NỘI SOI PHẾ QUẢN pptx

Với ống soi mềm, có thể quan sát đợưc PQ phân thuỳ, dưới phân thuỳ của PQ thuỳ trên, mà trước đó không thể nhìn thấy dưới ống soi cứng.. Ống soi cứng có 1 số hạn chế khó khắc phục: không

NỘI SOI PHẾ QUẢN

1 LỊCH SỬ:

Năm 1897, Gustav Killian (BS người Đức, 1860-1921) phát minh ống soi PQ vơí nguồn sáng đầu gần phỏng theo ống soi thực quản (1896) Ông đã gắp 1 mảnh xương ở PQ năm 1897 Chevalier Jacson (người Mỹ, 1865-1958), một nhà nội soi PQ-thực quản, đã gắp 1 dị vật mà trước đó được chẩn đoán là ung thư PQ Năm

1917, ông đã điều trị 1 trường hợp ung thư nội phế quản với bệnh cảnh của khối u carsinoid Năm 1934 con trai ông, Chevanier Laurence Jacson, thông báo 32 trường hợp nội soi ung thư PQ với chẩn đoán mô bệnh, phân loại và mức độ bệnh

Kỷ nguyên mới của nội soi PQ mở ra khi Shigeto Ikeda (Nhật Bản) phát minh ra ống soi PQ sợi thuỷ tinh mềm với nguồn sáng lạnh vào năm 1966 Với ống soi mềm, có thể quan sát đợưc PQ phân thuỳ, dưới phân thuỳ của PQ thuỳ trên, mà trước đó không thể nhìn thấy dưới ống soi cứng Bằng ống soi mềm, có thể quan sát được PQ cấp sáu ở tất cả các phân thuỳ

2 CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI PQ

2.1 Nội soi chẩn đoán:

a, Ung thư PQ: soi PQ nhằm:

- Chẩn đoán dương tính và xác định typ ung thư thông qua chẩn đoán mô bệnh-tế bào, giai đoạn bệnh (T.N.M)

b, Bệnh nhiễm trùng:

- Lấy bệnh phẩm cấy phân lập, chẩn đoán miễn dịch

- Xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn dai dẳng, tái diễn: do chít hẹp, dị vật

c, Bệnh phổi kẽ: Chẩn đoán mô bệnh

d, Khái huyết: xác định vị trí khái huyết: hiệu quả 90% khi máu còn đang chảy, <

50% khi máu đã ngừng chảy

2.2 Điều trị:

- Rửa

- Lấy dị vật

- Điều trị tại chỗ

+ áp xạ

+ áp lạnh

+ Laser

+ Đặt giá đỡ

- Điều trị khái huyết

+ Đặt sonde Forgaty, bơm thuốc tại chỗ

+ Hen PQ: rửa PQ-PN giải phóng nút tắc ở các PQ nhỏ

có thể quan sát được PQ thuỳ trên Các dụng cụ để chẩn đoán và điều trị luồn qua ống soi trong khi BN vẫn thở bình thường Những năm gần đây, ống soi cứng

được trang bị kỹ thuật CCD (Charged device technology) , cho phép đưa hình ảnh nội soi ra màn hình, người học có thể quan sát dễ dàng và lưu trữ hình ảnh soi lâu dài

Ống soi cứng có 1 số hạn chế khó khắc phục: không quan sát được PQ phân thuỳ, hạn chế đồi với PQ thuỳ trên

Chỉ định của soi PQ ống cứng hiện nay tập trung vào 2 vấn đề: chẩn đoán và điều trị Lợi ích chẩn đoán ít hơn ống mềm, nhưng lợi ích trong điều trị rất lớn Có thể nói ống mềm không thể thay thế hoàn toàn được Trong 1 bệnh khoa HH hiện đại, không thể không có ống soi mềm và cũng không thể thiếu ống soi cứng

