơ thể) các VRVG và làm XN các mức độ hoạt động của VRVGB:

+ HBeAg và Anti HBe:

- HBeAg( Hepatitis B evolope AntigenKN vỏ nhõn của VRVGB ): Là KN xuất hiện

sớm thứ 2 sau HbsAg HBeAg (+) Nói lên VR đang thời kỳ phát triển và nhân lên , Bệnh đang thời kỳ lây lan mạnh

nói lên cơ thể đã có đáp ứng MD một phần và đã bước sang giai đoạn chuyễn đão huyết thanh,

í nghĩa: Sự cú mặt của HBeAg cựng với HBV-DNA trong huyết thanh phản ỏnh

tỡnh trạng đang nhân lên của VR và là thời kỳ lây lan mạnh HBeAg là KN phản ánh chất lượng cũn HBV-DNA là KN phản ỏnh số lượng của quá trỡnh nhõn lờn của HBV

+ HBV-DNAlà Acid nhân của VRVGB phản ánh sự nhân lên của VR : Là XN

chính xác nhất Phát hiện HBV – DNA trong huyết thanh bằng phản ứng khuếch đại gen PCR

- HBV-DNA (+) > 105 copies/ml (cpm) : chứng tỏ VR đang hoạt động

- HBV-DNA (-) , thấp : Nghi ngờ doạt động thấp

DNA polymerase: nằm trong nucleocapsid nhân của HBV Nó điều khiển sự sao

chép và thay đổi của HBV-DNA

* Chú ý: Ta không thể làm hết tất cả các Marker vì vậy chỉ cần làm 2 Marker : HBV- DNA và HBeAg là có thể chẩn đoán chắc chắn VRVGB gây bệnh VG cho

BN

=>Sinh thiết gan làm GPBL ( tiêu chuẩn vàng)

+ 5 tổn thương đặc trưng của HBV:

-Viêm nhiễm khoảng cửa

-Có nhiều thể Councilman

-Tế bào đa dạng (Mosaic part tern)

-Xuất hiện tế bào gương (Ground glass cell)

-Tế bào kupfer tăng sinh

Thể Councilman: do hoại tử axit hình thái của tế bào bị biến đổi nhỏ lại, nhăn

nhúm, nguyên sinh chất thoái hoá kính mất hết các hạt nên bắt màu đỏ đậm, nhân

bị đông rồi mất đi, tế bào bị tách khỏi tế bào bên cạnh, bị tế bào kupffer vây quanh

để thực bào hình thái này giống tổn thương mà Coucilman mô tả trong bệnh số vàng nên gọi là thể C (Councilman)

Tế bào đa dạng: có những tế bào phình to, có những tế bào tổn thương axit, thoái

hoá axit tiến đến tự tiêu để lại tổ chức liên kết nên xẹp lại tạo ra các cầu nối giữa khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm

Tế bào gương: thường (+) với HBsAg(+) là do lưới nội nguyên sinh chất phát

triển trong đó có chứa những thành phần 20-30mm có hình ống và hình tròn được xem là thành phần của HBsAg

+ Viêm gan mạn tồn tại:

Chủ yếu là viêm khoảng cửa (khoảng cửa rộng ra) tế bào viêm xâm nhập gồm: đơn nhân, lớp tế bào giới hạn của khoảng cửa vẫn còn không có tổn thương hoại

tử kiểu mối gậm, có thể có hiện tượng xơ hoá ít, không có biểu hiện xơ gan

Chẩn đoán căn nguyên: dựa vào 5 tổn thương đặc trưng của HBV và miễn dịch huỳnh quang tế bào hay huyết thanh học để phát hiện HBsAg trên màng tế bào gan, HBcAg trong nhân tế bào gan

+ Viêm gan mạn tiến triển:

- Tổn thương khoảng cửa, phát triển vào trong tiểu thuỳ gan sự xâm nhiễm các tế bào viêm, tế bào lympho, tương bào Đường mật nhỏ tăng sinh, khoảng cửa rộng

ra

- Hoại tử các tế bào gan ở rìa khoảng cửa của lớp tế bào giới hạn ở rìa khoảng cửa

bị phá huỷ từng chỗ tạo thành hình ảnh như mối gặm (piece meal necroisis)

- Nội thuỳ gan có hoại tử từng ổ quanh tĩnh mạch trung tâm biểu hiện tái tạo của gan xếp thành hình hoa hồng hay giả tuyến

- Các vách ngăn mô liên kết lan toả như các ngón tay từ khoảng cửa vào sâu trong nội thuỳ gan

