ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – PHẦN 2 potx

Tuy nhiên, từ khi phát hiện ra insulin 1921 và những tiến bộ trong điều trị suy thận và tình trạng nhiễm trùng tỷ lệ tử vong do hôn mê ĐTĐ giảm đi rõ rệt, tuổi thọ của bệnh nhân ĐTĐ tăng

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG –

PHẦN 2

III Tổn thương mạch máu do ĐTĐ

Bệnh tim liên quan đến ĐTĐ được phát hiện rất sớm, từ năm 1883 do Vergeley đề nghị thử glucose niệu ở những bệnh nhân đau ngực Tuy nhiên, từ khi phát hiện ra insulin (1921) và những tiến bộ trong điều trị suy thận và tình trạng nhiễm trùng tỷ lệ tử vong do hôn mê ĐTĐ giảm đi rõ rệt, tuổi thọ của bệnh nhân ĐTĐ tăng lên song tỷ lệ tử vong và mắc các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ lại tăng lên đáng kể Tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2

- 4 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tử vong do đột quỵ cao gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ Tăng glucose máu là nguy cơ độc lập của các bệnh tim, động mạch vành, tai biến mạch máu não và mạch máu ngoại vi Chính vì vậy mặc dù ĐTĐ là một bệnh về chuyển hoá nội tiết nhưng Hội tim mạch Mỹ ( American Heart Association - AHA) mới đây vừa tuyên bố " ĐTĐ

là một bệnh tim mạch - Diabetes is a cardiovascular disease" ĐTĐ có mối liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, kháng insulin, rối loạn lipid máu, béo phì…

Tổn thương mạch máu trong ĐTĐ chia thành 2 loại:

- Tổn thương mạch máu lớn (macrovascular complications)

- Tổn thương mạch máu nhỏ (microvascular complications)

3.1 Tổn thương mạch máu lớn do ĐTĐ

Tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ được giải thích bằng nhiều yếu tố như: rối loạn chức năng nội mạc, rối loạn lipid máu, tăng huyết

áp, tăng glucose máu, tăng insulin máu và các yếu tố tăng đông Tổn thương mạch máu lớn do ĐTĐ gây ra:

- Bệnh cơ tim

- Bệnh động mạch vành

- Bệnh mạch máu não

- Bệnh mạch máu ngoại vi

* Bệnh cơ tim

Bệnh cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ có thể do: bệnh mạch vành do vữa xơ động mạch, do tăng huyết áp và bản thân ĐTĐ cũng gây rối loạn chuyển hoá trong cơ tim:

- Phì đại tế bào cơ tim

- Xơ hoá cơ tim

- Tăng collagen týp IV

Ngoài ra rối loạn chuyển hoá các acid béo, rối loạn các yếu tố vi lượng dẫn đến thành thất bị xơ cứng gây rối loạn chức năng co bóp cơ tim

* Bệnh động mạch vành

Tổn thương động mạch vành ở những bệnh nhân ĐTĐ là những tổn thương lan toả Các biểu hiện lâm sàng thường gặp đó là:

+ Thiếu máu cơ tim thầm lặng (silent ischemia)

Bệnh nhân ĐTĐ thường có biểu hiện thiếu máu cơ tim thầm lặng hoặc nhồi máu cơ tim có các triệu chứng không điển hình Bằng các kỹ thuật thăm dò như nghiệm pháp gắng sức, điện tim Hollter 24 giờ, xạ tưới máu cơ tim cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện thiếu máu cơ tim thầm lặng cao hơn nhóm không

ĐTĐ Thiếu máu cơ tim thầm lặng hoặc nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ ít khi

có triệu chứng đau ngực có lẽ do tổn thương thần kinh tự động Trong khi làm nghiệm pháp gắng sức cũng thấy ngưỡng cảm nhận và thời gian đau ngực khi bắt đầu có dấu hiệu thiếu máu cơ tim (ST chênh) đến khi xuất hiện đau ngực ở bệnh nhân ĐTĐ dài hơn nhóm không ĐTĐ

+ Hội chứng mạch vành cấp

Thiếu máu cơ tim cấp tính là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ bị nhồi máu cơ tim tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không ĐTĐ cả trong giai đoạn cấp tính và hồi phục Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim trong bệnh viện ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn 1,5 - 2 lần so với nhóm không ĐTĐ Tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ bị nhồi máu cơ tim nguyên nhân chủ yếu vẫn là suy tim ứ huyết Bệnh cơ tim ĐTĐ tiền lâm sàng đ-ược đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chức năng tâm trương Tổn thương vữa xơ động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương lan toả, chức năng tâm thu giảm

và có thể lan rộng ra cả những vùng không bị nhồi máu

* Bệnh mạch máu não

Bệnh mạch máu não hay gặp nhất là đột quỵ do:

- Huyết khối gây tắc mạch (nhồi máu não hay nhũn não)

- Xuất huyết não ( chảy máu não)

- Nghẽn mạch não (do cục máu đông ở nơi khác đến làm tắc mạch não gây nhồi máu não)

- Thiếu máu não lâm thời (thoảng qua)

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu não có thể gặp như đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, nói lắp, nói ngọng, các triệu chứng thần kinh khu trú như tê, bại, liệt chân tay, liệt mặt, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng nghe vùng động mạch cảnh có thể thấy tiếng thổi tâm thu do hẹp động mạch cảnh, siêu âm có thể phát hiện dày nội mạc động mạch cảnh, các mảng vữa xơ

* Bệnh mạch máu ngoại vi

Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu gặp ở chi dưới do các mảng vữa xơ gây tắc mạch Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau cách hồi, đau ở đùi, bắp chân, giai đoạn nặng có các dấu hiệu thâm tím, hoại tử đầu chi do thiếu máu Để phát hiện sớm cần kiểm tra bằng siêu âm doppler mạch

3.2 Tổn thương mạch máu nhỏ

3.2.1 Bệnh lý mắt do ĐTĐ:

Nguyên nhân chính gây mù loà ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương ở võng mạc và đục thuỷ tinh thể

* Bệnh võng mạc

Bệnh võng mạc mắt do ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của tổn thương thị giác và gây mù loà Theo ước tính có khoảng 86% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 33% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị mù Bệnh võng mạc ĐTĐ cũng là nguyên nhân thường gặp gây mù loà ở những người đang ở độ tuổi lao động ở Tây Âu Nguy hiểm hơn mặc dù đã áp dụng nhiều biện pháp phòng chống nhưng kết quả đạt được còn rất kém Bệnh lý võng mạc ĐTĐ tiếp tục tăng và tỷ lệ mới mắc bệnh hàng năm vẫn chưa giảm

- Bệnh võng mạc nền:

Giai đoạn sớm nhất được biểu hiện bằng các vi phình mạch (microaneurysms) và các xuất huyết dạng chấm và vết trong võng mạc Nếu có tổn thương mạch gây dò rỉ sẽ gây phù hoàng điểm và làm thị lực giảm đột ngột Phù hoàng điểm (Macular edema) là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc, nếu phù ở hố võng mạc trung tâm sẽ làm cho thị lực giảm đột ngột Phù hoàng điểm là

do sự tích tụ bất thường của dịch ngoại bào ở võng mạc do hàng rào bảo vệ bị tổn thương Phù hoàng điểm rất khó chẩn đoán bằng các phương tiện thăm khám thông thường, song có một số hình ảnh gợi ý như có dịch rỉ màu trắng ngà, sáng lấp lánh, lắng đọng trong võng mạc, thường là ngay trên vùng tổn thương

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

Còn gọi là thể tiền tăng sinh (Preproliferative) vì khi xuất hiện thể này bệnh cũng nhanh chóng chuyển sang giai đoạn tăng sinh (Proliferative) Các tổn thương của giai đoạn này bao gồm:

- Các mạch máu nhỏ bị kéo dài ra Đây là dấu hiệu sớm của các mạch máu tăng sinh của võng mạc Tĩnh mạch cũng có thể giãn ra, quanh co, gấp khúc và không đều về khẩu kính

- Các tổn thương màu trắng như ''đám bông gòn'' là hậu quả của thiếu máu do nhồi máu trong vòng của đĩa thị

- Những bất thường khác về vi mạch trong võng mạc.như: Các mạch máu bị giãn ra, mao mạch gấp khúc Trong một số trường hợp có sự hình thành các mạch máu mới trong khuôn khổ võng mạc

Bệnh võng mạc không tăng sinh có thể nhanh chóng chuyển thành bệnh võng mạc tăng sinh lúc đó sẽ đe doạ thị giác Các yếu tố dự báo tiến triển nhanh bao gồm

+ Xuất huyết trong võng mạc

+ Giãn tĩnh mạch hình chuỗi hạt

+ Bất thường vi mạch trong võng mạc

Khi có các yếu tố trên, một số tác giả đề nghị gọi là bệnh võng mạc không tăng sinh thể nặng

- Bệnh võng mạc tăng sinh

Bệnh võng mạc tăng sinh ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nh-ưng các mạch máu phát triển và bám vào bao sau của dịch kính, co kéo gây nguy

cơ giảm thị lực tăng dần Tốc độ phát triển của mạch máu tân tạo cũng khác nhau Một số trường hợp phát triển rất chậm, thậm chí thoái triển tự nhiên Nhưng một

số trường hợp lại tiến triển rất nhanh và ảnh hưởng đến thị lực Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chúng bị kéo dài ra bởi sự co kéo của thuỷ tinh thể Sự tăng sinh các mô xơ tiếp theo khi đã có tăng sinh mạch máu dẫn đến co kéo làm bong võng mạc

