Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân mủ màng phổi tại trung tâm hô hấp BV bạch mai 2013 2014

thì vai trò của nội soi phế quản ở bệnh nhân VMMP vẫn chưa được đặt ra trong bất kỳ nghiên cứu nào nhưng các thầy thuốc lồng ngực ở Anh đã cân nhắc sử dụng thủ thuật này như một xét

HOÀNG THỊ NGỌC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS TS NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2015

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường

GS.TS Ngô Quý Châu – Giám đốc trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch

Mai – là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn của tôi

Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn, đặc biệt bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên khoa Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Hoàng Thị Ngọc

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Hoàng Thị Ngọc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa VMMP 3

1.2 Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi 3

1.2.1 Giải phẫu khoang màng phổi 3

1.2.2 Sinh lý khoang màng phổi 4

1.3 Nguyên nhân gây mủ màng phổi 5

1.3.1 Nguyên nhân 5

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi 6

1.3.3 Căn nguyên vi sinh 6

1.4 Phân loại viêm mủ màng phổi 7

1.5 Đặc điểm lâm sàng VMMP 7

1.5.1 VMMP giai đoạn 1 7

1.5.2 VMMP giai đoạn 2 8

1.5.3 VMMP giai đoạn 3 8

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của VMMP 8

1.6.1 Xét nghiệm dịch màng phổi 8

1.6.2 Xét nghiệm máu 9

1.6.3 X quang tim phổi 9

1.6.4 Siêu âm màng phổi 10

1.6.5 Chụp cắt lớp vi tính ngực 10

1.7 Điều trị VMMP 10

1.7.1 Nguyên tắc điều trị 10

1.7.2 Điều trị kháng sinh 11

1.7.3 Đánh giá điều trị 13

1.8 Nội soi phế quản 13

1.8.1 Đại cương về soi phế quản 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin: 16

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Tuổi, giới và nghề nghiệp 19

3.1.1 Tuổi và giới 19

3.1.2 Nghề nghiệp 20

3.2 Tiền sử bệnh và các yếu tố thuận lợi trước khi vào viện 20

3.3 Đặc điểm lâm sàng của VMMP 21

3.3.1 Triệu chứng toàn thân 21

3.3.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhân 21

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 22

3.4.1 Xét nghiệm máu 22

3.4.2 Đặc điểm dịch màng phổi 24

3.4.3 X quang phổi 26

3.4.4 Chụp cắt lớp vi tính ngực 27

3.5 Nội soi phế quản 28

3.5.1 Hình ảnh nội soi phế quản 28

3.5.2 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản với một số triệu chứng lâm sàng 29

3.5.3 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản với một số triệu chứng cận lâm sàng 30

4.1.1 Tuổi 32

4.1.2 Giới 32

4.1.3 Nghề nghiệp 33

4.2 Tiền sử bệnh và các yếu tố thuận lợi 33

4.3 Đặc điểm lâm sàng 33

4.3.1 Triệu chứng toàn thân 33

4.3.2 Triệu chứng cơ năng và thực thể 34

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 35

4.4.1 Xét nghiệm máu 35

4.4.2 Đặc điểm dịch màng phổi 35

4.4.3 X quang phổi 37

4.4.4 Chụp cắt lớp vi tính ngực 38

4.5 Soi phế quản 38

4.5.1 Hình ảnh nội soi phế quản 38

4.5.2 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản và một số triệu chứng lâm sàng 38

4.5.3 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản và một số triệu chứng cận lâm sàng 39

KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

A.baumanii Acinetobacter baumanii

K.pneumoniae Klepsiella pneumoniae

MGIT Mycobacteriae growth indicator tube P.mirabilis Proteus mirabilis

S.contellatus Streptococcus contellatus

S.maltophilia Stenotrophonas maltophilia

Bảng 3.1 VMMP phân bố theo giới 19

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh và các yếu tố thuận lợi trước khi vào viện 20

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 21

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 21

Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu 22

Bảng 3.6 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 22

Bảng 3.7 Số lượng CRP 23

Bảng 3.8 Tốc độ lắng máu 23

Bảng 3.9 Màu sắc dịch màng phổi 24

Bảng 3.10 Tính chất sinh hóa dịch màng phổi 24

Bảng 3.11 Chạy công thức dịch màng phổi 25

Bảng 3.12 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi 25

Bảng 3.13 Vị trí tràn dịch trên X quang 26

Bảng 3.14 Mức độ tràn dịch trên X quang 27

Bảng 3.15 Vị trí tràn dịch 27

Bảng 3.16 Hình thái tổn thương 28

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa triệu chứng sốt với hình ảnh soi phế quản 29

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa bạch cầu và hình ảnh soi phế quản 30

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa bạch cầu đa nhân trung tính và hình ảnh soi phế quản 31

Biểu đồ 3.1 VMMP phân bố theo nhóm tuổi 19 Biểu đồ 3.2 VMMP phân bố theo nghề nghiệp 20 Biểu đổ 3.3: Các dạng tổn thương trong nội soi phế quản 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là bệnh nhiễm trùng ở màng phổi thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau Trong số các tác nhân gây ra VMMP thì tác nhân vi khuẩn là chủ yếu Bệnh có thể gây tàn phế và tử vong đáng kể nếu không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và dứt điểm

VMMP được mô tả từ thời Hippocrate, ông quan sát và nhận nét “nếu

mủ không vỡ ra, cái chết chắc chắn đến” [1] Sau đó Osler đã chứng minh VMMP cần điều trị như một ổ áp xe thông thường đó là chọc và dẫn lưu mủ [2] Tuy nhiên thời đó tỉ lệ tử vong vẫn còn cao do chưa có kháng sinh

Hiện nay, ở các nước kinh tế phát triển, bệnh VMMP đã giảm một cách đáng kể Tuy nhiên, VMMP ngày nay vẫn được quan tâm do những thay đổi

về vi khuẩn học và những khó khăn trong điều trị nhất là ở các nước kém phát triển Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 60.000 trường hợp bị nhiễm trùng màng phổi [3] Ở Anh có tới 40% bệnh nhân VMMP phải phẫu thuật vì thất bại sau dẫn lưu và có khoảng 20% bệnh nhân VMMP tử vong [4] Theo kết quả nghiên cứu của một số công trình trên thế giới cho thấy tỷ lệ tử vong ở thập kỷ 90 là

từ 4,7% - 7,6% [5] Tại Việt Nam, VMMP vẫn là một bệnh hay gặp Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy tỷ lệ tử vong dao động trong khoảng

từ 6,5% - 35,7% [6]

VMMP nếu không được phát hiện sớm và điều trị đúng thì mủ màng phổi có thể vỡ vào nhu mô phổi gây rò phế quản Nếu rò phế quản lớn với lượng mủ nhiều bệnh nhân có thể bị suy hô hấp cấp tính, thậm chí tử vong Nếu dò phế quản nhỏ bệnh nhân ho khạc đờm mủ thối kéo dài

Nội soi phế quản cùng với thăm khám tỉ mỉ các triệu chứng lâm sàng và

X quang phổi đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng trong các bệnh hô hấp đối với các thầy thuốc nội và ngoại khoa [7] Theo Davis và Gleeson (2003)

thì vai trò của nội soi phế quản ở bệnh nhân VMMP vẫn chưa được đặt ra trong bất kỳ nghiên cứu nào nhưng các thầy thuốc lồng ngực ở Anh đã cân nhắc sử dụng thủ thuật này như một xét nghiệm quan trọng ở bệnh nhân VMMP Các tác giả khuyến cáo rằng soi phế quản nên thực hiên ở bệnh nhân nghi ngờ tắc nghẽn phế quản [8] Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào mang tính hệ thống về vai trò của nội soi phế quản đối với bệnh VMMP Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VMMP

2 Đối chiếu hình ảnh nội soi phế quản với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân VMMP

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa VMMP

Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong khoang màng phổi, còn gọi là tràn mủ màng phổi Đây có thể là một lớp mủ thực sự nhưng cũng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa xác của bạch cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ [9]

Năm 1973, Wiliam đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả phân tích dịch màng phổi: tỷ trọng dịch màng phổi > 1,1018, số lượng bạch cầu > 500/mm3, hoặc trị số protein > 2,5 mg/100ml [10]

1.2 Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi

1.2.1 Giải phẫu khoang màng phổi

- Màng phổi bao bọc mặt ngoài của phổi, gồm 2 lá: lá thành và lá tạng + Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào phổi

Mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành

+ Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ hoành Lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung

thất sau, góc hoành trung thất

- Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa hai lá thành và lá tạng Hai màng này áp sát với nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng cho phổi nở ra hay co lại lúc hít vào hoặc thở ra tương ứng

- Cấu trúc của màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:

+ Lớp biểu mô: còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì Lớp biểu mô có cấu tạo bởi một lớp tế bào dẹt Nhờ lớp biểu mô này mà hai

lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, lớp biểu mô này có thể bong ra rơi vào khoang màng phổi

+ Lớp dưới biểu mô: lớp liên kết mỏng, chứa các sợi võng và sợi chun mảnh nhưng không có tế bào và mạch Trong trường hợp bệnh lý lớp này dầy lên và xâm nhập nhiều mạch máu

+ Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp

mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên kết kém biệt hoá nối tiếp vách gian tiểu thuỳ để gắn với phổi, ở lá thành lớp liên kết chứa nhiều tiểu thuỳ mỡ [11]

1.2.2 Sinh lý khoang màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo, kín, có áp lực âm từ -3 đến -5 cm

H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 µm giàu protein, thể tích dịch màng phổi sinh lý từ 1 đến 10 ml Hàng ngày, số lượng dịch tiết ra và hấp thu trong khoang màng phổi từ 800-1000 ml Hai khoang màng phổi bên phải và bên trái tách biệt hẳn với màng ngoài tim và không thông với nhau

Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động về thể tích và thành phần dịch màng phổi [12] Cân bằng này tuân theo phương trình Starling, tùy thuộc vào sự phối hợp của áp lực thủy tĩnh, áp lực keo và áp lực của khoang màng phổi Ở màng phổi thành, áp lực thủy tĩnh của mao mạch là 30cm H2O, áp lực của khoang màng phổi là -5 cm H2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35

cm H2O, áp lực keo trong lòng mạch là 35 cm H2O, áp lực keo của màng phổi xấp xỉ 6 cm H2O, tổng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cm

H2O Do vậy cân bằng của các áp lực (35-29 = 6 cm H2O) có hướng kéo

nước từ màng phổi thành vào trong khoang màng phổi Ở màng phổi tạng, áp lực thủy tĩnh trong mao mạch màng phổi tạng (được cấp máu với hệ thống động mạch phổi và phế quản) có áp lực khoảng 11 cm H2O nên tổng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 11+5=16 cm H2O, áp lực keo trong lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở màng phổi thành nên tổng áp lực kéo nước vào khoảng 29 cm H2O Cân bằng của các áp lực (29- 16 = 13 cm H2O)

có hướng kéo nước từ khoang màng phổi vào trong lòng mao mạch màng phổi tạng Vì vậy dịch sẽ được thấm ra từ màng phổi thành và được hấp thu bởi màng phổi tạng

Ngoài ra dịch màng phổi cũng được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở màng phổi thành: dịch màng phổi, protein, các tế bào ra khỏi khoang màng phổi qua các lỗ vi thể thông với mạng lưới bạch huyết dưới màng phổi thành Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu (tổn thương ở màng phổi thành hoặc màng phổi tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi, nếu bị xâm nhập bởi vi khuẩn sẽ đẫn đến VMMP

Bình thường trong dịch màng phổi sẽ có một số tế bào như: tế bào màng phổi, bạch cầu (<1000/ml) và không có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa

1.3 Nguyên nhân gây mủ màng phổi

1.3.1 Nguyên nhân

VMMP là một biểu hiện nhiễm trùng mạn tính hoạt động của màng phổi khởi đầu bằng sự tích tụ dịch viêm xuất tiết ở khoang màng phổi Nếu hệ miễn dịch của cơ thể không kiểm soát được sự nhiễm trùng hoặc bị suy yếu thì số lượng vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên nhanh chóng và dịch màng phổi sẽ chuyển thành mủ Quá trình viêm có thể tồn tại nhiều năm với những triệu chứng lâm sàng không rõ nét [13]

Có nhiều nguyên nhân gây ra VMMP, có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất hiện đầu tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát

sau một số bệnh lý ở nơi khác Vi khuẩn khởi nguồn từ một ổ nhiễm trùng lân cận hoặc thông với màng phổi từ đó lan sang màng phổi Đặc biệt là biến chứng hoặc giai đoạn muộn của viêm phổi Ngoài ra cũng có những căn nguyên khác như thủng thực quản, bệnh ở trung thất hay dưới cơ hoành, khối

u, nhiễm trùng máu, viêm tụy, chấn thương ngực hay tiền sử phẫu thuật lồng ngực [14]

Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị VMMP trong đó hơn 40% là

do viêm phổi [15] Ở Việt Nam, theo Bùi Xuân Tám(1986) các nguyên nhân hay gặp là viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút màng phổi không vô khuẩn [16] Nghiên cứu của Hà Thanh Sơn (2005) trong 50 bệnh nhân VMMP nguyên nhân do viêm phổi là 40%, VMMP nguyên phát là 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% và các nguyên nhân khác chiếm 12% [17]

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi

Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng phổi thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi Nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: số lượng vi khuẩn, độc tính của vi khuẩn, tình trạng sức khoẻ chung của cơ thể, khả năng đề kháng và miễn dịch của cơ thể

Tỷ lệ VMMP tăng lên ở những người mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính… hoặc những người bị ung thư, HIV/AIDS hay những người dùng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài

1.3.3 Căn nguyên vi sinh

Căn nguyên vi sinh gây VMMP rất phong phú và thay đổi theo từng nguyên nhân sinh bệnh Tùy thuộc vào bệnh nhân là người lớn hay trẻ em và còn phụ thuộc vào sự sử dụng kháng sinh và sự phổ biến của các loại kháng sinh

Vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp hiện nay là: Tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli, Aerobacteraerogenes, Proteus, Bacteroides, Salmonella Ngoài ra, còn gặp viêm mủ màng phổi do vi khuẩn lao, loại này được nghiên cứu riêng do những tính chất đặc biệt của nó về bệnh lý và điều trị

1.4 Phân loại viêm mủ màng phổi

Có nhiều cách phân loại VMMP, tuy nhiên hầu hết các nước trên thế giới đều phân loại VMMP thành 3 giai đoạn theo Hiệp hội lồng ngực Hoa

Kỳ (ATS):

- Giai đoạn 1 (viêm xuất tiết dịch mủ): giai đoạn này kéo dài từ 1-3 tuần

Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng có bị cương tụ và và có nhiều điểm xuất huyết Bề mặt hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ, nhưng còn bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi lan tỏa khắp khoang màng phổi

- Giai đoạn 2 (tụ mủ, vách hóa): kéo dài từ 4-6 tuần Dịch khoang màng

phổi trở thành mủ, đặc hay loãng còn tùy thuộc vào loại vi khuẩn Hai lá khoang màng phổi có xu hướng dính với nhau, khu trú mủ lại Trên bề mặt hai lá màng phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng

- Giai đoạn 3 (tổ chức hóa màng phổi): giai đoạn này kéo dài trên 6 tuần

Qua nhiều ngày lớp thanh tơ trên bề mặt khoang màng phổi đã bị tổ chức hóa

và trở nên xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc Trong khoang màng phổi có một khoang trống gọi là ổ cặn

1.5 Đặc điểm lâm sàng VMMP

1.5.1 VMMP giai đoạn 1

Tràn dịch tự do với hội chứng ba giảm là chủ yếu Đôi khi bệnh nhân vào viện với biểu hiện đau ngực, ho khan, có thể sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

1.5.2 VMMP giai đoạn 2

Hình thành các bọc mủ khu trú trong khoang màng phổi Biểu hiện của hội chứng ba giảm không rõ Bệnh nhân thường vào viện sau 2-4 tuần kể từ khi có các triệu chứng khởi phát Sốt, đau ngực, khó thở không còn rầm rộ

1.5.3 VMMP giai đoạn 3

Do có mủ đặc trong khoang màng phổi dẫn tới tình trạng co kéo, hạn chế nở phổi Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn tính, khám có thể thấy một số dấu hiệu biến chứng của co kéo màng phổi như hẹp hai xương bả vai, có thể có biến dạng lồng ngực Một số bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh rò thành ngực hoặc biến chứng của rò phế quản

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của VMMP

1.6.1 Xét nghiệm dịch màng phổi

1.6.1.1 Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây VMMP

Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời dựa vào căn nguyên vi khuẩn làm kháng sinh đồ chọn loại kháng sinh phù hợp để điều trị Căn nguyên hay gặp là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

1.6.1.2 Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi

Trong VMMP thì số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, đại thực bào tăng cao Đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịch màng phổi là dịch viêm mủ

1.6.1.3 Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi

Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi không làm trong trường hợp dịch

mủ điển hình, chỉ làm khi dịch màng phổi trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết để giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm mủ màng phổi Để chẩn đoán dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết các nước áp dụng tiêu chuẩn Ligt R.W[18] :

- LDH > 200 UI/l

- LDH dịch màng phổi/ huyết tương > 0,6

- Protein dịch màng phổi/ huyết tương > 0,5

1.6.2 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu có tình trạng nhiễm trùng: bạch cầu tăng cao, bạch cầu

đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng, CRP, Procalcitonin tăng

1.6.3 X quang tim phổi

X quang giúp xác định tràn dịch màng phổi, vị trí và mức độ tràn dịch Đồng thời phát hiện các tổn thương ở phổi, nhu mô phổi kèm theo [19,20] Bệnh nhân VMMP giai đoạn 1, 2 trên phim có thể thấy tràn dịch màng phổi

tự do hay khu trú, còn ở VMMP giai đoạn 3 có hình ảnh ổ cặn [21]

Theo Chrétien và cộng sự (1990) thì mức độ tràn dịch trên phim

Xquang gồm [22]:

- Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn hai trở lên (mờ trên 2/3 phế trường) , tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực

- Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ

- Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyên

nhân là do Fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hóa màng phổi

- TDMP khu trú gồm có: TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP trung thất Hình ảnh Xquang là hình đám mờ đều khu trú ở một ví trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp như viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, xẹp phổi

1.6.4 Siêu âm màng phổi

Siêu âm màng phổi cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, ước lượng số lượng dịch có trong khoang màng phổi, các ổ dịch, độ dày dính màng phổi cũng như định vị chọc hút dẫn lưu và bơm rửa màng phổi trong các trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú

1.6.5 Chụp cắt lớp vi tính ngực

Có giá trị chẩn đoán đối với những trường hợp VMMP có số lượng dịch

ít, khu trú như viêm mủ thể hoành, thể rãnh liên thùy, thể trung thất Có thể biết số lượng, kích thước của ổ dịch và biết được mức độ đặc của dịch Ngoài

ra còn có thể phát hiện được các tổn thương màng phổi kín đáo bị che lấp bởi dịch mà trên phim X quang thường không thấy: mức độ dầy dính màng phổi,

ổ cặn màng phổi, mảng hoặc nốt vôi hóa màng phổi

Phát hiện các hình ảnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp: viêm phổi, áp

xe phổi, giãn phế nang, xẹp phổi Hình ảnh các hạch bạch huyết ở rốn phổi, trung thất, tổn thương màng tim và các khối trung thất vỡ ra

1.7 Điều trị VMMP

1.7.1 Nguyên tắc điều trị

- Mọi trường hợp chẩn đoán mủ màng phổi phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các khoa có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi

- Dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm liên tục và rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua 0,9% Khi mủ đặc, dẫn lưu kém, hoặc có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi có chỉ định bơm streptokinase vào khoang màng phổi

- Kháng sinh đường toàn thân

- Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt, đảm bảo dinh dưỡng, bồi phụ nước điện giải

- Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có

- Có thể nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện và xử lý lỗ rò phế quản - màng phổi và

có thể bóc vỏ màng phổi qua nội soi

- Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm

1.7.2 Điều trị kháng sinh

1.7.2.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay sau khi lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật

- Phối hợp từ hai kháng sinh trở lên, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Dùng liều cao ngay từ đầu

- Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có

- Thời gian dùng kháng sinh từ 4 – 6 tuần

1.7.1.2 Các loại kháng sinh có thể dùng khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và kháng sinh đồ như sau:

- Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 - 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid:

+ Gentamicin 80mg: 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần

+ Hoặc amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml Natri clorid 0,9%

Hoặc kết hợp với một kháng sinh nhóm quinolon:

+ Levofloxacin 750mg/ngày truyền tĩnh mạch

+ Cefotaxim 3 - 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 3 đến 6 lần

+ Hoặc ceftazidim 3 - 6 g/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 3 đến 6 lần

- Nếu nghi ngờ do vi khuẩn kỵ khí lựa chọn kết hợp kháng sinh nhóm beta-lactam như trên với metronidazol hoặc clindamycin:

+ Metronidazol liều 1 - 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2 - 3 lần/ngày + Hoặc clindamycin 1,8g/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần

- Nếu tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa

có kết quả kháng sinh đồ có thể dùng kháng sinh:

+ Ceftazidim 3 - 6g/ngày chia 3 - 6 lần

+ Hoặc piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày

+ Hoặc imipenem 2 - 4g/ngày chia 4 lần/ngày

+ Hoặc meropenem 3 - 6g/ngày chia 3-6 lần/ngày

Kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol với liều lượng như trên Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ

- Nếu nghi ngờ do tụ cầu, lựa chọn:

+ Oxacilin 6 - 12g/ngày

+ Hoặc vancomycin 1 - 2 g/ngày

Kết hợp với amikacin (15 mg/kg/ngày) khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

- Nếu do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần mỗi ngày kết hợp với kháng sinh khác

- Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid để theo dõi tác dụng phụ trên thận và điều chỉnh liều thuốc kháng sinh

1.7.3 Đánh giá điều trị

- Tiến triển tốt: Người bệnh hết sốt, lượng mủ qua ống dẫn lưu giảm, tổn thương trên X-quang phổi thuyên giảm → tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 - 6 tuần

- Tiến triển không tốt: Còn sốt, ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài, quang phổi không cải thiện cần thay kháng sinh (dựa vào kết quả cấy vi khuẩn mủ màng phổi và kháng sinh đồ nếu có), tìm các ổ mủ khác trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu

X-1.8 Nội soi phế quản

1.8.1 Đại cương về soi phế quản

Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách nay trên 2000 năm, từ thời Hippocrate Ông đã nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị bệnh nhân bị ngạt thở Từ đó đến nay, kĩ thuật nội soi phế quản không ngừng cải tiến

từ nội soi phế quản ống cứng sang nội soi phế quản ống mềm Ống trong nội soi ngày càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn Cùng với sự cải tiến và sáng chế nhiều dụng cụ để thực hiện kĩ thuật lấy bệnh phẩm và trị liệu qua nội soi sẽ giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán và điều trị các bệnh chuyên khoa phổi [23]

Nội soi phế quản lần đầu tiên được sử dụng tại Việt Nam vào năm 1954, dùng trong chuyên khoa Tai Mũi Họng để gắp dị vật Sau đó, nội soi phế quản được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý hô hấp như ho ra máu, ung thư phế quản, tràn mủ màng phổi và gắp dị vật trong khí phế quản [24] và nội soi phế quản ngày càng chứng tỏ được là một kĩ thuật chính yếu, có nhiều đặc tính ưu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu trong các bệnh

lý phế quản phổi

1.8.2 Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản

Chỉ định nội soi phế quản chẩn đoán [25]

- Xẹp phổi không rõ nguyên nhân - Tràn khí màng phổi

- Ho kéo dài không rõ nguyên nhân - Chụp phế quản

- Tiếng rít khu trú

Chỉ định nội soi phế quản điều trị

- Hút, rửa khí phế quản - Đặt giá đỡ

- Loại bỏ dị vật - Rửa phế quản, phế nang

- Đặt nội khí quản - Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương

- Loại bỏ tổ chức gây bít tắc khí phế quản

Chống chỉ định của NSPQ

- Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật

- Chống chỉ định tương đối:

+ Rối loạn nhịp tim nặng

+ Tình trạng tim không ổn định

+ Giảm oxy máu nặng

+ Thể trạng dễ chảy máu (nếu dự kiến sinh thiết)

- Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:

+ Suy giảm miễn dịch

+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên

+ Gầy yếu, tuổi cao

1.8.3 Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi

Được phân thành mười nhóm sau:

- Bình thường

- Dạng tổn thương thâm nhiễm sùi

- Dạng tổn thương đè ép từ ngoài vào

- Dạng tổn thương phù nề chít hẹp

- Dạng tổn thương viêm cấp

- Dang tổn thương viêm phế quản mạn

- Dạng tổn thương loét, chảy máu

- Dạng tổn thương viêm mủ phế quản

- U lồi vào trong lòng phế quản

- Mảng sắc tố đen

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- 40 bệnh nhân đã được chẩn đoán VMMP, điều trị nội trú tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: có đồng thời cả ba tiêu chuẩn sau:

1 Hội chứng tràn dịch màng phổi trên lâm sàng, Xquang phổi, siêu âm màng phổi, chụp cắt lớp vi tinh ngực

2 Chọc hút dịch màng phổi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Dịch mủ điển hình

- Tế bào học dịch màng phổi chẩn đoán dịch viêm mủ

- Nhuộm Gram hoăc nuôi cấy dịch MP có vi khuẩn

3 Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp VMMP có các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính:

- AFB (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi) dương tính

- PCR (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi) dương tính

- MGIT dương tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu chùm ca bệnh

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin:

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang Tất cả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được khai thác trong bệnh án làm khi vào viện, bệnh lịch và theo dõi diễn biến hàng ngày và theo bệnh án nghiên cứu mẫu

thống nhất

+ Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa

+ Tiền sử lối sống: hút thuốc lá, uống rượu

Cận lâm sàng:

Đều được tiến hành tại các Labo của bệnh viện Bạch Mai

- Xét nghiệm máu:

 Công thức máu, máu lắng

 Sinh hóa máu: Crp, Procalcitonin