PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TÁI pps

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TÁI TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC.. tuổi và ho

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TÁI

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát

bằng phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và tái phát

Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu, ngẫu nhiên, có

đối chứng trên 65 mộng thịt tái phát của 65 bệnh nhân, được phân ngẫu nhiên thành 2 lô, lô 1: ghép kết mạc rìa có áp MMC (n=33) và lô 2: ghép kết mạc rìa không áp MMC (n=32) tại bệnh viện Mắt-TMH-RHM An Giang từ 10/04 - 03/06 Ap MMC với nồng độ 0,02% trong 2 phút Thu thập kết quả tái phát, mức độ kích thích, thị lực, nhãn áp, biến chứng Các số liệu được

xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 10.0

Kết quả: Lô 1 có tỉ lệ tái phát (6,1%) thấp hơn lô 2 (28,1%), p=0,018 Lô 1

đạt được tỉ lệ thành công tốt hơn lô 2 Không có biến chứng nào trầm trọng xảy ra ở cả 2 lô Không có trường hợp nào mảnh ghép bị loại Hai yếu tố độ

tuổi và hoạt tính mộng tái phát là 2 yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05

Kết luận: Phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC chống tái

phát tốt hơn là không có áp MMC, là một phương pháp hiệu quả, an toàn, kinh tế Có hai yếu tố là độ tuổi ≤ 50 và hoạt tính mộng tái phát mạnh là hai yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát

ABSTRACT

Objective: to compare the recurrence rate following treatment of using one

of two techniques- limbal conjunctival autograft transplantation with intraoperative mitomycin C versus without intraoperative mitomycin C

Method: control, randomized, prospective, clinical trial study, 65 patients

(65eyes) with recurrent perygium treated by limbal conjunctival autograft transplantation with intraoperative mitomycin C (n=33) (group 1) or without intraoperative mitomycin C (n=32) (group 2) after pterygium excision was performed at AnGiang from 10/04 to 03/06 Intraoperative application of MMC at the concentration of 0.02% for 2 minutes Main outcome measures

consist of pterygium recurrences and complications Data is alnalyzed by SPSS 10.0

Results: The mean follow-up period was 8.78 ± 2.86 months (range, 6-16

months), two recurrences (6.1%) in the group 1, nine recurrences (28.1%) in the group 2 were obsered (p=0.018)

There were no complications and there was no graft rejection There’re the correlation between age ≤ 50, strong active pterygium and recurrences

Conclusions: limbal conjunctival autograft transplantation with intraoperative mitomycin C was better than without intraoperative mitomycin C, it may be a safe and effective procedure for recurrent pterygium Age ≤ 50 and strong active pterygium are direct risk factors causing recurrences

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mộng thịt là một trong những bệnh mắt cổ điển nhất, bệnh rất phổ biến, nhất

là các nước ở vùng khí hậu nhiệt đới, ở Việt Nam bệnh này đứng hàng thứ hai, chỉ sau bệnh đục thuỷ tinh thể Theo thống kê của Bệnh viện Mắt TW Hà Nội năm 1996 tỉ lệ bệnh mộng thịt chiếm 5,24% trong dân số (2), của Bệnh viện Mắt

TP Hồ Chí Minh năm 1987 là 6%(1) Là một trong những nguyên nhân dẫn đến

giảm thị lực và mù Phương pháp điều trị hiệu quả là phẫu thụât, nhưng sự tái phát sau mổ vẫn là vấn đề thách thức đối với các bác sĩ nhãn khoa Vì vậy nó vẫn cần phải được nghiên cứu tiếp tục để tìm ra một phương pháp hiệu quả hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC

Mục tiêu chuyên biệt

- Phân tích đặc điểm dịch tễ học của mộng thịt tái phát

- So sánh kết quả điều trị của phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân có áp và không áp MMC

- Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát

- Đề ra các tiêu chuẩn để chỉ định phương pháp điều trị tốt nhất cho người bệnh

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả những bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện RHM An Giang, bị mộng thịt tái phát một hoặc nhiều lần, từ tháng 10-2004 đến tháng 10-2005