- Glaucom tân mạch (Neovascular glaucoma)

Bệnh glaucom tân mạch thường là hậu quả của bệnh võng mạc tăng sinh không được điều trị Các mô xơ sẹo bắt nguồn từ tân mạch phát triển gây bít tắc dòng chảy của thuỷ dịch, gây tăng áp lực trong nhãn cầu Đây cũng là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ Các triệu chứng thường gặp là đau đầu đột ngột, dữ dội và mù đột ngột

* Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ có 2 thể:

- Thể dưới vỏ:

Chủ yếu xảy ra ở ĐTĐ týp 1, tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị và có liên quan mật thiết đến tình trạng tăng glucose máu không được kiểm soát tốt

- Thể lão hoá

Là những thay đổi ở củng mạc và ở nhân thuỷ tinh thể do:

+ Glycosyl hoá protein của thuỷ tinh thể

+ Dư thừa sorbitol, tạo ra bởi sự gia tăng nồng độ glucose ở thuỷ tinh thể, gây nên xơ hoá và tạo thành đục thuỷ tinh thể Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2

3.2.2 Bệnh thận do ĐTĐ

Tổn thương “Xơ tiểu cầu thận do bệnh ĐTĐ” diễn biến theo ba giai đoạn:

+ Giai đoạn tiền hư thận: thỉnh thoảng có protein niệu, tăng cholesterol máu,giảm protein máu

+ Giai đoạn thận hư: protein niệu thường xuyên,biến đổi các thành phần sinh hóa trong máu, phù, THA không thường xuyên, đái ra máu vi thể, có trụ hình trong nước tiểu ( trụ hình hạt, trụ hình hyalin)

+ Giai đoạn hư xơ thận: THA thường xuyên đặc biệt THA tối thiểu, phù thường xuyên, thiếu máu, protein niệu nhiều (10-15g/l), trụ hình hạt, trụ hình hyalin trong nước tiểu, suy thận ngày càng nặng

Tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ không chỉ tổn thương đơn thuần ở cầu thận mà thường kèm theo viêm thận, bể thận Albumin niệu tăng là dấu hiệu báo trước của bệnh lý cầu thận

Lần đầu tiên vào năm 1764, Cotunius mô tả protein niệu ở bệnh nhân ĐTĐ Ông ghi nhận hiện tượng phân tách đông vón protein khi đun nóng một mẫu nước tiểu của bệnh nhân ĐTĐ Nhưng mãi đến năm 1936, Kimmelstiel Wilson mô tả đặc điểm giải phẫu mô học cầu thận ở những bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu và từ

đó tập hợp các triệu chứng phù, huyết áp cao và protein niệu ở bệnh nhân ĐTĐ được gọi là hội chứng Kimmelstiel Wilson Tăng glucose máu liên quan chặt chẽ với tổn thương thận, nhưng không phải bệnh nhân ĐTĐ nào cũng có tổn thương thận Chỉ có khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ phát triển bệnh thận lâm sàng, số còn lại chức năng thận vẫn duy trì ở mức bình thường đến lúc họ tử vong Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự phù hợp giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2 với tổn thương thận bởi vì thời điểm bắt đầu khởi phát bệnh ĐTĐ týp 2 rất khó xác định Chẩn đoán tổn thương thận chủ yếu dựa vào test protein niệu Với test này chúng

ta chỉ phát hiện được nồng độ protein niệu > 300mg/dl Bằng những xét nghiệm nhạy hơn người ta thấy bệnh thận tiến triển từ từ, lượng protein niệu đào thải tăng dần trong nước tiểu Giai đoạn sớm của quá trình này thường không phát hiện

đ-ược bằng các test thường quy Đến năm 1963 Hary Keen và cs lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật đồng vị phóng xạ để định lượng một lượng albumin rất nhỏ trong n-ước tiểu mà các phương pháp khác không phát hiện được Năm 1982 thuật ngữ

"microalbuminuria"được chính thức sử dụng trong lâm sàng Microalbunin niệu dương tính khi lượng bài xuất albunin qua nước tiểu từ 20-200 g/phút hay 30-300 mg/24 giờ Microalbumin niệu được coi là dấu hiệu sớm nhất của tổn thương thận,

là yếu tố dự báo cho sự xuất hiện protein niệu, suy thận và còn được xem như một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

3.2.2 Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

* Bệnh thần kinh cảm giác

Dị cảm, ngứa, đau trước khi xuất hiện mất cảm giác hàng tháng có khi hàng năm Bệnh nhân bị tê bì, xúc giác giảm, mất cảm giác thường đối xứng, có thể ở cả tay và chân, cảm giác như “mang bao tay, tất chân” Bệnh nhân không còn cảm nhận được các chấn thương đáng kể nhất là ở ngọn chi nên rất dễ bị loét và vết loét rất lâu liền