- Có thể trên cùng mẫu sinh thiết thấy hình ảnh VGMTT và cả xơ gan tuy nhiên chưa có xơ vòng và nhân tái sinh

+ Xơ gan thường xảy ra sau 12-18 tháng kể từ khi bị viêm gan B

- Xơ gan có hòn tái tạo không đều

Có xơ vòng và cục tái tạo

Có 5 tổn thương đặc trưng của HBV trong đó đặc trưng nhất là tế bào gương

2/ Chẩn đoán:

2.1/ Biện luận chẩn đoán:

- H/c suy chức năng gan

- Thay đổi hình thái gan

- Thời gian : trạng thái tổn thương viêm gan > 6 tháng

- GPB: chẩn đoán xác định

2.2/ Chẩn đoán nguyên nhân:

=>Tiêu chuẩn men gan:

Men gan Virus RượuTự miễn

GPT Tăng cao Tăng Tăng

GOT Tăng,,,,,,,,,,,,,,,,, , Tăng Tăng cao

GGT Tăng Tăng cao Tăng

=>Do rượu:các triệu chứng lâm sàng của H/C TALTMC đến sớm hơn so với các

t/c của H/C SCNG Xác định bằng đo AL TMC hoặc soi thấy giãn TMTQ

Sinh thiết gan làm GPB:thấy hình ảnh tổn thương gan do rối loạn chuyển hóa mỡ, túi mỡ đẩy tb gan ra, tb gan biến thành tb mỡ

=>Do VR: H/C SCNG đến sớm và nặng nề hơn, H/C TALTMC đến sau

Sinh thiết làm miển dịch huỳnh quang tb phát hiện HbsAg ở mầng tb gan, HbcAg

ở trong nhân tb gan

* Tiêu chuẩn chẩn đoán VGVR B mạn theo De Groot 1998:

-Lâm sàng: Bn mang HBsAg có biểu hiện tổn thương gan tiến triển ít nhất > 6 tháng (vàng da vàng niêm mạc, gan to, nước tiểu vàng, ăn uống kém, mệt mỏi…), không tự hồi phục(không tự khỏi)

-XN SH: Men transaminase tăng > 2 lần; Anti-HBc IgG luôn tăng cao

-GPB: Hình ảnh khoảng cửa gión rộng, thâm nhiễm tế bào đơn nhân tại khoảng cửa và xâm lấn vào trong tiểu thùy gan, hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối

* Diễn biến các macker:

-HBsAg (+) kộo dài liên tục trong suốt quỏ trỡnh bệnh và cú khi là suốt đời Chỉ một số bệnh nhân được điều trị tích cực thỡ HbsAg cú thể mất

-HBeAg: (+) kéo dài, ở bn VG B mạn tính khi cả 2 macker HBsAg và HBeAg dương tính trong huyết thanh là báo hiệu một tiên lượng không tốt, HBV vẫn tồn tại và nhân lờn mạnh bệnh sẽ tiến triển ngày càng nặng thờm

-Anti-HBs luôn (-) chừng nào bệnh nhân chưa được điều trị khỏi và HBsAg chưa

về âm tính

-HBe: Nếu cú HBe(+) là dõỳ hiệu tốt; Nếu cú HBeAg (-) và

Anti-HBe(+) gọi là chuyển đảo huyết thanh

-Anti- HBc-IgM: thường âm tính, trong những đợt tiến triển cấp tính của VGB mạn Anti-HBc-IgM có thể xuất hiện với nồng độ không cao

-Anti-HBc-IgG: hằng định ở mức cao và là macker có giá trị chẩn đoán

2.3 – Chẩn đoán viêm gan B mạn:

+ Chẩn đoán người mang HBV mạn không hoạt động (tương đương phase 1)

- HbsAg dương tính > 6 tháng

- HBeAg (-), Anti HBe (+), IgG tăng cao

- HBV DNA < 4log10 cpm hoặc < 2000 UI/ml (UI( Unit International)),

- ALT( SGPT )bình thường kéo dài

- Sinh thiết gan HAI =< 3 điểm

+ Chẩn đoán viêm gan B mạn hoặt động

- HbsAg dương tính > 6 tháng

- Viêm gan nhân lên ở mức độ cao hay phase 2 (HbeAg (+), HBV DNA > 5log10 cpm) hoặc thấp hay phase 3( HbeAg (-) , HBV DNA từ 2000 – 20.000 UI/ml)

