ĐIỀU TRỊ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI ppt

ĐIỀU TRỊ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được xem là “tiêu chuẩn vàng” điều trị sỏi túi mật không những hiệu quả và an toàn như trong mổ hở mà còn đem lại n

ĐIỀU TRỊ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

TÓM TẮT

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được xem là “tiêu chuẩn vàng” điều trị sỏi túi mật không những hiệu quả và an toàn như trong mổ hở mà còn đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh

Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang

Phương pháp: tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại

BVĐK Sài gòn từ 10/2005-10/2007

Kết quả: Tổng số 86 bệnh nhân gồm 72 nữ và 14 nam Viêm túi mật cấp: 16

(18,5%); Thời gian phẫu thuật trung bình: 88,11 phút; Thời gian nằm viện: 4

ngày Biến chứng: Chuyển mổ mở 4 (4,6%) Dò mật 2 (2,3%)

Kết luận: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm Có thể thực hiện

an toàn cắt túi mật nội soi cho viêm túi mật cấp tại BVĐK Sài gòn

SUMMARY

Objective: Evaluate the first step results of laparoscopic cholecystectomy Study design: prospective, crossection study

Methods: All the cases of laparoscopic cholecystectomy from 10/2005 to

10/2007

Results: The total number of study cases was 86, included 72 females and

14 males Acute cholecystitis: 16 (18.5%); Mean operation time: 88.11 min

Mean hospital stay: 4 day.Complications: Switch to conventional procedure

4 (4.6%), biliary leakage 2 (2.3%)

Conclusions: There are many benefits of laparoscopic cholecystectomy

Laparoscopic cholecystectomy is feasible and safety for acute cholecystitis

in Saigon Hospital

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến tại Việt Nam Trước nay chúng tôi vẫn

áp dụng cách cắt túi mật kinh điển cho các bệnh nhân bị sỏi túi mật có triệu chứng

- Tháng 12/1987, Philipe Mouret lần đầu tiên mổ nội soi cắt túi mật thành công

- Phẫu thuật nội soi ra đời, với những lợi điểm của phương pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu nó đã được các phẫu thuật viên và người bệnh chấp nhận ngày một nhiều hơn vì thế phẫu thuật nội soi đã phát triển thật nhanh chóng trong hơn một thập niên qua

- Ngày nay Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được xem là “tiêu chuẩn vàng” điều trị sỏi túi mật không những hiệu quả và an toàn như trong mổ hở mà còn đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh

- Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đã triển khai Phẫu thuật nội soi từ cuối năm

2005 Cắt túi mật qua nội soi là một trong những phẫu thuật chúng tôi đã áp dụng và triển khai từ tháng 10/2005 đến nay

- Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp cắt túi mật nội soi

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu, mẫu

Tất cả trường hợp có chỉ định cắt túi mật nội soi được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 10 / 2005 đến 31 / 10 / 2007

Phương pháp nghiên cứu

- Tiền cứu hồ sơ bệnh án, thu thập, tổng kết, nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel

- Dùng toán thống kê, phần mềm SPSS 7.5 for windows để xử lý các dữ liệu Dùng phép kiểm X2 và T Test để kiểm định

KẾT QUẢ

Dịch tễ học

Tần suất

Tổng cộng có 86 trường hợp sỏi túi mật được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện đa Khoa Sài Gòn từ 1 / 1 0 / 2005 đến 31 / 10 / 2007 chiếm 6% tổng số các trường hợp phẫu thuật nội soi (1316 trường hợp)

Giới

- Tỷ lệ nữ/nam = 5,14 (P<0,01)

Tuổi

86 trường hợp cắt túi mật nội soi có sự phân bố như sau:

-Tuổi trung bình: 46,710,46 Độ tuổi thường gặp nhất: 40-70; chiếm 54 trường hợp (62,8%) Tuổi nhỏ nhất: 24; chiếm 1 trường hợp (1,2%) Tuổi lớn nhất: 86; 1 trường hợp (1,2%) Sự khác biệt giữa tuổi nhỏ và lớn nhất có