3.2 ống soi mềm và soi PQ video

Ống soi mềm có nguồn sáng lạnh (hiện nay thường dùng nguồn xenon) 2 sợi quang dẫn, một sợi chiếu sáng và 1 để quan sát, độ phân giải quang học cao hơn hẳn ống cứng ẩng rất mềm mại, dễ vận hành, sử dụng đơn giản, cho phép khám xét rất nhanh dưới gây tê tại chỗ, cho nên ống soi mềm là sự lựa chọn đầu tiên đối với nội soi HH

Khác với ống soi cứng, ống mềm kích thước nhỏ (đường kính ngoài 2,2-6mm) , có thể soi cho trẻ sơ sinh Kích thước của kênh dụng cụ (2-3 mm) cho phép hút chất tiết, tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị Khi soi ống mềm, BN thở không

khí qua lại giữa thành ngoài ống soi và ống khí-PQ Do đó lựa chọn kích thước ống soi phải thật cẩn thận

ẩng soi video:

Với kỹ thuật CCD, sợi thuỷ tinh mềm quan sát được thay thế bằng camera đặt ở đầu xa của ống soi, hình ảnh nội soi được truyền ra màn hình, hình ảnh có độ phân giải cao, người soi quan sát gián tiếp hình ảnh trên màn hình, không nhìn trực tiếp qua ống soi

+ Papaveretum 10 mg

+ Atropin 0,6 mg để làm phản xạ dây X và giảm tiết PQ Dùng thuốc 1h trước khi soi

Tác dụng an thần có thể đạt hiệu quả bằng cách tiêm TM Seduxen 5-10 mg hoặc midazolam 2,5-5 mg Midazolam có hiệu quả cao hơn Seduxen, nhưng tác dụng an thần mạnh hơn là chống sợ hãi, nên có thể kích thích BN nói nhiều Những BN đã dùng thuốc này chỉ được phép lái ôtô sau 48h

Với BN hen PQ: khí dung thuốc chủ vận b2 trước soi 30’ Thuốc tiền tê dùng pethidine và papavertium có thể gây co thắt PQ Cân nhắc dùng thuốc an thần ở

BN giảm thông khí Không dùng cho BN có FEV1 < 1lít hoặc BN tăng CO2 máu

Làm phân tán tư tưởng BN giảm ho bằng cách cho phép BN nhìn màn hình hoặc ống soi

4.2 Kiểm tra ống soi

4.3 Gây tê:

+ Xịt vào mũi hoặc họng 30-50mg lidocain 4-10% sau khi đã giải thích tác dụng của thuốc cho BN

+ Bôi gel lidocain 2% quanh ống so

+ Gây tê PQ trong khi đưa ống soi

4.4 Đưa ống soi

Thường đưa qua mũi Khi BN tắc nghẽn mũi, đưa ống soi đườg miệng qua ống nhựa bảo vệ ở khe răng Quan sát kỹ mĩu, hầu, họng, đặc biệt ở BN khái huyết

Đưa ống soi qua nắp thanh môn đến thanh quản, quan sát 2 dây thanh âm Đánh giá 2 dây thanh bằng cách bảo BN nói “ii” Xịt lidocain 4-10% spray qua ống soi, sau đó bơm 2ml lidocain 2% qua ống soi sau khi giải thích cho BN là thuốc có thể gây ho Sau đó đưa ống soi qua khe giữa 2 dây thanh khi BN hít vào, ống soi không được chạm vào 2 dây thanh Làm lại động tác trên thêm 1 lần nữa sau khi lưu ý BN động tác này có thể gây khó thở nhẹ BN thở bình thường, có thể nhẹ nhàng hơn

Gây tê khí quản, carina, cây PQ: bơm lidocain 2% qua ống soi 6 lần, mỗi lần 2 ml

PQ thuỳ trên được gây tê bằng cách bơm trự tiếp khi đầu ống soi đưa vào lỗ PQ thuỳ trên