- ALT( SGPT ) tăng > 2 lần BT, tăng từng đợt và kéo dài> 6 tháng

- Sinh thiết gan HAI mức hoạt động nhẹ, vừa, nặng

2.3/ Chẩn đoán phân biệt VGMTHĐ & xơ gan còn bù

+ VGMTHĐ

- h/c suy chức năng gan

- Thay đổi hình thái gan: gan to, mật độ chắc, mặt nhẵn, bợ sắc , ấn tức

- không có h/c TALTMC

- Soi ổ bụng: mặt gan nhăn nheo rải rác và có các sẹo lõm

-GPB: xâm nhiễm tb đơn nhân ở khoảng cửa và vào trong tiểu thùy, có hoại tử mối gặm, có thể có xơ hóa nhưng chưa thay đổi cấu trúc tiểu thùy

+ Xơ gan còn bù:

- h/c suy chức năng gan

- thay đổi hình thái gan: gan to hoặc teo , mật độ chắc, bờ sắc, mặt gan có thể lổn nhổn như mặt bánh đa

- có thể có h/c TALTMC

- Lách to

- Xạm da, sao mạch, bàn tay son

- soi ổ bụng có các nốt

-GPB: có xơ hóa vòng và cục tái tạo, hoại tử, làm đảo lộn cấu trúc tiểu thùy, có hòn tân tạo không đều

=> Phân biệt VGMT với :

+ Các bệnh có vàng da ứ mật:

- xơ gan mật tiên phát,

- viêm đường mật tiên phát(PSC),

- viêm xơ đường mật tiên phát( sỏi )

- các bệnh gan mật khác( sán lá, caroli),

+ Các bệnh gan không vàng da:

- Các bệnh di truyền: wilson, hemochromatose, mucoviscidose, anpha1 antitry psine

- Nguyên nhân mạch máu; h/c budd chiaria, huyết khối tỉnh mạch cửa, bất thường động mạch gan

+ Các nguyên nhân khác: Viêm gan do rượu thoái hóa mỡ, k gan nguyên phát (HCC) , k gan thứ phát, lao, sarcodose

IV - TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG

1/ Tiến triển :

Bệnh diễn biến kéo dài cuối cùng đi đến xơ gan, k gan sau 20-30 năm nếu không điều trị tích cực

2/ Biến chứng:

- Xơ gan

- Cổ trướng, THBH

- Vàng da

- H/C gan - não

- Chảy máu tiêu hóa

- K gan ( nguyên phát HCC)

- Thiếu máu

- Đái đường

- Sỏi mật

- Giảm tình dục

- Viêm loét dd-htt

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm trùng nhiễm độc

- Nội tiết: vú to, rụng tóc

- Da lòng bàn tay đỏ, nốt ruồi xám, lưởi đỏ, móng tay chân dễ gảy, lông tóc dễ rụng

Những biến chứng hay gặp nhất là: xơ gan, bệnh não do gan, cổ trướng và chảy

máu tiêu hoá

Khi không có những biến chứng trên đây và xơ gan được chứng minh bằng mô bệnh học, lúc đó gọi là xơ gan còn bù Khi có những biến chứng trên thì gọi là xơ gan mất bù

Cổ trướng xảy ra từ từ, liên tục cùng với sự tiến triển của xơ gan Nước cổ trướng

có thể bị nhiễm khuẩn Cổ trướng nặng, to thì có thể chèn ép vào các tạng trong ổ bụng và gây khó thở

Vàng da là biểu hiện của tình trạng suy gan, của tình trạng bài tiết của tế bào gan,

do đó bilirubine trực tiếp tăng là chủ yếu Có nhiều yếu tố gây vàng da, trong đó nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng góp phần gây vàng da (nhiễm trùng ổ bụng, viêm đường mật ) hội chứng gan thận, hoặc các thể huyết tán cũng góp phần gây vàng da

Bệnh não do gan: có nhiều giả thiết giải thích về bệnh này, nhưng nguyên nhân

chung nhất và quyết định nhất là lượng protein máu thấp, protein được chuyển hoá

ở gan Một số nguyên nhân thuận lợi để thúc đẩy bệnh não do gan dễ xảy ra: chảy máu tiêu hoá, nhiễm trùng, rối loạn cân bằng kiềm toan máu, một số thuốc, đưa nhiều đạm vào cơ thể

Chảy máu tiêu hoá: hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây dãn tĩnh mạch thực

quản hoặc vùng đáy dạ dày Đôi khi chảy máu do rối loạn đông máu Xơ gan càng nặng thì biến chứng này càng nhiều

BS Nguyễn Văn Thanh