TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC NANG pptx

TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC NANG TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC ở buồng trứng sau phẫu thuật nội soi

TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG

SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC NANG

TÓM TẮT

Mục tiêu: khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC ở buồng

trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang

Phương pháp: nghiên cứu bệnh-chứng Tiến hành trên những bệnh nhân

đã phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng lần đầu, được thực hiện ở bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002 đến năm 2006 Nghiên cứu bao gồm 60 trường hợp thuộc nhóm bệnh và 70 trường hợp thuộc nhóm chứng

Kết quả: Kích thước nang lớn nhất càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng cao (OR

= 1,82, 95% khoảng tin cậy = 1,34-2,49 và p= 0,00) Bệnh nhân có thai sau mổ làm giảm thấp tỉ lệ tái phát bệnh (OR = 0,21, 95% khoảng tin cậy = 0,03-0,45 và p

= 0,021)

Kết luận: Kích thước nang lớn nhất ảnh hưởng khả năng tái phát bệnh

Mang thai sau mổ là yếu tố tiên lượng tốt

ABSTRACT

Objective: To survey risk factors that influence the recurrence of ovarian

endometrioma after laparoscopy exision

Methods: Case-Control study Eligible for the study were all women

observed the first laparoscopic ovarian endometrioma excision during the period 2002-2006, at Từ Dũ hospital The study includes 60 cases and 70 controls

Results: Diameter of the largest cyst is larger, the recurrence of

endometrioma rate is higher (OR = 1,82, 95% CI: 1,34-2,49 and p = 0,000) Post-operative pregnancy was associated with lower recurrence of endometrioma rate (OR = 0,21, 95% CI: 0,03-0,45 and p= 0,021)

Conclusion: The largest cyst is a significant factor that is associated with

higher recurrence of the disease Post-operative pregnancy is a favourable prognostic factor

LNMTC là một trong những bệnh lý lành tính thường gặp trong phụ khoa chiếm tỉ lệ từ 3-45% Tổn thương ở buồng trứng dưới dạng nang LNMTC là một trong ba biểu hiện thường gặp của bệnh lý này Hiện nay, phẫu thuật là phương pháp điều trị được lựa chọn nhiều nhất vì điều trị nội đơn thuần không đủ hiệu quả Theo nhiều nghiên cứu, phẫu thuật nội soi cải thiện khả năng có thai cũng như tỉ lệ tái phát sau mổ tốt hơn mổ mở 4 ,6 Do đó, hiện nay phương pháp điều trị tốt nhất đối với nang LNMTC ở buồng trứng là nội soi bóc nang

Tái phát bệnh sau phẫu thuật nội soi bóc nang là một trong những vấn đề đáng ngại nhất của việc điều trị 4 Nếu có những thông tin về các yếu tố liên quan đến sự tái phát LNMTC ở buồng trứng như: thời điểm phẫu thuật, phương pháp

phẫu thuật, kế hoạch điều trị trước và sau phẫu thuật thì chúng ta sẽ có kế hoạch

cụ thể trên những bệnh nhân có nguy cơ cao

Tuy nhiên, trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu phân tích các yếu tố tác động đến sự tái phát LNMTC sau nội soi bóc nang Hầu hết các nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nội trước hoặc sau phẫu thuật 8,12, các phương pháp trong mổ nội soi LNMTC 9 , vị trí giải phẫu của LNMTC 7 Và hiện nay, ở trong nước vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá tái phát LNMTC ở buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang để khảo sát các yếu tố tác động đến

sự tái phát

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu bệnh-chứng trên các đối tượng là những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng lần đầu, có xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh lý, tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2002 đến 2006 Nhóm bệnh là những bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 vì nang LNMTC ở buồng trứng có kết quả giải phẫu bệnh lý Nhóm chứng là những người phẫu thuật cùng thời điểm với nhóm bệnh, được mời trở lại tái khám và thỏa mãn các tiêu chuẩn không tái phát LNMTC: (1) không tái phát triệu chứng đau vùng chậu, (2) không dấu hiệu LNMTC khi khám lâm sàng, (3) siêu âm không phát hiện nang ở buồng trứng

Bảng câu hỏi bao gồm các đặc điểm trước và sau phẫu thuật: chu kỳ kinh nguyệt, có thai, các triệu chứng cơ năng và thực thể, điều trị nội khoa, phân độ

AFS, thời gian và phương pháp phẫu thuật Bảng câu hỏi được phỏng vấn trên nhóm bệnh và nhóm chứng bởi 2 bác sĩ hoàn toàn không biết gì về mục đích nghiên cứu, thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ

Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.05 Tần suất (%)

và trị số trung bình (hay trung vị) được tính tùy theo biến số phân loại hay liên tục Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát LNMTC được đánh giá bằng phân tích hồi qui

đa biến số để khống chế các yếu tố gây nhiễu

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 11/2006, nghiên cứu trên các bệnh nhân đã được phẫu thuật lần 1 vì LNMTC ở buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi thu thập được 130 trường hợp bao gồm 60 trường hợp tái phát LNMTC và 70 trường hợp không tái phát Đặc điểm của dân số nghiên cứu được trình bày trong bảng 1

Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu

Bệnh (%) n=60

Chứng (%) n=70

P

Tỉ số chênh

(KTC=95%)

Tuổi

(năm)

0,167* 1,55

Bệnh (%) n=60

Chứng (%) n=70

P

Tỉ số chênh

(KTC=95%)

1 bên

40 (66,7)

46

(65,7)

Vị trí

2 bên

20 (33,3)

24 (34,3)

0,909

0,96 (0,48-1,99)

Kích

thước nang

lớn nhất

0,000#

1,98 (1,48-2,64)#

1 năm

1 (1,7)

2 năm

10 (16,7)

16 (22,9)

Thời

gian theo dõi

Bệnh (%) n=60

Chứng (%) n=70

P

Tỉ số chênh

(KTC=95%)

(0,75-5,7)

4 năm

22 (36,7)

32 (45,7)

0,975

1,14 (0,44-2,97)

5 năm 5(8,3) 5(7,1) 0,529

1,6 (0,37-6,96)

Có

50 (83,3)

63

(90) Điều

trị sau mổ

Không

10 (16,7)

7 (10)

0,261

0,56 (0,2-1,56)

5 (8,3)

18 (25,7)

Bệnh (%) n=60

Chứng (%) n=70

P

Tỉ số chênh

(KTC=95%)

3

43 (71,7)

39 (55,7)

0,009

3,97 (1,35-11,71)

4

12 (20)

13 (18,6)

0,057

3,32 (0,94-11,76)

có

6 (10)

22 (31,4)

Có

thai sau phẫu

thuật

không

54 (90)

48 (68,6)

0,003

0,24 (0,09-0,68)

Có

7 (11,7)

8 (11,4) Điều

trị nội trước

phẫu thuật

Không

53 (88,3)

62 (88,6)

0,966

1,02 (0,35-3,01)

Bệnh (%) n=60

Chứng (%) n=70

P

Tỉ số chênh

(KTC=95%)

Có

45 (75)

40 (57,1) Thống

kinh trước

mổ

Không

15 (25)

30 (42,9)

0,033

2,25 (1,06-4,77)

Có

39 (65)

8

(11,4) Thống

kinh sau mổ

Không

21 (35)

62 (88,6)

0,000

14,39 (5,81-35,67)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi trung bình trong nhóm bệnh (36

± 4,3 tuổi) và nhóm chứng (34 ± 6,4 tuổi) Các yếu tố: tuổi, nang LNMTC ở 1 hoặc 2 bên, điều trị nội trước mổ, điều trị nội sau mổ, thời gian theo dõi sau mổ không ảnh hưởng đến sự tái phát LNMTC Trong khi đó, các yếu tố làm tăng tỉ

lệ tái phát bệnh là: kích thước nang lớn nhất lớn (OR = 1,98 với 95% KTC = 1,48-2,64 p=0,000), phân độ bệnh theo AFS cao, đau vùng chậu nhiều trước (OR

= 2,25 với 95% KTC = 1,06-4,77 p=0,000) và sau mổ (OR = 14,39 với 95%

KTC = 5,81-35,57 p=0,000) Có thai sau phẫu thuật làm giảm thấp khả năng tái phát (OR = 0,24 với 95% KTC = 0,09-0,68 và p= 0,003)

Dùng phương pháp phân tích hồi quy đa biến số, 5 biến số được chọn lọc để phân tích trong bảng 2

Bảng 2: Các yếu tố liên quan tái phát LNMTC (sử dụng phân tích hồi quy

đa biến số)

số chênh

95%

khoảng tin cậy

P

0,63-2,66

0,477

Kích thước nang lớn nhất #

1,82 1,34-2,49

0,000

AFS(II/III) 2,31

0,68-7,79

0,177

AFS(II/IV) 1,29

0,29-5,59

0,736

Mang thai 0,21 0,03- 0,023

sau mổ 0,45

Nhận xét: Chúng tôi thấy rằng yếu tố làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh là kích

thước nang lớn nhất (OR = 1,82 với 95% KTC =1,34-2,49 và p=0,000) Các yếu tố không ảnh hưởng tới tỉ lệ tái phát là: tuổi (OR = 1,28 với 95% KTC = 0,63-2,66 và p=0,477), phân độ AFS độ II/ III (OR = 2,31 với 95% KTC = 0,68-7,79 và p=0,177), phân độ AFS độ II/ IV (OR = 1,29 với 95% KTC=0,29-5,59 và p=0,736) Tỉ lệ mang thai sau mổ làm giảm khả năng tái phát bệnh (OR = 0,21 với 95% KTC = 0,03-0,45 và p=0,023)

BÀN LUẬN

Nhiều nghiên cứu trước đây đánh giá tái phát LNMTC sau phẫu thuật nội soi sử dụng 1 trong những tiêu chuẩn: (1) phẫu thuật lại4,13,1, (2) tái phát đau4,1, (3) tái phát nang buồng trứng trên siêu âm ≥ 2 cm4,6,11 Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn: phẫu thuật lại và có kết quả giải phẫu bệnh là nang LNMTC ở buồng trứng

Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình của nhóm bệnh (36 ± 4,3) và không ảnh hưởng đến khả năng tái phát bệnh, phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đó 4 ,11 Trong nghiên cứu trên 311 bệnh nhân ở Ý, Fabio P và cộng sự nhận thấy khuynh hướng tái phát ở bệnh nhân > 30 tuổi cao gấp 3 lần so với nhóm

từ 20-30 tuổi Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê 6 (p > 0,05)

Kích thước nang lớn nhất càng lớn thì khả năng tái phát bệnh càng cao (OR

= 1,82 khoảng tin cậy 95% = 1,34-2,49 và p= 0,000), phù hợp với các nghiên cứu

trước đây 4,11,14 Trong nghiên cứu của K.Koga và cộng sự 10 , kích thước nang lớn nhất trung bình 5,2 ± 1,9 cm còn của chúng tôi là 6,0 ± 1,6 cm

Bệnh nhân có thai sau phẫu thuật thì tỉ lệ tái phát thấp hơn, điều này có nghĩa thai kì là yếu tố bảo vệ, hạn chế tái phát bệnh Các nghiên cứu trước đó cũng

đã chứng minh điều này 4 ,10,11

Thời gian theo dõi không liên quan đến sự tái phát Điều này không phù hợp với các nghiên cứu trước đây 4,6 Theo Novak′s, tỉ lệ tái phát khoảng 5%- 20% mỗi năm, tỉ lệ cộng dồn sau 5 năm có thể là 40% Sự khác biệt này do cỡ mẫu trong mỗi nhóm của nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và thời gian theo dõi ngắn

Điều trị nội sau mổ không ảnh hưởng tới sự tái phát, tương tự với những nghiên cứu trước đó 3,5,7 Hầu hết các nghiên cứu này có thời gian điều trị dưới 1 năm: điều trị 3 tháng bằng thuốc đồng vận GnRH 11 hoặc Danazol 3 hoặc 6 tháng thuốc ngừa thai liều thấp 14 sau phẫu thuật nội soi không ngăn ngừa tái phát bệnh Morgante G và cộng sự 13 thực hiện thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng trên bệnh nhân sau mổ nội soi LNMTC, điều trị bằng thuốc đồng vận GnRH trong 6 tháng, sau đó tiếp tục Danazol 100mg/ngày trong 6 tháng Phác đồ trên cho thấy

có hiệu quả giảm tái phát đau vùng chậu ở nhóm bệnh nhân thuộc phân độ AFS III-IV mà không có hoặc có rất ít tác dụng phụ trên rối loạn chuyển hóa Theo Trần Đình Khiêm 15, việc điều trị nội sau phẫu thuật phải kéo dài hàng năm mới có hiệu quả vì những lần tái phát bệnh có thể cách xa nhau Vì thế, để có hiệu quả

trong việc ngăn ngừa tái phát bệnh thì việc điều trị nội sau phẫu thuật co lẽ nên kéo dài trên 1 năm 10 Để đánh giá hiệu quả của việc điều trị này cần có thêm nhiều nghiên cứu, chẳng hạn như các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

Sử dụng phương pháp phân tích đơn biến cho yếu tố phân độ bệnh theo AFS, chúng tôi thấy khả năng tái phát bệnh của những bệnh nhân độ III gấp 4 lần (p = 0,009) và độ IV gấp 3 lần ( p = 0.057) so với độ II, kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác 4,6,11 Tuy nhiên, khi đưa 2 yếu tố này cùng 3 yếu tố bao gồm tuổi, kích thước nang lớn nhất, mang thai sau phẫu thuật vào phương pháp phân tích hồi quy đa biến thì sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,177 và p = 0,736) Sự khác biệt này có thể: (1) cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ, (2) phân độ đánh giá bệnh theo AFS thường không được thực hiện đầy đủ trong tường trình phẫu thuật

Vị trí nang (ở một hoặc hai bên buồng trứng) và việc điều trị nội trước phẫu thuật không làm thay đổi khả năng tái phát, điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu 4,5 Trong nghiên cứu của K.Koga và cộng sự thực hiện trên 224 bệnh nhân 10 thì việc điều trị nội trước phẫu thuật làm tăng tỉ lệ tái phát bệnh (OR = 2.32, 95% KTC = 1,32 - 4,38 và P < 0,01) Nghiên cứu này cho rằng: (1) điều trị nội trước phẫu thuật sẽ làm che lấp các tổn thương LNMTC, từ đó dễ dàng bỏ sót những tổn thương trong quá trình phẫu thuật, (2) điều trị bằng nội tiết làm thay đổi đặc điểm gen của tổn thương LNMTC

KẾT LUẬN

Tái phát LNMTC buồng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang vẫn còn chiếm

tỉ lệ cao Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tái phát này Trong nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy có 2 mối liên quan:

- Kích thước nang LNMTC ở buồng trứng càng lớn thì tỉ lệ tái phát càng cao

- Mang thai sau phẫu thuật là yếu tố bảo vệ, làm giảm thấp nguy cơ tái phát bệnh