ý nghĩa thống kê (T, p < 0,05)

Lý do vào viện

Đau bụng

Đây là lý do chính đưa bệnh nhân vào viện Đau vùng hạ sườn phải và thượng vị là chủ yếu Đau có thể nhiều hay ít nhưng nói chung làm trở ngại cho sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân 84% các trường hợp

Sốt

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 42 trường hợp (48,8%) có triệu chứng sốt khi nhập viện

Bệnh sử

Thời gian từ lúc bị đau bụng đến khi vào viện: Trong nghiên cứu của chúng

tôi 30 trường hợp (34,9%) có bệnh sử đau trong vòng 1 tháng

Lâm sàng

Sinh hiệu

Mạch, nhiệt độ:

Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 24 trường hợp (27,9%) mạch > 100 lần/phút

Các trường hợp này đều sốt > 3805 Những trường hợp này chẩn đoán sau

mổ đều là viêm túi mật cấp

Murphy (+)

Chúng tôi ghi nhận có 52 trường hợp (60,5%) trên lâm sàng dấu Murphy (+)

Bệnh lý đi kèm

Chúng tôi ghi nhận bệnh lý đi kèm trong bảng sau:

Bệnh lý Số ca Tỷ lệ %(n/43)

Thiếu máu cơ

tim

24 27,9

Tiểu đường 28 32,6

Viêm loét

DDTT

18 20,9

Viêm tụy 8 9,3

Cận lâm sàng

Siêu âm

Chúng tôi ghi nhận kết quả siêu âm trong bảng sau:

(n/43)

Sỏi túi mật đơn

thuần

22 25,6

Thành dày >5mm 34 39,5

Tụ dịch quanh túi

mật

16 18,6

Sỏi kẹt cổ túi mật 14 16,3

Thời gian từ khi nhập viện đến lúc mổ

Chẩn đoán sau mổ

Chẩn đoán Số ca Tỉ lệ (%)

Sỏi túi mật 59 68,6

Viêm túi mật cấp 8 9,3

Viêm túi mật cấp do

sỏi kẹt cổ

8 9,3

Viêm phúc mạc mật 10 11,6

Sỏi túi mật + sỏi OMC 1 1,2

Thời gian phẫu thuật

- Trung bình: 88,11±15,31 phút

- Ngắn nhất: 30 phút

- Dài nhất: 250 phút

Kết quả giải phẫu bệnh

Chúng tôi gởi tất cả túi mật sau mổ thử giải phẫu bệnh, đại thể 100% thành túi mật dày ghi nhận kết quả trong bảng sau

Giải phẫu bệnh Số ca Tỉ lệ (%)

Sỏi túi mật 34 39,5

Viêm túi mật cấp 16 18,6

Viêm túi mật mạn 36 41,9

Tổng cộng 86 100,0

Dẫn lưu

Chúng tôi ghi nhận có 14 trường hợp được đặt ống dẫn lưu trong mổ (16,3%) đều là viêm phúc mạc mật và viêm túi mật cấp

Hậu phẫu

Rút ống dẫn lưu

Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận ống dẫn lưu được rút trong vòng 48 giờ sau hậu phẫu

Trung tiện

Có 26 trường hợp (30,2%) có trung tiện trong 24 giờ đầu sau mổ Các trường hợp còn lại trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ

Chúng tôi ghi nhận trung bình 4 ngày sau khi đã siêu âm bình thường Riêng các trường hợp viêm phúc mạc, viêm túi mật cấp, sỏi tuí mật + sỏi OMC (27 trường hợp) phải nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày để đủ liều kháng sinh

Tiên lượng và biến chứng

- Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong, không có trường hợp nào tổn thương đường mật chính

- Chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp phải chuyển mổ hở (4,6%).Trong đó 3 trường hợp viêm túi mật hoại tử tạo đám quánh và 1 trường hợp sỏi kẹt cổ túi mật ở bệnh nhân ung thư đại tràng (P) đã cắt ½ đại tràng

- 16 trường hợp nhiễm trùng lổ Trocar rốn (18,6%)