Sau khi gây tê xong mới quan sát cây PQ, nếu dịch tiết dính vào đầu ống soi (hình ảnh mờ đi) , uốn cong đầu ống soi và cọ nhẹ nhàng đầu ống vào niêm mạc PQ Bơm 5ml Nacl 90/00 qua ống soi rồi rút ra trong khi BN ho

4.5 Rút ống soi

Sau khi lấy bệnh phẩm và sinh thiết mới hút dịch tiết trong lòng PQ Khi đã khẳng định không còn chảy máu nữa mới đươc rút ống soi ra Lưu ý BN rằng ho có thể

khạc ít máu trong vòng 48h, không ăn uống trong vòng 2h sau soi để tránh tác dụng phụ của gây tê cục bộ (sặc, hít vào PQ )

Trẻ > 2 tuổi, soi ống mềm có thể thực hiện dưới gây tê cục bộ, tiền tê atropin (0,01mg/kg) hoặc tiêm TM pethidine (1-2mg /kg) và đặt midazolam (hoặc diazepam) hậu môn hoặc tiêm TM (0,1-0,5mg / kg)

Với trẻ < 2 tuổi : soi ống mềm qua nội KQ

5 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN:

5.1 Đánh giá giải phẫu và chức năng cuả đường thở

5.1.1 Hình ảnh nội soi bình thường

Niêm mạc PQ và giải phẫu cây PQ bình thường ở người khoẻ mạnh có thể gặp 1

số biến đổi về giải phẫu cây PQ, nhất là ở các PQ phân thuỳ của thuỳ dưới và thuỳ trên Thuỳ trên có thể có thêm 1 PQ phụ xuất phát trực tiếp từ KQ

5.1.2 Hình ảnh bất thường

Là sự biến đổi bệnh lý của niêm mạc PQ và cấu trúc của PQ

- Niêm mạc PQ có thể đáp ứng yếu hơn bình thường với các kích thích

- Xung huyết phù nề, tăng tiết là hình ảnh phổ biến của VPQMT

- Hình ảnh viêm và nhiễm trùng có thể gặp trong nhiều bệnh, gồm cả ung thư

- Tổn thương cục bộ:

+ Thâm nhiễm ung thư

+ Tổn thương cạnh dị vật PQ-phổi

+ Tổn thương cạnh vùng phổi bị chiếu tia: niêm mạc nhợt, ssẹo co kéo, giãn mạch

+ Giãn PQ, áp xe, nút nhầy: có dịch nhầy mủ ở lỗ PQ thuỳ hoặc phân thuỳ

+ Hình ảnh nhiều cục nhỏ, màu vàng nhạt trên nền viêm: lao kê, đôi khi trong Sarcoidosis

+ Đôi khi khó phân biệt giữa tổn thương ung thư, VPQMT hoặc trợt nhỏ do đầu ống soi gây ra

+ U dạng polip thường dễ xác định Khối u kém biệt hoá, ung thư biểu mô dạng vảy thường có khuynh hướng loét nhiều hơn các loại ung thư khác Ung thư tuyến

PQ có hình ảnh đặc trưng là mạch máu bề mặt niêm mạc nổi đỏ như quả anh đào (cherry-red vascular surface), dễ chảy máu khi sinh thiết

- Sacôm Kaposi khí-PQ ở BN suy giảm miễn dịch mắc phải: hình ảnh thay đổi từ những vệt đỏ đến nốt sẩn màu tím giống tổn thương ngoài da

- U mỡ, u nhú, u sụn và ung thư di căn hiếm khi có tổn thương ở niêm mạc PQ

- Chèn ép từ bên ngoài thường do hạch khu vực to gây ra Hạch trước khí quản to chèn ép trước thành KQ Hạch cạnh KQ to một bên gây biến dạng KQ Nếu hạch

to cả 2 bên chèn KQ tạo nên hình ảnh “ vỏ baoi kiếm “ (scabbard trachea) Hạch ở

lỗ PQ thuỳ trên phải hoặc cung carina ngay chỗ xuất phát của lỗ PQ thuỳ trên trái (ít gặp hơn) cũng sẽ bị biến dạng nếu hạch lân cận to Khi thở ra cố, đường kính trước sau của KQ ngang carina giảm, đường kính bên tăng Hạch dưới carina to làm carina bè ra làm cho sự thay đổi khẩu kính khi thở bình thường nêu trên mất