Mắt-TMH-Tiêu chuẩn chọn mẫu

-Mộng thịt tái phát ≤ 3 lần -Mộng thịt tái phát type II, III -Tuổi từ 40 – 70 tuổi.-Chỉ số nhãn áp bình thường: từ 16 - 22 mmHg (đo bằng nhãn áp kế Maklakov)

Tiêu chuẩn loại trừ

-Thời gian tái phát tính từ lần mổ gần đây nhất ≤ 6 tháng

-Mộng tái phát kèm dính mi cầu

-Mộng thịt kèm các tình trạng viêm nhiễm khác ở mắt như viêm giác mạc, viêm màng bồ đào, khô mắt

-Có mắc các bệnh lý toàn thân nặng khác(Tiểu đường, cao huyết áp )

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng

-Xét nghiệm máu: công thức máu, TS, TC, đường huyết

-Giải thích cho bệnh nhân

-Lập phiếu theo dõi với đầy đủ các chi tiết như: tên, tuổi, nghề nghiệp, địa

chỉ, độ mộng, số lần tái phát, tính chất mộng, ngày mổ, thời gian tái khám sau mổ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

Phẫu thuật

Mảnh ghép kết mạc được lấy từ vùng thái dương trên cùng mắt mổ MMC đuợc áp với nồng độ 0.02% và thời gian áp 2 phút.(5),(3)

Điều trị hậu phẫu và theo dõi bệnh

Triệu chứng chủ quan, mảnh ghép, biến chứng, thị lực, nhãn áp, tái phát Thời gian theo dõi 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

Thu thập các thông số theo các tiêu chuẩn đánh giá: tuổi, nghề nghiệp, độ mộng, hoạt tính mộng, tái phát, mức độ kích thích sau mổ, thị lực, nhãn áp, biến chứng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm

Tần suất

Tỉ lệ(%)

kết quả này lại phù hợp với nhận định của tác giả trong nước như Hoàng Thị Luỹ về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Việt Nam, có lẽ do môi trường lao động của người Việt Nam, đặc biệt là ở An Giang một tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long, có trên 80% dân số sống bằng nghề nông, lao động nữ phải làm việc ngoài trời, tiếp xúc thường xuyên với yếu tố kích thích, môi trường gió, bụi cũng như nam.Tuổi từ 40 đến 70, tuổi trung bình là 51,77 ± 8,79 Những người làm việc ngoài trời mắc bệnh nhiều hơn những người làm việc trong nhà có ý nghĩa thống kê (P<0,05), điều này phù hợp với dịch tễ học và sinh bệnh học của bệnh mộng thịt là người làm việc ngoài trời tiếp xúc thường xuyên với UV, gió, bụi gây tổn thương, rối loạn chức năng tế bào mầm vùng rìa, phá vỡ hàng rào ngăn cách biểu mô kết mạc và giác mạc dẫn đến các tế bào mộng thịt từ kết mạc rìa xâm lấn vào giác mạc gây ra mộng thịt(5) Tất cả các trường hợp mộng tái phát đều có hoạt tính từ yếu đến mạnh, nhưng hoạt tính yếu thì nhiều hơn (P< 0,05) Điều này phù hợp với đặc điểm mộng tái phát, thường gây kích thích.(6)

Bảng2.So sánh đặc điểm của 2 lô nghiên cứu

11 33.3

5 15.2

12 36.4

21 63.6

8 24.2

25 75.8

19 57.6

14 42.4

P= 0.924

P= 0.385

P= 0.06

11 33.3

17 51.5

12 36.4

có độ tin cậy và độ chính xác cao

So sánh kết quả điều trị của 2 lô nghiên cứu

Tỉ lệ tái phát

Lô 1 có tỉ lệ tái phát (6,1%) thấp hơn lô 2 (28,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,05.(p = 0,018, < 0,05) Các trường hợp bị tái phát rơi vào nhóm bệnh có tuổi ≤ 50, mộng type 3 và có hoạt tính mộng mạnh, điều này phù hợp với các yếu tố nguy cơ cao gây tái phát của các tác giả khác như Robert L Phillips.(8)