* Bệnh thần kinh vận động

Bệnh ít gặp hơn bệnh thần kinh cảm giác, biểu hiện bằng yếu cơ xảy ra đột ngột ở một vùng được chi phối bởi dây thần kinh có liên quan như dây thần kinh mác tổn thương gây ra bàn chân rũ, phần lớn bệnh được phục hồi sau 6-8 tuần

* Bệnh thần kinh tự chủ:

Bị ĐTĐ lâu ngày rất dễ bị bệnh thần kinh tự chủ, chức năng của các tạng có thể có rối loạn với các triệu chứng sớm như : nhịp nhanh khi nghỉ, mất sự co dãn đồng tử, mất dần sự toát mồ hôi, hạ huyết áp tư thế có khi rất nặng ảnh hưởng đến ống tiêu hóa sẽ gây ra buồn nôn, nôn, đầy bụng sau khi ăn (mất trương lực dạ dầy), hội chứng trào ngược hay khó nuốt, táo bón, ỉa chảy Bệnh hay tái phát, thường xảy ra về đêm và sau khi ăn

IV Điều trị bệnh ĐTĐ

4.1 Chế độ ăn

Chế độ ăn là một yếu tố rất quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ, phải hạn

chế glucid để tránh tăng glucose máu sau ăn, nên ăn nhiều bữa trong ngày, ít ra là

3 bữa ăn chính kèm 2-3 bữa ăn phụ xen vào các bữa chính Nên có tỷ lệ khẩu phần ăn hợp lý: glucid 50-60% tổng số năng lượng(nên sử dụng dạng đường phức,hạn chế đường đơn, ăn nhiều chất xơ), protid 15-20% ( 0,8g/kg cân nặng/ngày, hạn chế khi có bệnh thận), lipid không qúa 30%( trong đó chất béo bão hoà không quá 10%)

4.2 Chế độ vận động

Từ năm 1919 Allen và cs đã coi hoạt động thể lực như là một phương pháp điều trị ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin thấy có sự tăng

tưới máu ở tổ chức dưới da trong quá trình vận động và tăng nồng độ insulin tuần hoàn do tăng vận chuyển insulin tại nơi tiêm vào máu Vận động thể lực một cách đều đặn kéo dài làm giảm glucose máu một cách rõ rệt, giảm đáng kể liều lượng thuốc sử dụng hàng ngày

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 vận động thể lực không những làm giảm glucose máu mà còn điều chỉnh rối loạn lipid máu, làm tăng nhậy cảm của insulin đối với các điểm nhậy cảm (Receptor)

Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội, tránh tập quá sức Tập luyện phải tuỳ theo sức của mình, tập từ thấp tới cao, hoãn tập khi glucose máu quá cao( >270mg%) hoặc có cêton niệu (+)

4.3 Thuốc hạ glucose máu:

Nguyên tắc dùng thuốc trong ĐTĐ: Khởi đầu liều thấp , tăng liều từ từ

Điều trị ĐTĐ týp 1: Bắt buộc phải dùng insulin

Insulin: năm 1921 Banting và Best đã tìm ra insulin

* Tác dụng của insulin :

- Insulin tác động trên sự vận chuyển glucose từ dịch ngoài tế bào qua màng

tế bào

- Insulin tác động lên sự vận chuyển glucose-6-phosphat của men hexokinase

- Insulin làm tăng tốc độ tái sinh ATP cần thiết cho phản ứng của men hexokinase

* Các chế phẩm insulin và ứng dụng:

Insulin được dùng cho tất cả các thể bệnh ĐTĐ nhất là týp 1 hoặc phối hợp với một vài thuốc khác để điều trị ĐTĐ týp 2 trong một số trường hợp đặc biệt

Liều dùng thông thường từ 10 đến 40 đơn vị / ngày

* Insulin tác dụng nhanh:

- Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền: tác dụng tối đa vào lúc 10-30 phút, kéo dài 1-2 giờ, mỗi lần tiêm không quá 40 đơn vị

- Tiêm bắp : tác dụng cao nhất lúc 30-60 phút, kéo dài 2-4 giờ

- Tiêm dưới da: tác dụng cao nhất lúc 2-6 giờ, kéo dài 4-12 giờ

* Insulin bán chậm: bắt đầu tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng cao nhất lúc 3-10 giờ, kéo dài 8-18 giờ

* Insulin chậm: bắt đầu tác dụng sau 60-120 phút, tác dụng cao nhất lúc 3-10 giờ, kéo dài 8-18 giờ