- Có 18 trường hợp thủng túi mật trong khi mổ (20,9%)

- 2 trường hợp dò mật sau mổ được chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy làm ERCP

và đặt lại nội soi cắt phần còn lại của túi mật

BÀN LUẬN

- Từ năm 1882 Langeback cắt túi mật theo phương pháp kinh điển lần đầu tiên.Qua trên 100 năm tồn tại cho đến tháng 3-1987 Mourch (Lyon) là người cắt túi mật theo phưong pháp nội soi đầu tiên trên thế giới.Hiện nay phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi là tiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh sỏi túi mật.Tuy vậy phưong pháp cắt túi mật kinh điển và cắt túi mật theo phương pháp nội soi vẫn song song tồn tại

- BVĐK Sài Gòn áp dụng phẫu thuật nội soi từ cuối năm 2005 cho đến tháng 10 - 2007 đã thực hiện được 86 ca cắt túi mật nội soi Chúng tôi xin bàn luận một số vấn đề về phương pháp phẫu thuật này

Chẩn đoán trước mổ

Chẩn đoán trước mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm).Bệnh nhân đựợc chẩn đoán viêm túi mật cấp khi có các yếu tố: sốt, ấn đau hạ sườn phải hay thựơng vị, đề kháng hạ sườn phải hay dấu Murphy(+), số lượng bạch cầu >10000/mm3, các tiêu chuẩn chẩn

đoán viêm túi mật trên siêu âm (dịch quanh túi mật,thành túi mật dày,túi mật căng to…)

Chẩn đoán viêm túi mật mạn chủ yếu dựa vào: bệnh sử kéo dài, ấn đau hạ sườn phải hay không, siêu âm thành túi mật dày >5mm.Những trường hợp còn lại được chẩn đoán là sỏi túi mật có triệu chứng

86 ca trong đề tài của chúng tôi gồm 26 ca viêm túi mật cấp và viêm phúc mạc thấm mật còn lại là viêm túi mật mạn

Chỉ định mổ và chọn bệnh mổ

BVĐK Sài Gòn mới được trang bị máy nội soi từ tháng 10/2005 khi mới thực hiện phẫu thuật nội soi các bác sĩ và nhân viên phòng mổ chưa có kinh nghiệm còn lạ lẫm với máy móc.Việc lựa chọn bệnh nhân mổ cắt túi mật theo phưong pháp nội soi là rất cần thiết Chẳng hạn chọn bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng, không có bệnh (hoặc ít) bệnh kèm, không có tiền sử mổ

cũ vùng trên rốn,bệnh nhân không quá mập theo phân loại BMI

Nhưng do thực tế tại bệnh viện Sài Gòn, chúng tôi không thể chọn bệnh để

mổ, phải chấp nhận phương thức: có bệnh nhân sỏi túi mật là xin mổ nội soi.Chính vì vậy chúng tôi gặp khá nhiều khó khăn trước, trong và sau mổ.Bệnh nhân có nhiều bệnh kèm mập mạp hoặc quá già

Tất cả 86 bệnh nhân (100%) đều có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc viêm túi mật cấp và hoại tử, hoặc thành túi mật đầy.Có lẽ đây là đặc thù của bệnh viện Sài Gòn

Theo báo cáo của một số bệnh viện tỉnh và thành phố tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2004 Hầu như các bệnh viện nầy đều chọn bệnh mổ cắt túi mật nội soi một cách chặt chẽ như: chỉ phẫu thuật những trường hợp sỏi túi mật hoặc polyp túi mật chưa có biến chứng Siêu âm ít nhất 02 lần trước mổ

để khẳng định túi mật chưa có biến chứng Bệnh nhân không mắc bệnh mạn tính kèm theo.Sau khi có kinh nghiệm mới chỉ định cho những trường hợp sỏi túi mật có biến chứng(8,15,24)

Thời gian mổ

Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 88 phút, ca nhanh nhất 30 phút và

ca dài nhất 250 phút Sở dĩ thời gian mổ của chúng tôi dài hơn thời gian mổ của các bệnh viện khác là do:

-Chúng tôi không chọn được bệnh mổ theo một số yêu cầu vừa nêu

-Vừa mổ vừa đào tạo cho các đồng nghiệp

Vì vậy thời gian mổ dĩ nhiên phải kéo dài Chúng tôi đồng ý với ý kiến của các tác giả rằng thời gian mổ nội soi đựoc cải thiện theo thời gian Chúng tôi nhận thấy những trường hợp mổ lâu thường do túi mật bị viêm dính nhiều,

thành túi mật dầy làm cho khó cầm nắm.Trong mổ bệnh nhân béo, nhiều mỡ bao quanh các tạng khiến cho việc bộc lộ để nhận diện cấu trúc giải phẫu của ống mật chủ, ống túi mật, động mạch túi mật khó khăn hơn Kinh nghiệm của phẫu thuật viên nói riêng và của cả kíp mổ nói chung cũng làm cho cuộc mổ nhanh hơn hoặc chậm hơn(12,36, 33)

Đường vào

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện 82 ca sử dụng 3 Trocar và chỉ 4

ca dùng 4 Trocar

-Trocar 10mm ở rốn dùng cho kính soi và lấy túi mật ra

-Trocar 10mm thứ 2 ở thượng vị cho các dụng cụ thao tác

-Trocar 5mm dưới hạ sườn phải đường trung đòn cầm nắm túi mật

Theo một số báo cáo trong nước, khi mới mổ dùng 4 Trocar,Trocar thứ 4 dùng để cầm đáy túi mật đẩy lên trên mặt gan Khi đã quen với phẫu thuật nội soi chỉ cần dùng 3 Trocar là đủ thao tác Dùng 3 Trocar tránh được một vết sẹo 5mm trên thành bụng, làm tăng tính thẩm mỹ của một phương pháp vốn dĩ đã thẩm mỹ hơn rất nhiều so với phưong pháp kinh điển Chúng tôi chỉ dùng Trocar thứ tư để nâng gan khi thùy trái gan to hoặc đổ sang phải che lấp vùng thao tác Tuy nhiên điều quan trọng của phương pháp phẫu thuật ít xâm hại là tránh nhiều điều bất lợi của phương pháp kinh điển gây ra

như đau đớn sau mổ nhiều, diễn biến sau mổ nặng nề,thời gian nằm viện dài

và khả năng dính ruột sau mổ cao.Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, các vết rạch trên da bụng rất nhỏ, sự can thiệp tối thiểu đã đem lại những lợi điểm nêu trên của phẫu thuật ít xâm hại(8,13)

Chuyển sang mổ mở

Trong đề tài này, mặc dù mới được trang bị máy mổ nội soi từ cuối quý 3 năm 2005, nhưng chúng tôi đã đi sau các bệnh viện khác ở trong nước từ

10-13 năm.4/86 trường hợp trong lô nghiên cứu này của chúng tôi chuyển sang

mổ mở chiếm tỉ lệ 4,65%.Lý do chuyển mổ trong 4 trường hợp này như sau: Trường hợp 1 do bệnh nhân 71 tuổi đã mổ cắt đại tràng do ung thư ruột thừa.Bệnh nhân có vết mổ cũ đường giữa trên dưới rốn và vết mổ MacBurney Sau khi đặt được Trocar đầu tiên chúng tôi thấy ổ bụng rất dính, đại tràng ngang, dạ dày dính vào vết mổ, không nhìn thấy mặt dưới gan

3 trường hợp khi quan sát thấy đám quánh túi mật do viêm mũ túi mật Mạc nối lớn, dạ dày tá tràng dính thành một khối Sau khi bóc tách các thành phần trên ra khỏi túi mật, chúng tôi không xác định được tam giác calot và túi Hartmann…

Khi mới thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật,vết mổ cũ trên rốn,viêm túi mật cấp, đám quánh túi mật là những chống chỉ định tương đói của phẫu thuật cắt túi mật nội soi Khi đã có kinh nghiệm những vấn đề trên không còn là những chống chỉ định nữa.Chúng tôi đồng ý với các tác giả cho rằng chuyển sang mổ mở không phải là một thất bại của phẫu thuật nội soi cắt túi mật mà là tình huống có thể xảy ra trong cắt túi mật nội soi.An toàn cho bệnh nhân là quan trọng nhất.Vấn đề là phẫu thuật viên phải biết chuyển sang mổ mở lúc nào

Thông thường những trường hợp khó, có tai biến,thời gian cuộc mổ sẽ kéo dài.Theo Paul Rerggieri nếu cuộc mổ không tiến triển sau 30 phút thì nên chuyển mổ mở(32) Samer.A.Kanaan khuyên cuộc mổ nội soi không tiến triển tốt sau 60 phút thì nên chuyển sang mổ mở(18)

Tỉ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả như sau:

Tác giả Số bệnh

nhân

Chuyển mổ

mở

Kan (1999) 2490 7,8%

Nguyễn Đình

HốI (2001)

2589 2,3%

Đỗ Kim Sơn

(2002)

1118 3,3%

Văn Tần (2003) 3080 6,4%

Hoàng Tuấn Việt

(2004)

1749 4%

BVSG (2006) 86 4,6%

Tai biến và biến chứng

Trong lô nghiên cứu này chúng tôi không có tử vong, không có tổn thương đường mật chính

Chúng tôi gặp hai trường hợp dò mật sau mổ:

- Một trường hợp cuộc mổ kéo dài 250 phút bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật dọa hoại tử.Túi mật căng bầm đỏ hoại tử phải chọc hút dịch mật, rất dính không xác định được ống cổ túi mật Phải cắt ngang túi Hartmann và dẫn lưu phần còn lại Sau 17 ngày rút dẫn lui bị dò mật, chuyển sang bệnh viện Chợ Rẫy,1 tuần sau đặt lại nội soi cắt phần còn lại của túi Hartmann Bệnh ra viện sau 10 ngày

Đây là một trường hợp rất khó, chúng tôi lại chưa có nhiều kinh nghiệm, cố làm nội soi Để giảm tỉ lệ chuyển mổ mở ở trường hợp viêm túi mật cấp Kuster đề

nghị cắt túi mật trì hoãn.Tác giả dẫn lưu túi mật qua ngả nội soi Sau 3 tháng mổ cắt nội soi khi đã hết tình trạng viêm nhiễm.Tỉ lệ chuyển mổ mở ở 171 bệnh nhân viêm túi mật cấp đựoc cắt túi mật nội soi là 11%.Tỉ lệ chuyển mổ mở ỏ 121 bệnh nhân viêm túi mật cấp được cắt túi mật nội soi trì hoãn là 1,5%(11)

- Một truờng hợp viêm túi mật mật cấp dò mật sau mổ nghi tụt clip nghĩ sỏi đoạn cuối OMC vào ngày thứ 3 Được chuyển BV Chợ Rẫy Làm ERCP bệnh nhân được ra viện sau 9 ngày

Một số trường hợp sỏi túi mật có kèm theo sỏi OMC không được phát hiện qua siêu âm trước mổ: do Bác sĩ siêu âm chưa có kinh nghiệm, ổ bụng nhiều hơi trong các quai ruột.Vì vậy thỉnh thoảng khi cắt túi mật nội soi nếu nghi ngờ OMC dãn có thể tiến hành chụp đường mật trong mổ hoặc siêu âm qua ngả nội soi.Tuy nhiên cần có dụng cụ chuyên biệt, Bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm.BV ĐKSG chưa có đủ trang bị kĩ thuật

Cắt ống cổ túi mật khi có tắc nghẽn ống mật chính (do sỏi) dễ dẫn đến biến chứng dò mỏm ống túi mật

Rỉ máu giường túi mật chúng tôi không gặp trường hợp nào phải can thiệp lại.Chỉ có 2 trường hợp tụ ít dịch sau mổ (máu cũ) không cần xử lí Bệnh nhân ra viện vào ngày thứ tư