So sánh tái phát theo từng thời điểm

Thời điểm tái phát của lô 1 chậm hơn lô 2 Theo thời gian, ở cùng thời điểm

3 tháng, 6 tháng thì lô 1 có tỉ lệ tái phát thấp hơn lô 2 có ý nghĩa thống kê(P< 0,01)

Biểu đồ 1 Đường biểu diễn biểu đồ Kaplan Meyer

Đường biểu diễn biểu đo Kaplan Meyer cho thấy thời gian chưa tái phát của

lô 1 kéo dài hơn lô 2, và tỉ lệ tái phát tích luỹ của lô 1 thấp hơn lô 2, ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng Sau 6 tháng trong số các trường hợp còn được theo dõi thì không thấy trường hợp nào bị tái phát thêm,sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,05 (Test kiểm định Wilcoxon, p= 0,0359 <0,05) Điều này chứng tỏ lô 1 có khả năng chống tái phát tốt hơn lô

2 theo thời gian, có thể là nhờ tác dụng ức chế tăng sinh mô sợi mạch của MMC hỗ trợ cho phương pháp ghép kết mạc(4)

Sự biến đổi của thị lực sau mổ

Trong 15 TH (23,1%) tăng thị lực sau mổ, ở lô 1 là 10/33 TH (30,3%) và ở

lô 2 là 5/32 TH (15,6%) Sự khác biệt về tăng thị lực sau mổ ở 2 lô không có

ý nghĩa thống kê (p=0,16>0,05) Kết quả này cũng phù hợp với kết quả về thay đổi thị lực sau mổ mộng thịt tái phát của Oscar Gris(4,6).Thị lực tăng sau

mổ có thể là do vùng quang học được giải phóng, không còn bị che bởi mộng thịt nữa, hoặc do giảm độ loạn thị sau mổ Còn lại số trường hợp thị lực không đổi có thể do giác mạc đã bị sẹo đục, vẫn còn loạn thị, và bị đục thuỷ tinh thể

Nhãn áp sau mổ

Ở cả 2 lô, không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp sau mổ Chứng tỏ MMC liều thấp, áp thời gian ngắn đã không gây tác dụng phụ tăng nhãn áp sau thời gian theo dõi(4,8)

Mức độ kích thích sau mổ:

Bảng 3.So sánh mức độ kích thích sau mổ của 2 lô nghiên cứu

Thời điểm Lô 1

20 60,6

5 15,2

8

25

19 59,4

5 15,6

P=0,995

1 tháng: Không 23 21 P=

04 12,1

06 18,2

00

00

65,6

03 9,4

08 25,0

05 15,2

00

26 81,2

02 6,3

04 12,5

00

P= 0,069

02 6,1

03 9,4

03 9,4

có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Ở lô 1 có sử dụng MMC áp củng mạc, nhưng mức

độ kích thích so với lô 2 không dùng MMC là tương đương, như vậy MMC ở lô

1 không làm cho mắt bị kích thích nhiều hơn ở lô 2, có thể là vì trong nghiên cứu

này chúng tôi chỉ sử dụng nồng độ MMC thấp (0,02%), và thời gian áp ngắn (2 phút), nên tránh được các tác dụng ngoại ý do MMC Điều này phù hợp với tác giả Nabawi KS(10) đưa ra rằng MMC áp với liều thấp, thời gian ngắn, kết hợp ghép kết mạc sẽ giảm được tác dụng phụ của MMC

Biến chứng

Các biến chứng nặng như nhiễm trùng hậu phẫu, thải trừ mảnh ghép, viêm củng mạc hoại tử không xảy ra Trường hợp biến chứng kích thích mắt kéo dài trên 3 tháng của 2 lô là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,06 > 0,05) Điều này chứng tỏ rằng kích thích dai dẵng kéo dài không phải là do tác dụng phụ của áp MMC Có thể là do sự chậm lành biểu mô, hoặc hậu quả của chấn thương nhiều trong lúc phẫu thuật ở những trường hợp mộng tái phát dính nhiều với chủ mô giác mạc, củng mạc(7,9)

