VIÊM GAN MẠN TÍNH – PHẦN 2 ppt

Acid Ascorbic có tác dụng điều hòa quá trình chuyễn hóa của Cholesterol và do đó tác dụng phòng bệnh xơ vữa động mạch một trong những nguyên nhân gây ĐQN .Acid Ascorbic làm tăng sức đề k

VIÊM GAN MẠN TÍNH – PHẦN 2

V - ĐIỀU TRỊ

A - ĐIỀU TRỊ CHUNG CHO CÁC TRƯỜNG HỢP VGM

1/ Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống ( quan trọng nhất)

- Trong đợt hoạt động BN cần được nằm viện, bất động,

- Chế độ ăn: đủ chất , hợp khẩu vị, đủ calo( 2500-3000calo) nhiều đạm( 100g/24h), nhiều sinh tố, hạn chế mỡ Hạn chế đạm khi có h/c gan- não

2/ Thuốc :(Liệu pháp bệnh gan cơ sở(05 nhóm thuốc))

2.1/ HTN ngọt ưu trương 5%,10%,30%

+ T/d: - Tăng nuôi dưỡng

- Giải độc gan bằng thẩm thấu

- Cho gan nghỉ ngơi

- Lợi tiểu

- Pha thuốc

* Duphalac :gói 15ml chứa 10g lactulose.hộp 10; 20 gói,

+ TD : nhuận tràng thẩm thấu, hạ NH3 huyết

+ CCTD: sự hấp thu NH3 ở ruột phụ thuộc vào độ pH

Lactulose thủy phân bởi các enzym của vi khuẩn đường ruột thành các acid hữa

cơ, gây giảm pH ở đoạn kết tràng

Mặt khác trong mt acid NH3 ->NH4 không khuếch tán được vào máu

+ TDP : Chướng bụng , phân lỏng; ngứa, đau hậu môn

+ CĐ : Táo bón , h/c gan não

+ CCĐ :- Viêm thực thể đường ruột

- H/C bán tắc, tắc ruột

- Đau bụng không rõ nguyên nhân

- Liều lượng& cách dùng:

Uống 1- 3 gói/24h tùy theo lứa tuổi

Giảm liều khi có tiêu chảy

2.2/ Thuốc giải độc tb gan :

+Arginin-> tác độngtrực tiếp vào vòng urê:

+Eganin:viên 200mg

- Chỉ định : VGC, VGM, gan nhiễm mỡ, suy gan, xơ gan

- Liều: 200mg x 2viên/24h ; chia làm 2 lần uống sau bữa ăn

+Sarganinx 2v/24h

+Aspactat-> kích hoạt vòng urê hoạt động

- BD :Hepa-Merz, Ornityl, Helpovin, Philospa, Partopa, Helivin, Hepadif

+Hepa- Merz:+ cốm pha dd uống: gói 5g, hộp 10 gói;

+ dd tiêm truyền : ống 10ml, hộp 5 ống

+ dd tiêm: ống 5ml, hộp 10 ống

+ T/d: Hepa- Merz kích thích quá trình khử độc NH3 bằng cách làm tăng quá trình tổng hợp urê trong chu trình urê, và loại trừ NH3 ngoài gan từ các mô, do vậy có t/d giải độc bảo vệ tb gan

Hepa- Merz còn tạo năng lượng dưới dạng ATP -> từ đó cải thiện cân bằng năng lượng của gan bệnh

+ T/d phụ :RLTH nhẹ: nôn , ói ( không cần ngừng thuốc)

+ Chỉ định :

- Tăng NH3 huyết trong các bệnh gan: VG, XG, gan nhiễm mỡ, h/c não- gan

- suy tb gan -> bh toàn thân: ngứa, chán ăn, nổi mề đay

- điều trị khởi phát tiền hôn mê gan , hôn mê gan

+ Chống chỉ định: suy thận

+ Liều lượng & cách dùng:

- Dạng uống: mổi lần 1-2 gói, 1-3 lần /24h hòa với nước, trà , nước trái cây

- Dạng tiêm truyền: VGC : 1-2 ống /24h

VGM, XG: 2-4 ống /24h

Trường hợp nặng thì tăng liều

Tiền hôn mê, hôn mê gan: có thể dùng 8 ống /24h

Không truyền quá 6 ống / 500 ml dịch truyền

Cần theo giõi nồng độ urê trong huyết tương và nước tiểu

- Dạng tiêm : 2 ống/ 24h x 3-4 tuần

Helivin x 4v/24h

Hepadif x 4v/24h

Phylospa x 4ô/24 PO43-ArgininosuccinatCitruline

2.3/ Thuốc bảo vệ tb gan, tăng chuyển hóa tb gan:

- BDD( Biphenyl-Dimetyl-Decarboxylat)

Bd: Oruton, fortex, RB 25; Omitan; Grocel

- TD: Bảo vệ tb gan khi bị tổn thương

Cải thiện chức năng gan; giải độc; ức chế phát triển của khối U Gan; Tăng cường đáp ứng miễn dịch

- CĐ: Điều trị dự phòng viêm gan

Điều trị các chứng RL chức năng gan

- LL&CD: 25mg x 4viên/50kg/24h x4-12 tuần

- Silymarin/ Silybin:

-BD: légalon, carsil

-liều: viên bao 70mg uống lần 2v x 2-3lần/24h x4-12 tuần

+Legalon : viên bao 70mg, hộp 40 viên

-T/d: Silymarine có t/d bảo vệ tb gan , chức năng cấu trúc xung quanh và bên trong tb gan; giúp gan hoạt động tốt hơn, tăng hiệu quả thải độc

-T/d phụ: tiêu chảy, dị ứng( hiếm gặp)

- TP: Phosphatidyl cholin 175mg, Vitamin B1,10mg,B2 3mg, B12 5mg, E 10mg,

PP 15mg

- TD: Bảo vệ , tái tạo tb gan khi tb gan bị tổn thương do VR, Rượu, thuốc…; Điều trị RL CN gan; Giảm tích mỡ máu ở gan

- LL&CD: 175mg x 4 viên /24h uống s,c sau bữa ăn

+ Cigenol( bảo vệ tb gan) : 3 viên /24h , chia làm 3 lần

+ Leverteen( sudo-Korea) :2 viên /24h

2.4/ BùAlbumin:

+ CĐ:Khi nồng độ Albumin dưới 35g

+ Human Albumin:Lọ 5g,10g x 1tuần

Truyền TM chậm 1ml/1p =19 giọt/ p, không truyền nhanh vì gây sốc -> chết đuối trên cạn vì tăng thể khối tuần hoàn, gây phù phổi cấp

+ Morihepamin:

- dịch truyền Acid amin cho BN suy gan, cải thiện h/c não- gan

- ccđ: suy thận , RLCH acid amin

- liều : túi 500ml truyền TM chậm trong 3h

+Methionin : 0,25g x 4viên chia làm 2 lần s,c

2.5 / Sinh tố: vitamin B1,Vitamin C( Acid Ascorbic)

Vitamin C( Acid ascorbic) : có tác dụng: Acid Ascorbic làm tăng tổng hợp

Glycogen dự trữ trong gan và làm tăng chức năng chống độc của gan

tham gia vào cấu trúc collagen nên đóng vai trò quan trọng trong việc giữ trạng thái bình thường của mao mạch, bảo đảm tính đàn hồi của chúng , thiếu acid ascorbic thì mao mạch dễ bị vỡ-> xuất huyết Acid Ascorbic có tác dụng điều hòa quá trình chuyễn hóa của Cholesterol và do đó tác dụng phòng bệnh xơ vữa động mạch (một trong những nguyên nhân gây ĐQN) Acid Ascorbic làm tăng sức đề kháng với sự nhiễm trùng và tăng sức chịu đựng của cơ thể đối với các yếu tố bất lợi của môi trường Acid Ascorbic thúc đẩy quá trình biến đổi acid folic thành acid folinoic, tham gia tổng hợp và trao đổi các Hormon steroit của tuyến thượng thận,

B - ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN VGM:

1- Điều trị viên gan mạn do HBV

1.1 - Mục đích điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính:

Những mục đích điều trị của viêm gan siêu vi B mãn tính còn bù gồm:

- Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tê' bào gan, ngăn ngừa liên triến bệnh gan -

Nhiều bệnh nhân phát triển biến chứng hoặc tử vong vì hậu quả của bệnh gan do

nhiễm virus viêm gan B mãn tính, vì vậy, tầm quan trọng hàng đầu trong điều trị

là cải thiện hậu quả của bệnh gan

- Đạt được kiếm soát về mặt miễn dịch thông qua phản ứng chuyển huyết thanh

HBeAg và/hoặc HBsAg - Đối với những bệnh nhân có virus sao chép liên tục thì

việc điều trị sẽ là phương tiện kiểm soát đư*ợc bệnh gan mặc dù điều này chỉ đạt được ở một thiểu số bệnh nhân với điề*u trị hiện nay

- ức chê' sao chép virus - Bởi vì bệnh gan xảy ra là do hậu quả của sao chép virus

trong gan, vì vậy ức chế sao chép virus sẽ đem lại cơ hội cải thiện bệnh gan, kiểm soát miễn dịch và có thể giảm nguy cơ lây truyền

- Cải thiện chất lượng cuộc sống qua việc giảm các triệu chứng, đặc biệt đối với

những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan

+ HBV DNA > 107copies/ml (cpm) ( 7log10cmp) và HbeAg (+) không nên dùng Lamivudin hoặc Adefovir đơn thuần mà phải kết hợp nhiều loại

Viêm gan siêu vi B mãn tính với những tiêu chuẩn sau đây cần được điều trị:

- Có bằng chứng của bệnh gan trên lâm sàng

- Có nguy cơ bệnh tiến triển (có bằng chứng sao chép virus)

- Nhiễm HBV với biểu hiện ngoài gan (hội chứng thận hư*, bệnh viêm mạch máu)

- Bệnh sử có những đợt viêm gan bùng phát

- Bệnh gan tiến triển (bệnh gan mất bù hoặc xơ gan)

- Nhiễm HBV sau khi ghép gan

1.3 - Thuốc điều trị VG do HBV:

+ Interferon:sản phẩm tái tổ hợp (lntron A và Roferon) hoặc interferon từ nguyên

bào lympho (Wellferon)

+ Cấu trúc: Interferon là một glucoprotein có vai trò đẩy mạnh sự biệt hóa tb lành

ảnh hưởng đến phản ứng miển dịch và ức chế tăng sinh tb

Gồm 3 tuyp: tuyp1 gồm I- alpha và beta Tuyp 2 là I - gamma

+ Cơ chế t/d: chống virus gián tiếp thông qua sự tác động của các tb mẩn cảm virus sản sinh ra các protein để ức chế sự phiên mã, dịch mã cũng như sự trưởng thành của virus

+ Tác dụng:

Cho đến nay interferon là thuốc quan trọng nhất điều trị viêm gan vi rút B, B/D và

C Cần phân biệt những tác dụng khác nhau của interferon:

- Biểu hiện rõ rệt trên protein của màng tế bào

- Viêm gan mạn đang hoạt động:

Transaminase tăng 1,5-2 lần bình thường

Sinh thiết gan: viêm hoạt động

- Thời điểm vi rút đang nhân đôi:

HBeAg +

HBV DNA +

- Không có xơ gan mất bù

- Không có chống chỉ định

+ Chống chỉ định: xơ gan mất bù, bệnh tự miển, tâm thần, phụ nữ có thai, sốt

nhiểm khuẩn, k gan, trẻ < 6 tuổi, giảm BC,TC, suy giảm miển dịch: HIV, thẩm tách máu, đang dùng thuốc ức chế miển dịch

+ Liều lượng & cách dùng:

Transaminase tăng (GPT > 100 đơn vị/l)

Nhiễm khuẩn ngay từ khi đẻ

Thời gian mắc bệnh kéo dài

Bệnh giảm miễn dịch

HDV, HCV đồng nhiễm

HIV

+ Cycloferon viên 0,15g, ống 1,25g tiêm bắp

- TD: tăng sản xuất Interferon nội sinh

vThymogen: ống tiêm 100 mg

- Nguồn gốc: Thymogen là một peptid, là sp có cấu trúc giống với chất hoạt hóa miễn dịch đựợc tách ra từ tuyến ức

- Chỉ định : VGMTHĐ do HbsAg

- Liều dùng: 1 ống 100mcgam/ 24h , tiêm bắp x 2 tuần liền

Sau đó duy trì mỗi tuần tiêm 2 ống x 4 tuần

* Lamivudin (ZeffixTM)

Lamivudin là chất đồng đẳng của nucleoside, có hoạt tính kháng virut do ức chế men sao mã ngược, nên ức chế tổng hợp HBV – DNA Lamivudin được sử dụng điều trị viêm gan mạn do HBV và điều trị người nhiễm HIV/ AIDS

Thuốc hấp thu nhanh, dung nạp tốt, và rất ít tác dụng phụ

+ Tác dụng:

- ức chế HBV DNA huyết thanh

- Tăng tỷ lệ biến mất HBeAg và chuyển phản ứng huyết thanh HBeAg

- Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tế bào gan

- Giảm tiến triển xơ hóa

- Giảm tiến triển đến xơ gan

- Bình thường hóa men alanin transaminase (ALT)

- Những trường hợp có sự đột biến gen Polymerase của HBV ( gọi là đột biến YMDD ), tiếp tục điều trị băng Lamivudin thấy vẫn có tác dụng

+ Chỉ định:

viêm gan B mãn tính (có HBsAg (+) >= 6 tháng), có bằng không sao chép virus (HBeAg (+) và hoặc HBV DNA (+) và có biểu hiện bệnh lý gan (tăng men ALT

và / hoặc có bằng chứng mô học),HBeAg (-) có biểu hiện bệnh lý gan cần theo dõi

+ Liều dùng : viên 100 mg, uống 1 viên/ngày, uống hàng ngày, kéo dài ít nhất 1

năm đã có nghiên cứu cho thấy điều trị dài hơn ( hai, ba năm ) tác dụng tốt hơn

Có bệnh nhân đã điều trị 4 năm thuốc vãn dung nạp tốt

*Adeforvir/ Entecarin ( 60 ngìn): Là thuốc tương tự Nucleosid Dùng tốt cho BN

viêm gan mạn đã có hiện tượng kháng Lamivudin

dụng điều trị viêm gan mạn do HBV cần được nghiên cứu một cách nghiêm túc, với số lượng bệnh nhân lớn hơn, Một số thuốc đã được các tác giả Trung Quốc và Việt nam sử dụng là :

+ Phyllantus ( Phyllantin ), được chiết xuất từ cây Diệp hạ châu đắng hay là cây

chó đẻ răng cưa ( tên khoa học : Phyllantus amarus schum )

+ Haima :được chiết xuất từ cây cà gai leo ( Solanum hainanese )

+ Ất can ninh gồm: Hoàng kỳ, nhân trần, đẳng sâm, hà thủ ô, đan sâm, bạch

thược, xuyên luyện tử, bạch hoa xà thiệt thảo, bồ công anh, đơn bì, bạch linh, bạch truật

+ Corticoid trong 6 tuần (Prednisolon : 60 mg/ngày x 2 tuần, sau giảm xuống 40

mg/ ngày x 2 tuần tiếp và 20 mg/ ngày x 2 tuần cuối ), tiếp theo dùng IFN ( liều lượng và cách dùng như trên ) : Hiệu quả của IFN tang lên

+ IFN + lamivudin ( liều lượng và cách dùng mỗi thuốc như trên )

+ IFN ( như trên ) + thuốc kích thích miễn dịch ( Thymocom, Thymomodulin

) 80 mg x 1 –2 viên/ ngày x 6 – 12 tháng

=> Đánh giá kết quả điều trị:

+ Đáp ứng thuốc sau 24 tuần điều trị:

- Đáp ứng khi: ALT giảm trở về bình thường, HBV DNA giảm < 60 UI/ml, mất HBeAg ở những bệnh nhân (+) trước đó, HAI giảm > 2 điểm và tổng HAI < 7 điểm

- Đáp ứng hoàn toàn khi HBV DNA giảm tới mức dưới ngưỡng phát hiện

=70copies/ml, hay HBV DNA giảm < 60 IU/ml HbsAg (-), HBeAg (-), Anti HBs (+)

- Đáp ứng một phần HBV DNA nằm trong khoảng 60 – 2000 UI/ml, nên xem xét đổi hoặc thêm thuốc khác

- Đáp ứng kém nếu HBV DNA > 2000UI/m, cần thay thuốc

+ Không đáp ứng: nếu sau 12 tuần điều trị NA (Nucleoside Analogue) nhưng HBV DNA giảm < 1 log10 UI/ml (không đáp ứng nguyên phát) hoặc sau 24 tuần điều trị

nhưng HBV DNA giảm < 2 log10 UI/ml, cần xem xét lại phác đồ điều trị

+ Kháng thuốc HBV DNA tăng lên mặc dù vẫn tuân thủ điều trị NA

+ Tái phát nếu HBV DNA tăng > 1 log10 UI/ml trong huyết thanh sau khi ngừng

thuốc 4 tuần ( 2000UI/ml = 104 copies/ml)

2 Điều trị viêm gan mạn do HDV :

IFN liều cao : 9 triệu UI/ ngày x 3 lần/ tuần Hiệu quả kém hơn và dễ tái phát khi ngừng thuốc

3 Điều trị viêm gan mạn do HCV :

IFN có hiệu quả tốt hơn, liều 2 – 5 triệu UI/ ngày x 3 lần/ tuần x 6 tháng

IFN + Thuốc kháng virut ( Ribavirin, viên 200 mg x 5 - 6 viên/ ngày x 1 năm )

4 - Điều trị VGM tự miển

Dùng thuốc ức chế niển dịch

+ Điều trị tấn công:

Thời gian dùng thuốc: Nói chung kéo dài 3-4 năm, ít nhất là 2 năm Có khoảng

60-70% bệnh nhân sau đợt điều trị bị tái phát trở lại, số còn lại vẫn ổn định

5 – Viêm gan do thuốc và hoá chất:

Đối với viêm gan mạn do thuốc và chất độc :chỉ cần ngừng thuốc hoặc cách ly

với chất độc, nghỉ ngơi là bệnh có thể tự khỏi

Đối với viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tiểu thùy nếu được nghỉ ngơi và

chế độ dinh dưỡng hợp lý thì đa số cũng thường tiến triển đến khỏi hoàn toàn

( trừ nguyên nhân do virut )

C - Đơn tham khảo:

1- HTN 10% x 1chai

2- VTM Cx 2 ống truyền TM s,c

3- Helpovin 5ml x 2-4 ống truyền TM s,c

4- Philospa 0,5g x 2 ống tiêm TMC s,c

5- Eganin0,2g x 2 viên uống s,c

6- Methionin 0,25 x 4 viên uống s,c

7- Sarganin0,2 x 2 viên uống s,c

8- RB25( Fortex)x 4 viên uống s,c

9- Cycloferon 1,25 x 2ô tiêm bắp sáng

10- VTM B10,01 x 5 viên uống s,c

C - THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN:

Viêm gan mãn tính hoạt động thuộc phạm vi hoàng đản hiếp thống tích tụ

• Viêm gan cấp tính điều trị không triệt để ; không được điều trị

•Bệnh tà lưu lại ở cơ thể, thấp nhiệt tích tụ ở can tỳ hoặc trung tiêu, khí cơ uất trệ,

•Tạng phủ hư tổn, khí - huyết bất túc nặng hơn, khí trệ huyết ứ,, huyết ứ thủy đình dẫn đến cổ trướng

2/ Biện chứng thể bệnh:

2.1/ Can uất khí trệ

- Pháp điều trị: sơ can giải uất kiện tỳ

- Bài thuốc: “tiêu dao tán” gia giảm:

–Sài hồ 10g Phục linh 12g

–Uất kim 10g Bạch thược 15g

–Bạch truật 10g Sao sơn tra 15g

–Đ*ơng qui 10g Cốc nha 30g

–Mạch nha 30g Xuyên luyện tử 10g

Nếu táo kết thì gia thêm: đại hoàng 6g

Khô miệng đắng nhiều phải gia thêm: đan bì 10g, chi tử 10g

2.2/ Can uất tỳ hư

• Pháp điều trị: kiện tỳ hoà vị - sơ can

•Bài thuốc: “sài thược lục quân tử thang” gia giảm:

–Sơn tra 15g Sa nhân 6g

–Kê cốt thảo 15g Chích cam thảo 6g

–Uất kim 10g

•Nếu sắc mặt xạm tối, tinh thần mệt mỏi thì gia thêm: ý dĩ nhân 30g, hoàng kỳ 15g

2.3/ Khí trệ huyết ứ

•- Pháp điều trị: : sơ can lý khí - hoạt huyết hóa ứ

• Bài thuốc: hợp phương “tiêu dao tán” và “cách hạ trục ứ thang” gia giảm:

–Sài hồ 6g Đương qui 10g

–Đan bì 10g Xích thược 15g

–ô d*ược 10g đào nhân 10g

–Diên hồ sách 10g Xuyên khung 10g

–Hồng hoa 6g Nhân trần 20g

–Kim tiền thảo 30g Kê nội kim 10g

–Hoàng ma nhĩ thảo 30g

– Gia giảm:

• Nếu có “bàn tay son”, sao mạch thì gia thêm: chế miết giáp 10g, nga truật 10g

• Hoàng đản rõ phải gia thêm: kê cốt thảo 20g, sơn chi 10g

2.4/ Can thận âm hư

•- Pháp điều trị: tư dưỡng can thận

•- Bài thuốc: “nhất quán tiễn” gia giảm:

–Địa hoàng 30g Đương qui 15g

–Bạch thược 15g Mạch đông 15g

–Kỷ tử 15g Uất kim 10g

–Xuyên luyện tử 6 - 10g Sài hồ 5g

–Hạn liên thảo 15g Nữ trinh tử 10g

–Bạch hoa xà thiệt thảo 30 - 40g

•Nếu kèm khí trệ huyết ứ, sườn đau tức như kim châm, can tỳ thũng đại, lưỡi có ban điểm tía thì gia thêm: ý dĩ nhân, hồng hoa, nga truật, tam lăng mỗi thứ đều 10g

• Nếu phúc thủy phải gia thêm: đại phúc bì, phục linh, trư linh mỗi thứ đều 30g

2.5/ Tỳ vị hư nhược

•- Pháp điều trị: ích khí dưỡng huyết - lý khí kiện tỳ