đi

Soi PQ nói chung không xác định được nguyên nhân gây hạch to, nhưng trong trường hợp hạch lao rò vào PQ có thể thấy chất bã đậu giống phomat đổ vào trong lòng PQ

Chèn ép PQ từ bên ngoài có thể gây xung huyết phù nề niêm mạc PQ Sinh thiết vùng niêm mạc biến đổi nêu trên có thể cho biết tổn thương đặc hiệu

Điều trị tia, chấn thương, nhiễm trùng có thể gây biến dạng PQ

- Xác định và định vị biến đổi giải phẫu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật: dò thực quản-PQ, dò màng phổi-PQ; chẩn đoán sớm dập vỡ khí-PQ sau chấn thương ngực; đánh giá biến đổi giải phẫu sau phẫu thuật tái tạo hoặc ghép phổi; di chứng ở KQ

do đặt nội KQ kéo dài

Những tổn thương do nội KQ gây ra thường hồi phục hoàn toàn

Đầu ống soi mềm tiếp cận với tổn thương và chỉ uốn cong ống soi khi sinh thiết, khi rút kim ra đầu ống soi phaỉ để thẳng kìm sinh thiết không làm hỏng kênh dụng

cụ cuả ống so Nên bấm tổ chức hoại tử trước khi tiến hành sinh thiết Khi sinh thiết phải đóng ngàm sinh thiết đủ mạnh Mảnh sinh thiết có thể tròn hoặc elip, bờ nhẵn hoặc ghồ gề Để làm giảm sự bầm dập của mảnh sinh thiết thường sử dụng kìm sinh thiết có lưỡi cắt răng cưa Nên sinh thiết nhiều mảnh và cố định formol 10% Lấy bệnh phẩm bằng cách nhúng kìm sinh thiết vào lọ bệnh phẩm và lắc nhẹ hoặc dùng tăm gỗ lấy bệnh phẩm ra

6 2 Chải PQ:

áp dụng cho tổn thương không sinh thiết được bằng kìm sinh thiết, lấy bệnh phẩm chẩn đoán tế bào, vi sinh Bệnh phẩm chẩn đoán tế bào được chải bằng bàn chải nilon , dùng 1 lần Bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh phải đảm bảo vô trùng, tức là bệnh phẩm không tiếp xúc với mũi , họng, được lấy bằng cách chỉ catheter 2 vỏ có nút bảo vệ ở đầu xa Kỹ thuật như sau: đưa ống soi đến lỗ PQ phân thuỳ, trong khi đưa không được hút Luồn vỏ ngoài catheter ra khỏi đầu ống soi 1-2cm, dùng vỏ trong đẩy nút bảo vệ ra, đẩy bàn chải ra và lấy bệnh phẩm Khi lấy xong, rút bàn chải vào vỏ trong, rút vỏ trong vào vỏ ngoài, sau đó rút toàn bộ catheter ra ngoài Sát trùng cồn 700 vỏ ngoài và đầu catheter trước khi đẩy bàn chải vào môi trường nuôi cấy Kỹ thuật này đảm bảo cho bệnh phẩm không bị nhiễm trùng từ đường

HH trên

6.3 Sinh thiết xuyên thành PQ

Chỉ định cho tổn thương lan toả hoặc tổn thương khu trú ở nhu mô phổi Kim sinh thiết được luồn qua ống soi và sinh thiết tổn thương ở nhu mô không nhìn thấy qua ống soi STXTPQ có thể gây biến chứng chảy máu hoặc tràn khí màng phổi, do đó thận trọng khi làm kỹ thuật này cho BN ngoại trú, nên làm dưới màn huỳnh quang tăng sáng, nhất là khi tổn thương có kích thước nhỏ Đối với tổn thương lan toả, màn huỳnh quang tăng sáng không làm tăng hiệu quả chẩn đoán Hạn chế của STXTPQ là rất khó lấy bệnh phẩm ở thuỳ trên cạnh khí quản

Để STXTPQ , phải đưa ống soi chính xác vào PQ phân thuỳ có tổn thương Chỉ rút ống soi ra khi sinh thiết xong và khẳng định không có chảy máu

Đối với tổn thương lan toả, tiến hành sinh thiết ở các phân thuỳ bên của thuỳ dưới phải vì ở đó kìm sinh thiết dễ dàng đi ra vùng ngoại vi phổi Đẩy kìm sinh thiết đã đóng ngàm tới cách MP 1cm Sau đó rút kìm trở lại 1cm khi BN thở vào và mở ngàm sinh thiết Khi BN thở ra, phổi co lại 1 cm tính từ MP Bảo BN nín thở ở thì thở ra, đóng ngàm ST dứt khoát nhưng không mạnh quá, sau đó rút kìm ra Thường ST 2-3 lần Nếu mảnh sinh thiết là nhu mô phổi bình thường, nó sẽ nổi Trái lại nếu mảnh sinh thiết là tổn thương nhu mô, nó sẽ chìm trong DD cố định Với tổn thương đơn độc ở nhu mô, hiệu quả sinh thiết tăng nếu ST 5-6 lần

Hiệu quả của STXTPQ:

- Trong bệnh phổi lan toả 38-64%

- Trong viêm bạch mạch ung thư, di căn ung thư, lympnoma: 67-80% (chẩn đoán

mô bệnh đặc hiệu); Trong nhiễm khuẩn cơ hội: 76-88%, chú ý nguy cơ lây nhiễm qua dụng cụ cho BN khác; trong viêm phổi do P carinii: hiệu quả của STXTPQ không cao hơn chải và rửa PQPN

- Trong saroidosis : khoảng 50-70% ở giai đoạn I, 100% ở giai đoạn III

- Lao phổi: 67% ở BN có Xquang gợi ý, 50% số BN này nang lao hoặc AFB (+) Kết quả này tương tự rửa PQPN

STXTPQ an toàn ở BN đang thông khí phổi nhân tạo

6.4 Kim hút hoặc sinh thiết (kỹ thuật sinh thiết hút bằng kim xuyên qua

khí-PQ): Shieppati thông báo đâù tiên loại kim này dùng cho ống cứng Wang K.P (1994) ứng dụng cho ống mềm Đầu tiên chỉ lấy được bệnh phẩm chẩn đoán tế bào, sau đó ra đời loại kim lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh từ tổn thương dưới niêm mạc hoặc hạch rốn phổi trung thất, không thể chải hoặc sinh thiết bằng kìm bấm KT này chủ yếu ứng dụng trong xác định giai đoanh ung thư PQ KT này khắc phục được hạn chế của STXTPQ đối với tổn thương nhu mô ở thuỳ trên vùng đỉnh phổi hoặc cạnh KQ Đồng thời có thể sinh thiết được hạch ở rốn phổi và trung thất trước, giữa

6.5 Rửa phế quản-phế nang ( BAL-brochioalveolar lavage )

- Rửa thể tích nhỏ: trong bệnh nhiễm trùng, u phổi, chẩn đoán tế bào, vi sinh

- Rửa thể tích lớn: bán định lượng các quần thể TB, thành phần hoá học ở dịch rửa đường thở và phế nang

- Rửa thể tích rất lớn: trong bệnh phổi kẽ để chẩn đoán và tiên lượng

- Rửa để điều trị

Rửa PQ-PN tiến hành trước khi chải và ST, tránh lẫn máu vào dịch rửa Thở Oxy khi rửa nếu thể tích dịch bơm vào > 10-30 ml

a, Rửa thể tích nhỏ:

Tổng thể tích dịch bơm vào từ 2060 ml để hút ra 5-10 ml Hiệu quả không tăng khi lượng dịch bơm vào nhiều hơn Chủ yếu chẩn đoán căn nguyên vi sinh không lao Kết quả có thể sai khi dịch rửa tiếp xúc với hầu họng, mà điều naỳ dễ xảy ra khi làm kỹ thuật Thuốc lidocain gây tê có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao và

1 số vi khuẩn khác có trong dịch rửa và in vitro Trên thực tế, điều này ít có ý nghĩa vì nồng độ thấp của lidocain có trong dịch rửa Dịch rửa chia ra làm 2 mẫu:

1 mẫu gửi cấy vi khuẩn ái khí, yếm khí lao, viruts, nấm 1 mẫu li tâm, fết lam kiểm tra tế bào, tìm tế bào ác tính và các thành phần khác

BAL ít giá trị ở BN suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV hoặc do thuốc Nhưng BAL cải tiến từ BAL chuẩn rất hiệu quả trong chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội do P Carinii, MAI, VK khác và các bệnh lý khác trong hội chứng này Có thể phát hiện cytomegaloviruts trong dịch rửa bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phát hiện

sự trình diện kháng nguyên sớm ở tế bào nuôi cấy (Immunofluorescent detection

of early antigen expression in cell culture-DFAFF test)

Ở BN suy giảm miễn dịch do những nguyên nhân khác nhau, đếm số lượng đại thực bào chứa hemosiderin trong dịch rửa là PP có hiệu quả để xác định chảy máu hoặc nhiễm nấm aspergyllus

- Rửa thể tích rất lớn: tổng lượng dịch rửa 100-300 ml

Phương pháp này làm tránh biến chứng chảy máu, tràn khí màng phổi của các kỹ thuật sinh thiết Theo dõi oxy máu trong khi rửa BN oxy máu thấp Nên đặt máy theo dõi liên tục BN

Kỹ thuật rửa: đưa ống soi vào lỗ PQ phân thuỳ hoặc dưới phân thuỳ; sau đó gây tê bằng lidocain 2% bơm qua ống soi; nếu không có bệnh lý ở thuỳ giữa và phân thuỳ lưỡi thì rửa ở 2 vị trí này dễ tiếp cận và dễ hút dịch rửa ra Bơm NaCl 90/00

ấm 370 20-60ml / lần ´ 6 lần PP này thu được nhiều tế bào và ít dịch tiết hơn Có thể hút dịch ra bằng bơm tiêm Không nên hút ra mạnh quá, nhất là khi hút bằng máy, vì có thể gây tổn thương niêm mạc PQ và làm thay đổi thành phần tế bào

Ở người bình thường, có thể hút ra 50-60% lượng dịch bơm vào ở Bn tắc nghẽn đường thở, nhất là trong khí phế thũng, chỉ hút được 10-30% Để tách được đại thực bào, ống đựng phải tráng silicon, pH dịch rửa 7,0; pha 275ml natribicacbonat 8,4% cho 500 ml dịch rửa Dịch hút ra ngâm trong nước đá trong khi đưa đến labo

Để dịch rửa ở nhiệt độ phòng trong 1 thời gian ngắn cũng đủ làm mất đi 1 số lượng tế bào và bị nhiễm khuẩn

Thành phần tế bào ở dịch rửa người bình thường: chủ yếu là đại thực bào và 1 ít L; E<3%, TB Mast < 0,5%; L<20% ở người không hút thuốc, <10% ở người hút thuốc lá; TB biểu mô PQ có nhung mao và biểu mô dạng vảy số lượng không quá 5% Số liệu thay đổi tuỳ theo mỗi trung tâm Tốt nhất kết quả của mỗiBN nên so sánh với người bình thường do labo tiến hành và dùng kỹ thuật BAL chuẩn