So sánh tỉ lệ thành công

Đánh giá kết quả thành công của 2 phương pháp được dựa trên nhiều yếu tố như tỉ lệ tái phát, mức độ kích thích sau mổ, mảnh ghép và biến chứng Phương pháp 1 đã đạt kết quả tốt, và tốt hơn phương pháp 2 có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,01 (P= 0,006 < 0,01) Điều này chứng tỏ với sự phối hợp ghép kết mạc rìa tự thân và áp MMC không những không bị tác

động đối kháng nhau mà còn có một tác dụng hiệp đồng rất tốt, làm giảm tỉ

lệ tái phát của mộng thịt tái phát

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát

Bảng 4.Nguy cơ tương đối của mộng thịt tái phát

Yếu tố

nguy cơ

Tỉ lệ (%)

RR P

CI (95%)

RD (%)

ARP (%)

3,6 P=

0,001 (1,24 - 10,21) 2,0 P=0,184 (0,68 – 5,80) 9,7 P=0,003 (1,32 –

12,3

13 27,2 11,6 27,6

72,7

52 89,7 60,4 79,5

Yếu tố

nguy cơ

Tỉ lệ (%)

RR P

CI (95%)

RD (%)

ARP (%)

68,8) 2,5 P=

0,321 (0,36 – 17,5) 4,8 P=

0,004 (1,43 – 15,8) 21,9 P=

0,001 (5,36 – 84,7)

77,4 62,8

95,4 89,7

Yếu tố

nguy cơ

Tỉ lệ (%)

RR P

CI (95%)

RD (%)

ARP (%)

4/55 (7,2) 7/10 (70)

9,7 P=

0,000 (3,46 – 26,3)

Các yếu tố thời gian, tuổi, độ mộng, hoạt tính mộng, kích thích sau mổ 1 tuần là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát, có ý nghĩa thống kê, p<0,05

Bảng 5 Tương quan Spearman’s giữa các yếu tố nguy cơ và tái phát

Yếu tố nguy cơ Hệ số tương

Sử dụng hồi quy tuyến tính từng phần

Để xác định các yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát và nguy cơ gây nhiễu làm sai kết quả nhận định, chúng tôi sử dụng hồi qui đa yếu tố

Bảng 6 Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính từng phần

-2 Hoạt 4.2700.000 phần với:

Biến phụ thuộc: tái phát

Yếu tố kích thích sau mổ 1 tuần trên lâm sàng và qua phép kiểm tương quan Spearman’s thì có tương quan với khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05 Nhưng qua sử dụng phép kiểm hồi quy tuyến tính từng phần đã chỉ

ra yếu tố này chỉ là yếu tố gây nhiễu làm cho sự nhận định bị sai lầm với P>0,1 Còn hai yếu tố độ tuổi và hoạt tính mộng tái phát là 2 yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05

KẾT LUẬN

Mộng thịt tái phát thường gặp ở người còn trẻ, tuổi trung bình 51,77± 8,79,

nữ nhiều hơn nam, nghề nghiệp phần lớn là làm việc ngoài trời, mộng tái phát đều có hoạt tính từ yếu đến mạnh

Cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm tỉ lệ tái phát của mộng tái phát, đều không gây biến chứng trầm trọng nào Nhưng phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC chống tái phát tốt hơn là không có áp MMC, là một phương pháp hiệu quả, an toàn, kinh tế Đây có thể là phương pháp tốt nhất cho đến thời điểm này, áp dụng cho điều trị mộng thịt tái phát

Một số yếu tố nguy cơ có tương quan với khả năng tái phát là: độ tuổi ≤ 50,

độ mộng type III, hoạt tính mộng tái phát mạnh, mức độ kích thích sau mổ trong tuần đầu nhiều Trong đó có hai yếu tố là độ tuổi ≤ 50 và hoạt tính mộng tái phát mạnh là hai yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát